Клинические рекомендации Туберкулез мочеполовых органов. Клинические рекомендации туберкулез мочеполовых органов
 Скачать 4.29 Mb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ТУБЕРКУЛЕЗ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ МКБ 10: A18.1+ Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждый год) ID: КР505 URL Профессиональные ассоциации - Российское общество фтизиатров Ключевые слова - Туберкулез мочеполовой - туберкулез почек - туберкулез предстательной железы - микобактерия туберкулеза - туберкулез мочевого пузыря - полихимиотерапия Список сокращений БЦЖ - BCG, Bacillus Calmette-Guerin "бацилла Кальметта-Герена" ГДУ - группа диспансерного учета ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота КОЕ - колониеобразующая единица КТ - компьютерная томография МБТ - микобактерия туберкулеза МКБ-10 - Международная классификация болезней 10-го пересмотра МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография НИИ - научно-исследовательский институт НТ - нефротуберкулез ПЦР - полимеразная цепная реакция УГТ - урогенитальный туберкулез УДД - уровень достоверности доказательств УЗИ - ультразвуковое исследование ФВВ - Факторы высокой вероятности ХПН - хроническая почечная недостаточность Термины и определения Генерализованный урогенитальный туберкулез - туберкулез почек и половых органов, развившийся одновременно. Генитальный туберкулез (ГТ) - инфекционно-воспалительное заболевание органов половой системы (соответственно, женской - ЖГТ, мужской - МГТ); изолированно или в любом сочетании, вызванное M. tuberculosis (МБТ) или M. bovis. Сочетанный урологический (урогенитальный) туберкулез - одновременное развитие туберкулезного воспаления в органах мочевой (мочеполовой) системы и в любом ином органе вне мочеполовой системы. Туберкулез мочевых путей - инфекционно-аллергическое воспаление чашечно-лоханочного комплекса, верхних и нижних мочевыводящих путей, вызванное M. tuberculosis (МБТ) или M. bovis; проходящее стадии отека, инфильтрации, изъязвления и рубцевания. Туберкулез почек (нефротуберкулез) - инфекционно-воспалительное заболевание паренхимы почек, вызванное M. tuberculosis (МБТ) или M. bovis; подразделяется на 4 стадии в зависимости от степени деструкции. Урогенитальный туберкулез (УГТ) - инфекционно-воспалительное заболевание органов мочеполовой системы, изолированно или в любом сочетании, вызванное M. tuberculosis (МБТ) или M. bovis. При выявлении на ранних стадиях излечивается консервативно, осложнения корригируются хирургическими способами. Урологический туберкулез - инфекционно-воспалительное заболевание органов мочевой и мужской половой систем, изолированно или в любом сочетании, вызванное M. tuberculosis (МБТ) или M. bovis. 1. Краткая информация 1.1. Определение Туберкулез - инфекционное заболевание, которое вызывается патогенными микобактериями, относящимися к классу Актинобактерий, порядку Актиномицеты, семейству Mycobacteriaceae, образующими группу Mycobacterium tuberculosis complex. Туберкулез - системное инфекционное заболевание, поражающее преимущественно органы дыхания; на втором - третьем месте по частоте возникновения стоят костно-суставной и урогенитальный туберкулез. Урогенитальный туберкулез - инфекционно-воспалительное заболевание органов мочеполовой системы, вызванное M. tuberculosis или M. bovis. Развивается во время стадии вторичной диссеминации. Туберкулез мочевых путей - инфекционно-аллергическое воспаление чашечно-лоханочного комплекса, верхних и нижних мочевыводящих путей, проходящее стадии отека, инфильтрации, изъязвления и рубцевания; вторичен по отношению к нефротуберкулезу. 1.2. Этиология и патогенез Наиболее часто встречается УГТ, вызванный Mycobacterium tuberculosis (80 - 95% случаев). Поскольку туберкулез - антропозоонозное заболевание, не потеряла своей актуальности и M. bovis, на долю которой в некоторых странах приходится до 20%. M. bovis бывает причиной развития туберкулеза мочевого пузыря после БЦЖ-терапии по поводу рака мочевого пузыря [1 - 3]. В зависимости от места внедрения микобактерии первоначально могут проникать в легкое, миндалины, кишечник и так далее. Поскольку возбудитель туберкулеза не выделяет экзотоксин, а возможности для его фагоцитоза на этом этапе весьма ограничены, присутствие в тканях небольшого числа микобактерий проявляется не сразу. МБТ, находясь внеклеточно, медленно размножаются, а окружающая их ткань остается интактной, сохраняет нормальную структуру. Такое состояние определяется как латентный микробизм, при котором макроорганизм проявляет толерантность к микобактерии. Независимо от входных ворот, микобактерии с током лимфы довольно быстро попадают в регионарные лимфоузлы, откуда лимфогематогенным путем распространяются по всему организму. Возникает первичная (облигатная) микобактериемия. МБТ оседают в органах с наиболее развитым микроциркуляторным руслом - в легких, лимфатических узлах, корковом слое почек, эпифизах и метафизах трубчатых костей, ампулярно-фимбриональных отделах маточных труб, увеальном тракте глаза. Однако первичная бактериемия не влечет за собой непременное развитие диссеминированного туберкулеза, хотя именно этим объясняется возникновение удаленных первичных аффектов, например, в костном мозге, в мозговых оболочках; возможно наличие нескольких первичных аффектов [4 - 6]. Преимущественное поражение тех или иных органов и систем не может быть объяснено одним попаданием в эти органы большого числа МБТ. Туберкулез является клинически неоднородным заболеванием. Различают первичную форму заболевания, которая развивается у ранее неинфицированного микобактериями организма, а также вторичный генез туберкулеза, когда заболевание возникает при повторном инфицировании. Экзогенная суперинфекция как причина развития вторичного туберкулеза по частоте многократно превосходит реактивацию старых очагов. В большинстве случаев туберкулез начинается с формирования очага воспаления на месте ворот инфекции, за чем следует поражение региональных лимфоузлов, образуя так называемый первичный комплекс. Первичное инфицирование через органы дыхания является наиболее частым. Однако, первичное инфицирование может не сопровождаться образованием очага воспаления в области ворот инфекции, например, при инфицировании через слизистые оболочки. Тогда началом болезни является общая туберкулезная диссеминация по лимфатическим и кровеносным путям, результатом чего является образование множественных очагов туберкулезного воспаления в тканях внутренних органов, лимфатических узлов и костного мозга. При развитии туберкулезного лимфаденита ток крови нарушается, что вызывает ретроградное распространение МБТ и поражение лимфоузлов других областей. Развитие изолированных локальных форм является результатом частичного излечения одних очагов диссеминации (большей части их) при прогрессивном развитии других. На фоне волн гематогенной диссеминации, скрытых или выявляемых клинически, могут развиваться разные формы "изолированных" или "органных" поражений, входящих в группу внелегочных форм вторичного туберкулеза. Развитие этих форм имеет патогенез, аналогичный тому, который имеют внелегочные поражения, развивающиеся на фоне гематогенной диссеминации при первичном туберкулезе. Эти органные формы развиваются на фоне общей туберкулезной диссеминации, одни элементы которых излечиваются, другие получают прогрессивное развитие. Туберкулез почек, как и все другие органные формы туберкулеза, развивается всегда на фоне общей гематогенной диссеминации, другие элементы которой могут сохранить активность или излечиться (зарубцеваться), причем процесс диссеминации может протекать скрыто и клинически не распознаваться. При констатации факта преимущественного поражения органа или системы органов возникает вопрос о причинах возникновения "очага наименьшего сопротивления" туберкулезной инфекции при наличии общей сопротивляемости, обеспечивающей ликвидацию явлений общей диссеминации. Провоцирующими факторами в случае уротуберкулеза являются, главным образом, нарушения уродинамики и микроциркуляции. Туберкулез почки является местным проявлением туберкулезной болезни преимущественно гематогенного характера, начинающийся с бугорковых поражений органа в кортикальном слое паренхимы и перигломерулярной зоны. Распространение туберкулезного процесса из первоначальных туберкулезных очагов в почке происходит периваскулярно по ходу прямых сосудов на мозговой слой, по ходу междолевых сосудов на чашечно-лоханочную систему, по системе звездчатых вен на соседние участки коркового слоя, по ходу дугообразных сосудов на соседний сегмент почки. Таким образом, вторичный туберкулез, к которому относят и поражение органов мочеполовой системы, возникает на фоне измененной реактивности организма, вследствие обострения затихших очагов первичной инфекции (эндогенная реинфекция) или экзогенной суперинфекции, то есть повторного, дополнительного заражения. Во время второй волны бактериемии микобактерии, проходя с кровью через сосуды почки, проникают в паренхиму и оседают в периглобулярной области, вызывая приток макрофагов. Из скопления макрофагов развивается гранулема с клеткой Пирогова-Лангганса в центре, окруженная лимфоцитами и фибробластами. Дальнейший ход событий зависит от вирулентности МБТ, степени инфицированности и резистентности макроорганизма. При благоприятных обстоятельствах туберкулезный бугорок прорастает фиброзной тканью, в противном случае в его центре формируется казеозный некроз. Распространяясь на окружающие ткани, некроз достигает сосочка почки, или, гораздо реже, окружается плотной трехслойной капсулой, формируя субкортикальную каверну, не сообщающуюся с чашечно-лоханочной системой [7 - 8]. 1.3. Эпидемиология До появления противотуберкулезных препаратов нефротуберкулез был чрезвычайно частым заболеванием: каждый пятый больной урологического стационара страдал туберкулезом почек, более 1/3 всех почечных нагноений были туберкулезного происхождения. В настоящее время УГТ стоит на первом месте в структуре заболеваемости внелегочным туберкулезом в странах с высоким уровнем заболеваемости, где доля УГТ достигает 33,7 - 45,5%, и на третьем месте - в странах, благополучных по туберкулезу. В развитых странах у 2 - 10% больных туберкулезом легких есть также УГТ [8 - 10]. У 20% больных туберкулезом легких со временем развивается экстрапульмонарное проявление, наиболее часто - в мочеполовой системе. В России последние годы УГТ уступил лидирующие позиции костно-суставному туберкулезу [11 - 14]. Индекс настороженности должен основываться на факторах высокой вероятности (ФВВ), к которым при УГТ относят: - тесный контакт с туберкулезной инфекцией, - туберкулез любой локализации, перенесенный ранее или активный в момент обращения, - хронические инфекции урогенитального тракта, склонные к рецидивам, резистентные к стандартной терапии, - упорная дизурия, - прогрессирующее уменьшение емкости мочевого пузыря, - стерильная пиурия, - пиурия в 3-х порциях у больного эпидидимитом, - пиоспермия, гемоспермия, - пиурия, гематурия, - свищи в поясничной области, в промежности, свищи мошонки. Однако ФВВ имеют не решающее, а вспомогательное значение при диагностике УГТ. Кодирование по МКБ 10 A18.1+ - Туберкулез мочеполовых органов Дополнительно ставится 5-ый знак со значениями: 0 - множественные поражения; 1 - туберкулез паренхимы почек; 2 - деструктивные формы туберкулеза почек; 3 - кавернозные формы туберкулеза почек; 4 - туберкулез мочевого пузыря; 5 - туберкулез мужских половых органов; 6 - туберкулез женских половых органов. 6-ой знак со значениями: 1 - подтверждено бактериологическим методом; 2 - подтверждено гистологическим методом; 3 - без упоминания метода. 7-ой знак со значениями: 0 - неосложненное течение; 1 - свищи; 2 - хроническая почечная недостаточность. 8-ой знак со значениями: 0 - одна локализация (A18.1); 1 - A18.1 и туберкулез органов дыхания; 2 - A18.1 и туберкулез костно-суставной системы; 3 - A18.1 и туберкулез центральной нервной системы; 4 - A18.1 и туберкулез кишечника, брюшины; 5 - A18.1 и туберкулез других локализаций; 6 - A18.1 и туберкулез множественных локализаций. 9-й знак "8" - состояние после операции. Примеры кодирования: A18.1.3.1.0.0 - кавернозный туберкулез почки МБТ+ (N29.1*) A18.1.5.1.1.0 - туберкулезный орхоэпидидимит с наличием свища МБТ+ (N51.1) В отличие от туберкулеза легких, фазы рассасывания, уплотнения, обсеменения при туберкулезе мочеполовой системы не указываются. Сторона поражения по МКБ-10 также не кодируется. 1.5. Классификация Клиническая классификация УГТ включает следующие формы [3, 15 - 17]: I. Туберкулез мочевой системы: 1. Туберкулез почек (нефротуберкулез): - туберкулез паренхимы почек (1-я стадия, бездеструктивная форма) - подлежит только консервативному лечению; - туберкулезный папиллит (2-я стадия, ограниченно-деструктивная форма) - подлежит консервативному лечению, хирургические пособия показаны при развитии осложнений; - кавернозный нефротуберкулез (3-я стадия, деструктивная форма) - возможно излечение консервативным путем с трансформацией каверны в санированную кисту, но, как правило, химиотерапия дополняется оперативным лечением; - поликавернозный нефротуберкулез (4-я стадия, распространенно-деструктивная форма) - форма, бесперспективная для консервативного излечения, показана нефрэктомия). Осложнения нефротуберкулеза: хроническая почечная недостаточность (ХПН), формирование свища поясничной области вследствие прорыва каверны почки в паранефральное пространство, артериальная гипертензия. 2. Туберкулез мочевых путей (лоханки, мочеточника, мочевого пузыря, уретры) всегда вторичен по отношению к туберкулезу почек. II. Туберкулез мужских половых органов: - туберкулезный эпидидимит (одно- или двусторонний); - туберкулезный орхоэпидидимит (одно- или двусторонний); - туберкулез предстательной железы (инфильтративная форма или кавернозная); - туберкулез семенных пузырьков; - туберкулез полового члена. Осложнения туберкулеза мужских половых органов: свищи мошонки и промежности, бесплодие, сексуальная дисфункция [18 - 21]. III. Туберкулез женских половых органов (в настоящих рекомендациях не рассматривается). IV. Генерализованный мочеполовой туберкулез - одновременное поражение органов мочевой и половой систем; как правило, сопровождается развитием осложнений. Микобактериурия обязательна при туберкулезе паренхимы почек и возможна при других формах нефротуберкулеза. В диагнозе указывают помимо стадии заболевания бактериовыделение и группу диспансерного учета (ГДУ), а также шифруют согласно рубрикатору международной классификации болезней МКБ-10. Учитывается наиболее тяжелая форма УГТ (больной поликавернозным нефротуберкулезом, с одной стороны, и папиллитом, с другой, учитывается как больной туберкулезом почек 4-й стадии). Таким образом, заключительный диагноз может звучать, например, так: A18.1 Туберкулез паренхимы почек, МБТ+. ГДУ-1. Или: A18.1.2 Поликавернозный туберкулез правой почки с отсутствием функции, туберкулезный папиллит слева. Туберкулез правого мочеточника, туберкулез мочевого пузыря 3-й стадии. ХПН-1. МБТ+. ГДУ-1. Характеристика форм УГТ. Туберкулез паренхимы почек - минимальная, начальная бездеструктивная форма нефротуберкулеза (1-я стадия), когда возможно не только клиническое, но и анатомическое излечение. При туберкулезе паренхимы почек на урограммах строение чашечно-лоханочной системы обычное, ни деструкция, ни ретенция не определяются. В анализах мочи у детей патологических изменений может не быть, хотя у взрослых, как правило, обнаруживают умеренную лейкоцитурию. Микобактериурия при здоровых почках, даже во время первичной или вторичной бактериемии, невозможна - возбудитель туберкулеза не фильтруется через здоровые клубочки, поэтому обнаружение микобактерии туберкулеза в моче всегда является признаком заболевания. Обязательна бактериологическая верификация туберкулеза паренхимы почек. Выделить стороны поражения при туберкулезе паренхимы невозможно, поэтому это заболевание всегда считается двусторонним. Осложнения развиваются крайне редко. Прогноз благоприятный. Исход при благоприятном течении - клиническое и анатомическое излечение; формирование мелких кальцинатов в паренхиме почки; при неблагоприятном - прогрессирование туберкулезного воспаления с формированием субкортикальной каверны или туберкулезного папиллита. Туберкулезный папиллит (2-я стадия, ограниченно-деструктивная форма) может быть одно- и двусторонним, единичным и множественным. Микобактериурию удается зафиксировать не всегда; осложняется, как правило, туберкулезом мочевых путей. Подлежит консервативному излечению; при неадекватной этиопатогенетической терапии возможно формирование стриктуры мочеточника, что требует оперативной коррекции. Прогноз благоприятный, хотя анатомическое выздоровление невозможно. Исход при благоприятном течении - развитие рубцовой деформации чашечно-лоханочного комплекса, формирование посттуберкулезного пиелонефрита. Исход при неблагоприятном течении - прогрессирование процесса с формированием каверн почки, распространение воспаления на мочевые пути. Кавернозный туберкулез почки - (3-я стадия, деструктивная форма) - патогенетически развивается двумя путями - из туберкулеза паренхимы или из папиллита. В первом случае формируется субкортикальная каверна, не сообщающаяся с чашечно-лоханочной системой; клиническая картина аналогична таковой при карбункуле почки. Диагностируется субкортикальная каверна, как правило, патоморфологически после операции в общей лечебной сети. Во втором случае формирование каверны идет за счет распространения деструкции сосочка. Кавернозный нефротуберкулез может быть одно- и двусторонним; возможна ситуация, когда в одной почке диагностируют туберкулезный папиллит, а в другой - каверну. В этом случае пациент наблюдается по более тяжелой форме заболевания. Осложнения развиваются более чем у половины больных. Как правило, кавернозный нефротуберкулез требует хирургического пособия. Полного излечения добиться невозможно, хотя применение методик комплексной этиопатогенетической терапии позволяет в некоторых случаях трансформировать каверну почки в санированную кисту. Благоприятный исход - трансформация каверны в санированную кисту; формирование посттуберкулезной деформации чашечно-лоханочной системы. Неблагоприятный исход - прогрессирование деструкции с развитием поликавернозного нефротуберкулеза, развитие туберкулеза мочевых путей. Поликавернозный туберкулез почки (4-я стадия, распространенно-деструктивная форма) предполагает наличие нескольких каверн, что ведет к резкому снижению функции органа. Как крайний случай, возможен пионефроз с формированием свища. Вместе с тем возможно и самоизлечение, так называемая "аутоампутация почки" - имбибирование каверн солями кальция и полная облитерация мочеточника. Осложнения развиваются почти всегда; вероятно наличие туберкулезного очага в контрлатеральной почке. Как правило, излечивается органоуносящей операцией. Туберкулез мочеточника обычно развивается в нижней трети, поражая везикоуретеральное соустье. Однако, возможно множественное поражение мочеточника с "четкообразной" деформацией, развитие стриктур, что приводит к быстрой гибели почки, даже в случае ограниченного нефротуберкулеза. Туберкулез мочевого пузыря также подразделяют на стадии [22 - 24]: 1-я стадия - бугорково-инфильтративная; 2-я стадия - эрозивно-язвенная; 3-я стадия - спастический цистит (ложный микроцистис) - по сути гиперактивный мочевой пузырь; 4-я стадия - истинное сморщивание мочевого пузыря вплоть до полной облитерации. 1-я и 2-я подлежат консервативному лечению, 3-я стадия является показанием к назначению троспия хлорида (безальтернативно), 4-я стадия - показание к цистэктомии с последующей кишечной пластикой. В настоящее время выделяют еще одну форму туберкулеза мочевого пузыря - ятрогенную, вследствие инстилляции БЦЖ больному раком мочевого пузыря. Туберкулез уретры В настоящее время диагностируют редко, на стадии сформировавшейся стриктуры. Туберкулез предстательной железы. По данным аутопсий, туберкулезное поражение предстательной железы встречается у 77% больных с распространенными формами туберкулеза легких, как правило, прижизненно не диагностируется [25]. У 79% больных туберкулезный простатит сочетается с нефротуберкулезом, у 31% - с туберкулезом яичка и его придатка; в 5% случаев выявляется изолированный туберкулез простаты [26]. Туберкулез придатка яичка/яичка У 62% больных орхоэпидидимитом диагностируют также нефротуберкулез. У каждого третьего пациента развивается двустороннее поражение придатков. Изолированный туберкулезный эпидидимит встречается в 22% - всегда как случайная интраоперационная находка. До 12% имеют свищи мошонки [27 - 28]. Туберкулез полового члена В настоящее время выявляют преимущественно как осложнение внутрипузырной БЦЖ-терапии рака мочевого пузыря [29 - 30]. 2. Диагностика Дифференциально-диагностический ряд УГТ включает мочекаменную болезнь, неспецифические инфекционно-воспалительные и онкологические заболевания органов мочеполовой системы. Сложность дифференциальной диагностики обусловлена схожестью ряда клинических и лабораторных проявлений (боль, дизурия, макрогематурия, почечная колика, гемоспермия); кроме того, возможно сочетание этих заболеваний. Так, одновременное развитие туберкулеза почки и мочекаменной болезни наблюдается с частотой до 45% [3, 4, 7, 15, 22, 37]. Учитывая отсутствие патогномоничных симптомов и тенденцию протекать под маской других заболеваний (наиболее часто - цистит, простатит, уролитиаз), необходимо иметь высокую настороженность в отношении УГТ у пациентов, которые плохо поддаются стандартной терапии, у которых отмечаются упорная лейкоцитурия, эпизоды гематурии, упорная дизурия [3, 15, 22, 25, 50, 52]. Чтобы не пропустить УГТ и выявить больного на ранних стадиях, до формирования осложнений, необходимо исключить из эмпирической терапии по поводу инфекций мочеполовой системы фторхинолоны и амикацин, поскольку они, ингибируя, но до конца не уничтожая микобактерию туберкулеза, затушевывают клиническую картину УГТ и делают невозможной как бактериологическую, так и патоморфологическую верификацию диагноза. Следует проводить ПЦР-диагностику для определения ДНК M. tuberculosis в осадке мочи, секрете простаты, эякуляте, отделяемом свищей. При подозрении на туберкулез больной должен быть направлен для полного фтизиоурологического обследования в противотуберкулезный диспансер [3, 16, 37, 42, 46 - 48, 55]. Диагноз УГТ достоверно исключен, если ни в одном образце ни одного вида патологического материала ни одним методом не найдена МБТ, патоморфологическое исследование биоптата не выявило признаков туберкулезного воспаления, на рентгенограммах нет признаков деструкции, объем мочевого пузыря в пределах физиологической нормы, провокационные пробы отрицательные, терапия ex juvantibus 1 типа дала положительный результат; отсутствуют свищи (таблица 1). Таблица 1 - Перечень параметров, подтверждающих диагноз УГТ
Исключен нефротуберкулез 2 - 4 стадии кавернозный туберкулез простаты.
Любое сомнение при инфекционно-воспалительных заболеваниях органов мочеполовой системы должно трактоваться в пользу туберкулеза, пациент с сомнительными результатами тестов подлежит углубленному обследованию и динамическому наблюдению [3, 16, 37, 47, 48, 53]. 2.1. Жалобы и анамнез |