Комплект ситуационных задач для текущего контроля по дисциплине Факультетская терапия
 Скачать 85.24 Kb.
|
|
11. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА Больная К. 40 лет в течение многих лет отмечает частые ОРВИ, последние 5 лет приступы удушья 2-3 раза в неделю, часто вызывает скорую помощь. Поступила в стационар с одышкой до 32 в мин., кожные покровы теплые, влажные, розово-синюшные, в легких масса сухих свистящих хрипов ОФВ1 - 60% . Вопросы: 1) сформулируйте диагноз 2) составьте план обследования 3) определите тактику лечения Ответ: Бронхиальная астма неатопическая эндогенная (на фоне респираторных инфекций), средней степени тяжести, неконтролируемая, тяжелое обострение 2. ОАК, ОАМ, ОА мокроты, ЭКГ, спирография, R0 легких. 3. Кислородотерапия, сальбутомол через небулайзер, преднизолон 50 мг внутрь или 250 мг гидрокортизона в/в, с последующей оценкой ПСВ и коррекцией терапии. 12. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА Больной И. 40 лет, поступил с жалобами на слабость, головокружение, одышку, сжимающие боли в области сердца, жидкий обильный стул черного цвета с неприятным запахом, вздутие живота, урчание. В анамнезе: операция по поводу проникающего ножевого ранения органов брюшной полости (резекция кишечника переливание крови) 5 лет назад. Объективно: кожа и слизистые бледные, с желтушным оттенком. Пастозность подкожной клетчатки, голеней, стоп. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, на верхушке выслушивается систолический шум. ЧСС– 112 уд/мин, АД – 100/75 мм. рт. ст. Живот несколько увеличен в объеме. Вены передней брюшной стенки расширены. Перкуторно – притупление на боковых фланках живота. Симптом ундуляции положителен. Печень выступает на 6 см из-под реберной дуги, плотная, безболезненная, край её заострен. В положении на правом боку пальпируется плотноватая безболезненная селезенка. ОАК: эр – 2.0*1012/л, Нв – 60 г/л, лейкоциты – 8*109/л, эоз. – 2%, п/я нейтр. – 8%, с/я нейтр. – 70%, лимф. – 20%, СОЭ – 32 мм/ч. Вопросы: 1. Какие синдромы можно выделить у больного?. 2. Какой предварительный диагноз можно поставить больному? Ответы: 1.анемический, кардиолгический, синдром портальной гипертензии, кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. 2. Цирроз печени, вероятно вирусного генеза, декомпенсация (С класс по Чайлд-Пью). Синдром портальной гипертензии, осложненный кровотечением, вероятнее, из ВРВП. Острая постгеморрагическая анемия, тяжелой степени. 2. ФЭГДС, УЗИ органов брюшной полости, КТ органов брюшной полости, ректороманоскопия, ОАК, гематокрит, билирубин, ТА, ЩФ, ГГТП, альбумины, ПТИ, маркеры вирусных гепатитов, углеводнодефицитный трансферрин, кал на скрытую кровь. 3. Перевод больного в ПИТ. Наложение зонда Сенгстакена — Блекмора. Гемостатическая терапия (переливание кровезаменителей, введение хлорида кальция, растворов аминокапроновой кислоты по 10—200 мл 6% раствора внутривенно, 1—2 мл 1% раствора викасола в/м). 0 13.СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА Больная 56 лет, наблюдается у врача по поводу БА в течение 15 лет. Принимала постоянно Симбикорт – (будесонид 160 мкг/формотерол 4,5 мкг) по 2 ингаляции 2 раза в день (утро и вечер). У больной закончился этот ингалятор. Около недели она не пользовалась обычной терапией. Последние два дня состояние резко ухудшилось - нарастала одышка, ночные приступы удушья, принимала сальбутамол около 10 раз последний день. При осмотре врачом: одышка в покое, речь односложная, чд 28 в покое, чсс 125, в легких масса сухих свистящих хрипов над все поверхностью легких. ПСВ 55% Вопросы: 1. Сформулируйте диагноз. 2. На какой ступени терапии находилась больная до ухудшения состояний? 3. Тактика лечения Ответы: 1. Бронхиальная астма cредней степени тяжести, тяжелое обострение. 2. Больная находилась на 3 ступени терапии. 3. А) Поддержание адекватной сатурации кислорода. Б) Ингаляция через небулайзер сальбутамола по 5 мг, затем через каждые 20 минут по 2,5мг (при использовании сальбутамола в виде ДАИ со спейсером по 400 мкг повторяя каждые 20 минут (в течении 1 часа доза 1200 мкг). Доза сальбутамола может быть увеличена до 6-10 вдохов через спейсер каждый час. В) При сохранении обструкции (ПСВ<50%) к лечению добавить ипратропия бромида в виде ДАИ спейсер до 8 доз ( или 0,5 мг через небулайзер) каждые 60 мин. Г) Системные ГКС 0,5- 1 мг/кг/сут (50 мг в сутки) перорально в течении 5-7 дней. Д) после стабилизации состояния ИГКС в очень высоких доза 14.СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА Больной Т., 18 лет доставлен в приемное отделение терапевтической клиники в бессознательном состоянии. Со слов родственников установлено, что больной страдает диабетом 1 типа в течение года. Негативно относится к лечению инсулином. За неделю до поступления в клинику прекратил введение инсулина. Состояние больного ухудшалось, нарастала жажда, полиурия, слабость, резко ухудшился аппетит, появилась тошнота, многократная рвота, сонливость. В день госпитализации потерял сознание. Объективно: рост 180 см, вес 56 кг, больной в крайне тяжелом состоянии ― кома. Дыхание частое, шумное, глубокое. Запах ацетона. Кожа очень сухая, сухие губы и язык. ЧСС - 120 в минуту, пульс нитевидный, АД - 80/50 мм.рт. ст. Тоны сердца глухие. В легких дыхание везикулярное. Живот мягкий, печень выходит из-под края реберной дуги. Вопросы: 1. Поставьте и обоснуйте диагноз. 2. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести для уточнения диагноза и проведения лечения. 3. Что явилось причиной данного состояния? 4 . лечение Эталон ответа: 1. Сахарный диабет 1 тип. Диабетическая кетоацидотическая ком. Обоснование: СД 1 тип на основании анамнеза, возраста больного. Кетоацидотическая кома выставлена на основании клинических объективных данных (обезвоживание, шумное дыхание Куссмауля, запах ацетона) 2. Экспресс анализ глюкозы крови 1 раз в час до снижения гликемии до 13-14 ммоль/л, затем 1 раз в 3 часа. Исследование ацетона в моче (дважды в сутки). Натрий и калий крови (ежедневно, дважды в сутки). Почасовой контроль диуреза. 3. Прекращение введение инсулина со стороны пациента, т. е. абсолютный дефицит инсулина. 4. В первую очередь необходимо начать инсулинотерапию с введением только инсулина короткого действия (Актрапид, ХумулинР, Инсуман Рапид). Начальная доза ИКД: 0,15 Ед/кг в/в (10) болюсно. В последующие часы ИКД по 0,1 Ед/кг в час (4-8 Ед). При улучшении состояния, стабильной гемодинамике, глюкозе в плазме <11-12 ммоль/л и pH>7,3 переходят на п/к введение ИКД каждые 4-6 часов в сочетании с ИПД 1-2 раза в сутки. Регидратация: 1-й час 1л физ.раствора (с учетом жидкости, введенной на догоспитальном этапе), во 2-й час и 3-й час по 0,5 л, а последующие часы по 0,25-0,5 л. Восстановление электролитного баланса: устранение гипокалиемии. Введение KCl обычно начинают через 2 часа после инфузионной терапии. Ниже 3,0 ммоль/л в/в 3 г сухого вещества KCl в час, 3-4 ммоль/л 2 г\час, 4-5 ммоль/л 1,5 г/час, 5-6 ммоль/л 0,5 г/час. >6 ммоль/л введение KCl прекращается. Восстановление КЩС: введение бикарбонатов показано когда pH<7,0. Обычно вводят 1-2 ммоль\кг бикарбонатов в/в кап, очень медленно в течение 60 мин. Критерии оценки: – «отлично» выставляется студенту, если он правильно и полно отвечает на вопросы, изложенные в задании, свободно владеет речью, показывая связность и последовательность в изложении, оперирует правильными формулировками и терминами, демонстрирует полное понимание материала и способность к обоснованию своего ответа, четко и последовательно выполняет манипуляции, знает цели, показания и противопоказания контролируемых методик, владеет основными правиламидеонтологии и врачебной этики; – «хорошо» выставляется студенту, если он правильно и полно отвечает на вопросы, изложенные в задании, владеет речью, показывая связность и последовательность в изложении, оперирует правильными формулировками и терминами, демонстрирует понимание материала и способность к обоснованию своего ответа, четко и последовательно выполняет манипуляции, но допускает единичные ошибки, которые устраняет при указании на них, владеет основными правиламидеонтологии и врачебной этики; – «удовлетворительно» выставляется студенту, если студент обнаруживает знание и понимание основных положений в вопросах полученного задания, но допускает неточности в формулировке ответа, делает частичные ошибки в изложении, нарушает последовательность, допускает ошибки и неточности, имеет незначительные нарушения правил деонтологии и врачебной этики; – «неудовлетворительно» выставляется студенту, если студент не знает большую часть учебного материала, допускает ошибки в формулировках и терминах, искажающие смысл заданного вопроса, беспорядочно и непрофессионально излагает учебный материал, не соблюдает последовательность действий в алгоритмах манипуляций, при объяснении этих действий показывает полное незнание цели, показаний и противопоказаний контролируемого метода, не соблюдает правил этики и деонтологии. |