Клинические рекомендации Туберкулез мочеполовых органов. Клинические рекомендации туберкулез мочеполовых органов
 Скачать 4.29 Mb.
|
|
Клиническая картина УГТ не имеет никаких патогномоничных симптомов, что обусловливает трудность своевременной диагностики. При туберкулезе почек пациенты предъявляют жалобы на боль в поясничной области (до 80%), нарушение мочеиспускания (до 54%). При вовлечении в процесс мочевыводящих путей может быть почечная колика (24%), возможны эпизоды макрогематурии (до 20%). Туберкулез простаты также проявляется болью в промежности и нарушением мочеиспускания, у половины больных присутствует гемоспермия. При туберкулезном орхоэпидидимите, который всегда начинается с воспаления придатка, наблюдается увеличение в размере скротальных органов, боль; в 68% заболевание начинается остро. Симптомы интоксикации для УГТ не характерны [3, 15, 22, 28, 31 - 33]. - При сборе эпидемического анамнеза у пациентов с подозрением на УГТ рекомендовано установить наличие контакта с туберкулезной инфекцией, наличие перенесенного ранее или имеющего в настоящее время туберкулеза любых локализаций, особенно диссеминированных форм; наличие в семье детей с гиперэргическими туберкулиновыми пробами [3, 15, 25]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2+) - При сборе медицинского анамнеза у пациентов с подозрением на УГТ рекомендуется обратить внимание на следующие ключевые моменты: - длительное течение инфекции мочеполовой системы, резистентной к стандартной терапии, с частыми рецидивами; - упорная дизурия у больного пиелонефритом; - прогрессирующее уменьшение емкости мочевого пузыря; - почечная колика при отсутствии камня; - гематурия; - гемоспермия [3, 15, 34 - 35]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2+) 2.2. Физикальное обследование Внешний осмотр больного УГТ дополнительной диагностической информации не дает, habitus phthisicus, свойственный больному туберкулезом легких; при УГТ встречается крайне редко, только в случае сочетания с туберкулезом легких или абдоминальных органов. При осмотре следует обратить внимание на функционирующие свищи любой локализации и на зажившие свищи с грубой деформацией. При остром течении туберкулезного эпидидимита пальпируется значительно увеличенный плотный бугристый придаток, интимно спаянный с яичком, пальпация резко болезненна. При торпидном течении заболевания определяется плотный бугристый придаток, хорошо отграниченный от яичка, плотный бугристый семявыносящий проток. Пальпация мало- или безболезненна; в 35 - 40% встречается двустороннее поражение. Ректальное исследование больного туберкулезом простаты также представляет неспецифичную картину: умеренно увеличенная болезненная крупнобугристая железа не позволяет сразу заподозрить специфическое воспаление. Навести на мысль о туберкулезе должны свищи мошонки и промежности [3, 15, 35, 36 - 40]. - При осмотре рекомендуется обратить внимание на функционирующие свищи любой локализации и на зажившие свищи с грубой деформацией [3, 15, 35]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2+) - Рекомендуется мужчинам с подозрением на туберкулез предстательной железы выполнять пальцевое ректальное исследование [3, 15 - 16, 19, 21 - 22, 25, 57]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2++) 2.3. Лабораторная диагностика - Рекомендуется пациенту с подозрением на УГТ выполнить бактериологическое исследование патологического материала максимально возможным набором методов [15, 25, 32, 45 - 50, 55]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2++) Комментарии: Рекомендуется использовать следующие методы: - 1 группа: - молекулярно-генетические методы, основанные на применении полимеразной цепной реакции (ПЦР), посев на жидкие питательные среды (Middlebrook 7H9) с использованием автоматизированных систем культивирования Bactec; - автоматизированный тест амплификации нуклеиновой кислоты для одновременного выявления МБТ и определения ее устойчивости к рифампицину) GeneXpert [32, 45 - 49, 50, 55]. - 2 группа: - посев на твердые среды Финн-2 и Левенштейна-Йенсена. Метод относительно недорогой и доступный, результат ожидают до 12 недель; велика вероятность ложно-отрицательного результата в случае предшествующего лечения фторхинолонами, амикацином и другими препаратами, ингибирующими рост микобактерии туберкулеза [15, 25, 32, 45]. - 3 группа: - микроскопия окрашенного по Цилю-Нильсену мазка; - люминесцентная микроскопия. Методы недорогие, доступные, дающие быстрый результат, но в настоящее время малоинформативные [15, 25, 32]. Абсолютно патогномонично для УГТ обнаружение M. tuberculosis, однако, в последние годы высеваемость возбудителя не превышает 38%. Патологическим материалом является осадок утренней мочи, секрет простаты, эякулят, моча, полученная после массажа простаты и после эякуляции, биоптаты мочевого пузыря и предстательной железы, менструальная кровь, отделяемое свищей, операционный материал. Для улучшения возможности выявления микобактерии необходимо исследование патологического материала методом автоматической верификации (Bactec, GeneXpert), методом ПЦР, при невозможности - методом посева на твердые среды, а также путем окрашивания мазков по Цилю-Нильсену и методом люминесцентной микроскопии [3, 15, 16 - 17, 22, 25, 31 - 32, 44 - 45]. Для бактериологического исследования среднюю порцию утренней мочи собирают в стерильную емкость с крышкой, после деликатного туалета наружных половых органов; желательно до начала приема антибактериальных препаратов. Следует иметь в виду, что через здоровые клубочки МБТ не фильтруется, поэтому рост даже одной колонии достоверно подтверждает диагноз, в отличие от неспецифических инфекционных заболеваний мочеполовой системы, при которых необходимо определенное количество микробных тел в 1 мл исследуемой жидкости. Больному рецидивирующими инфекциями урогенитального тракта необходимо выполнить бактериологическое исследование осадка мочи, секрета простаты, эякулята на МБТ в момент обострения любым из доступных методов; оптимально - всеми (микроскопия окрашенного по Цилю-Нильсену мазка, люминесцентная микроскопия, молекулярно-генетические методы, основанные на применении ПЦР, посев на твердые среды Финн-2 и Левенштейна-Йенсена, посев диагностического материала на жидкие питательные среды (Middlebrook 7H9) с использованием автоматизированных систем культивирования, например, ВАСТЕС MGIT 960, автоматизированный тест амплификации нуклеиновой кислоты (GeneXpert Mtb/Rif) для одновременного выявления МБТ и определения ее устойчивости к рифампицину). Неоптимальная предшествующая терапия по поводу урогенитальных инфекций резко снижает возможность выявления МБТ культуральным способом; методом выбора в таком случае является проведение молекулярно-генетической диагностики [3, 15, 31 - 32, 44 - 50]. - Рекомендуется пациенту с подозрением на любую форму УГТ при отсутствии доказанного альтернативного очага туберкулеза с активным воспалением проведение провокационной пробы Коха с подкожным введением 50 ТЕ туберкулина [3, 15, 32, 55]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2+) Комментарии: Внутрикожные пробы с туберкулином (проба Манту) и аллергеном туберкулезным рекомбинантным (диаскинтест) имеют недостаточную чувствительность у больных УГТ, и не могут служить основанием для подтверждения диагноза. Туберкулиновая проба Коха с подкожным введением туберкулина (20 - 100 ТЕ) выполняется следующим образом. В течение суток до постановки пробы и в течение 48 часов после введения туберкулина проводят термометрию через каждые 2 часа. Выполняют общий анализ крови, пробу Нечипоренко и бактериологическое исследование мочи и других доступных биологических жидкостей (эякулят, секрет простаты, менструальная кровь) исходно, через 24 часа и через 48 часов после постановки пробы. При оценке результата учитывают следующие показатели: - общая реакция - ухудшение самочувствия, повышение температуры тела, усиление дизурии, боли в области почек или в промежности, над лоном. Важным является анализ гемограммы - при положительной пробе нарастает или появляется лейкоцитоз, увеличивается СОЭ, падает абсолютное число лимфоцитов; - уколочная реакция - образование гиперемии и/или инфильтрата в месте введения туберкулина; - очаговая реакция - увеличение или появление лейкоцитурии, гематурии, микобактериурии. При наличии очаговой реакции и хотя бы двух других параметров пробу оценивают как положительную. При наличии только очаговой реакции, или общей и уколочной без очаговой реакции пробу расценивают как сомнительную. При отсутствии изменений или наличии только уколочной реакции пробу расценивают как отрицательную. Бактериологическая верификация диагноза появляется значительно позже, иногда лишь через 3 месяца. Тем не менее, подкожное введение туберкулина повышает высеваемость микобактерии туберкулеза при мочеполовом туберкулезе на 4 - 15% [3, 15, 32, 55]. Положительная проба Коха является вспомогательным методом диагностики, и сама по себе не может служить основанием для подтверждения диагноза УГТ; ее следует оценивать в комплексе иных диагностических мероприятий. Однако положительная проба Коха при наличии ФВВ делает диагноз УГТ высоко вероятным. - Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез почек при сомнительном результате пробы Коха выполнять лазерную провокационную пробу [3, 32]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 2-) Комментарии: Противопоказана при дифференциальной диагностике с опухолевым процессом. При наличии лейкоцитурии показано лазерную пробу проводить одновременно с терапией ex juvantibus 1 типа. Лазерную пробу выполняют следующим образом: при поступлении после клинического осмотра и определения показаний к проведению провокационной пробы больному делают общие анализы мочи и крови, пробу Нечипоренко, посев мочи на МБТ и люминесцентную микроскопию мазка осадка мочи на МБТ. Затем ежедневно проводят транскутанное локальное облучение, применяя инфракрасный (ИК) лазер, генерирующий непрерывное излучение с длиной волны 0.89 мкм. Плотность мощности - 10 мВт/см2. Через 10 дней больному повторяют клинические и бактериологические анализы и при появлении (усилении) лейкоцитурии или эритроцитурии, а также при падении абсолютного числа лимфоцитов периферической крови на 18% и более, диагностируют активный нефротуберкулез [3]. - Рекомендуется пациенту при подозрении на туберкулез почек 2-й стадии при сомнительном результате провокационной пробы Коха выполнять терапию ex juvantibus 1 типа [3, 15 - 16, 32]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2+) Комментарии: При назначении терапии ex juvantibus 1 типа предполагают, что имеет место неспецифическое инфекционное воспаление мочеполовой системы (ИМП). При выборе антибактериальных препаратов для терапии ex juvantibus 1 типа следует учесть два ключевых момента: 1. Резистентность микроорганизмов, наиболее часто вызывающих ИМП [62 - 65]. 2. Антибактериальные препараты не должны ингибировать рост МБТ. Заведомо не оказывают угнетающего влияния на микобактерию туберкулеза: цефалоспорины (цефиксим, цефтриаксон**), нитрофурана производные (фуразидин), ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин+[клавулановая кислота]**), гентамицин** (при выявлении к нему чувствительности микроорганизмов). К этим препаратам отмечена и наименьшая частота резистентности уропатогенов [3, 15, 59 - 65]. Продолжительность терапии ex juvantibus 1 типа - 10 - 14 дней. Существенный терапевтический эффект позволяет отвергнуть диагноз уротуберкулез. - Рекомендуется пациенту, которому выполняется терапия ex juvantibus 1 типа, одновременно назначать симптоматическое лечение нестероидными противовоспалительными препаратами (кетопрофен, нимесулид), фитотерапию (канефрон). Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4). Комментарии: Целесообразно сочетание терапии ex juvantibus 1 типа с лазерной провокацией. Больным назначают цефтриаксон** 1,0 (внутримышечно или внутривенно), фуразидин по 100 мг per os трижды в день, нестероидные противовоспалительные препараты, фитотерапию (канефрон) в течение 10 дней. Выздоровление или существенное улучшение позволяют исключить диагноз УГТ при отсутствии ФВВ [3, 15, 59 - 61]. - Рекомендуется пациенту при подозрении на туберкулез почек 2 - 3 стадии, сомнительном результате провокационной пробы Коха, отрицательных результатах лазерной провокации и терапии ex juvantibus 1 типа, но при наличии ФВВ, выполнять терапию ex juvantibus 2 типа [3, 15 - 16, 32]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 2-) Комментарии: Терапия ex juvantibus 2 типа подразумевает назначение 3 - 4-х противотуберкулезных препаратов узконаправленного действия (изониазид** пиразинамид, этамбутол** этионамид** протионамид** аминосалициловая кислота**). Получение отчетливой положительной динамики со стороны клинической картины и лабораторных показателей свидетельствует о туберкулезной этиологии процесса и требует изменения схемы лечения на стандартную и проведения всего комплекса этиопатогенетических мероприятий. Больные, получающие пробное лечение 2-го типа, подлежат диспансерному учету по 0 группе [3, 15 - 16, 32]. - Рекомендуется пациенту при подозрении на УГТ и при установленном диагнозе УГТ проведение общего анализа мочи и выполнение пробы Нечипоренко с определением абсолютного числа эритроцитов и лейкоцитов [3, 15 - 16, 25, 32] до начала лечения. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 2+++) Комментарии: Повторять анализы мочи следует каждые 10 дней до их нормализации. При туберкулезе почек в 90 - 100% случаев обнаруживают лейкоцитурию, в 50 - 60% - гематурию. В доантибактериальный период патогномоничной для УГТ считалась асептическая пиурия, т.е. повышенное содержание лейкоцитов в анализе мочи при отсутствии роста микрофлоры. В настоящее время этот симптом потерял свою актуальность, поскольку у 75% больных наряду с туберкулезом почек диагностируют неспецифический пиелонефрит, и, таким образом, микрофлора в моче присутствует [3, 38, 40 - 43]. - Рекомендуется мужчинам с подозрением на туберкулез предстательной железы проводить микроскопию полученного путем изгоняющего массажа секрета простаты и эякулята [3, 15 - 16, 19, 21 - 22, 25, 57]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2++) Комментарии: пиоспермия (обнаружение более 1 млн лейкоцитов в 1 мл эякулята), гемоспермия (обнаружение эритроцитов в эякуляте в любом количестве) высоко подозрительны в отношении УГТ. - Рекомендуется патоморфологическое исследование операционного или биопсийного материала выполнять при окрашивании ткани гематоксилин-эозином и по ван Гизону, по Цилю-Нильсену, проводить иммуногистохимическое исследование ткани [3, 32, 37, 51]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2+) Комментарии: Патоморфологически в операционном материале или в биоптатах определяются гранулемы, казеозный некроз, однако, эти изменения нестойки, и, если пациент получал антибактериальную терапию фторхинолонами, амикацином** по поводу ошибочно диагностированной инфекции мочеполовой системы, под маской которой протекал УГТ, специфические гистологические изменения трансформируются в фиброз, делая невозможной верификацию туберкулеза [3, 15, 32, 51, 55]. 2.4. Инструментальная диагностика Ультразвуковое исследование почек, предстательной железы, органов мошонки дает только косвенные признаки, позволяющие заподозрить УГТ. - Рекомендуется ультразвуковое исследование (УЗИ) почек выполнять пациентам с подозрением на нефротуберкулез и на туберкулез мужских половых органов [15 - 16, 25, 32, 53, 57]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2++) Комментарии: УЗИ почек целесообразно выполнять всем пациентам с жалобами на нарушение мочеиспускания. Поскольку туберкулез простаты в 79% сочетается с туберкулезом почек, а при хроническом простатите почки интактны, обнаружение ретенции чашечно-лоханочной системы или, тем более, деструкции паренхимы почек у больного хроническим простатитом свидетельствуют в пользу туберкулезной этиологии воспаления простаты [15, 52 - 54, 57]. - Рекомендуется при подозрении на туберкулез предстательной железы выполнять трансректальное (трансабдоминальное) ультразвуковое исследование простаты с дуплексным картированием (допплерография) [15 - 16, 25, 32, 53, 57]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2++) Комментарии: Трансректальное ультразвуковое исследование простаты с допплерографией высоко информативно в скрининге туберкулеза предстательной железы. Туберкулез простаты приводит к нарушениям ее структуры в виде участков повышенной и пониженной эхогенности, наличия гипер- и гипоэхогенных включений, диагностируемых во время трансректального ультразвукового исследования. Причем при хроническом простатите поражается преимущественно периферическая зона, а туберкулез захватывает и периферическую, и центральную. Туберкулез простаты к тому же в полтора раза чаще сопровождается развитием простатолитиаза, чем неспецифический простатит. В данном случае можно интерпретировать картину кальциноза железы как обызвествление туберкулезных очагов [3, 20, 27]. - Рекомендуется при подозрении на туберкулез придатка и яичка выполнять УЗИ органов мошонки [15 - 16, 25, 32, 53, 57]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2++) - Рекомендуется экскреторную урографию выполнять больным с подозрением на нефротуберкулез [3, 15 - 16, 25, 32, 35]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2++) Комментарии: рентгенологическое обследование высокоинформативно только при деструктивных формах УГТ. Характерные туберкулезные каверны свидетельствуют о запущенном, осложненном процессе, когда медикаментозное излечение невозможно. Каверны почки не закрываются никогда, в самом благоприятном случае они могут трансформироваться в санированную кисту. - Рекомендуется микционную цистографию выполнять пациентам с подозрением на пузырно-мочеточниковый рефлюкс [3, 15 - 16, 25, 32, 35]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2++) - Рекомендуется уретрографию выполнять при подозрении на туберкулез предстательной железы и посттуберкулезную стриктуру уретры [3, 15 - 16, 25, 32, 35]. Комментарии: Инфильтративную форму туберкулеза предстательной железы методом ретроградной уретрогафии подтвердить невозможно, однако каверны простаты при данном исследовании визуализируются отчетливо. Следует иметь в виду, что каверны предстательной железы не закрываются никогда, будет сохраняться высокий преморбидный фон, большой риск присоединения вторичной инфекции либо рецидива основного заболевания [3, 15, 55]. - Рекомендуется мультиспиральную компьютерную томографию с контрастированием и 3D реконструкцией выполнять пациентам с туберкулезом почек 2 - 4 стадий (деструктивными формами) [3, 15 - 16, 25, 32, 35]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2++) Комментарии: компьютерная мультисрезовая томография с болюсным усилением дает больше информации, чем экскреторная урография, позволяет визуализировать минимальную деструкцию почечного сосочка. [3, 15, 55]. - Рекомендуется при нарушении мочеиспускания у пациента с подозрением на УГТ или при наличии дизурии у пациента с установленным диагнозом УГТ проводить цистоскопию [3, 15 - 16, 23 - 24, 29, 35, 55]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2+) Комментарии: Цистоскопия показана больным УГТ при наличии нарушений мочеиспускания. Упорная дизурия у больного туберкулезом почек любой стадии является основанием для выставления диагноза "туберкулез мочевого пузыря". Патоморфоз УГТ привел в значительной степени к утрате характерной цистоскопической картины вместо характерных для доантибактериального периода просовидных высыпаний и язв визуализируется буллезный отек, очаговая гиперемия, реже - изъязвления слизистой. - Не рекомендуется выполнять цистоскопию при емкости мочевого пузыря менее 100 мл в случае наличия пузырно-мочеточникового рефлюкса [23 - 24, 29, 45]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2+) - Не рекомендуется выполнять цистоскопию в стадии активного воспаления, сопровождающегося пиурией [3, 15 - 16, 23 - 24, 29, 35, 55]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2+) - Рекомендуется выполнять биопсию слизистой мочеточника при уретеропиелоскопии пациенту с почечной коликой, если во время исследования камень мочеточника обнаружен не был [16, 22, 51 - 52]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 2-) Комментарии: Туберкулез мочевой системы может проявляться почечной коликой: уростаз возникает за счет отека и изъязвления пораженного туберкулезом мочеточника. У таких больных, как правило, первично диагностируют мочекаменную болезнь, но во время уретероскопии конкремент не находят, однако визуализируют участок отечной воспаленной слизистой. Рекомендуется выполнить биопсию этого участка с последующим патоморфологическим исследованием ткани и, по возможности, молекулярно-генетическими методами. - Рекомендуется биопсию стенки мочевого пузыря выполнять при наличии дизурии у больного с подозрением на урогенитальный туберкулез и при наличии подтвержденного диагноза или при выявлении патологических образований уротелия [23 - 24, 29, 45]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2+) Комментарии: Патоморфологическая верификация туберкулеза мочевого пузыря может быть получена не более чем в 12% случаев [29]. Наличие патологических элементов на слизистой и (или) дизурии является показанием для выполнения щипцовой биопсии стенки мочевого пузыря с захватом подслизистого слоя. Для повышения эффективности диагностики биоптат мочевого пузыря рекомендуется отправлять не только на патоморфологическое исследование, но и на бактериологическое - как минимум, методом ПЦР. - Не рекомендуется выполнять биопсию стенки мочевого пузыря в стадии активного воспаления, сопровождающегося пиурией или гематурией [23 - 24, 29]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2+) - Не рекомендуется выполнять биопсию почки тонкоигольным биопсийным пистолетом под ультразвуковым наведением с последующим патоморфологическим исследованием биоптата в связи с большим количеством ложноотрицательных тестов [3]. Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4) - Рекомендуется биопсию предстательной железы выполнять при подозрении на туберкулез предстательной железы у больных с уровнем простатоспецифического антигена (ПСА) выше 4 нг/мл и только после исключения каверн простаты посредством уретрографии [3, 41, 50]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 2-) Комментарии: Биопсия предстательной железы выполняется после исключения каверн; биоптат также рекомендуется направлять и на патоморфологическое, и на бактериологическое исследование [23 - 24, 29, 51]. - Не рекомендуется выполнять биопсию придатка и яичка в связи с невысокой информативностью данного метода и высокой вероятностью генерализации туберкулеза [3]. Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4) 3. Лечение Лечение пациента с УГТ необходимо проводить в противотуберкулезных медицинских организациях. Пациенту назначают не менее 4 противотуберкулезных препаратов одновременно на срок не менее 6-и месяцев (при множественной лекарственной устойчивости возбудителя - до двух лет) с последующим 2-месячным реабилитационным курсом во фтизиоурологическом санатории. УГТ как любое другое инфекционное заболевание мочеполовой системы при своевременной диагностике может и должен быть излечен консервативно, комплексом противотуберкулезных и симптоматических препаратов. Хирургическое лечение выполняют при распространении деструкции по 3 - 4 стадии нефротуберкулеза, развитии осложнений [23, 29, 56]. 3.1. Консервативное лечение УГТ, как любая другая инфекция мочеполовой системы, может и должен быть излечен консервативно при своевременном выявлении заболевания и раннем начале оптимального противотуберкулезного и симптоматического лечения. Химиотерапия является основным компонентом лечения туберкулеза и заключается в длительном применении оптимальной комбинации лекарственных препаратов, подавляющих размножение МБТ (бактериостатический эффект) или уничтожающих их в организме пациента (бактерицидный эффект). Химиотерапия должна быть начата в возможно ранние сроки после установления и верификации диагноза. Выбор режима химиотерапии основывается на результатах определения лекарственной устойчивости возбудителя молекулярно-генетическими и культуральными методами. Лечение пациентов с УГТ проводится по общим принципам лечения туберкулеза с учетом противопоказаний и особенностей течения процесса данной локализации на с учетом Методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания (приказа Минздрава России N 951 от 29.12.2014). Этиотропное лечение пациентов с УГТ, как и при других локализациях туберкулеза, проводят в 2 фазы: фазу интенсивной терапии и фазу продолжения лечения. Фаза интенсивной терапии направлена на ликвидацию клинических проявлений заболевания, максимальное воздействие на популяцию МБТ с целью прекращения бактериовыделения и предотвращения развития лекарственной устойчивости, уменьшение инфильтративных и деструктивных изменений в органах. Фаза продолжения лечения направлена на подавление сохраняющейся микобактериальной популяции. Она обеспечивает дальнейшее уменьшение воспалительных изменений и инволюцию туберкулезного процесса, а также восстановление функциональных возможностей организма. Первый (I) режим химиотерапии (режим химиотерапии больных туберкулезом с лекарственной чувствительностью возбудителя) назначают: 1. всем пациентам с туберкулезом с бактериовыделением, подтвержденным микроскопией и (или) посевом на жидкие или плотные питательные среды при установленной чувствительности возбудителя к изониазиду** и рифампицину**; 2. всем впервые выявленным пациентам с туберкулезом с бактериовыделением, подтвержденным микроскопией и (или) посевом на жидкие или плотные среды до получения результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя, кроме заболевших из достоверного контакта с больным туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя; 3. всем пациентам с рецидивом туберкулеза и другими случаями повторного лечения до получения результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя, если во время предыдущего курса лечения чувствительность возбудителя к изониазиду** и рифампицину** была сохранена или не определялась, а риск множественной лекарственной устойчивости возбудителя отсутствовал; 4. всем пациентам с туберкулезом с установленной молекулярно-генетическим методом лекарственной чувствительностью возбудителя к изониазиду** и рифампицину** (или только к рифампицину** при неизвестной чувствительности к изониазиду**) до получения результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя культуральным методом на жидких или плотных питательных средах; 5. пациентам с туберкулезом внелегочных локализаций без бактериовыделения при отсутствии риска множественной лекарственной устойчивости возбудителя. Второй (II) режим химиотерапии назначают пациентам с туберкулезом при установленной молекулярно-генетическими и (или) культуральными методами устойчивости возбудителя к изониазиду** или к изониазиду** в сочетании с другими противотуберкулезными препаратами, но чувствительностью к рифампицину**. При расхождении результатов определения лекарственной чувствительности к рифампицину**, полученных разными методами, II режим химиотерапии не назначается. Третий (III) режим химиотерапии назначают: 1. пациентам с туберкулезом без бактериовыделения, подтвержденного микроскопией и посевом на жидкие и плотные среды и при отсутствии риска множественной лекарственной устойчивости возбудителя; 2. впервые выявленным пациентам с туберкулезом, кроме заболевших из достоверного контакта с больным туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя; 3. пациентам с рецидивом туберкулеза и другими случаями повторного лечения до получения результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя, если во время предыдущего курса лечения чувствительность микобактерий туберкулеза к изониазиду-** и рифампицину** была сохранена или не определялась. Четвертый (IV) индивидуализированный режим химиотерапии назначают пациентам с туберкулезом с установленной лекарственной устойчивостью возбудителя к изониазиду** и рифампицину** и чувствительностью к офлоксацину** при известных результатах определения лекарственной устойчивости возбудителя к препаратам второго ряда. Пятый (V) режим химиотерапии назначают пациентам с туберкулезом с установленной лекарственной устойчивостью возбудителя к изониазиду** и рифампицину** в сочетании с установленной или предполагаемой устойчивостью к офлоксацину**. Препараты назначают per os, внутривенно капельно, лимфотропно, в микроклизмах. - Рекомендуется проводить перед началом лечения микроскопическое и культуральное исследование диагностического материала на жидких или плотных средах из двух образцов с ежемесячным повтором до получения отрицательных результатов; проводить перед началом лечения молекулярно-генетическое исследование диагностического материала и определение лекарственной устойчивости как минимум к рифампицину при выделении ДНК с ежемесячным повтором до получения отрицательных результатов; проводить исследование выделенной культуры микобактерий (из материала, собранного до начала лечения) к изониазиду, рифампицину, этамбутолу [15, 25, 32, 45 - 49, 50, 55]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2++) - Рекомендуется выполнять определение уровня креатинина крови перед началом лечения и ежемесячно [1, 3, 15 - 16, 25]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2+) Комментарии: как само течение нефротуберкулеза, так и длительный прием потенциально нефротоксичных препаратов могут привести к развитию почечной недостаточности. Мониторирование уровня креатинина позволит своевременно выявить это осложнение. - Рекомендуется выполнять консультацию врача-офтальмолога (при назначении этамбутола) и врача-отоларинголога и/или аудиометрию (при назначении стрептомицина) в начале лечения и ежемесячно [3, 15 - 16]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2+) Комментарии: Необходимость консультации специалистов обусловлена возможным ототоксическим действием стрептомицина, а также потенциально негативным влиянием этамбутола на органы зрения. - Рекомендуется назначать пациентам с УГТ с сохраненной чувствительностью возбудителя, или без бактериовыделения изониазид (в дозе 5 - 10 мг/кг) рифампицин (в дозе 10 мг/кг) или рифабутин (в дозе 5 мг/кг), пиразинамид (в дозе 25 мг/кг) [3, 15 - 16]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2++) - Не рекомендуется назначение стрептомицина** и канамицина** пациентам с УГТ с поражением мочевыводящих путей [3, 15 - 16]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3) Комментарии: Туберкулез мочевых путей является противопоказанием для назначения стрептомицина** и канамицина**. Стрептомицин** и канамицин** не рекомендуются при УГТ в связи с высокой нефротоксичностью и способностью усиливать фиброзирование; - Не рекомендуется назначение пациентам с УГТ моксифлоксацина и спарфлоксацина [3, 15 - 16]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3). Комментарии: моксифлоксацин и спарфлоксацин не являются оптимальными фторхинолонами для лечения инфекционно-воспалительных заболеваний мочеполовой системы, так как имеют низкую концентрацию в моче. - Не рекомендуется назначение аминосалициловой кислоты** и этамбутола** пациентам с УГТ и гематурией [3, 15 - 16]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3) Комментарии: Гематурия является противопоказанием для назначения этамбутола**, так как он может усилить гематурию. - Рекомендуется пациентам с УГТ и поражением органов малого таза, при сопутствующем пиелонефрите назначать офлоксацин** или левофлоксацин** (в дозе 500 - 750 мг) [3, 15 - 16, 19, 23, 29, 36]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2++) - Рекомендуется пациентам с туберкулезом предстательной железы назначать аминосалициловую кислоту** в дозе 100 мг/кг [3, 15 - 16, 23, 29]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 2-) Комментарии: Аминосалициловая кислота** будучи салицилатом, оказывает антипростагландиновый эффект, что обеспечивает более быстрое купирование воспаления при туберкулезе предстательной железы и других органов малого таза. Оптимальный путь введения аминосалициловой кислоты** - внутривенно капельно [3, 15 - 16, 36]. - Рекомендуется пациентам с нефротуберкулезом в сочетании с неспецифическим пиелонефритом (обнаружение в моче уропатогенов в титре не менее 105 КОЕ/мл) назначать циклосерин**, амоксициллин + [клавулановая кислота]** и меропенем** или имипенем + [циластатин]** [3, 15 - 16, 23, 29]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2) Комментарии: Циклосерин** показан пациентам с нефротуберкулезом в сочетании с неспецифическим пиелонефритом, так как высоко активен в отношении кишечной палочки. Амоксициллин + [клавулановая кислота]** рекомендуется назначать в комбинации с меропенемом** или имипенем + [циластатин]** для потенцирования эффекта. - Не рекомендуется назначать рифампицин** и стрептомицин** пациентам с УГТ после трансплантации почки [3, 15 - 16, 23, 29]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2) - Рекомендуется исследовать спермограмму до начала химиотерапии и ежемесячно во время химиотерапии [3, 15 - 16, 18 - 21]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2+) 3.2. Хирургическое лечение - Рекомендовано пациентам с туберкулезом верхних и нижних мочевыводящих путей проводить консультацию хирурга для определения показаний к оперативному лечению через месяц от начала полихимиотерапии и в дальнейшем ежемесячно [1, 3, 15 - 16, 23 - 25, 29, 35, 56, 58]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2++) - Рекомендуется пациентам с туберкулезным орхоэпидидимитом при появлении флюктуации выполнять операцию - вскрытие абсцесса и дренирование с последующим выполнением эпидидимэктомии или орхэктомии [3, 15, 16, 25, 57, 58]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2+) - Рекомендуется пациентам с туберкулезным орхоэпидидимитом выполнять операцию орхэктомия в случае резистентности к этиопатогенетической терапии (сохраняется увеличенный плотный придаток, спаянный с яичком в единый конгломерат, с тенденцией к гнойному расплавлению) [3, 15, 16, 25, 57, 58]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2+) - Рекомендуется пациентам с туберкулезом предстательной железы хирургическое лечение выполнять только при формировании острого абсцесса [3, 15, 16, 25, 57, 58]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2+) Комментарии: Абсцедирующая форма кавернозного туберкулеза предстательной железы служит показанием к дренированию абсцесса, преимущественно трансперинеальным доступом. При остальных формах туберкулеза простаты хирургическое лечение не рекомендуется. - Рекомендуется выполнять оперативное вмешательство больному с подозрением на урогенитальный туберкулез и при наличии подтвержденного диагноза на фоне полихимиотерапии, которая может быть корригирована после получения заключения патоморфологического исследования операционного материала [3, 15, 16, 57, 58]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2+) Комментарии: Пациентам с УГТ, выявленным на стадии формирования осложнений (стриктуры, микроцистис) при отсутствии активного воспаления (в случае самоизлечения нефротуберкулеза), а также пациентам с омелотворенной почкой (так называемая аутоампутация, проявление самоизлечения нефротуберкулеза) рекомендуется краткий (1 - 2 недели) курс предоперационной подготовки двумя препаратами (рифампицин** и изониазид**); химиотерапия продолжается до получения результатов гистологического исследования. При отсутствии признаков активного туберкулеза этиотропную терапию прекращают, при наличии таковых - проводят лечение по 1-му режиму. - Рекомендуется при туберкулезе почек 3-ей стадии, резистентном к стандартной терапии (сохраняющаяся каверна, пиурия, микобактериурия) в течение 2 - 4 месяцев полноценного лечения, выполнение операции кавернэктомия [3, 15 - 16, 25, 35, 39, 56]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2+) Комментарии: При туберкулезе почек 3-й стадии показанием к хирургическому лечению является кавернозный туберкулез почки, резистентный к полихимиотерапии (сохраняется каверна с пиогенным слоем, бактериовыделение); оптимальным для операции - кавернэктомия, является лапароскопический доступ. - Рекомендуется при туберкулезе почек 4-ой стадии с отсутствием или значительным снижением функции, или при сохранении достаточной функции и упорной пиурии и микобактериурии выполнение операции нефрэктомия, оптимально - лапароскопическим доступом [3, 15 - 16, 25, 35, 39, 56]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2+) Комментарии: Оптимальным для операции - нефрэктомия, является лапароскопический доступ. - Рекомендуется при туберкулезе мочеточника или уретры, осложненных стриктурой, выполнение стандартной реконструктивно-восстановительной операции (пластика мочеточника, уретры), возможно с использованием для реконструкции сегмента кишки [3, 15 - 16, 25, 35, 39, 57]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2+) - Рекомендуется при туберкулезе мочевого пузыря 4-й стадии (сморщивание мочевого пузыря, микроцистис) выполнять реконструктивно-восстановительные операции - цистэктомию с последующей энтеропластикой мочевого пузыря [3, 15 - 16, 25, 35, 39, 57 - 58]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2+) Общие подходы к хирургическому лечению при урогенитальном туберкулезе представлены в таблице 2. Таблица 2 - Хирургическое лечение при урогенитальном туберкулезе
3.3. Иное лечение Обычно симптоматическая терапия подбирается пациенту индивидуально, с учетом диагноза согласно приведенной выше классификации, осложнений и сопутствующих заболеваний [3, 15, 19, 21, 29]. - Рекомендуется при УГТ назначать антиоксиданты (витамин E#, натрия тиосульфат#), фитотерапию (цистон#, фитолизин#, канефрон#) [3, 7, 15 - 16, 25]. Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4) - Рекомендуется при туберкулезе мочевого пузыря 3-й стадии назначение троспия хлорид по 7,5 - 15 мг 2 - 3 раза в день в течение 3-х месяцев [3, 15 - 16, 23, 28 - 29]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2+) - Рекомендуется при туберкулезе предстательной железы назначать простанорм#, содержащий экстракт зверобоя продырявленного трава + золотарника канадского траву + солодки корни + эхинацеи пурпурной корневища с корнями [3, 15, 20, 21, 26 - 27, 36]. Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4) Комментарии: Простанорм# назначают по 1 таблетке (15 кап. спиртовой настойки) трижды в день в течение 3-х месяцев. - Рекомендуется лечение пациентов со сниженной фертильностью эякулята проводить в соответствии с Клиническими рекомендациями по данной нозологии [3, 15, 19, 21]. Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4 4. Реабилитация Пациенты с туберкулезом мочеполовой системы нуждаются в различных видах реабилитации в зависимости от формы заболевания. - Рекомендуется пациентам с туберкулезом мочеполовой системы санаторно-курортное лечение в специализированном санатории в течение двух месяцев по окончании фазы продолжения химиотерапии, а также ежегодно в течение трех лет по завершении курса лечения [3, 15, 19, 21]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3) - Пациентам с туберкулезом мочевого пузыря 4-й стадии после пластической операции рекомендуется лечебная физкультура, физиолечение, направленное на повышение мышечного тонуса, тренировки мочевого пузыря [3, 15, 19, 21]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3) 5. Профилактика Специальной профилактики туберкулеза мочеполовой системы не существует; все профилактические мероприятия осуществляют в рамках общей фтизиатрии. Пациенты наблюдаются по 0; 1-й, 2-й и 3-й группам диспансерного учета также в соответствии с приказом Минздрава России N 102 от 2003 г. 6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания Критерии оценки качества медицинской помощи Критерии оценки качества медицинской помощи, оказываемой больным урогенитальным туберкулезом, приведены в таблицах 3 - 5. Таблица 3 - Критерии оценки качества медицинской помощи больным туберкулезом органов мочевой, половой системы при первичном обследовании (диагностике).
Таблица 4 - Критерии оценки качества медицинской помощи больным туберкулезом органов мочевой, половой системы при лечении нефротуберкулеза
Таблица 5 - Критерии оценки качества медицинской помощи больным туберкулезом органов мочевой, половой системы при лечении туберкулеза половых органов мужчин.
Список литературы 1. Abbara A., Davidson R.N. Etiology and management of genitourinary tuberculosis. Nature Reviews Urology 2011; T. 8, N. 12: с. 678 - 688. 2. Sourial M.W. et al. Genitourinary tuberculosis in North America: A rare clinical entity. Canadian Urological Association Journal; 2015; T. 9, N. 7 - 8: с. E484. 3. Кульчавеня Е.В. Избранные вопросы фтизиоурологии / Е.В. Кульчавеня, В.А. Краснов. Новосибирск: Наука, 2010; 142 с., [0,25] л. вкл. 4. Корнилова З.Х. Особенности течения и диагностики нефротуберкулеза в сочетании с туберкулезом органов дыхания. / З.Х. Корнилова, Р.Р. Рахматуллин, Ф.А. Батыров, А.Т. Сигаев. Туберкулез и болезни легких 2013; N 2: с. 23 - 35. 5. Sutariya H.C. et al. Disseminated tuberculosis involving allograft in a renal transplant recipient. Journal of global infectious diseases 2016; T. 8, N. 1: с. 55. 6. Муканбаев К. Особенности клинического течения мочеполового туберкулеза у детей и подростков в Кыргызстане и в Сибири / К. Муканбаев, Е.В. Кульчавеня, Е.Ю. Ковешникова. Медицина и образование в Сибири; 2012; N 4. URL:http://ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full.php?id=762 (http://ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full.php?id=762) 7. Ягафарова Р.К. Особенности клинического течения и лечения мочеполового туберкулеза. / Р.К. Ягафарова, М.Р. Авзалов, Ю.А. Васильев, В.Ф. Юничев. Туберкулез и болезни легких, 2015; N 7: с. 164 - 165. 8. Altiparmak M.R. et al. Urinary tuberculosis: a cohort of 79 adult cases. Renal Failure 2015; T. 37, N. 7: с. 1157 - 1163. 9. Нечаева О.Б. Эпидемическая ситуация по внелегочному туберкулезу в Российской Федерации. / О.Б. Нечаева, В.В. Скачков. Туберкулез и болезни легких, 2013; N 8: с. 3 - 9. 10. Adada H. et al. Epidemiology of extra-pulmonary tuberculosis in the United States: high rates persist in the post-HIV era. The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease 2014; T. 18, N. 12: с. 1516 - 1521. 11. Ягафарова Р.К. Эпидемическая ситуация по внелегочному туберкулезу в республике Башкортостан. / Р.К. Ягафарова, Р.А. Шарипов, Х.К. Аминев и др. Туберкулез и болезни легких, 2015; N 7: с. 165 - 166. 12. Уртенов Р.Х. Мочеполовой туберкулез в Ставропольском крае. / Р.Х. Уртенов, Л.Ю. Тарасенко, Е.М. Богородская, О.Н. Зубань. Туберкулез и болезни легких, 2015; N 7: с. 143. 13. Huang H.C., Li X., Jin J. [Epidemiology and clinical features of renal tuberculosis: 239 cases report]. Beijing da xue xue bao. Yi xue ban= Journal of Peking University. Health sciences, 2013; T. 45, N. 4: с. 600 - 604. 14. Kulchavenya E. Extrapulmonary Tuberculosis: are statistical reports accurate? / E. Kulchavenya. Therapeutic Advances in Infectious Disease, 2014; 2(2) 61 - 70: DOI: 10.1177/2049936114528173 15. Кульчавеня Е.В. Альманах внелегочного туберкулеза/Е.В. Кульчавеня, В.А. Краснов, А.В. Мордык. Новосибирск: Сибпринт, 2015; 247 с.: илл. ISBN 978-5-94301-579-3 16. Kulchavenya E., Naber K., Bjerklund Johansen T.E. Urogenital tuberculosis: classification, diagnosis, and treatment. European Urology Supplement, 2016; v. 15 (4): c. 112 - 121 17. E. Kulchavenya. Urogenital tuberculosis: definition and classification. Ther Adv Infect Dis. 2015; 2(5-6); с. 117 - 122 18. Осадчий А.В. Социально-демографическая характеристика больных туберкулезом легких и внелегочных локализаций / А.В. Осадчий, Е.В. Кульчавеня, Т.А. Рейхруд, С.Л. Нарышкина, Е.В. Кожевникова, В.Т. Хомяков. Туберкулез и болезни легких, 2015; N 2: с. 46 - 48. 19. Осадчий А.В. Туберкулез половых органов мужчин как причина репродуктивных нарушений/А.В. Осадчий Е.В. Кульчавеня. Вестник урологии, 2015; N 3: с. 79 - 103. 20. Чотчаев Р.М. Качество жизни больных туберкулезом предстательной железы. / Р.М. Чотчаев, О.Н. Зубань. Туберкулез и болезни легких, 2015; N 7: с. 152. 21. Щербань М.Н. Нарушение сексуальной функции у больных туберкулезом легких / М.Н. Щербань, Е.В. Кульчавеня, Е.В. Брижатюк, А.В. Осадчий. Уральский медицинский журнал, 2012; N 3: с. 97 - 101. 22. Кульчавеня Е.В. Основные понятия и клинические проявления урогенитального туберкулеза / Е.В. Кульчавеня. Урология, 2015; N 1: с. 104 - 107. 23. Холтобин Д.П. Консервативное и оперативное лечение больных туберкулезом мочевого пузыря / Д.П. Холтобин, Е.В. Кульчавеня. Урология, 2013; N 5: с. 112 - 115. 24. Холтобин Д.П. Туберкулез мочевого пузыря 4-й стадии: как восстановить мочеиспускание / Д.П. Холтобин, Е.В. Кульчавеня, В.Т. Хомяков. Урология, 2014; N 5: с. 26 - 29. 25. Камышан И.С. Руководство по туберкулезу урогенитальных органов / И.С. Камышан. Киев, 2003; 212 с. 26. Kulchavenya E. Male genital tuberculosis: epidemiology and diagnostic / E. Kulchavenya, Chul-Sung Kim, O. Bulanova, I. Zhukova. World J Urol 2012; 30: с. 15 - 21. 27. Щербань М.Н. Диагностика, предупреждение и лечение нарушений репродуктивной функции у мужчин, больных туберкулезом легких/М.Н. Щербань, Е.В. Кульчавеня, Е.В. Брижатюк. Туберкулез и болезни легких, 2010; N 10: с. 31 - 36. 28. Жукова И.И. Туберкулез мочеполовой системы сегодня/И.И. Жукова, Е.В. Кульчавеня, Д.П. Холтобин, Е.В. Брижатюк, В.Т. Хомяков, А.В. Осадчий. Урология, 2013; N 1: с. 13 - 16. 29. Холтобин Д.П. Хирургическое лечение больных туберкулезом мочевого пузыря (монография) /Д.П. Холтобин, Е.В. Кульчавеня. Германия: Palmarium Academium Publishing, 2013; 76 с. 30. Linden-Castro E., Pelayo-Nieto M., Alias-Melgar A. Penile tuberculosis after intravesical bacille Calmette-Guerin immunotherapy. Urology, 2014; T. 84, N. 2: с. 3. 31. Regmi S. K. et al. Relevance of semen polymerase chain reaction positive for tuberculosis in asymptomatic men undergoing infertility evaluation. Journal of human reproductive sciences, 2015; T. 8, N. 3: с. 165. 32. Кульчавеня Е.В. Диагностика урогенитального туберкулеза (http://www.urologyjournal.ru/ru/archive/artide/32134). / Е.В. Кульчавеня, А.Г. Чередниченко, А.А. Баранчукова. Урология, 2015; N 5: с. 124 - 128. 33. Daher E.D.F., da Silva Junior G.B., Barros E.J.G. Renal tuberculosis in the modern era. The American journal of tropical medicine and hygiene, 2013; T. 88, N. 1: с. 54 - 64. 34. Prakash J. et al. Extensive renal and ureteral calcification due to tuberculosis: rare images for an uncommon condition. BMJ case reports, 2013; T. 2013: c. bcr2012008508. 35. Fillion A. et al. [Investigation and management of genito-urinary tuberculosis]. La Revue de medecine interne/fondee... par la Societe nationale francaise de medecine interne, 2014; T. 35, N. 12: с. 808 - 814. 36. Kulchavenya E. Diagnosis and therapy for prostate tuberculosis / E. Kulchavenya, E. Brizhatyuk, V. Khomyakov. Therapeutic Advances in Urology, 2014; Vol 6(4): с. 129 - 134. 37. Kholtobin D. The reasons for late diagnosis of nephrotuberculosis / D. Kholtobin, E. Kulchavenya. ERS annual Congress, Amsterdam, 2011; 496s: с. 2694. 38. Hwang H.P. et al. Transition of overlooked sterile pyuria. Nephrology, 2013; T. 18, N. 11: c. 744 - 745. 39. Shah H.N., Badlani G.H. Genitourinary Tuberculosis; An Update. Current Bladder Dysfunction Reports, 2013; T. 8, N. 3: с. 186 - 196. 40. |