псех. задачи псех. Конец формы задачи9 задачи10

• Название: Конец формы задачи9 задачи10
• Дата: 19.01.2023
• Размер: 2.06 Mb.
• Имя файла: задачи псех.docx
• Тип: Документы; #894632
• страница: 40 из 82

Задание 42

Пациент - 5-летнии ребенок, посещает детский сад.

Проблема. В детский сад ходит послушно, но с детьми не общается, равнодушно смотрит на их игры, последний год ходит сутулясь, боится чужих людей. Быстро устает, появился дневной и ночной энурез.

Анамнез. Дед по линии отца отличался замкнутостью, молчаливостью. Беременность первая, протекала нормально, родился в срок, раннее развитие без особенностей. Охотно играл в разные игры, но был чрезвычайно педантичен, не разрешал переставлять игрушки. Знал машины различных моделей. Любил чтение, легко запоминал прочитанное. В 3-х летнем возрасте после перенесенного в тяжелой форме респираторного заболевания впервые по­явились раздражительность, плаксивость. Примерно в 3,5 года отмечены нелепые суждения, агрессивность, стал замкнут. Начал говорить, что Змею (так он себя называл) нужно избить, выбро­сить в окно, посадить на газ, отрезать голову. Играя, приносил родителям нож и просил отрубить ему палец и сжечь на огне. Стал агрессивен в отношении бабушки, бил ее. Стучал ногами в стену, чтобы она разрушилась и негде было жить, стал неопрятен. Од­нажды заметил, что было бы лучше если бы он жил один. Любил в 4года рифмовать: «хлеба нету ни куска, закружилась голова», «чи­жик, чижик где ты был, возле лужи ноги мыл» и т.п.

Состояние при осмотре. Физическое состояние соответствует возрастным нормативам. Неохотно расставался с родителями перед госпитализацией, однако после недлительных уговоров ус­покоился, прошел в кабинет врача. Выражение лица грустное, настроение снижено, себя называет «кумой», заявляет: «Опять изпортилось настроение, хочу похныкать, скучно» . Аутистичен, в отделении кроме врача ни с кем не общается, отказывается от еды.

Психологическое исследование: интеллект соответствует возрас­тной норме.

Неврологически: резидуально-органических стигм не обнаруживается.

Обсуждение диагноза. До 3-х летнего возраста развитие ре­бенка соответствовало возрастным нормативам, затем отмечена отчетливая потеря приобретенных навыков, регрессия в уровне игры, социальных навыков, потеря контроля за функциями ки­шечника, мочевого пузыря. Поведение аутистически подобное в социальном взаимодействии. В состоянии подавленности отме­чает скуку, однако явного аффекта тоски выявить не удается. Деп­рессивное состояние временами приближается к дисфорическому, с агрессией и злобой не только в отношении окружающих но и себя. В данном случае отсутствуют признаки органического забо­левания ЦНС, нарушение социализации имеет качества девиант­ного поведения, типичные скорее для аутизма, нежели для интел­лектуального снижения. Отсутствие симплекс-синдрома, недоста­точности мотивов и побуждений позволяет исключить эндоген­ное расстройство на данном возрастном уровне, при психологи­ческом обследовании отсутствуют признаки врожденного недо­развития интеллекта.

Другое дезинтегративное расстройство детского возраста (F84.3).

Задание № 43

Пациент — 16-летний подросток, учащийся средней школы.

Проблема. По представлению воспитателей и администрации школы, школы-интерната в течение последних 3-4-х лет агрессивен, легко возбудим перед обращением к врачу-психиатру, неоднократно наносил себе и окружающим мелкие порезы, при этом испытывал удовольствие, представляет опасность как для преподавателей, так и для детей интерната. Неоднократно замечен в состоянии алкогольного опьянения.

Анамнез. Отец страдает шизофренией, мать, старшая сестра и брат злоупотребляют алкоголем, вырос в условиях безнад­зорности и жестоких взаимоотношений. За время пребыва­ния подростка в стационаре вызвать близких не удалось. Све­дений о раннем развитии нет, с 7-летнего возраста рос и воспи­тывался в школе-интернате. Из представленной характеристи­ки — способности неплохие, но учится без интереса. Неоднократно отмечены алкогольные эпизоды, во время которых случались глубокие обмороки. Отмечен случай когда уговорил соученика ограбить киоск. Во время ограбления был задержан милицией. Под угрозой суда заявил, что покончит собой, нанес себе порезы на предплечье. В психиатрическом подростковом отделении быстро примкнул к асоциальным подросткам, но держался независимо.

Состояние при осмотре. Доступен продуктивному контакту, держится вызывающе, демонстративно, при этом нетороплив, ос­мотрителен в ответах. Уходит от вопросов, касающихся семьи и конфликтов с учителями. При целевом опросе отметил, что поре­зы наносил себе чтобы “разрядится”, братался с приятелем-соучеником. Ограбление киоска объяснил желанием курить, что-нибудь выпить, а денег не было. Обманы восприятия отрицает, формаль­ных и продуктивных расстройств мышления не выявлено. Физи­ческое развитие с признаками акселерации, на левом предплечье следы порезов.

Неврологический статус: без патологии, на ЭЭГ — вариант возрастной нормы.

Обсуждение диагноза. На протяжении последних лет соци­альная адаптация не устойчива, легко возникают социально обус­ловленные срывы, обнаруживается ауто- и гетероагрессивное по­ведение, при достаточных потенциальных возможностях — успе­ваемость низкая. Семейные и макросоциальные отношения отли­чаются дисгармонией, избирательностью контактов, при этом эмо­циональные расстройства минимальны. Наличие в анамнезе на­следственной отягощенности по линии отца заставляет думать об эндогенном заболевании, однако у пациента отсутствуют как фор­мальные и продуктивные расстройства ассоциативного процесса, так и снижение энергетического потенциала, выход девиантного поведения за пределы семьи и его делинквентная направленность позволяют исключить процессуальное заболевание и расстройства F91.0 и F91.1.

Социализированное расстройство поведения (F91.2).

Задание № 44

Пациентка – 13-летняя девочка-подросток, учащаяся средней школы.

Проблема. В течении 2-х лет девочка отмечает тоску, нарушение сна, со слов матери плаксива. Последние 3 месяца резко ухудшилась успеваемость, отмечает утомляемость, трудность сосредоточиться на занятиях, снизился аппетит. Со слов матери будущее описывает в мрачных тонах.

Анамнез. Пациентка росла и воспитывалась в полной семье, была тихой, сдержанной, общительной. В школе училась хорошо. Соматическими заболеваниями практически не болела, черепно­-мозговые травмы, инфекционные заболевания мать отрицает. Особенную привязанность испытывала к старшему брату, последний был призван в армию накануне афганских событий, в связи с этим девочка очень переживала, но с родными не делилась, боясь их расстроить еще больше. Получив известие о ранении брата на войне стала тревожной, подавленной, ждала известий от брата. Год назад прибыло известие о гибели брата на фронте, девочка перестала есть, нарушился сон, заявила: “лучше не жить...”, “без брата пропаду...”. Плакала дома и в школе, сузился круг интересов и подруг. Боялась выходить на улицу, так как опасалась встретить людей в военной форме.

Состояние при осмотре. Признаки акселерации. В беседу вступает охотно, соглашается некоторое время провести в клини­ке, т.к. это позволит несколько забыть о брате, а дома ей все напо­минает о нем. Настроение снижено, плохо спит, мыслей о нежела­нии жить при целевом опросе не обнаруживает.

Обсуждение диагноза. На протяжении последних лет, после получения сведений о ранении, а затем смерти брата у девочки подавленное настроение, нарушен сон, аппетит, в целом девочка дезадаптирована, что привело к необходимости госпитализации в психиатрический стационар. Учитывая начало пубертатного криза можно было предположить расстройство поведения, ограничи­вающееся условиями семьи (F91.0), а также дебют эндогенного заболевания, однако в первом случае контакт с близкими нару­шен не по причине непонимания, а в силу эмоциональных рас­стройств, во втором - отсутствуют нарушения ассоциативного процесса. Прослеживается прямая связь с психогенией, отмеча­ется длительная депрессия, сочетающаяся с чрезмерным страда­нием, потеря интересса к окружающим, происходящим событи­ям, самообвинение, чувство безнадежности.

Депрессивное расстройство поведения (F92.0).

Задание № 46

Пациент - 10-лений мальчик.

Проблема. Последние 2 года начались уходы из школы, бродяжничал городу, чаше в одиночестве, убегал от матери. В те­чение последнего года брал без спроса деньги на сладости и ком­пьютерные игры, появилась агрессия в отношении матери, в со­стоянии раздражения бил ее. В отношении соучеников вспышки злобы и агрессии. В то же время учителя отмечают периодически озорство, непослушание, грубые шалости, но без злобы.

Анамнез. Наследственность не отягощена, родители - люди спокойные, общительные. Во время беременности мать переболе­ла гриппом с высокой температурой. Родился в срок, в психофи­зическом развитии от сверстников не отставал. До 4-х летнего воз­раста воспитывался прародителями, претензий к поведению не было, по возвращению к родителям мать заметила избыточную двигательную активность, раздражительность. По рекомендации врачей помещен в “санаторную” школу-интернат, где отличался упрямством, раздражительностью, двигательной расторможенностью. В то же время проблем с познавательной деятельностью не было, читает с 6-ти лет, хорошо пишет с 7-ми. В интернате в груп­пе сверстников вначале пользовался авторитетом, затем, в связи с грубостью, отношения резко изменились. У мальчика последние годы резко меняется настроение, чувство превосходства часто че­редуется с унынием, неуверенностью в себе. За предлагаемую ра­боту берется охотно, но часто не доводит до конца, отмечается жажда развлечений, любовь к сладостям.

Состояние при осмотре. Правильного телосложения, физи­ческое развитие соответствует возрасту, опрятен, ухожен. Легко вступает в контакт с врачом. На вопросы отвечает потоком рас­сказов и воспоминаний о себе и своей жизни на даче. Говорит дол­го, если его не останавливать, быстро и незаметно для себя пере­ходит от одной темы на другую. Двигательно оживлен, ходит по комнате, размахивает руками в подтверждение достоверности сво­их рассказов Руки беспокойные, по мере хождения по комнате берет без разбора различные предметы, гримасничает. Речь культурная. Запас слов большой, мимика живая, выразительная.

Обсуждение диагноза. Приведенное расстройство характеризуется сочетанием диссоциального поведения (удовлетворяющего общим критериям категории F91) со значительными общими расстройствами взаимоотношений ребенка с другими детьми и близкими. Отсутствие способности к интеграции в группе свер­стников является ключевым отличием от “социализированных” расстройств поведения (F 91.2). Нарушение взаимосвязей со свер­стниками в данном случае определяется непопулярностью, отсут­ствием близких друзей. В связях со взрослыми имеют место не­согласие, жестокость, негодование. Практически отсутствуют вы­раженные эмоциональные расстройства.

Несоциализированное расстройство поведения (F Р91.1).

Задание № 47

Пациент — 15-летний подросток.

Проблема. На протяжении последнего года подросток отка­зывается от посещения школы, что заставило родителей обратить­ся за консультативной помощью к психотерапевту, затем по его рекомендации к врачу-психиатру. Родители и учителя отметили, что практически на всех уроках при попытке педагога задать воп­рос, подросток «терялся», бледнел, субъективно отмечал: «сейчас упаду в обморок, учащенно бьется сердце, головокружение». Под­росток перестал посещать секцию каратэ, не был способен нахо­диться с соучениками в столовой, объяснял это тревогой, страхом обморока. Появился страх того, что свистнет или помочится во время урока. Последние пол года резко снизилась успеваемость, значительно изменилось настроение, чувствует себя несчастным. В течение 3-х месяцев до обращения к врачу-психиатру наруши­лись сон, аппетит, снизилась способность сосредоточиться на чте­нии книг и другой умственной работе; отмечает неуверенность в будущем, уменьшился круг друзей.

Анамнез. Мальчик родился и воспитывался в многодетной семье: две старшие и младшая сестра. Отец — рабочий, мать — до­мохозяйка. В отличии от сестер мальчик имел отдельную комна­ту; последнее вызывало их зависть. Отношения в семье описывает как гармонические, однако конфликты между родителями возни­кали из-за предпочтительного отношения к нему матери. Раннее развитие без особенностей, экзогенно-органические вредности родители отрицают. В возрасте 13-ти лет, с началом пубертатного криза, у подростка появились завышенные требования к себе, пе­реживал отношение к себе соучеников и родных, считал себя хуже других, боялся совершить глупый проступок в присутствии окру-

обнаруживал признаки акселерации, резко подрос, стал «угловатым», смущался своей внешности. Со слов матери ее старший брат по поводу депрессии в подростковом возрасте госпитализировался в психиатрическое отделение.

Состояние при осмотре. Подросток высокого (не по годам) роста, астенического телосложения. Отсутствует резидуально-органическая неврологическая симптоматика. Доступен контак­ту во время беседы краснеет, смущается когда интересуются при­чинами отказа посещать секцию каратэ, занятия в школе. Демонстративность, желание привлечь внимание к своим проблемам отсутствуют. При целевом опросе отметил свою физическую не­состоятельность, тревогу за будущее. Мысли о нежелании жить отрицает. Формальные и продуктивные расстройства мышления отсутствуют; обманы восприятия отрицает. Достаточно привязан к близким, однако отмечает, что сестры его не понимают, смеются над ним.

Обсуждение диагноза. На протяжении последнего года под­росток обнаруживает расстройство психической деятельности в виде страха неправильного поступка, неудовлетворенность своей внешностью. Признаки тревоги и подавленного настроения соче­таются с гаммой вегетативных стигм, последнее можно оценить как панику. Подросток критичен к своим переживаниям, после­дние напрямую связывает с началом пубертата, понимает, что страх не обоснован. Приведенные симптомы заставляют думать о возможном патологическом течении пубертатного криза, эндоген­ном заболевании, социально тревожном расстройстве, фобически-тревожном расстройстве детского возраста. Для эндогенного заболевания в первую очередь характерен аутизм, утрата привя­занности к близким, расстройство ассоциативного процесса — в данном случае эти расстройства отсутствуют. Кроме того, страх выходит за пределы нормальных границ для возраста ребенка и сочетается с клинически значимыми проблемами в социальном функционировании. В МКБ-10 фобически-тревожное расстройство, сфокусированное на широком диапазоне ситуаций, не явля­ющихся нормальной частью психосоциального и психосоматического развития, укладывается в соответствующую рубрику F93.1 (фобическое тревожное расстройство детского возраста).

Фобическое тревожное расстройство детского возраста (F93.1).

Задание №48

Пациент — мальчик, 8,5 лет.

Проблема. В течение последних полутора лет отказывается от посещения школы, стал грубым, раздражительным. Под любым предлогом старается остаться дома. Мать рисует мальчика как домашнего тирана, старается всячески привлечь к себе внимание нетерпелив, неусидчив, последнее время агрессивен в отношении матери и бабушки, может ударить последнюю ногой, отца побаивается.

Анамнез. Раннее развитие - без особенностей, экзогенно­органические вредности мать отрицает. Воспитывался в полной семье с участием прародителей в условиях гиперопеки, до 5-ти лет его одевали, умывали, кормили из ложечки, все прихоти выполня­лись по первому требованию, родители постоянно восхищались его успехами и способностями. Мальчик рос капризным, своен­равным, непослушным, особенно был привязан к матери, отказы­вался без нее выходить из дома. В 5-летнем возрасте помещен в детский сад, пробыл там всего 2 недели, т.к. был капризным, раз­дражительным, требовал, чтобы все выполняли его желания. Об­ладал слабыми навыками самообслуживания. В школу пошел с 7-ми лет, читать научился до этого, около 6 месяцев учился охот­но, затем заявил, что ходить в школу не хочет. Учительница отме­чала хорошие способности у мальчика, однако отношения с со­учениками не складываются в связи с хвастовством, переоценкой своей личности.

Состояние при осмотре. Физически развит нормально, сома­тически здоров. Легко вступает в контакт, общителен, доверчив. В стационаре остался неохотно, громко, демонстративно плакал. В процессе беседы успокоился, начал общаться со сверстниками. Обнаруживал избыточную подвижность, практически сразу ста­ли заметны недостаточные навыки самостоятельного приема пищи, одевания. На занятиях сидит неспокойно, много разгова­ривает легко отвлекается и отвлекает соучеников. К вечеру пони­зилось настроение, потребовал, чтобы его отвели домой, плакал, заявил, что сам спать не может, скучает за мамой.

Обсуждение диагноза. В течении последних полутора лет ре­бенок обнаруживает диссоциализированное расстройство поведения, последнее хронологически связано с началом обучения в школе. Данное диссоциализированное поведение проявляется как в кругу семьи, так и в школе. Приведенные симптомы и данные анамнеза позволяют говорить об агрессивном и антидисциплинарном поведении в рамках рубрик F91.0, однако в данном случае проблемы выходят за пределы семьи; F91.2, но и в этом случае расстройства отмечаются исключительно вне семьи — в обстановке школы, с группой подростков и т.п. В приведенном наблюдении симптомы соответствуют практически всем критериям F91.1. Вы­ражено нарушение детско-родительских взаимосвязей, жестокость против членов семьи, в то же время, мальчик проявляет грубое нарушение поведения в виде агрессии и жестокости. После спе­циальных занятий овладел навыками самообслуживания, улуч­шилась работоспособность, начал посещать спортивную секцию — плавание.

Несоциализированное расстройство поведения (F91.1).

2-я тема

• 
  Больной К., 46 лет, страдающий поликистозом почек, хронической почечной недостаточностью и находящийся на лечении в отделении экстракорпорального гемодиализа, активно задает вопросы, касающиеся состояния его здоровья. Считает, что нуждается в дополнительном внимании со стороны врачей, так как его состояние “хуже, чем у окружающих” и с каждым днем становится все хуже и хуже (в подтверждении этого предъявляет большое количество жалоб на здоровье), а “врачи как будто не понимают этого” и недостаточно уделяют ему внимания. Считает, что “возможно у него не только поликистоз почек, но может быть и рак почек”, поэтому есть необходимость дополнительно обследоваться, сделать ЯМР и т.п.”. Сообщил, что врачи с его мнением не согласны. “Очень внимательно” прислушивается к высказываниям врачей, а потом сравнивает их с тем, что вычитывает в литературе, посвященной заболеваниям почек, гемодиализу.
  
  Фиксирован на состоянии здоровья. В последнее время интересуется, в основном, характером заболевания, как пройдет сеанс ГД, а “все остальное отошло на второй план”. Согласился пройти психологическое обследование, предварительно поинтересовавшись, можно ли с помощью предлагаемых опросников выявить нераспознанное соматическое заболевание.
  
  1. Определите и обоснуйте описанный тип отношения к болезни.
  
  2. Какую методику можно применить для определения типа отношения к болезни?
  
• 
  
  
• 
  Испытуемая Б., 22 лет, склонна к лидерству в компании, жива, подвижна, легко устанавливает контакты, любит демонстрировать свои музыкальные способности, активно участвует в работе самодеятельной драматической студии. Способна увлечь других неординарностью мышления и поступков. В рассказах о своих достижениях склонна к фантазированию, с невинным лицом рассказывает о совершенно нереальных событиях, якобы имевших место в ее жизни. Самооценка далека от объективности.
  
  Со слов матери, у дочери отмечается желание постоянного внимания к своей персоне, жажда похвалы, восхищения.
  
  1.Определите и обоснуйте тип акцентуации.
  
  2. Какую методику можно применить для определения акцентуации характера?
  
• 
  
  
• 
  Испытуемый Л., 19 лет, в беседе производит впечатление очень общительного, легко находящего доверительный контакт с собеседником. Многословен, чрезмерно разговорчив, нередко перескакивает с одной темы на другую. Отмечает, что как правило, находится в хорошем настроении, что у него много друзей, любит шумные компании. При более глубоком контакте оказывается достаточно поверхностным в своих знаниях. Сообщил, что трудно переносит необходимость заниматься монотонной деятельностью, находиться в одиночестве.
  
  1.Определите и обоснуйте тип акцентуации.
  
  2. Какую методику можно применить для определения акцентуации характера?
  
• 
  
  
• 
  У больного Р., 39 лет отмечается упорный кашель, иногда в мокроте бывают прожилки крови; за последние 6 месяцев похудел на 8 кг, отмечает некоторую слабость. Самостоятельно к врачу не обращался; осмотрен на дому по настоянию друзей. От физикального и инструментального исследования отказался, т.к. «по пустякам не стоит людям голову морочить». Считает, что кашляет потому, что меняет марки сигарет, похудел, потому что «на трех работах крутится», постоянно шутит над «мнительностью» друзей, рассказывает анекдоты о медиках и больных.
  
  Определите и обоснуйте описанный тип отношения к болезни.
  Какую методику можно применить для определения типа отношения к болезни?