Коллоквиум по патологической анатомии Танатология Смерть
 Скачать 149.01 Kb.
|
|
Патогенез В основе любого дистрофического процесса лежит нарушение ферментативных реакций (ферментопатия) в обмене (синтезе и распаде) веществ с повреждением (альтерацией) структуры и функций клеточно-тканевых систем организма. При этом в тканях накапливаются продукты обмена, нарушаются физиологическая регенерация и функции того или иного органа, а также жизнедеятельность организма в целом. По механизму процесса дистрофических изменений различают: декомпозицию (фанероз), инфильтрацию, трансформацию и измененный, или извращенный, синтез. 1. Декомпозиция(от лат. decompositio — перестройка) — изменение ультраструктур, макромолекул и комплексных (белково-жироуглеводных и минеральных) соединений клеточных и тканевых систем. Причины такой перестройки — нарушение баланса питательных веществ, метаболитов и продуктов обмена, гипоксия и интоксикация, изменение температуры (лихорадка, простуда), нарушение кислотно-щелочного равновесия (ацидоз, алкалоз), окислительно-восстановительного и электролитного потенциала клеток и тканей. В результате изменений основных параметров клеточно-тканевых систем (рН, состояния АТФ-системы и др.) сложные биологические соединения клеточных органелл и макромолекул либо видоизменяются, либо распадаются на более простые соединения, которые становятся доступными для гистохимического исследования. Свободные белки гидролизуются с участием ферментов лизосом или подвергаются денатурации. При этом наряду с первичным повреждением ультраструктур могут возникать вторичные процессы (например, образование сложных соединений типа амилоида, гиалина). 2. Патологическая инфильтрация(от лат. infiltratio — пропитывание) характеризуется отложением и накоплением в клетках и тканях продуктов обмена (белков, липидов, углеводов и др.) и веществ, приносимых с током крови и лимфы («болезни накопления») через плазмолемму в клетку и недостаточностью её ферментных систем для утилизации. Болезни накопления связаны с недостаточностью ферментных систем, метаболизирующих эти продукты (инфильтрация грубодисперсным белком эпителия проксимальных канальцев почек при нефротическом синдроме, инфильтрация холестерином и липопротеидами интимы аорты при атеросклерозе). 3. Трансформация(от лат. transformatio — превращение) – процесс химического преобразования соединений в другие, например жиров и углеводов в белки или белков и углеводов в жиры, повышенный синтез гликогена из глюкозы и т. д., с избыточным накоплением вновь образованных соединений. 4. Измененный синтез – синтез в клетках или в тканях веществ, не встречающихся в них в норме. К ним относится: синтез аномального белка амилоида в клетке и аномальных белково-полисахаридных комплексов амилоида в межклеточном веществе; синтез белка алкогольного гиалина гепатоцитом и синтез гликогена в эпителии узкого сегмента нефрона при сахарном диабете. Возможен с появлением и накоплением в тканях соединений, не свойственных им в условиях нормального обмена (синтез необычного белка амилоида в клетках моноцитарно-фагоцитарной системы, гликогена в эпителии почек, кератина в эпителии слезной железы). Микроскопические изменения В морфологическом отношении дистрофии проявляются нарушением строения ультраструктур клеток и тканей. В физиологических условиях перестройка органелл клетки и межклеточного вещества сочетается с процессами их восстановления, а при дистрофиях нарушается регенерация на молекулярном и ультраструктурном уровнях (молекулярный морфогенез). При многих дистрофиях в клетках и тканях обнаруживают включения, зерна, капли или кристаллы различной химической природы, которые в обычных условиях не встречаются или их количество увеличивается. В других случаях, наоборот, в клетках и тканях уменьшается количество свойственных им соединений до полного исчезновения (гликогена, жира, минеральных веществ и др.). В обоих случаях клетки и ткани утрачивают характерную для них тонкую структуру (мышечная ткань — поперечную исчерченность, железистые клетки — полярность, соединительная ткань — фибриллярное строение), а в тяжелых случаях наблюдается дискомплексация клеточных элементов (нарушается балочное строение печени). Макроскопические изменения При дистрофиях изменяются цвет, величина, форма, консистенция и рисунок органов. Изменение внешнего вида органа послужило основанием назвать этот процесс перерождением, или дегенерацией — термином, не отражающим сущность дистрофических изменений. Клиническое значение Заключается в нарушении основных функций органа (например, синтез белка, углеводов, липопротеидов при гепатозе, протеинурия при нефрозе, ослабление сердечной деятельности при дистрофии миокарда). После устранения причины, вызвавшей развитие дистрофического процесса, обмен веществ в клетках, тканях нормализуется, в результате чего орган приобретает функциональную полноценность и обычный внешний вид. Однако тяжелые дистрофические изменения бывают необратимыми, т. е. нарастающая диспропорция между повышенным распадом собственных структур и недостаточным восстановлением заканчивается некрозом их. Классификация дистрофий По происхождению: приобретенные и наследственные. По патогенезу: декомпозиция, инфильтрация, трансформация и измененный синтез. По распространенности процесса: общие (системные) и местные. По видам нарушенного обмена: белковые, жировые, углеводные и минеральные. Белковые дистрофии Белковые дистрофии — структурно-функциональные нарушения тканей, связанные с изменениями химического состава, физико-химических свойств и структурной организации белков. Возникают при нарушении равновесия между синтезом и распадом белков в клетках и тканях в результате белковой или аминокислотной недостаточности, при поступлении в ткани чужеродных веществ, а также при патологическом синтезе белков. Клеточные (внутриклеточные или паренхиматозные): зернистая дистрофия, гиалиново-капельная, гидропическая, роговая дистрофии. Внеклеточные (стромально-сосудистые): мукоидное набухание, фибриноидное набухание, гиалиноз, амилоидоз. Смешанные диспротеинозы: нарушение обмена хромопротеидов, нуклеопротеидов, гликопротеидов и липопротеидов. Жировые дистрофии Стромально-сосудистые: истощение, ожирение, нарушение обмена холестерина (атеросклероз). Паренхиматозные дистрофии: жировая инфильтрация, жировая декомпозиция. Углеводные дистрофии Нарушение обмена гликогена: уменьшение количества гликогена, увеличение количества гликогена, патологические нарушения гликогена. Минеральные дистрофии Некоторые минеральные вещества находятся в значительных количествах и называются макроэлементами (натрий, калий, кальций, магний, фосфор, хлор, сера, железо), другие – в малых количествах — микроэлементы (медь, марганец, цинк, молибден, бор, йод) или в очень малых количествах – ультрамикроэлементы. 1. Образование камней – конкрементов – плотных или твердых образований, свободно лежащих в естественных полостях органов и выводных протоках желез. Возникают из органического вещества белкового происхождения и солей, которые выпадают из секретов и экскретов полостных органов. Образование камней (конкрементов): истинные (энтеролиты) и ложные (псевдоэнтеролиты) – фитоконкременты, пилоконкременты (безоары) и конглобаты. 2. Нарушение обмена солей Са: связано с уменьшением солей Са (рахит, остеомаляция, фиброзная остеодистрофия) или патологическим отложением солей Са в тканях. Дистрофическое обызвествление возникает в результате местного нарушения обмена веществ в органах с пониженной жизнедеятельностью, в дистрофически и атрофически измененных тканях и некротических очагах. Вследствие физико-химических изменений среды ионизированный кальций взаимодействует с фосфатными группами белка, которые отщепляются под действием фосфатаз, с образованием фосфорокислого кальция. Дистрофическое обызвествление встречается в гиализированной соединительной ткани, особенно во вновь образованной при хроническом воспалении и атрофии органа, при нефритах, холангитах, атеросклерозе, в тромботических массах кровеносных сосудов (артериолиты, флеболиты) и в клапанах сердца. Обычно обызвествляются некротическая ткань инфарктов, казеозные массы при инфекционных болезнях (туберкулез, сап, актиномикоз), омертвевшие паразитарные личинки в халикозных узелках и животные паразиты, а также опухоли (липомы, фибромы, миомы) и ткани мумифицированного плода. Метастатическое обызвествление (известковые метастазы) возникают при общем нарушении обмена солей кальция в организме с развитием гиперкальциемии. Последняя встречается при разрушении костной ткани (остеодистрофия, остеомиелит, гранулематоз, опухоли костной ткани и др.), при поражении желез, выделяющих соли кальция из организма, при гипервитаминозе D и гиперпаратиреозе. При этом ионизированный кальций в повышенной концентрации не удерживается в растворе, взаимодействует с кислотами и выпадает в осадок в виде солей в разных органах и тканях (системное обызвествление). Наиболее часто они выпадают в почках, легких, миокарде, в слизистой оболочке желудка и в стенках артерий. Указанные железистые органы выделяют кислые продукты и обладают меньшей способностью удерживать эти соли в растворе. Соли выпадают в строме органов, в клетках и в секрете желез. Выпадение солей кальция в стенках артерий связано с тем, что в них сама ткань тесно соприкасается с кровью, бедной СО2. В легких соли кальция обнаруживают в альвеолярных стенках, в почках — в стенках междольковых артерий, базальной мембране извитых канальцев, эпителиальных клетках собирательных трубочек и соединительнотканной основе, в слизистой оболочке желудка, в межжелезистой ткани, в базальной мембране, в стенках сосудов и в эластических волокнах мышечного слоя. Метаболическое обызвествление может быть в одних случаях системным с выпадением солей в коже, сухожилиях, фасциях и апоневрозах, мышцах, нервах, сосудах и других тканях. В отличие от метастатического обызвествления оно не связано с гиперкальциемией, а развивается при обычной концентрации солей на основе особого характера обмена, нестойкости буферных и коллоидных систем крови и ткани, а также особого состояния тканей в этой области с повышенной чувствительностью их к кальцию (кальцифилаксия). Внешний вид тканей и органов при незначительном отложении солей кальция может быть неизмененным. Их выявляют лишь при электронно-микроскопическом исследовании. При повышенном накоплении солей кальция в тканях макроскопически наблюдают появление в органе беловатых крапинок, которые ощущаются в виде песчинок, хрустят под ножом. При большом отложении солей орган приобретает твердую консистенцию, с трудом режется ножом или не режется вообще. Белковые дистрофии (диспротеинозы) Белковые дистрофии — структурно-функциональные нарушения тканей, связанные с изменениями химического состава, физико-химических свойств и структурной организации белков. Возникают они при нарушении равновесия между синтезом и распадом белков в клетках и тканях в результате белковой или аминокислотной недостаточности, при поступлении чужеродных веществ, а также при патологическом синтезе белков. Нарушения белкового обмена могут иметь местное или общее (системное) распространение. По локализации различают: нарушения белкового обмена в клетках (клеточные, или паренхиматозные, диспротеинозы), в межклеточном веществе (внеклеточные, или стромально-сосудистые, диспротеинозы) или одновременно в клетках и межклеточном веществе (смешанные диспротеинозы). Клеточные (паренхиматозные) диспротеинозы Зернистая дистрофия Зернистая дистрофия (мутное набухание) – нарушение коллоидных свойств и удьтраструктурной организации клеток с выявлением белка в виде зерен. Это самый частый вид белковых дистрофий. Причины Причинами могут быть инфекционные и инвазионные болезни, неполноценное кормление и интоксикации, расстройства крово- и лимфообращения и другие патогенные факторы. Патогенез Ведущий механизм — декомпозиция, в основе которой лежит недостаточность АТФ-системы, связанная с гипоксией, действием токсических веществ на ферменты окислительного фосфорилирования (ферментопатия). В результате этого снижается окислительно-восстановительный потенциал клеток, накапливаются недоокисленные и кислые (ацидоз) и щелочные (алкалоз) продукты обмена, увеличиваются онкотическо-осмотическое давление и проницаемость мембран. Расстройство электролитного и водного обменов сопровождается набуханием белков клеток, нарушением степени дисперсности коллоидных частиц и устойчивости коллоидных систем, особенно в митохондриях. При этом возрастает активность гидролитических ферментов лизосом. Гидролазы разрывают внутримолекулярные связи путем присоединения молекул воды, вызывая перестройку комплексных соединений и макромолекул. Адсорбция токсических веществ в липопротеидных и гликопротеидных комплексах вызывает также их перестройку и распад. Освобождающийся белок, а затем и другие компоненты комплексных соединений (жир) укрупняются, а будучи в изоэлектрическом состоянии, коагулируют с появлением зерен. При этом нарушается синтез белка цитоплазмы (молекулярный морфогенез). Наряду с декомпозицией появление зернистости связано также с патологической трансформацией углеводов и жиров в белки, инфильтрацией и резорбцией чужеродных для организма белков (парапротеидов), приносимых током крови (диспротеинемия). Микроскопические изменения Гистологические признаки зернистой дистрофии наиболее ярко выражены в печени, почках, миокарде, а также в скелетных мышцах (поэтому ее называют еще паренхиматозной). Отмечают неравномерное увеличение объема эпителиальных клеток и мышечных волокон, сдавливающих капилляры, набухание и помутнение цитоплазмы, сглаженность и исчезновениетонкой структуры (щеточной каемки железистого эпителия, поперечной исчерченности в мышечной ткани), появление и накопление в цитоплазме мелкой ацидофильной зернистости белковой природы. При этом границы клеток и очертания ядер различимы с трудом. Иногда цитоплазма приобретает пенистый вид, некоторые клетки отделяются от базальной мембраны и друг от друга (дискомплексация). Под воздействием слабого раствора уксусной кислоты или щелочи цитоплазма просветляется, ядро становится вновь заметным. Электронно-микроскопически зернистая дистрофия характеризуется набуханием и округлением митохондрий, расширением цистерн и трубочек цитоплазматической сети. Митохондрии увеличиваются, мембраны их растягиваются, расслаиваются, структурные белки митохондрий растворяются с просветлением матрикса и появлением прозрачных вакуолей (вакуолизация митохондрий) или набухают и укрупняются. Распадается также белково-синтезирующий аппарат клетки (полисомы, рибосомы). Макроскопические изменения Макроскопически пораженные органы увеличены в объеме, дрябловатой консистенции, малокровны, на разрезе ткань выбухает за пределы капсулы, поверхность разреза тусклая, печень и почки серовато-коричневого цвета со сглаженным рисунком, а мышечная ткань (миокард, скелетные мышцы) напоминает ошпаренное кипятком мясо. Клиническое значение Заключается в том, что нарушаются и могут изменяться качественно функции пораженных органов (сердечная слабость при инфекционных болезнях, альбуминурия при поражении почек и т. д.). Исход Относится к числу обратимых процессов, но если ее причины не устранены, то на высоте развития она может переходить в более тяжелый патологический процесс — в гидроскопическую (фокальный колликвационный некроз, влажный некроз – баллонная дистрофия) или гиалиново-капельную (фокальный коагуляционный некроз, сухой некроз) дистрофию с исходом в некроз клетки. При сухом некрозе имеются тельца Каунсильмена – гомогенные эозинофильные тельца в перисинусоидных пространствах печени. Дифференциальная диагностика Зернистую дистрофию необходимо отличать от физиологического синтеза белков в клетке с накоплением белковой зернистости, связанной с нормальной жизнедеятельностью организма (образование гранул секрета в железистом органе) или физиологической резорбцией белка клеткой (в почечных проксимальных канальцах). От посмертного изменения органов (трупной тусклости) этот прижизненный процесс отличается ясно выраженным увеличением размеров клетки и органов, а также неравномерностью патологических поражений. Гиалиново-капельная дистрофия Гиалиново-капельная дистрофия (от греч. hyalos — стекловидный, прозрачный) — внутриклеточный диспротеиноз, характеризующийся появлением в цитоплазме прозрачных оксифильных белковых капель. Причины Причинами являются острые и хронические инфекции, интоксикации и отравления (сулемой, солями хрома, урана). Дистрофия может быть результатом аллергических процессов после предварительной сенсибилизации белками. Ее отмечают также при хронических катарах желудочно-кишечного тракта, мочевого пузыря, в актиномикомах и опухолях. Патогенез Состоит в том, что в патологических условиях происходит глубокая денатурация липопротеидов цитоплазмы с выпадением грубой дисперсной фазы вследствие потери белком гидрофильных свойств. В других случаях возможны резорбция и патологическая инфильтрация клетки грубодисперсными чужеродными для организма белками — парапротеидами, поступающими из крови. |