Клинические рекомендации по гастроэнтерологии
 Скачать 1.14 Mb.
|
|
КЛАССИФИКАЦИЯ
КЛИНИКА Клинические проявления дискинезии желчного пузыря и хронического холецистита многообразны и не имеют достоверных симптомов и специфических черт. Классическим считается "симптом правого подреберья" (Н. А. Скуя) - болевые ощущения в верхней правой половине живота, если они не являются симптомом другого заболевания. Общепринято считать, что характер жалоб при хроническом холецистите определяет тип дискинезии. Классически считается, что при гиперкинетической дискинезии отмечаются достаточно интенсивные приступообразные боли в правом подреберье, напоминающие колику. Для гипокинетической дискинезии характерно ощущение тяжести, распирания в области правого подреберья, выраженный диспепсический синдром. Хотя характер жалоб может варьировать. Нарушение моторно-эвакуаторной функции желчевыводящих путей - это несогласованное, чрезмерное или недостаточное сокращение желчного пузыря и сфинктеров 0дди, Люткенса, Мирицци. Классификация функциональных расстройств билиарного тракта:
Причины нарушения опорожнения желчного пузыря: Первичные
Вторичные
Основные клинические дискинезий рассматриваются в «римских критериях».Согласно Римским критериям -3 от 2006.г термин дискинезия ЖВП переименован отдельно в дискинезию желчного пузыря, билиарной зоны сф.Одди, панкреатической зоны сф.Одди. Рим-3 выработал определение билиарной боли: локализуется в эпигастрии и\ или правом верхнем квадранте живота, рецидивирует, эпизоды длятся 30 минут и более, нарастает до постоянной Дополнительные симптомы: тошнота и рвота, иррадиация в спину и\или правую подлопаточную область, приводит к пробуждению ночью. Выделяют эндокринную (спастическую) дискинезию, проявляющуюся у женщин в предменструальный период на фоне гиперфолликулинемии. Известно влияние возраста, пола, профессиональных, наследственных, социально-бытовых, диетических факторов, конституциональных особенностей, а также влияние сопутствующей патологии на функциональную активность желчевыводящих путей. Велико влияние сопутствующей патологии. Так у больных сахарным диабетом, ожирением наблюдается снижение сократительной функции желчного пузыря. У больных язвенной болезнью ДПК формируется гипермоторная дискинезия желчевыводящих путей. Согласно отечественной терминологии дискинезии классифицируются в зависимости от наличия или отсутствия морфологических изменений в стенке желчного пузыря. Дискинезия может быть первичной (функциональной), без морфологических изменений в стенке желчного пузыря, т.е. вызванной изменениями функционального состояния ЦНС, гормональными нарушениями, висцеральными рефлексами при заболеваниях органов брюшной полости и вторичной, связанной с морфологическими изменениями в стенке желчного пузыря в результате воспалительных процессов в ней (холецистите). По характеру нарушений моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря различают гипо- и гиперкинетическую форму дискинезии. ДИАГНОСТИКА Диагностические тесты при заболеваниях билиарного тракта Скрининговые
Уточняющие
Диагноз хронического холецистита выставляется клинико-эхографически. Основным диагностическим критерием хронического холецистита является ультразвуковая эхолокация желчного пузыря. О степени выраженности воспалительного процесса свидетельствует толщина и плотность стенки –желчного пузыря (в норме толщина стенки не превышает 3 мм). Усиление эхоструктуры желчного пузыря (уплотнение), деформация расценивается, как признак органических изменений в стенке желчного пузыря, характерных для хронического холецистита; а утолщение стенки желчного пузыря более 3 мм, двойной контур расцениваются, как обострение хронического воспалительного процесса в нем. В соответствии с международными рекомендациями результаты УЗИ свидетельствуют о воспалении в желчном пузыре при: 1. Толщине стенки желчного пузыря более 4 мм у лиц без патологии печени, почек, сердечной недостаточности, при этом высказывается предположительное заключение, а при толщине стенки более 5 мм – утвердительное. 2. Наличии сонографического симптома Мерфи; 3. Увеличении размеров желчного пузыря более чем на 5 см от верхней границы нормы для пациентов данного возраста. 4. Наличии тени от стенок желчного пузыря; 5. Наличии паравезикальной эхонегактивности (жидкость), что более типично для острого процесса. Истинный холецистит – заболевание сравнительно нечастое. Под маской холецистита идут бесконечные дискинезии желчных путей, которых, конечно, гораздо больше. Поэтому для постановки диагноза хронического холецистита требуется тщательное сопоставление и скрупулезный анализ анамнестических, клинических и эхографических данных. Для диагностики типа дискинезии целесообразно использовать методы фракционного хроматического дуоденального зондирования (ФХДЗ) с метиленовым синим и ультразвуковую эхолокацию с холеретической пробой. Критерии диагностики дисфункции желчного пузыря, обусловленной гипофункцией мышц желчного пузыря: 1.Наличие длительных, нередко постоянных болей в правом подреберье, нередко в сочетании с одним или более следующих признаков:
2. Гипомоторная дискинезия желчного пузыря 3. Отсутствие структурных изменений билиарной системы Критерии диагностики дисфункции желчного пузыря, обусловленной дискоординацией функции желчного пузыря: 1. Наличие болей билиарного типа (приступообразные боли в правом подреберье или эпигастрии продолжительностью не менее 20 мин.) сочетании с одним и более следующих признаков:
2. Нарушение функции желчного пузыря 3. Отсутствие структурных изменений билиарной системы Примеры клинических диагнозов Обострение хронического холецистита с выраженными нарушениями моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря по типу гипокинезии ЛЕЧЕНИЕ В терапии ХХ используют прием антибактериальных препаратов, желчегонных, миоспазмолитиков, холинолитиков, в терапии дисфункций желчного пузыря и желчевыводящих путей в зависимости от типа нарушения- желчегонные прокинетики, миотропные спазмолитики, холинолитики, седативные препараты. Показания к назначению желчегонных препаратов:
Противопоказания к назначению желчегонных:
При наличии неприятных ощущений в правом подреберье, наличии застойных явлений во внепеченочных желчных путях в качестве желчегонного средства возможет прием минеральных вод. При необходимости возможно назначение никодина, циквалона, как желчегонных, обладающих антибактериальным действием. Варианты антибактериальной терапии при обострении хронического холецистита: 1. Ципрофлоксацин – 500 - 750 мг - 2 раза в день, 7-10 дней. 2. Препараты тетрациклинового ряда: Доксициклин (Вибрамицин -Польша) в терапевтических дозах. 3. Эритромицин 200 - 400 мг X 4 раза в день, 7-14 дней или ровамицин 1,5 МЕ х 2 раза в день per os. Возможна коррекция терапии в зависимости от клинического эффекта и результатов исследования дуоденального содержимого. На выходе из обострения к антибактериальным препаратам или сразу после курса антибиотикотерапии добавляется курс желчегонных препаратов: аллохол по 2 табл. 3 - 4 раза в день после еды, хофитол 2 кап. 3 раза в сутки или другие препараты, усиливающие холерез и холекинез. Адекватная терапия хронического холецистита и коррекция моторно-эвакуаторных нарушений желчного пузыря дают определенную возможность предупредить развитие желчнокаменной болезни. При гипокинетической дискинезии желчного пузыря рекомендуются использовать тюбажи с минеральной водой, сорбитом, прокинетики (Мотилиум 10 мг 3-4 раза в день), холеретики, холецистокинетики, лечебная физкультура, активный двигательный режим, плавание. Препаратом выбора при гипокинетической дискинезии желчного пузыря считается Хофетол, который в 3,5-5раз и более усиливает сократительную способность желчного пузыря. При гиперкинезиях ЖВП показано назначение миотропных спазмолитиков (дицетел, дюспаталин, метеоспазмил, но-шпа, голидор и др.), холинолитиков (платифиллин, бускопан 1-2-кап.3-4 раза в сутки). Прием таких миотропных спазмолитиков как дицетел, дюспаталин, метеоспазмил оправдан при сочетании гипермоторной дискинезии ЖВП с СРК. Литература
ХРОНИЧЕСКИЕ ГЕПАТИТЫ Определение. Хронический гепатит (ХГ) - диффузное воспалительное заболевание печени полиэтиологической природы, длящееся 6 месяцев и более, способное привести к циррозу печени или быть ассоциированным с ним. Морфологическим субстратом этого процесса являются различной степени выраженности дистрофические изменения и некроз гепатоцитов, междольковая и внутридольковая инфильтрация. В МКБ 10 пересмотра ХГ занимает следующие рубрики: В18 –Хронический вирусный гепатит; В18.0 –Хронический вирусный гепатит В с дельта-агентом; В18.1- Хронический вирусный гепатит В без дельта-агента; В18.2- Хронический вирусный гепатит С; В18.8 - Другой хронический вирусный гепатит; В18.9 – Хронический вирусный гепатит неуточненный. По данным ВОЗ, в мире насчитывается более 300 млн носителей вируса В и более 500 млн - вируса С. Распространенность Д-вирусной инфекции составляет 12-15% от В-инфицированных. Следует особо подчеркнуть, что хронические вирусные гепатиты являются одной из главных причин развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. Ежегодно в мире умирает около 1 млн человек от рака печени, индуцированного вирусом В, и в общем ряду смертности только В-инфекция занимает 9 место сразу после хронических заболеваний легких, заметно опережая ВИЧ-инфекцию. КЛАССИФИКАЦИЯ Классификация ХГ, принятая на Международном конгрессе гастроэнтерологов в Лос-Анджелесе в 1994 году, используется в клинической практике до настоящего времени. Она основывается на этиологическом факторе с дополнительными сведениями об активности процесса и стадии фиброза: Этиология: Хронический гепатит В, С, Д; Хронический вирусный гепатит (не характеризующийся иным образом); Хронический гепатит, не классифицируемый как вирусный или как аутоиммунный; Аутоиммунный гепатит; Хронический лекарственный гепатит; Первичный билиарный цирроз печени; Первичный склерозирующий холангит; Болезнь Коновалова-Уильсона; Болезнь печени., вызванная недостаточностью альфа-антитритпсина. II. Степени активности: - минимальная - умеренно выраженная - выраженная III. Стадии: 0 - без фиброза 1 - слабовыраженный перипортальный фиброз 2 - умеренный фиброз с портальными септами 3 - выраженный фиброз с перипортальными септами 4 - цирроз печени IV. Фазы хронических вирусных гепатитов: - репликативная - интегративная ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Хронические гепатиты по своей природе разнородны. Руководствуясь особенностями этиологии, различают 5 основных разновидностей заболевания: хронические вирусные гепатиты (70-80%), лекарственные (2%), аутоиммунные (10%), метаболические (болезнь Вильсона 10%), другие факторы (алкоголь, дефицит 1-антитрипсина, идиопатические - 10%). Вирусный гепатит В. Возбудителем хронического вирусного гепатита В является один из мельчайших оболочечных ДНК-содержащих вирусов человека. Он состоит из сердцевины (core) - нуклеокапсида и наружной липопротеиновой оболочки - суперкапсид. Оболочка содержит поверхностный (surface) HBsAg. На наружной оболочке вируса, в зоне, предшествующей HBsAg, расположены белки preS1 и preS2, которые играют решающую роль в механизмах взаимодействия вируса и гепатоцитов. HBsAg в избытке и в больших количествах (особенно в интегративную фазу) секретируется в кровь, где определяется не только в составе вирионов, но и в виде свободных агрегатов. В нуклеокапсид входят: HBcAg (coreAg) - его главный белок и HBeAg (envelope - оболочка). В структуре вируса они располагаются рядом, кодируются одним геномом. И если HBcAg не секретируется в кровь и находится только в гепатоцитах, то HBeAg, как полагают, представляет секретирующую, растворимую часть HBcAg, выделяется в кровь, где его содержание коррелирует с активностью вирусной репликации. HBxAg на этапе репликации входит в состав HBV-нуклеокапсида, способствует развитию патологического процесса в печени. Полагают, что, наряду с инсерционным мутагенезом (результатом внедрения - инсерции вирусного генома в хромосомы клетки), HBxAg участвует в злокачественном перерождении HBV инфицированных гепатоцитов. HBV-полимераза - полифункциональный фермент, обладает активностью ДНК-полимеразы, обратной транскриптазы, РНК-азы. Играет ключевую роль на всех этапах репликации вируса. В последние годы, благодаря достижениям молекулярной биологии установлена высокая генетическая вариабельность вируса. На основе филогенетического анализа строения генома вируса и его S-гена выделяют 8 основных генотипов вируса В, которые обозначают латинскими буквами (от А до Н). В настоящее время данная классификация используется вместо применявшего ранее деления различных вариантов HBV на субтипы на основании строения HBsAg. Генотипы HBV имеют различное географическое распространение, которое, однако, меняется вследствие постоянной миграции населения. Кроме того, показано, что каждый из генотипов может иметь несколько подтипов. Так в ряде исследований показано, что генотип Ае (A/europe), обнаруживаемый в США и Западной Европе отличается от генотипа Аа (A/africa), встречающегося в Африке, а генотип Ва (B/asia) в странах Азии от генотипа Bj (B/japan) в Японии. Еще ранее на основании серологических исследований обсуждалась возможность микст-инфекции двумя различными генотипами HBV, при этом были описаны как коинфекция (совместное заражение 2 генотипами HBV одновременно), так и суперинфекция (последовательное заражение сначала одним, а затем другим генотипом HBV). Клиническое значение генетической вариабельности вируса продолжает оставаться предметом дискуссий, однако в настоящее время уже можно говорить с том, что некоторые генотипы вируса различаются чувствительностью к противовирусной терапии, подверженностью к мутациям, риском хронизации заболевания и темпами прогрессирования поражения печени. Большинство исследований посвящено 4 самым распространенным генотипам вируса (А, В, С и D). Так в ряде крупных исследований, проведенных в странах Азии показано, что у больных хроническим гепатитом В, инфицированных генотипом В, в сравнении с генотипом С чаще наблюдается спонтанная сероконверсия HBeAg, неактивное течение воспалительного процесса в печени и гораздо ниже риск развития цирроза печени. По результатам морфологического исследования, генотип С при сравнении с генотипом D, чаще ассоциируется с более тяжелым поражением печени, а генотип В по сравнению с генотипом С ассоциируется с развитием гепатоцеллюлярной карциномы в более раннем возрасте. Мутации вируса. Последние достижения молекулярной биологии выявили значительную подверженность HBV к мутациям, что связано, прежде всего, с высокой скоростью его репликации (так, за сутки может синтезироваться до 10 в 11 степени вирионов). Частота развития мутаций при HBV-инфекции более чем в десять раз выше, чем у других ДНК-содержащих вирусов. В настоящее время показано, что частота и риск развития мутаций HBV может зависеть от его генотипа. Наиболее известной и распространенной мутацией HBV является мутация в зоне рге-core участка генома вируса, которая приводит к прекращению синтеза HBeAg (развитие HBeAg-негативного гепатита В). Хронический HBeAg-негативный гепатит В характеризуется, как правило, более активным течением воспалительного процесса в печени и резистентностью к противовирусной терапии. Мутации в pre-S/S участке генома вируса могут быть связаны с нарушением синтеза и экспрессии белков поверхностной оболочки вируса (HBsAg), в том числе ответственных за проникновение вируса внутрь гепатоцита, его выявление с помощью серологических методов при скрининге и взаимодействие с вакцин-индуцированными антителами. Pre-S/S-мутантные штаммы вируса могут не обнаруживаться при стандартном скрининге на гепатит В (из-за изменения строения HBsAg), вызывать заболевание, несмотря на вакцинацию против гепатита В (вакцин-индуцированные антитела не могут блокировать структурно измененный HBsAg), приводить к развитию тяжелого быстропрогрессирующего поражения печени (из-за нарушения секреции HBsAg из гепатоцита в кровь и его избыточного накопления в клетках печени) - фиброзирующий холестатический гепатит В. В ряде исследований показано, что pre-S мутации чаще наблюдаются при генотипе С, чем В. Хроническая HBV инфекция разделяется на 2 фазы: активной репликации (HBeAg+) и интеграциии (HBeAg-). Репликация HBV в основном происходит в гепатоцитах HBV, и ее суть заключается в достройке короткой цепи ДНК HBV. Важным открытием современного этапа является возможность внепеченочной репликации HBV, в частности, в клетках костного мозга и крови, лимфатических узлах и селезенке. Следует отметить, что инфицирование вирусом В у взрослых заканчивается формированием хронического гепатита в 5-7 %случаев. Если же заражение происходит в возрастном периоде до года, то ХГВ регистрируется у 90-95%, в возрасте от года до 10 лет – у 40%. |