Комплект ситуационных задач для текущего контроля по дисциплине Факультетская терапия

• Название: Комплект ситуационных задач для текущего контроля по дисциплине Факультетская терапия
• Дата: 18.10.2021
• Размер: 85.24 Kb.
• Имя файла: 0b668517_komplekt_situatsionnyh_zadach_dlya_tekuschego_kontrolya.docx
• Тип: Задача; #250133
• страница: 2 из 5

8.СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА

Больная Н., 51 года. Жалобы на тяжесть, периодические приступообразные боли в правом подреберье, возникающие после приема жирной пищи, горечь во рту, тошноту, изредко - рвоту. Считает себя больной в течение 3 лет. Объективно: состояние удовлетворительное, повышенного питания. Дыхание в легких везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. Сердечные тоны ритмичные с числом 64 в минуту. АД 130/80 мм.рт. ст. Язык суховат, обложен белым налетом, больше у корня. Живот мягкий, болезненный при пальпации в точке Роже, симптомы Кера и Ортнера положительные.

ОАК: эр.  4.2*1012/л, Hb  140 г/л, МСН  33 пг, СОЭ  19 мм/ч, лейк. 8.6*109/л, п/я нейтр.  2%, с/я нейтр.  56%, эоз.  2%, мон.  3%, лмф.  37%.

БАК: билирубин  17.3 мкмоль/л, прямой – нет, АЛТ  29 ЕД/л, АСТ  30 ЕД/л.

УЗИ: желчный пузырь – 8.8*3.2 мм, толщина стенки  5 мм. В просвете желчного пузыря два камня диаметром 20 мм.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Составьте план дополнительных исследований.

3. План лечения

Ответы:

1. Желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит с наличием двух камней в желчном пузыре диаметром 20 мм в стадии обострения.

2. ОАК, копрограмма, ОАМ, билирубин, ТА, ЩФ, ГГТП, амилаза крови, липидограмма; УЗИ органов брюшной полости, эндо УЗИ панкреатобилиарной зоны, МР холангиопанкреатография, холесцинтиграфия с технецием, обзорная рентгенография брюшной полости, ФЭГДС с осмотром СО.

3. Консультация хирурга для решения вопроса о хирургическом лечении.

Назначение спазмалитиков- мебеверин 200 мг 2 раза в день.
9.СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА

Больной М., 43 лет. Около года назад перенес вирусный гепатит. Через год при медосмотре обнаружена увеличенная печень. Рекомендовали обследование в стационаре, но он продолжал работать. Последние полгода состояние больного ухудшилось: отмечает повышенную утомляемость, боли в правом подреберье, тошнота, желтушность кожи и склер.

Объективно: состояние удовлетворительное, легкие и сердце без патологии. Пульс 80 ударов в мин., ритмичный, АД 120/80 мм.рт.ст. на грудной клетке единичные сосудистые «звездочки», Живот при пальпации с умеренной болезненностью в правом побреберье. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3-4 см., плотновата, край ее ровный, закруглен. Селезенка не увеличена. Билирубин 48 мкмоль/л (прямой – 36 мкмоль/л. непрямой – 12мкмоль/л), АЛТ – 145 ИЕ/л, Аст – 172 ИЕ/л.

1. Ваш предварительный диагноз

2. План дополнительный обследований

Ответы к задаче:

1.Хронический вирусный гепатит (неопределенный), умеренной активности, фаза обострения.

2.План обследования: общие анализы крови и мочи, общий белок и белковые фракции крови, сахар, холестерин, билирубин и его фракции, -липопротеиды, щелочная фосфатаза, АЛТ, АСТ, ГГТП, сулемовая, тимоловая. Кровь на маркеры вирусного гепатита, УЗИ органов брюшной полости, ФГДС, ректороманоскопия, чрескожная биопсия печени.
10.СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА

Пациентка Д. 38 лет, работает переводчиком (владеет 5 иностранными языками), материально хорошо обеспечена. Родилась третьим ребенком, родители и две старшие сестры ее всегда опекали, помо¬гали в учебе и служебной карьере. Последние 3 года беспокоят боли, преимущественно в нижних отделах живота, проходят после дефекации, ночью не беспокоят. Страдает нарастающими по частоте водянистыми и слизистыми поносами, повторяющимися до 5 раз в день. Из-за это¬го развелась с мужем, боится ездить на общественном транспорте, просит мать, которой 70 лет, брать для него в издательстве надомную работу для перевода. При обследовании больная обычного питания, цвет кожных покровов обычный., периферические лимфоузлы не пальпируются. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца ритмичные, учащены, ЧСС 92 в 1 минуту, АД 135/80 мм рт.ст. Язык обложен беловатым налетом. Живот мягкий, болезненный при пальпации в подвздошных областях, Печень, селезенка перкуторно не увеличены. Общий анализ крови без изменений.

Вопросы:

1.Сформулируйте предварительный диагноз.

2.Назначьте план дополнительных обследований.

3. План лечения

Ответы:

1.Синдром раздраженного кишечника, вариант с диареей.

2. А. Общеклинический анализ крови

Б. Анализ кала общий, на скрытую кровь, на яйца глистов, гельминты.

В. Сигмоскопия.

Г. ФГДС, УЗИ органов брюшной полости (по Российским рекомендацииям).

3. А.Диета

Б.Психотерапия

В. Мебеверин 200 мг 2 раза в день.

Г. Лоперамид 4 мг, затем по 2 мг после каждого жидкого стула.

Д. Диосмектит по 3 г в день.
11. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА

В поликлинику обратился больной П., 25 лет, с жалобами на чувство переполнения желудка, чувство задержки пищи в желудке, чувство распирания в подложечной области, тошноту в течение последних 3 месяцев. Появление заболевания связывает с нервным стрессом. При осмотре больной пониженного питания, цвет кожных покровов розовый, тургор кожи сохранен, периферические лимфоузлы не пальпируются. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца ритмичные, ясные, АД 100/70 мм.рт.ст., ЧСС 68 ударов в минуту. Живот мягкий, умеренно болезнен в эпигастрии при пальпации, стул ежедневный, оформленный, диурез достаточный.

Вопросы:

1.Сформулируйте предварительный диагноз,

2. Назначьте план дополнительных обследований.

3.План лечения

Ответы:

1.Предварительный диагноз: Функциональная диспепсия, постпрандиальный дистресс-синдром.

2.План дополнительных обследований:

Клинические и биохимические анализы крови. Общий анализ кала и анализ кала на скрытую кровь. Эзофагогастродуоденоскопия с определением H.p. (по Российским рекомендациям). Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (по показаниям)

3. План лечения.

1. 
   Отказ от курения, употребления кофе.
   
2. 
   Консультация психотерапевта.
   
3. 
   Мотилиум 10 мг 3 раза в день.
   

12.СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА

Больной 22 лет обратился с жалобами на боли в эпигастральной области, возникающие на натощак, а также ночью, заставлявшие его проснуться и облегчаемые приемом молока. Примерно с 16 лет его беспокоила периодическая изжога. Время от времени весной или осенью возникали боли в подложечной области. Около 2-недель назад боли возобновились.

Объективно: умеренная болезненность в эпигастральной области.

Анализы крови и мочи без отклонений от нормы.

Вопросы:

1.Сформулируйте предварительный диагноз

2.Составьте план дополнительных исследований

3. Составьте план лечения

Ответы:

1. Язвенная болезнь 12-перстной кишки в фазе обострения

2. Группа крови, резус фактор, анализ кала на скрытую кровь,

железо сыворотки крови, ретикулоциты, сахар крови, гистологическое исследование биоптата, цитологическое исследование биоптата, уреазный тест (CLO-тест и др.), УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы – однократно, эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией и щеточным цитологическим исследованием – двухкратно.
13.СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА

Больная Ж. 30 лет предъявляет жалобы на общую слабость, утомляемость, сердцебиение. При уточнении анамнеза у больной обильные менструации с 12 лет по 5-6 дней.

Объективно: кожные покровы бледные, сухие, волосы ломкие, ногти с поперечной исчерченностью. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, учащены до 95 ударов в мин, на верхушке выслушивается систолический шум. АД 90/60 мм рт ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены.

ОАК: эр. – 2,7*1012/л, Нв – 68 г/л, рет. – 2%, МСН – 21 пг, МСV – 70 фл, лейк. – 4,7 *109/л, эоз – 2%, п/я - 3%, с/я – 65%, лимф. – 24%, мон – 6%, тромб. – 320*109/л, СОЭ – 18 мм/ч. Умеренный анизоцитоз, пойкилоцитоз.

БХАК: Сывороточное железо 4,5 ммоль/л.

Вопросы:

1. Наиболее вероятный диагноз?

2. В чем причина развития заболевания?

3. Оцените изменения в анализе крови и уровень сывороточного железа.

4. Составьте план дополнительного обследования и лечения.

Ответы:

1. Железодефицитная анемия тяжелой степени.

2. Хроническая кровопотеря (обильные менструации).

3. Хроническая гипохромная микроцитарная анемия тяжелой степени с умеренным анизоитозом, пойкилоцитозом. Снижение показателя сывороточного железа.

4. Обследование: определение ОЖСС, концентрации ферритина, трансферрина, консультация гинеколога. Лечение: препараты железа per os (например, Феррум-Лек 100 мг, Сорбифер Дурулес 320/60 мг 1 таб 2 раза в сут) до нормализации уровня гемоглобина и эритроцитов, лечение у гинеколога.
14.СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА

Больная Ж. 30 лет предъявляет жалобы на общую слабость, утомляемость, сердцебиение. При уточнении анамнеза у больной обильные менструации с 12 лет по 5-6 дней. Объективно: кожные покровы бледные, сухие, волосы ломкие, ногти с поперечной исчерченностью. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, учащены до 95 ударов в мин, на верхушке выслушивается систолический шум. АД 90/60 мм рт ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены.

ОАК: эр. – 2,7*1012/л, Нв – 68 г/л, рет. – 2%, МСН – 21 пг, МСV – 70 фл, лейк. – 4,7 *109/л, эоз – 2%, п/я - 3%, с/я – 65%, лимф. – 24%, мон – 6%, тромб. – 320*109/л, СОЭ – 18 мм/ч. Умеренный анизоцитоз, пойкилоцитоз.

БХАК: Сывороточное железо 4,5 ммоль/л.

Вопросы:

1. Наиболее вероятный диагноз?

2. Оцените изменения в анализе крови и уровень сывороточного железа.

3. Составьте план дополнительного обследования

4. План лечения

Ответы:

1. Железодефицитная анемия тяжелой степени.

2. Хроническая гипохромная микроцитарная анемия тяжелой степени с умеренным анизоитозом, пойкилоцитозом. Снижение показателя сывороточного железа.

3. Обследование: определение ОЖСС, концентрации ферритина, трансферрина, консультация гинеколога.
15.СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА

Больной В., 24 лет предъявляет жалобы на частое мочеиспускание, в том числе ночью, боли при мочеиспускании, повышение температуры тела до 37,6°С. При исследовании мочи выявлено в ОАМ 20-30 лейкоцитов в поле зрения.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Какие дополнительные исследования необходимы?

3. Какое назначить лечение?

Ответы:

1. Острая инфекция нижних мочевых путей (цистит, уретрит)

2. ОАК

3. Нофлоксацин 400 мг 2 р/д 3-5 дней или ципрофлоксацин 500 мг 2 р/д 3-5 дней..
16.СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА

Больной В., 62года, поступил в стационар с жалобами на выраженную одышку при небольшой физической нагрузке, при подъеме менее чем на один этаж и при разговоре, постоянный кашель с мокротой. Кашель и одышку при умеренной физической нагрузке отмечает около15 лет. Состояние ухудшилось около месяца: нарастает одышка, мокрота приобрела гнойный характер, в небольшом количестве, температура субфебрильная. Пользуется сальбутамолом 4-5 раз в день для уменьшения одышки. Курит около 40 лет по 20 сигарет в день и больше, работает преподавателем в училище.

Объективно: цианоз лица, ЧД 22, выдох удлинен через сомкнутые губы, грудная клетка бочкообразной формы, при перкуссии легких коробочный звук, при аускультации свистящие хрипы над всей поверхностью легких. Тоны сердца приглушены, границы сердца не изменены, ЧСС 90 уд/мин, АД 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий при пальпации безболезненный, печень не увеличена, отеков нет.

Спирометрия: ОФВ1 - 36% от должных значений, ОФВ1/ФЖЕЛ - 66%

Вопросы:

1.Сформулируйте предварительный диагноз.

2.Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

3.Какие изменения на рентгенограмме можно ожидать?

4.О чем свидетельствуют показатели спирометрии?

5.С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?

6.Составьте план лечения.

Ответы:

1. ДS: ХОБЛ III стадия, фаза обострения.

2. а) клинический анализ крови, мочи, мокроты

б) спирометрия в динамике, тест с бронхолитиками;

в) рентгенография грудной клетки;

г) анализ мокроты на бактериальную флору и определения чувствительности к антибиотикам;

д) ЭКГ

е) определение гематокрита;

ж) исследование газов крови;

3. На рентгенограмме можно ожидать - расширение корней легких, усиление легочного рисунка, повышение прозрачности легких.

4. Показатели спирометрии характеризуют стадию ХОБЛ и соответствуют тяжелому течению.

5. Дифференциальный диагноз необходимо провести со следующими заболеваниями:

Пневмония, бронхиальная астма, туберкулез, учитывая возраст, исключить рак легких.

6. План лечения тяжелых обострений ХОБЛ:

а) контролируемая оксигенотерапия (через маску Вентури или назальный катетер), через 30 мин контроль газов крови убедится в адекватной оксигенотерапии без накопления СО2.

б) бронхолитическая терапия: b2-агонисты и антихолинергические препараты (сальбутамол или атровент, или комбинированный препарат - беродуал 2 мл через небулайзер 3-4 раза в день.

в) добавить пероральные или внутривенные глюкокортикостероиды.

г) есть признаки бактериальной инфекции (появление гнойной мокроты, субфебрильная температура) - пероральные или внутривенное введение антибиотиков
17.СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА

Больная Н., 51 года. Жалобы на тяжесть, периодические приступообразные боли в правом подреберье, возникающие после приема жирной пищи, горечь во рту, тошноту, изредко - рвоту. Считает себя больной в течение 3 лет. Объективно: состояние удовлетворительное, повышенного питания. Дыхание в легких везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. Сердечные тоны ритмичные с числом 64 в минуту. АД 130/80 мм. рт. ст. Язык суховат, обложен белым налетом, больше у корня. Живот мягкий, болезненный при пальпации в точке Роже, симптомы Кера и Ортнера положительные.

ОАК: эр.  4.2*1012/л, Hb  140 г/л, МСН  33 пг, СОЭ  19 мм/ч, лейк. 8.6*109/л, п/я нейтр.  2%, с/я нейтр.  56%, эоз.  2%, мон.  3%, лмф.  37%.

БАК: билирубин  17.3 мкмоль/л, прямой – нет, АЛТ  29 ЕД/л, АСТ  30 ЕД/л.

УЗИ: желчный пузырь – 8.8*3.2 мм, толщина стенки  5 мм. В просвете желчного пузыря два камня диаметром 20 мм.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Составьте план дополнительных исследований.

3. План лечения

Ответы:

1. Желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит с наличием двух камней в желчном пузыре диаметром 20 мм в стадии обострения.

2. ОАК, копрограмма, ОАМ, билирубин, ТА, ЩФ, ГГТП, амилаза крови, липидограмма; УЗИ органов брюшной полости, эндо УЗИ панкреатобилиарной зоны, МР холангиопанкреатография, холесцинтиграфия с технецием, обзорная рентгенография брюшной полости, ФЭГДС с осмотром СО.

3.Лечение: диета № 5, режим палатный, ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в день, мебеверин 200 мг 2 раза в день.

Консультация хирурга для решения вопроса о показаниях к оперативному лечению.
18.СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА

Больная К, 44 лет, поступила в больницу с жалобами на общую слабость, быструю утомляемость, нарушение ритма сна – сонливость днем, бессонницу ночью, снижение аппетита, вздутие живота, тупые боли в правой половине живота, неустойчивый стул, зуд кожи.

Из анализа болезни: около пяти лет назад перенесла вирусный гепатит В, злоупотребляет алкоголем, ранее обследована на вирусные гепатиты.

При поступлении: состояние средней тяжести, Кожные покровы и слизистые желтушны, живот увеличен, на передней брюшной стенке – расширние вен. Имеются расчесы на коже, ладонная эритема, обилие мелких нитевидных сосудов под кожей на лице. При пальпации: печень плотная, выходит из подреберья на 5-6 см, умеренно болезненная, край ее заострен, неровный. Селезенка увеличена, плотной консистенции.

Общий анализ крови: Нb-110 г/л, Эр-3,010 12, Л-3,9109, СОЭ-45 мм/час.

Биохимический анализ сыворотки крови: билирубин-43,4 мкмоль/л, сулемовая проба-1,6 мл, тимоловая 44 ед, общий белок –56 г/л, альбумины-45%, глобулины: -4,2%, 2-6,35, -10,3 %, -34,2 %.

1.Ваш диагноз

2.План обследования

3. План лечения

Ответы к задаче:

Цирроз печени неуточненной этиологии, стадия субкомпенсации, синдром портальной гипертензии.

1. План обследований: общий анализ крови, ретикулоциты, тромбоциты, общий анализ крови, билирубин крови и его фракции, холестерин крови, АСТ, АЛТ, ГГТП, мочевая кислота, креатинин, сахар крови, протромбин, общий белок и фракции, маркеры вирусного гепатита, скрытую кровь. Группа крови и резус фактор. ФГДС, УЗИ органов брюшной полости, чрескожная биопсия печени, иммуноглобулины крови.

2. План лечения: диета – стол № 5, внутривенное введение 300 мл 10% раствора глюкозы с добавлением в него 20 мл эссенциале. Витамины В12 – 500 мкг, фолиевая кислота по 5 мг в сутки, аскорбиновая кислота 500 мг в сутки. Панкреатин 1 табл. 4 р/день, дюфалак 30-40 мл. 1 раз в день.
19.СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА

Больная И., 45 лет жалуется на боли в нижней части спины, в животе с иррадиацией во внутреннюю поверхность бедер, часто мочится без боли, моча темная. При пальпации живота болезненность по ходу мочеточников. Пальпация почек болезненная. Температура тела 39, потливость. В ОАМ лейкоцитов 50-100 п/з, эритроцитов 4-5 п/з, уд. вес мочи 1024.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Какие дополнительные исследования необходимы?

3. Тактика лечения?

Ответы:

1. Острый пиелонефрит.

2. ОАК, бактериологическое исследование мочи, УЗИ почек, мочевого пузыря.

3. Ципрофлоксацин 500 мг 2 р/д в/в 3 дня, затем орально до 14 дней.