Комплект ситуационных задач для текущего контроля по дисциплине Факультетская терапия
 Скачать 85.24 Kb.
|
|
34.СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА Больной М., 43 лет. Около года назад перенес вирусный гепатит. Через год при медосмотре обнаружена увеличенная печень. Рекомендовали обследование в стационаре, но он продолжал работать. Последние полгода состояние больного ухудшилось: отмечает повышенную утомляемость, боли в правом подреберье, тошнота, желтушность кожи и склер. Объективно: состояние удовлетворительное, легкие и сердце без патологии. Пульс 80 ударов в мин., ритмичный, АД 120/80 мм.рт.ст. на грудной клетке единичные сосудистые «звездочки», Живот при пальпации с умеренной болезненностью в правом побреберье. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3-4 см., плотновата, край ее ровный, закруглен. Селезенка не увеличена. Билирубин 48 мкмоль/л (прямой – 36 мкмоль/л. непрямой – 12мкмоль/л), АЛТ – 145 ИЕ/л, Аст – 172 ИЕ/л. 1. Ваш предварительный диагноз 2. План дополнительный обследований 3. План лечения Ответы к задаче: 1.Хронический вирусный гепатит (неопределенный), умеренной активности, фаза обострения. 2.План обследования: общие анализы крови и мочи, общий белок и белковые фракции крови, сахар, холестерин, билирубин и его фракции, -липопротеиды, щелочная фосфатаза, АЛТ, АСТ, ГГТП, сулемовая, тимоловая. Кровь на маркеры вирусного гепатита, УЗИ органов брюшной полости, ФГДС, ректороманоскопия, чрескожная биопсия печени. 3.План лечения: диета-стол №5, внутревенное введение 300 мл глюкозы 10% с добавлением 10-20 мл эсенциале. Витамины В12, Е, А, К. После уточнения диагноза обсудить целесообразность противовирусной терапии (-итерферона, ламивудина и др). 35.СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА Больной М. 47 лет обратился с жалобами на слабость, быструю управляемость, одышку, сердцебиение, возникающие при умеренной физической нагрузке. Длительное время страдает геморроем с частыми обострениями. При осмотре: бледность кожи и слизистых, кожа сухая, шелушится. В анализе крови: Нв – 81 г/л, эритр. – 3,1х1012, СОЭ 70 фл, среднее содержание гемоглобина в эритроците 20пг, лейкоцитов 5,3х109, тромбоциты 200, СОЭ – 20 мм/час, выраженный анизоцитоз, пойкилоцитоз, гипохромия, встречаются микроциты. Вопросы Сформулируйте предварительный диагноз Консультация какого специалиста необходима? Какие исследования необходимы для уточнения диагноза? Выделите основные синдромы. Ответы Хроническая железодефицитная анемия средней степени тяжести. Консультация хирурга проктолога. Определение железа сыворотки крови, ОЖСС, % насыщения трансферрина, кал на скрытую кровь. Уточнение причины кровопотери- ректороманоскопия, колоноскопия, УЗИ органов брюшной полости. Лечение у хирурга кровоточащего геморроя. Назначить таблетированные препараты железа – Феррум Лек 2 таблетки на прием утром. Коды формируемых компетенций __ПК-11; Задачи творческого уровня 1. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА Больной Т., 18 лет доставлен в приемное отделение терапевтической клиники в бессознательном состоянии. Со слов родственников установлено, что больной страдает диабетом 1 типа в течение года. Негативно относится к лечению инсулином. За неделю до поступления в клинику прекратил введение инсулина. Состояние больного ухудшалось, нарастала жажда, полиурия, слабость, резко ухудшился аппетит, появилась тошнота, многократная рвота, сонливость. В день госпитализации потерял сознание. Объективно: рост 180 см, вес 56 кг, больной в крайне тяжелом состоянии ― кома. Дыхание частое, шумное, глубокое. Запах ацетона. Кожа очень сухая, сухие губы и язык. ЧСС - 120 в минуту, пульс нитевидный, АД - 80/50 мм.рт. ст. Тоны сердца глухие. В легких дыхание везикулярное. Живот мягкий, печень выходит из-под края реберной дуги. Вопросы:1. Поставьте и обоснуйте диагноз. 2. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести для уточнения диагноза и проведения лечения. 3. Что явилось причиной данного состояния? 4 . лечение Эталон ответа: 1. Сахарный диабет 1 тип. Диабетическая кетоацидотическая ком. Обоснование: СД 1 тип на основании анамнеза, возраста больного. Кетоацидотическая кома выставлена на основании клинических объективных данных (обезвоживание, шумное дыхание Куссмауля, запах ацетона) 2. Экспресс анализ глюкозы крови 1 раз в час до снижения гликемии до 13-14 ммоль/л, затем 1 раз в 3 часа. Исследование ацетона в моче (дважды в сутки). Натрий и калий крови (ежедневно, дважды в сутки). Почасовой контроль диуреза. 3. Прекращение введение инсулина со стороны пациента, т. е. абсолютный дефицит инсулина. 4. В первую очередь необходимо начать инсулинотерапию с введением только инсулина короткого действия (Актрапид, ХумулинР, Инсуман Рапид). Начальная доза ИКД: 0,15 Ед/кг в/в (10) болюсно. В последующие часы ИКД по 0,1 Ед/кг в час (4-8 Ед). При улучшении состояния, стабильной гемодинамике, глюкозе в плазме <11-12 ммоль/л и pH>7,3 переходят на п/к введение ИКД каждые 4-6 часов в сочетании с ИПД 1-2 раза в сутки. Регидратация: 1-й час 1л физ.раствора (с учетом жидкости, введенной на догоспитальном этапе), во 2-й час и 3-й час по 0,5 л, а последующие часы по 0,25-0,5 л. Восстановление электролитного баланса: устранение гипокалиемии. Введение KCl обычно начинают через 2 часа после инфузионной терапии. Ниже 3,0 ммоль/л в/в 3 г сухого вещества KCl в час, 3-4 ммоль/л 2 г\час, 4-5 ммоль/л 1,5 г/час, 5-6 ммоль/л 0,5 г/час. >6 ммоль/л введение KCl прекращается. Восстановление КЩС: введение бикарбонатов показано когда pH<7,0. Обычно вводят 1-2 ммоль\кг бикарбонатов в/в кап, очень медленно в течение 60 мин. 2.СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА Больная 56 лет, наблюдается у врача по поводу БА в течение 15 лет. Принимала постоянно Симбикорт – (будесонид 160 мкг/формотерол 4,5 мкг) по 2 ингаляции 2 раза в день (утро и вечер). У больной закончился этот ингалятор. Около недели она не пользовалась обычной терапией. Последние два дня состояние резко ухудшилось - нарастала одышка, ночные приступы удушья, принимала сальбутамол около 10 раз последний день. При осмотре врачом: одышка в покое, речь односложная, чд 28 в покое, чсс 125, в легких масса сухих свистящих хрипов над все поверхностью легких. ПСВ 55% Вопросы: 1. Сформулируйте диагноз. 2. На какой ступени терапии находилась больная до ухудшения состояний? 3. Тактика лечения Ответы: 1. Бронхиальная астма cредней степени тяжести, тяжелое обострение. 2. Больная находилась на 3 ступени терапии. 3. А) Поддержание адекватной сатурации кислорода. Б) Ингаляция через небулайзер сальбутамола по 5 мг, затем через каждые 20 минут по 2,5мг (при использовании сальбутамола в виде ДАИ со спейсером по 400 мкг повторяя каждые 20 минут (в течении 1 часа доза 1200 мкг). Доза сальбутамола может быть увеличена до 6-10 вдохов через спейсер каждый час. В) При сохранении обструкции (ПСВ<50%) к лечению добавить ипратропия бромида в виде ДАИ спейсер до 8 доз ( или 0,5 мг через небулайзер) каждые 60 мин. Г) Системные ГКС 0,5- 1 мг/кг/сут (50 мг в сутки) перорально в течении 5-7 дней. Д) после стабилизации состояния ИГКС в очень высоких доза 3.СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА Больная К. 40 лет в течение многих лет отмечает частые ОРВИ, последние 5 лет приступы удушья 2-3 раза в неделю, часто вызывает скорую помощь. Поступила в стационар с одышкой до 32 в мин., кожные покровы теплые, влажные, розово-синюшные, в легких масса сухих свистящих хрипов ОФВ1 - 60% . Вопросы: 1) сформулируйте диагноз 2) составьте план обследования 3) определите тактику лечения Ответ:Бронхиальная астма неатопическая эндогенная (на фоне респираторных инфекций), средней степени тяжести, неконтролируемая, тяжелое обострение 2. ОАК, ОАМ, ОА мокроты, ЭКГ, спирография, R0 легких. 3. Кислородотерапия, сальбутомол через небулайзер, преднизолон 50 мг внутрь или 250 мг гидрокортизона в/в, с последующей оценкой ПСВ и коррекцией терапии. 4.СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА Больной В., 62года, поступил в стационар с жалобами на выраженную одышку при небольшой физической нагрузке, при подъеме менее чем на один этаж и при разговоре, постоянный кашель с мокротой. Кашель и одышку при умеренной физической нагрузке отмечает около15 лет. Состояние ухудшилось около месяца: нарастает одышка, мокрота приобрела гнойный характер, в небольшом количестве, температура субфебрильная. Пользуется сальбутамолом 4-5 раз в день для уменьшения одышки. Курит около 40 лет по 20 сигарет в день и больше, работает преподавателем в училище. Объективно: цианоз лица, ЧД 22, выдох удлинен через сомкнутые губы, грудная клетка бочкообразной формы, при перкуссии легких коробочный звук, при аускультации свистящие хрипы над всей поверхностью легких. Тоны сердца приглушены, границы сердца не изменены, ЧСС 90 уд/мин, АД 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий при пальпации безболезненный, печень не увеличена, отеков нет. Спирометрия: ОФВ1 - 36% от должных значений, ОФВ1/ФЖЕЛ - 66% Вопросы: 1.Сформулируйте предварительный диагноз. 2.Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза? 3.Какие изменения на рентгенограмме можно ожидать? 4.О чем свидетельствуют показатели спирометрии? 5.С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз? 6.Составьте план лечения. Ответы: 1. ДS: ХОБЛ III стадия, фаза обострения. 2. а) клинический анализ крови, мочи, мокроты б) спирометрия в динамике, тест с бронхолитиками; в) рентгенография грудной клетки; г) анализ мокроты на бактериальную флору и определения чувствительности к антибиотикам; д) ЭКГ е) определение гематокрита; ж) исследование газов крови; 3. На рентгенограмме можно ожидать - расширение корней легких, усиление легочного рисунка, повышение прозрачности легких. 4. Показатели спирометрии характеризуют стадию ХОБЛ и соответствуют тяжелому течению. 5. Дифференциальный диагноз необходимо провести со следующими заболеваниями: Пневмония, бронхиальная астма, туберкулез, учитывая возраст, исключить рак легких. 6. План лечения тяжелых обострений ХОБЛ: а) контролируемая оксигенотерапия (через маску Вентури или назальный катетер), через 30 мин контроль газов крови убедится в адекватной оксигенотерапии без накопления СО2. б) бронхолитическая терапия: b2-агонисты и антихолинергические препараты (сальбутамол или атровент, или комбинированный препарат - беродуал 2 мл через небулайзер 3-4 раза в день. в) добавить пероральные или внутривенные глюкокортикостероиды. г) есть признаки бактериальной инфекции (появление гнойной мокроты, субфебрильная температура) - пероральные или внутривенное введение антибиотиков 5.СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА Больная 56 лет, наблюдается у врача по поводу БА в течение 15 лет. Принимала постоянно Симбикорт – (будесонид 160 мкг/формотерол 4,5 мкг) по 2 ингаляции 2 раза в день (утро и вечер). У больной закончился этот ингалятор. Около недели она не пользовалась обычной терапией. Последние два дня состояние резко ухудшилось - нарастала одышка, ночные приступы удушья, принимала сальбутамол около 10 раз последний день. При осмотре врачом: одышка в покое, речь односложная, чд 28 в покое, чсс 125, в легких масса сухих свистящих хрипов над все поверхностью легких. ПСВ 55% Вопросы: 1. Сформулируйте диагноз. 2. На какой ступени терапии находилась больная до ухудшения состояний? 3. Тактика лечения Ответы: 1. Бронхиальная астма cредней степени тяжести, тяжелое обострение. 2. Больная находилась на 3 ступени терапии. 3. А) Поддержание адекватной сатурации кислорода. Б) Ингаляция через небулайзер сальбутамола по 5 мг, затем через каждые 20 минут по 2,5мг (при использовании сальбутамола в виде ДАИ со спейсером по 400 мкг повторяя каждые 20 минут (в течении 1 часа доза 1200 мкг). Доза сальбутамола может быть увеличена до 6-10 вдохов через спейсер каждый час. В) При сохранении обструкции (ПСВ<50%) к лечению добавить ипратропия бромида в виде ДАИ спейсер до 8 доз ( или 0,5 мг через небулайзер) каждые 60 мин. Г) Системные ГКС 0,5- 1 мг/кг/сут (50 мг в сутки) перорально в течении 5-7 дней. Д) после стабилизации состояния ИГКС в очень высоких дозах 7.СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА Больная Н., 51 года. Жалобы на тяжесть, периодические приступообразные боли в правом подреберье, возникающие после приема жирной пищи, горечь во рту, тошноту, изредко - рвоту. Считает себя больной в течение 3 лет. Объективно: состояние удовлетворительное, повышенного питания. Дыхание в легких везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. Сердечные тоны ритмичные с числом 64 в минуту. АД 130/80 мм. рт. ст. Язык суховат, обложен белым налетом, больше у корня. Живот мягкий, болезненный при пальпации в точке Роже, симптомы Кера и Ортнера положительные. ОАК: эр. 4.2*1012/л, Hb 140 г/л, МСН 33 пг, СОЭ 19 мм/ч, лейк. 8.6*109/л, п/я нейтр. 2%, с/я нейтр. 56%, эоз. 2%, мон. 3%, лмф. 37%. БАК: билирубин 17.3 мкмоль/л, прямой – нет, АЛТ 29 ЕД/л, АСТ 30 ЕД/л. УЗИ: желчный пузырь – 8.8*3.2 мм, толщина стенки 5 мм. В просвете желчного пузыря два камня диаметром 20 мм. Вопросы: 1. Сформулируйте диагноз. 2. Составьте план дополнительных исследований. ответы 1. Желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит с наличием двух камней в желчном пузыре диаметром 20 мм в стадии обострения. 2. ОАК, копрограмма, ОАМ, билирубин, ТА, ЩФ, ГГТП, амилаза крови, липидограмма; УЗИ органов брюшной полости, эндо УЗИ панкреатобилиарной зоны, МР холангиопанкреатография, холесцинтиграфия с технецием, обзорная рентгенография брюшной полости, ФЭГДС с осмотром СО. 8.СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА Больная К, 44 лет, поступила в больницу с жалобами на общую слабость, быструю утомляемость, нарушение ритма сна – сонливость днем, бессонницу ночью, снижение аппетита, вздутие живота, тупые боли в правой половине живота, неустойчивый стул, зуд кожи. Из анализа болезни: около пяти лет назад перенесла вирусный гепатит В, злоупотребляет алкоголем, ранее обследована на вирусные гепатиты. При поступлении: состояние средней тяжести, Кожные покровы и слизистые желтушны, живот увеличен, на передней брюшной стенке – расширние вен. Имеются расчесы на коже, ладонная эритема, обилие мелких нитевидных сосудов под кожей на лице. При пальпации: печень плотная, выходит из подреберья на 5-6 см, умеренно болезненная, край ее заострен, неровный. Селезенка увеличена, плотной консистенции. Общий анализ крови: Нb-110 г/л, Эр-3,010 12, Л-3,9109, СОЭ-45 мм/час. Биохимический анализ сыворотки крови: билирубин-43,4 мкмоль/л, сулемовая проба-1,6 мл, тимоловая 44 ед, общий белок –56 г/л, альбумины-45%, глобулины: -4,2%, 2-6,35, -10,3 %, -34,2 %. 1. Ваш диагноз 2. План обследования 3. План лечения Ответы к задаче: Цирроз печени неуточненной этиологии, стадия субкомпенсации, синдром портальной гипертензии. 1. План обследований: общий анализ крови, ретикулоциты, тромбоциты, общий анализ крови, билирубин крови и его фракции, холестерин крови, АСТ, АЛТ, ГГТП, мочевая кислота, креатинин, сахар крови, протромбин, общий белок и фракции, маркеры вирусного гепатита, скрытую кровь. Группа крови и резус фактор. ФГДС, УЗИ органов брюшной полости, чрескожная биопсия печени, иммуноглобулины крови. 2. План лечения: диета – стол № 5, внутривенное введение 300 мл 10% раствора глюкозы с добавлением в него 20 мл эссенциале. Витамины В12 – 500 мкг, фолиевая кислота по 5 мг в сутки, аскорбиновая кислота 500 мг в сутки. Панкреатин 1 табл. 4 р/день, дюфалак 30-40 мл. 1 раз в день. 9.СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА Больная Ж. 30 лет предъявляет жалобы на общую слабость, утомляемость, сердцебиение. При уточнении анамнеза у больной обильные менструации с 12 лет по 5-6 дней. Объективно: кожные покровы бледные, сухие, волосы ломкие, ногти с поперечной исчерченностью. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, учащены до 95 ударов в мин, на верхушке выслушивается систолический шум. АД 90/60 мм рт ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. ОАК: эр. – 2,7*1012/л, Нв – 68 г/л, рет. – 2%, МСН – 21 пг, МСV – 70 фл, лейк. – 4,7 *109/л, эоз – 2%, п/я - 3%, с/я – 65%, лимф. – 24%, мон – 6%, тромб. – 320*109/л, СОЭ – 18 мм/ч. Умеренный анизоцитоз, пойкилоцитоз. БХАК: Сывороточное железо 4,5 ммоль/л. Вопросы: 1. Наиболее вероятный диагноз? 2. В чем причина развития заболевания? 3. Оцените изменения в анализе крови и уровень сывороточного железа. 4. Составьте план дополнительного обследования и лечения. ответы 1. Железодефицитная анемия тяжелой степени. 2. Хроническая кровопотеря (обильные менструации). 3. Хроническая гипохромная микроцитарная анемия тяжелой степени с умеренным анизоитозом, пойкилоцитозом. Снижение показателя сывороточного железа. 4. Обследование: определение ОЖСС, концентрации ферритина, трансферрина, консультация гинеколога. Лечение: препараты железа per os (например, Феррум-Лек 100 мг, Сорбифер Дурулес 320/60 мг 1 таб 2 раза в сут) до нормализации уровня гемоглобина и эритроцитов, лечение у гинеколога. 10.СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА Больной М. 47 лет обратился с жалобами на слабость, быструю управляемость, одышку, сердцебиение, возникающие при умеренной физической нагрузке. Длительное время страдает геморроем с частыми обострениями. При осмотре: бледность кожи и слизистых, кожа сухая, шелушится. В анализе крови: Нв – 81 г/л, эритр. – 3,1х1012, СОЭ 70 фл, среднее содержание гемоглобина в эритроците 20пг, лейкоцитов 5,3х109, тромбоциты 200, СОЭ – 20 мм/час, выраженный анизоцитоз, пойкилоцитоз, гипохромия, встречаются микроциты. Вопросы Сформулируйте предварительный диагноз Консультация какого специалиста необходима? Какие исследования необходимы для уточнения диагноза? Составьте план лечения. Ответы Хроническая железодефицитная анемия средней степени тяжести. Консультация хирурга проктолога. Определение железа сыворотки крови, ОЖСС, % насыщения трансферрина, кал на скрытую кровь. Уточнение причины кровопотери- ректороманоскопия, колоноскопия, УЗИ органов брюшной полости. Лечение у хирурга кровоточащего геморроя. Назначить таблетированные препараты железа – Феррум Лек 2 таблетки на прием утром. |