Клинические рекомендации по гастроэнтерологии
 Скачать 1.14 Mb.
|
|
Гепатомегалия, так же как и желтуха относится к «большим» печеночным признакам. Гепатомегалия – важный и порой единственный признак заболевания печени, указывающий на поражения данного органа в рамках различных диффузных заболеваний печени. Но только изменений размеров печени не отражает стадию процесса (в частности цирроза печени, в пользу наличия которого свидетельствует уплотнение ткани органа, острый фестончатый край). Гепатомегалия кроме цирроза печени может быть результатом следующих патологических процессов:
Не следует забывать о возможности опущения печени у больных с низким стоянием диафрагмы (эмфизема легких, правосторонний экссудативный плеврит, поддиафрагмальный абсцесс), в связи с чем, всегда при обследовании всегда необходимо определять границы печени по Курлову. Быстрое изменение размеров печени как в сторону уменьшения, так и в сторону увеличения является важным признаком, и наблюдается при застойной печени на фоне сердечной недостаточности (дополнительным признаком служит болезненность органа вследствие растяжения глиссоновой капсулы), в случаях развития синдрома Бадда-Киари, при механической закупорке магистральных желчных путей, при остром вирусном гепатите. Синдром малых печеночных признаков (синдром малой печеночно-клеточной недостаточности)
ДИАГНОСТИКА Лабораторные исследования Обязательные исследования: Этиотропная диагностика: 1. Маркеры вирусных гепатитов (см «Хронические гепатиты») 2. определение уровня церулоплазмина (маркер болезни Коновалова-Вильсона), 3. определение Ig M и АМА-2 (маркеры ПБЦ), 4. определение антитела к печеночному мембранному блоку (анти- LMP), антигену специфического печеночного протеина (анти- LSP), ядерным (анти-ANA) и гладкомышечным (анти- SMA) антигенам, в том числе к актину (анти-F-актин) – маркеры АИГ 1 типа. Биохимическое исследование крови:
Дополнительные исследования
Инструментальные методы исследования Обязательные методы исследования:
встречается при мезентериальном тромбозе, опухолях, туберкулезе.
КТ, МРТ органов брюшной полости. Примеры клинических диагнозов: 1.Декомпенсированный цирроз печени этаноловой этиологии, активное печение, класс С по Чайлд-Пью. Портальная гипертензия: варикозное расширение вен пищевода 3 ст., спленомегалия, асцит. ПКН: печеночная энцефалопатия 2 ст. 2.Субкомпенсированный цирроз печени в исходе хронического гепатита С (генотип 2а, концентрация вируса 3,3 *10 в 6 степени копий\мл), класс В по Чайльд –Пью. Портальная гипертензия: спленомегалия, варикозное расширение вен пищевода 1-2 степени. ПКН: печеночная энцефалопатия 1 ст. ЛЕЧЕНИЕ Показания к госпитализации Стационарному лечению подлежат больные с циррозом печени с наличием признаков суб- и декомпенсации (классы В и С по Чайлду-Пью). Продолжительность стационарного лечения в зависимости от степени тяжести составляет 28- 35 дней. Госпитализация показана также в следующих ситуациях:
Режим Ограничение физической активности зависит от тяжести состояния больного. При компенсированном циррозе физические нагрузки средней интенсивности не противопоказаны. При каждом посещении больного необходимо взвешивать и измерять окружность живота – мониторинг нутритивного статуса, а при наличии асцита – увеличения объема асцитической жидкости. Диета Необходимо оценить нутритивный статус пациента: у 35-80% больных с циррозом печени обнаруживается недостаточное питание с дефицитом поступления белка и калорий.
Лекарственная терапия Специфическая противовирусная терапия (ПВТ) Главная цель лечения цирроза печени - достичь устойчивого вирусологического ответа (УВО), т.к. элиминация (удаление) вируса снижает риск декомпенсации и развития печеночноклеточного рака. В случаях, когда добиться полного излечения не удается, можно предпринять поддерживающую терапию для сдерживания прогрессирования болезни. Так ПВТ у больных с ХГ C с продвинутой стадией фиброза или сформировавшимся ЦП в исходе хронического гепатита С способна вызвать регресс фиброз у 60% больных. В настоящее время в качестве противовирусной терапии при вирусном С компенсированном циррозе используют комбинированную терапию пегелированными интерферонами (Пег ИФН альфа- 2b и α-2a –ПегИнтрон фирмы «Шеринг Плау» по 1,0-1,5мг\кг\неделю в течение 1-3 лет) в сочетании с противовусными препаратами группы Рибавирина (Ребетол по 10,6 мг\кг\сут). Необходимо особо подчеркнуть, что при отсутствии вирусологического ответа на комбинированную ПВТ при ЦП C у 54% больных с компенсированным ЦП С отмечается улучшение гистологической картины в печени (снижение ИГА и ГИС), что значительно замедляет прогрессирование заболевания и наступления декомпенсации. В последние годы предпринимаются попытки противовирусного лечения декомпенсированного ЦП С (стадии В и С по Чайлд-Пью). Известно, что 40% всех ортотопических трансплантаций печени проводится в связи с ЦП С. Больные с сохраняющейся виремией имеют высокий риск реакций отторжения трансплантата и инфицирования донорской печени вирусом гепатита С с быстрым развитием (в течение 5–7 лет) ЦП С и/или ГЦК в пересаженной печени. В 2003–2004 гг. появились первые публикации использования ПВТ малыми дозами интерферона и Рибавирина при декомпенсированном ЦП С у кандидатов на трансплантацию печени. Предлагается начинать лечение ИФН- α 3 млн МЕ ежедневно и рибавирином 800 мг/сут за 4 месяца до предполагаемой операции. Режим ежедневного введения интерферона позволяет уменьшить частоту гриппоподобного синдрома, лечение в течение 4 месяца позволяет добиться максимального снижения виремии (до операции). Противовирусная терапия хронической В – инфекции представляет более трудную задачу, чем лечение ЦП С. Целью лечения таких больных является предотвращение прогрессирования заболевания печени и развития гепатоцеллюлярной карциномы. В последние годы вырабатываются основные стандарты лечения, оценивается роль вирусной нагрузки, критерии эффективности противовирусной терапии. При наличии компенсированного цирроза независимо от статуса HBeAg лечение определяется вирусной нагрузкой — 2000 МЕ/мл и более. Основными препаратами в лечении компенсированного и декомпенсированного цирроза печени являются ламивудин (100 мг\сут), адефовир, энтекавир (0,5-1,0 мг\сут), телбивудин (600 мг\сут). Предпочтение отдается комбинированному лечению адефовиром и энтекавиром для предотвращения формирования мутантных штаммов вируса, которые в 70% случаев встречаются при длительной монотерапии ламивудином. При декомпенсированном циррозе печени в исходе ХГВ при наличии ДНК вируса 2000 и более МЕ/мл проводится лечение ламивудином 100 мг/сут или в комбинации с энтекавиром. Противовирусная терапия назначается сроком до года и более. Больным с ЦП должна планироваться трансплантация печени. Обязательное использование ламивудина для профилактики реактивации ВГВ-инфекции у онкогематологических больных, получающих химиотерапию, при остром вирусном гепатите В с высоким риском развития острой печеночно-клеточной недостаточности, а также возможно применение для лечения острого гепатита В или ХГВ высокой степени активности во время беременности. Профилактика и лечение кровотечения из ВРВП Известно, что ВРВП формируются у 40-60% больных циррозом печени (ЦП), однако только у трети из них развивается кровотечение из них. Для выделения группы больных, нуждающихся в профилактике кровотечения из ВРВП, большое значение имеет выделение прогностических факторов риска (см. ниже) развития кровотечения, среди которых основное значение, безусловно, имеют размеры ВРВП. Факторы риска кровотечения из варикозно- расширенных вен пищевода при циррозе печени:
Степень увеличения варикозных вен пищевода по данным эзофагоскопии 1 степень - Варикозные узлы спадают при инсуфляции воздуха в просвет пищевода 2 степень - Варикозные узлы не спадают при инсуфляции воздуха в просвет пищевода
Первичная профилактика Поскольку первое кровотечение из ВРВП сопровождается летальностью в 30-50% наблюдений, то при наличии ВРВП показано проведение мер первичной профилактики кровотечения. В настоящее время при ЦП с портальной гипертензией в целях своевременной диагностики и первичной профилактики кровотечения из ВРВП предлагается следующая тактика ведения различных категорий больных:
Разрабатывавшаяся ранее допервичная профилактика (профилактика развития ВРВП у больных ЦП без ВРВП) в настоящее время признана несостоятельной, поскольку в ходе клинических исследований было показано отсутствие влияние различных вариантов медикаментозного лечения на частоту регистрации новых случаев ВРВП. Также показано отсутствие влияния профилактического лечения на частоту кровотечения из ВРВП при начальных степенях варикозного изменения вен, в то время как не подлежит сомнению целесообразность различных методов профилактики кровотечения при средних и выраженных степенях ВРВП. |