Комплект ситуационных задач для текущего контроля по дисциплине Факультетская терапия

• Название: Комплект ситуационных задач для текущего контроля по дисциплине Факультетская терапия
• Дата: 18.10.2021
• Размер: 85.24 Kb.
• Имя файла: 0b668517_komplekt_situatsionnyh_zadach_dlya_tekuschego_kontrolya.docx
• Тип: Задача; #250133
• страница: 3 из 5

20.СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА

Больной И., 66 лет, Обратился в поликлинику с жалобами на кашель, появление гнойной мокроты в небольшом количестве, потливость, нарастает слабость, одышка при небольшой физической нагрузке. Два дня температура вечерами субфебрильная, сегодня 38.

Объективно: Температура тела 37,6 С. При сравнительной перкуссии грудной клетки справа ниже угла лопатки укорочение перкуторного звука. При аускультации легких над всей поверхности жесткое дыхание, масса сухих свистящих хрипов, справа по лопаточной линии звучные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца ясные, чсс 90 в мин, АД 120/70 мм рт. ст.

При флюорографии: корни легких расширены, легочной рисунок усилен. Справа в нижних отделах негомогенная инфильтрация.

ОАК: лейкоциты 10,6*109 /л, (эозин.-2%, пал. нейтр.-10%, сегмен. нейтр.-64%, мон.-8%, лимф.-22%), СОЭ 28 мм/час.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Какие изменения в анализе крови

3. План лечения

Ответы к задаче:

1.Дs: Внебольничная пневмония справа в нижней доле, нетяжелая.

2. Лечение нетяжелой пневмонии амбулаторно.

Амоксициллин/клавуланат 625мгв таблетках 3 раза в день

3. повышение уровня лейкоцитов и СОЭ
21.СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА

Больной 22 лет обратился с жалобами на боли в эпигастральной области, возникающие на натощак, а также ночью, заставлявшие его проснуться и облегчаемые приемом молока. Примерно с 16 лет его беспокоила периодическая изжога. Время от времени весной или осенью возникали боли в подложечной области. Около 2-недель назад боли возобновились.

Объективно: умеренная болезненность в эпигастральной области.

Анализы крови и мочи без отклонений от нормы.

Вопросы:

1.Сформулируйте предварительный диагноз

2.Составьте план дополнительных исследований

Ответы:

1. Язвенная болезнь 12-перстной кишки в фазе обострения

2. Группа крови, резус фактор, анализ кала на скрытую кровь,

железо сыворотки крови, ретикулоциты, сахар крови, гистологическое исследование биоптата, цитологическое исследование биоптата, уреазный тест (CLO-тест и др.), УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы – однократно, эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией и щеточным цитологическим исследованием – двухкратно.
22.СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА

Больная К. 40 лет в течение многих лет отмечает частые ОРВИ, последние 5 лет приступы удушья 2-3 раза в неделю, часто вызывает скорую помощь. Поступила в стационар с одышкой до 32 в мин., кожные покровы теплые, влажные, розово-синюшные, в легких масса сухих свистящих хрипов ОФВ1 - 60% .

Вопросы:_1)_сформулируйте_диагноз2)_составьте_план_обследования_3)_определите_тактику_леченияОтвет'>Вопросы:

1) сформулируйте диагноз

2) составьте план обследования

3) определите тактику лечения

Ответ: Бронхиальная астма неатопическая эндогенная (на фоне респираторных инфекций), средней степени тяжести, неконтролируемая, тяжелое обострение

2. ОАК, ОАМ, ОА мокроты, ЭКГ, спирография, R0 легких.

3. Кислородотерапия, сальбутомол через небулайзер, преднизолон 50 мг внутрь или 250 мг гидрокортизона в/в, с последующей оценкой ПСВ и коррекцией терапии.
23.СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА

Больная С. 24 лет отмечает приступы удушья с затрудненным выдохом 1-2 раза в месяц, возникновение которых связывает с запахами духов, краски и т.д. В анамнезе аллергия на пыльцу растений. Объективно: патологии не выявлено. ОФВ1 вне приступа 92%.

Вопросы:

1) сформулируйте диагноз

2) составьте план обследования

3) определите тактику лечения

Ответ: Бронхиальная астма атопическая (не уточненный аллерген), интерметирующая, контролируемая.

2. ОАК, ОАМ, спирография, консультация аллерголога (аллергопробы).

3. гипоаллергенная диета и окружение, сальбутомол по 1-2 дозы для купирования приступов. Назначить низкие дозы ИГКС
25.СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА

Больная К. 40 лет в течение многих лет отмечает частые ОРВИ, последние 5 лет приступы удушья 2-3 раза в неделю, часто вызывает скорую помощь. Поступила в стационар с одышкой до 32 в мин., кожные покровы теплые, влажные, розово-синюшные, в легких масса сухих свистящих хрипов ОФВ1 - 60% .

Вопросы:

1) сформулируйте диагноз

2) составьте план обследования

3) определите тактику лечения

Ответ:Бронхиальная астма неатопическая эндогенная (на фоне респираторных инфекций), средней степени тяжести, неконтролируемая, тяжелое обострение

2. ОАК, ОАМ, ОА мокроты, ЭКГ, спирография, R0 легких.

3. Кислородотерапия, сальбутомол через небулайзер, преднизолон 50 мг внутрь или 250 мг гидрокортизона в/в, с последующей оценкой ПСВ и коррекцией терапии.
26. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА

Больной В., 62года, поступил в стационар с жалобами на выраженную одышку при небольшой физической нагрузке, при подъеме менее чем на один этаж и при разговоре, постоянный кашель с мокротой. Кашель и одышку при умеренной физической нагрузке отмечает около15 лет. Состояние ухудшилось около месяца: нарастает одышка, мокрота приобрела гнойный характер, в небольшом количестве, температура субфебрильная. Пользуется сальбутамолом 4-5 раз в день для уменьшения одышки. Курит около 40 лет по 20 сигарет в день и больше, работает преподавателем в училище.

Объективно: цианоз лица, ЧД 22, выдох удлинен через сомкнутые губы, грудная клетка бочкообразной формы, при перкуссии легких коробочный звук, при аускультации свистящие хрипы над всей поверхностью легких. Тоны сердца приглушены, границы сердца не изменены, ЧСС 90 уд/мин, АД 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий при пальпации безболезненный, печень не увеличена, отеков нет.

Спирометрия: ОФВ1 - 36% от должных значений, ОФВ1/ФЖЕЛ - 66%

Вопросы:

1.Сформулируйте предварительный диагноз.

2.Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

3.Какие изменения на рентгенограмме можно ожидать?

4.О чем свидетельствуют показатели спирометрии?

5.С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?

6.Составьте план лечения.

Ответы:

1. ДS: ХОБЛ III стадия, фаза обострения.

2. а) клинический анализ крови, мочи, мокроты

б) спирометрия в динамике, тест с бронхолитиками;

в) рентгенография грудной клетки;

г) анализ мокроты на бактериальную флору и определения чувствительности к антибиотикам;

д) ЭКГ

е) определение гематокрита;

ж) исследование газов крови;

3. На рентгенограмме можно ожидать - расширение корней легких, усиление легочного рисунка, повышение прозрачности легких.

4. Показатели спирометрии характеризуют стадию ХОБЛ и соответствуют тяжелому течению.

5. Дифференциальный диагноз необходимо провести со следующими заболеваниями:

Пневмония, бронхиальная астма, туберкулез, учитывая возраст, исключить рак легких.

6. План лечения тяжелых обострений ХОБЛ:

а) контролируемая оксигенотерапия (через маску Вентури или назальный катетер), через 30 мин контроль газов крови убедится в адекватной оксигенотерапии без накопления СО2.

б) бронхолитическая терапия: b2-агонисты и антихолинергические препараты (сальбутамол или атровент, или комбинированный препарат - беродуал 2 мл через небулайзер 3-4 раза в день.

в) добавить пероральные или внутривенные глюкокортикостероиды.

г) есть признаки бактериальной инфекции (появление гнойной мокроты, субфебрильная температура) - пероральные или внутривенное введение антибиотиков
27.СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА

Больная 56 лет, наблюдается у врача по поводу БА в течение 15 лет. Принимала постоянно Симбикорт – (будесонид 160 мкг/формотерол 4,5 мкг) по 2 ингаляции 2 раза в день (утро и вечер). У больной закончился этот ингалятор. Около недели она не пользовалась обычной терапией. Последние два дня состояние резко ухудшилось - нарастала одышка, ночные приступы удушья, принимала сальбутамол около 10 раз последний день. При осмотре врачом: одышка в покое, речь односложная, чд 28 в покое, чсс 125, в легких масса сухих свистящих хрипов над все поверхностью легких. ПСВ 55%

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз.

2. На какой ступени терапии находилась больная до ухудшения состояний?

3. Тактика лечения

Ответы:

1. Бронхиальная астма cредней степени тяжести, тяжелое обострение.

2. Больная находилась на 3 ступени терапии.

3. А) Поддержание адекватной сатурации кислорода.

Б) Ингаляция через небулайзер сальбутамола по 5 мг, затем через каждые 20 минут по 2,5мг (при использовании сальбутамола в виде ДАИ со спейсером по 400 мкг повторяя каждые 20 минут (в течении 1 часа доза 1200 мкг). Доза сальбутамола может быть увеличена до 6-10 вдохов через спейсер каждый час.

В) При сохранении обструкции (ПСВ<50%) к лечению добавить ипратропия бромида в виде ДАИ спейсер до 8 доз ( или 0,5 мг через небулайзер) каждые 60 мин.

Г) Системные ГКС 0,5- 1 мг/кг/сут (50 мг в сутки) перорально в течении 5-7 дней.

Д) после стабилизации состояния ИГКС в очень высоких дозах
28.СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА

Больная Н., 51 года. Жалобы на тяжесть, периодические приступообразные боли в правом подреберье, возникающие после приема жирной пищи, горечь во рту, тошноту, изредко - рвоту. Считает себя больной в течение 3 лет. Объективно: состояние удовлетворительное, повышенного питания. Дыхание в легких везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. Сердечные тоны ритмичные с числом 64 в минуту. АД 130/80 мм. рт. ст. Язык суховат, обложен белым налетом, больше у корня. Живот мягкий, болезненный при пальпации в точке Роже, симптомы Кера и Ортнера положительные.

ОАК: эр.  4.2*1012/л, Hb  140 г/л, МСН  33 пг, СОЭ  19 мм/ч, лейк. 8.6*109/л, п/я нейтр.  2%, с/я нейтр.  56%, эоз.  2%, мон.  3%, лмф.  37%.

БАК: билирубин  17.3 мкмоль/л, прямой – нет, АЛТ  29 ЕД/л, АСТ  30 ЕД/л.

УЗИ: желчный пузырь – 8.8*3.2 мм, толщина стенки  5 мм. В просвете желчного пузыря два камня диаметром 20 мм.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Составьте план дополнительных исследований.

ответы

1. Желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит с наличием двух камней в желчном пузыре диаметром 20 мм в стадии обострения.

2. ОАК, копрограмма, ОАМ, билирубин, ТА, ЩФ, ГГТП, амилаза крови, липидограмма; УЗИ органов брюшной полости, эндо УЗИ панкреатобилиарной зоны, МР холангиопанкреатография, холесцинтиграфия с технецием, обзорная рентгенография брюшной полости, ФЭГДС с осмотром СО.
29.СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА

Больная К, 44 лет, поступила в больницу с жалобами на общую слабость, быструю утомляемость, нарушение ритма сна – сонливость днем, бессонницу ночью, снижение аппетита, вздутие живота, тупые боли в правой половине живота, неустойчивый стул, зуд кожи.

Из анализа болезни: около пяти лет назад перенесла вирусный гепатит В, злоупотребляет алкоголем, ранее обследована на вирусные гепатиты.

При поступлении: состояние средней тяжести, Кожные покровы и слизистые желтушны, живот увеличен, на передней брюшной стенке – расширние вен. Имеются расчесы на коже, ладонная эритема, обилие мелких нитевидных сосудов под кожей на лице. При пальпации: печень плотная, выходит из подреберья на 5-6 см, умеренно болезненная, край ее заострен, неровный. Селезенка увеличена, плотной консистенции.

Общий анализ крови: Нb-110 г/л, Эр-3,010 12, Л-3,9109, СОЭ-45 мм/час.

Биохимический анализ сыворотки крови: билирубин-43,4 мкмоль/л, сулемовая проба-1,6 мл, тимоловая 44 ед, общий белок –56 г/л, альбумины-45%, глобулины: -4,2%, 2-6,35, -10,3 %, -34,2 %.

1. Ваш диагноз

2. План обследования

3. План лечения

Ответы к задаче:

Цирроз печени неуточненной этиологии, стадия субкомпенсации, синдром портальной гипертензии.

1. План обследований: общий анализ крови, ретикулоциты, тромбоциты, общий анализ крови, билирубин крови и его фракции, холестерин крови, АСТ, АЛТ, ГГТП, мочевая кислота, креатинин, сахар крови, протромбин, общий белок и фракции, маркеры вирусного гепатита, скрытую кровь. Группа крови и резус фактор. ФГДС, УЗИ органов брюшной полости, чрескожная биопсия печени, иммуноглобулины крови.

2. План лечения: диета – стол № 5, внутривенное введение 300 мл 10% раствора глюкозы с добавлением в него 20 мл эссенциале. Витамины В12 – 500 мкг, фолиевая кислота по 5 мг в сутки, аскорбиновая кислота 500 мг в сутки. Панкреатин 1 табл. 4 р/день, дюфалак 30-40 мл. 1 раз в день.
30.СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА

Больной 22 лет обратился с жалобами на боли в эпигастральной области, возникающие на натощак, а также ночью, заставлявшие его проснуться и облегчаемые приемом молока. Примерно с 16 лет его беспокоила периодическая изжога. Время от времени весной или осенью возникали боли в подложечной области. Около 2-недель назад боли возобновились.

Объективно: умеренная болезненность в эпигастральной области.

Анализы крови и мочи без отклонений от нормы.

Вопросы:

1.Сформулируйте предварительный диагноз

2.Составьте план дополнительных исследований

Ответы:

1. Язвенная болезнь 12-перстной кишки в фазе обострения

2. Группа крови, резус фактор, анализ кала на скрытую кровь,

железо сыворотки крови, ретикулоциты, сахар крови, гистологическое исследование биоптата, цитологическое исследование биоптата, уреазный тест (CLO-тест и др.), УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы – однократно, эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией и щеточным цитологическим исследованием – двухкратно.
31.СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА

Больная К. 40 лет в течение многих лет отмечает частые ОРВИ, последние 5 лет приступы удушья 2-3 раза в неделю, часто вызывает скорую помощь. Поступила в стационар с одышкой до 32 в мин., кожные покровы теплые, влажные, розово-синюшные, в легких масса сухих свистящих хрипов ОФВ1 - 60% .

Вопросы:

1) сформулируйте диагноз

2) составьте план обследования

3) определите тактику лечения

Ответ:.. Бронхиальная астма неатопическая эндогенная (на фоне респираторных инфекций), средней степени тяжести, неконтролируемая, тяжелое обострение

2. ОАК, ОАМ, ОА мокроты, ЭКГ, спирография, R0 легких.

3. Кислородотерапия, сальбутомол через небулайзер, преднизолон 50 мг внутрь или 250 мг гидрокортизона в/в, с последующей оценкой ПСВ и коррекцией терапии.
32.СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА

Больной М., 43 лет. Около года назад перенес вирусный гепатит. Через год при медосмотре обнаружена увеличенная печень. Рекомендовали обследование в стационаре, но он продолжал работать. Последние полгода состояние больного ухудшилось: отмечает повышенную утомляемость, боли в правом подреберье, тошнота, желтушность кожи и склер.

Объективно: состояние удовлетворительное, легкие и сердце без патологии. Пульс 80 ударов в мин., ритмичный, АД 120/80 мм.рт.ст. на грудной клетке единичные сосудистые «звездочки», Живот при пальпации с умеренной болезненностью в правом побреберье. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3-4 см., плотновата, край ее ровный, закруглен. Селезенка не увеличена. Билирубин 48 мкмоль/л (прямой – 36 мкмоль/л. непрямой – 12мкмоль/л), АЛТ – 145 ИЕ/л, Аст – 172 ИЕ/л.

1. Ваш предварительный диагноз

2. План дополнительный обследований

3. План лечения

Ответы к задаче:

1.Хронический вирусный гепатит (неопределенный), умеренной активности, фаза обострения.

2.План обследования: общие анализы крови и мочи, общий белок и белковые фракции крови, сахар, холестерин, билирубин и его фракции, -липопротеиды, щелочная фосфатаза, АЛТ, АСТ, ГГТП, сулемовая, тимоловая. Кровь на маркеры вирусного гепатита, УЗИ органов брюшной полости, ФГДС, ректороманоскопия, чрескожная биопсия печени.

3.План лечения: диета-стол №5, внутревенное введение 300 мл глюкозы 10% с добавлением 10-20 мл эсенциале. Витамины В12, Е, А, К. После уточнения диагноза обсудить целесообразность противовирусной терапии (-итерферона, ламивудина и др).
33.СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА

Больной И. 40 лет, поступил с жалобами на слабость, головокружение, одышку, сжимающие боли в области сердца, жидкий обильный стул черного цвета с неприятным запахом, вздутие живота, урчание. В анамнезе: операция по поводу проникающего ножевого ранения органов брюшной полости (резекция кишечника переливание крови) 5 лет назад.

Объективно: кожа и слизистые бледные, с желтушным оттенком. Пастозность подкожной клетчатки, голеней, стоп. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, на верхушке выслушивается систолический шум. ЧСС– 112 уд/мин, АД – 100/75 мм. рт. ст. Живот несколько увеличен в объеме. Вены передней брюшной стенки расширены. Перкуторно – притупление на боковых фланках живота. Симптом ундуляции положителен. Печень выступает на 6 см из-под реберной дуги, плотная, безболезненная, край её заострен. В положении на правом боку пальпируется плотноватая безболезненная селезенка.

ОАК: эр – 2.0*1012/л, Нв – 60 г/л, лейкоциты – 8*109/л, эоз. – 2%, п/я нейтр. – 8%, с/я нейтр. – 70%, лимф. – 20%, СОЭ – 32 мм/ч.

Вопросы:

1. 
   Какие синдромы можно выделить у больного?.
   
2. 
   Какой предварительный диагноз можно поставить больному?
   

Ответы:

1.анемический, кардиолгический, синдром портальной гипертензии, кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

2. Цирроз печени, вероятно вирусного генеза, декомпенсация (С класс по Чайлд-Пью). Синдром портальной гипертензии, осложненный кровотечением, вероятнее, из ВРВП. Острая постгеморрагическая анемия, тяжелой степени.