Клинические рекомендации по гастроэнтерологии
 Скачать 1.14 Mb.
|
|
Кроме этого в терапии печеночной энцефалопатии используется так называемая Дезинтоксикационная терапия – 10% раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой в/в по 1 л каждые 12 часов. Внутривенное введение раствора глюкозы показано из-за высокого риска возникновения гипогликемии. Необходимо поддерживать сахар крови выше 3,5 ммоль/л. Поддержание электролитного баланса состоит в назначении низкосолевой диеты, а так же в/в капельного введения препаратов калия, для удержания его уровня в плазме крови выше 3,5 ммоль/л. С целью дезинтоксикации за сутки вводят до 2,5-3 литров жидкости с проведением форсированного диуреза. Следует избегать введения больших доз изотонического раствора хлорида натрия из-за риска повышения давления в воротной вене. В отечественной литературе довольно часто встречается упоминание гепатопротекторов в лечении ПЭ. Приводятся описания отдельных случаев или открытых исследований. В большинстве публикаций отсутствует патогенетическое обоснование их применения в лечении ПЭ с позиции современной концепции ее патогенеза. Некоторые из этих препаратов в силу механизма их действия могут усиливать симптоматику ПЭ. Еще одним характерным признаком всех исследований является их низкое методологическое качество. Применение подобных препаратов создает серьезную этическую проблему: лечение пациентов проводится медикаментозными средствами с недоказанным эффектом. Такие лечебные вмешательства существенно затрудняют последующее лечение и ухудшают жизненный прогноз пациентов. ПРОГНОЗ Длительность жизни свыше 5 лет с момента установления диагноза отмечается у 60% больных алкогольным циррозом печени, у больных вирусным циррозом – у 30%. При первичном билиарном циррозе печени длительность жизни составляет 5–15 лет. Весьма заметно влияет на прогноз степень компенсации заболевания. Примерно половина больных с компенсированным циррозом живет более 7 лет. При развитии асцита лишь четвертая часть больных переживает 3 года. Еще более неблагоприятное прогностическое значение имеет энцефалопатия, при которой больные в большинстве случаев умирают в течение ближайшего года. Основные причины смерти – печеночная кома (40–60%) и кровотечения из верхних отделов желудочно–кишечного тракта (20–40%), прочие причины – рак печени, интеркуррентные инфекции, гепаторенальный синдром. Литература
СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА (СРК) ОПРЕДЕЛЕНИЕ. СРК определяется как функциональное заболевание кишечника, характеризующееся болями или дискомфортом в животе, которые проходят после акта дефекации, сопровождаются изменениями частоты и консистенции стула и сочетаются с не менее чем с 2 стойкими симптомами нарушения функции кишечника:
Длительность этих расстройств должна быть не менее 3 раз в месяц на протяжении 3последних месяцев. Среди расстройств акта дефекации особое значение предается императивным позывам, тенезмам, чувству неполного опорожнения кишечника, дополнительным усилиям при акте дефекации (Римские критерии 3). Функциональные заболевания кишечника составляют часть большой группы заболеваний, относящихся к функциональной патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), и включают такие клинические состояния, как синдром раздраженного кишечника, функциональный метеоризм, функциональный запор, функциональную диарею и неспецифические функциональные расстройства кишечника. В МКБ 10 Синдром раздраженного кишечника занимает рубрику К58, СРК с диареей К 58.0, СРК без диареи К 58.9 и СРК с запором К 59.0. Во всем мире приблизительно 10–20% взрослого населения имеют соответствующие симптомы СРК, и, по данным большинства исследований, женщины страдают приблизительно в 2 раза чаще мужчин. Средний возраст пациентов составляет 24–41 год. Появление характерных симптомов впервые у пациентов старше 60 лет ставит под сомнение диагноз СРК. Таким пациентам следует особенно тщательно исключать органические заболевания, в первую очередь колоректальный рак, дивертикулез, полипоз, ишемический колит и др. Среди лиц пожилого возраста (65–93 года) распространенность СРК составляет 10,9% по сравнению с 17% у лиц 30–64 лет. Этиопатогенез Этиопатогенез синдрома сложен и до конца не изучен. Различные аспекты, касающиеся его сущности, уже много лет изучают гастроэнтерологи, физиологи, социологи, экспериментаторы-психологи, нейробиологи. Согласно современным представлениям СРК является биопсихосоциальным расстройством, в основе развития которого лежит взаимодействие двух основных патологических механизмов: психосоциального воздействия и сенсорно-моторной дисфункции, т.е. нарушения висцеральной чувствительности и двигательной активности кишечника. Стресс, определяемый как триггерное звено развития психосоматических заболеваний, представляет собой не совокупность средовых воздействий, а внутреннее состояние организма, при котором осложняется осуществление его интегративных функций. Жизнь, наполненная стрессами, играет важную роль в развитии симптомов функциональных заболеваний органов пищеварения. Неблагоприятные события жизни часто предшествуют развитию клинической картины. Они могут быть отдаленными, например в детском возрасте, или недавними, например развод, потеря работы, фатальные жизненные потрясения. Часто именно психологический дистресс, являющийся неспецифическим триггером, а не СРК сам по себе вынуждает пациента обратиться за помощью к врачу. У эмоционально ранимых людей симптомы СРК создают социальную платформу для обращения за медицинской помощью. Данное положение подтверждает тот факт, что пациенты с СРК значительно чаще, чем в популяции, прибегают к консультативной помощи после стрессовых или угрожающих жизни ситуаций. Они также часто сообщают о предшествующем половом или физическом насилии. Третьим фактором, привлекающим в настоящее время внимание исследователей, являются стойкие нейроиммунные повреждения, которые развиваются после инфекционных заболеваний кишечника и рассматриваются как возможная причина формирования сенсорно-моторной дисфункции. В настоящее время доказано, что острые бактериальные гастроэнтериты являются серьезным фактором риска развития СРК, так как по различным данным у 7–33% пациентов после кишечной инфекции развивается клиническая картина, подобная СРК с преобладанием диареи. Патофизиологической основой постинфекционного СРК (ПИ-СРК) является ускоренный кишечный транзит, нарушенная висцеральная чувствительность, мальабсорбция желчных кислот и повышенная кишечная проницаемость. Таким образом, СРК в настоящее время рассматривается как взаимодействие важных биологических и психосоциальных факторов. В зависимости от особенностей человека в этиопатогенез СРК в различной степени вовлечены измененная моторика, висцеральная гипералгезия, расстройство взаимодействия в системе "головной мозг–кишка", т.е. патологическая центральная обработка, вегетативные и гормональные сдвиги, генетические факторы и факторы окружающей среды, постинфекционные последствия и психосоциальные расстройства. КЛАССИФИКАЦИЯ Традиционно выделяют три основных варианта СРК:
В соответствие с Римскими критериями 2, принято говорить о следующих вариантах СРК:
КЛИНИКА Все симптомы СРК делятся на 3 группы:
Кишечные симптомы классифицируются в соответствие с римскими критериями 3 (СРК с преобладанием болей и метеоризма, СРК с преобладанием диареи, СРК с преобладанием запора) Дополнительными симптомами являются: патологическая частота стула (<3 раз в неделю или > 3 раз в день); патологическая форма стула (комковатый/твердый стул или жидкий/водянистый стул); натуживание при дефекации; императивный позыв или чувство неполного опорожнения, выделение слизи и вздутие Примечание. Критерии присутствуют в течение последних 3 месяцев с началом симптомов не менее 6 месяцев до того. Дискомфорт означает неприятное ощущение, не описанное как боль. Абдоминальная боль – ведущий психосоматический синдром заболевания. Боль при СРК обычно усиливается после приема пищи, перед актом дефекации и уменьшается или исчезает после опорожнения кишечника, и никогда не возникает ночью. Последняя характеристика – важная отличительная черта болевого синдрома при СРК. Боли обычно локализованы в боковых или нижних отделах живота, в левом или правом подреберьях (синдром печеночного или селезеночного углов). Нарушения стула могут проявляться как запорами, так и диареей. При диарее частота стула может составлять 3-5 раз в сутки с выделением небольшого количества кала. Позывы на дефекацию могут носить императивный характер, что обусловлено не только повышенной активностью двигательной функции кишечника, но и повышенным газообразованием. Общая масса кала в течение суток не превышает 200 г. СРК с преобладанием запоров помимо абдоминальных болей характеризуется затрудненной, редкой дефекацией (2 раза в неделю и реже), с ощущением неполного опорожнения кишечника. Задержка стула обычно связана с фиксацией пациента на этой функции, с ложными представлениями об угрозе отравления застойным кишечным содержимым. При расспросе больных с запорами необходимо уточнять спектр формы стула при жалобах на натуживание, императивный позыв и чувство неполного опорожнения.. Согласно Римским критериям III для идентификации запора используют 1 и 2 типы формы кала по Бристольской шкале, для идентификации диареи - 6 и 7 типы. Бристольская шкала  Симптомы, относящиеся к другим отделам ЖКТ Среди симптомов, характерных для поражения других отделов ЖКТ, в 87% случаев у больных СРК регистрируются признаки функциональной диспепсии (боль или дискомфорт в эпигастральной области). Негастроэнтерологические симптомы СРК Негастроэнтерологические симптомы СРК чаще проявляются симптомокомплексом так называемой «раздражительной слабости», типичными признаками которой являются психосоматическая астенизация (слезливость, снижение умственной продукции и физической трудоспособности, апатия ко всему, что не входит в круг узколичностных интересов с мрачной оценкой жизненных перспектив, чрезвычайно типично чувство внутреннего беспокойства и страха). Из негастроэнтерологических симптомов СРК часто встречаются следующие:
Нередко именно они играют главную роль в снижение качества жизни у больных с СРК. Известно, что диагноз СРК является диагнозом исключения, поэтому при его постановке обязательно должны исключаться так называемые симптомы тревоги. Симптомы, исключающие диагноз СРК (Римские критерии СРК 3, 2006)
|