псех. задачи псех. Конец формы задачи9 задачи10

• Название: Конец формы задачи9 задачи10
• Дата: 19.01.2023
• Размер: 2.06 Mb.
• Имя файла: задачи псех.docx
• Тип: Документы; #894632
• страница: 38 из 82

Задание № 29

Пациентка – студентка.

Проблема. Обратилась на консультацию с жалобами на страх и избегание пользоваться общественным туалетом, развившихся около 2-х лет тому назад. Необходимость воспользоваться общественным туалетом сопровождается появлением тревожных симптомов, проявляющихся ощущением гиперемии лица и страхом возникновения позыва к дефекации; указанные симптомы тесным образом связаны с опасением того, что окружающие что-то заметят и будут смеяться. Появление указанных проблем пациентка связывает с эпизодом, случившимся с ней 2 года назад во время пребывания в гостях у родственников в сельской местности: при пользовании надворным туалетом больная громко выпустила газы при дефекации, что вызвало громкий смех неожиданно оказавших­ся рядом местных ребят.

Анамнез. Наследственность нервно-психическими заболева­ниями нс отягощена. Развивалась в обычном темпе. Росла впечат­лительной, мечтательной, застенчивой девочкой. Говорит, что и раньше никогда не чувствовала себя уверенной в себе, когда нахо­дилась в больших компаниях сверстников. Отмечает, что после­дние два года из-за указанных проблем испытывает значительные затруднения в учебе в ВУЗе, т.к. буквально “парализовала” неуве­ренность в себе, хотя ее страх и представляется ей совершенно неоправданным.

Состояние при осмотре. В беседе держится напряженно, с большим смущением рассказывает о своих переживаниях. Акцен­тирует внимание на страхе появления стыда и замешательства в присутствии окружающих; при этом страх, кроме ощущения ги­перемии лица, сопровождается еще и усилением сердцебиений и профузным потоотделением. Нарушения восприятия не выявле­но. Избегающее поведение воспринимается самой больной как

нерациональное.

Обсуждение диагноза. Расстройство проявляется у пациент­ки отчетливым страхом находиться в центре внимания и избега­нием подобных ситуаций, а также характерными проявлениями тревоги, и соответствует рубрике F40.2 (специфическая фобия). В отличие от социальной фобии имеет место страх перед опреде­ленной, конкретной ситуацией.

Задание № 30

Пациент — заведующий отделом НИИ, 34 года.

Проблема. Обратился за помощью самостоятельно в связи с тем, что уже более полутора лет у него отмечаются приходящие помимо его воли в голову мысли и опасения различного содержания, порождающие необходимость совершать своеобразные защитные действия. Больным мучительно переживается то, что он прекрасно понимает бессмысленность мыслей, опасений, действий, но поделать с собой ничего не может.

Анамнез. Известно, что отец больного страдал депрессией. Пациент воспитывался в интеллигентной семье, был послушным ребенком, хорошо учился в школе, а затем с отличием закончил институт. Несмотря на хорошую профессиональную подготовленность, не имел значительного карьерного роста а из-за его «неуверенности в себе». В условиях нового стиля хозяйствования стал испытывать особые трудности с адаптацией, т.к. считал неприемлемой для себя коммерческую деятельность, крайне болезненно переживал смену идеологической парадигмы общественной жизни. Около двух лет назад был назначен заведующим отделом в НИИ. Воспринял это назначение с большой ответственностью, тщательно готовился к каждому рабочему дню, раньше других приходил на работу, именно тогда стал испытывать настойчивую необходимость многократно перепроверять свои действия, не менее 3-х раз тщательно перечитывал любые входящие и исходящие документы, неоднократно вынужден был возвращаться по вечерам на работу и перепроверять выключены ли лабораторные установки, компьютеры. Позже стал испытывать необходимость пересчитывать встреченных на улице людей, если это не получалось или их количество до прихода на работу или домой оказывалось четным, отмечал усиление тревоги, появление предчувствия какого-то не­счастья.

Состояние при осмотре. Доступен контакту, правильно ориентирован в собственной личности и окружающем, во времени. Нарушений восприятия выявить не удается. Смущается при рассказе об имеющихся у него болезненных симптомах, с критикой относится к ним и акцентирует внимание на мучительности по­стоянной внутренней борьбы с ними. Понимает, что беспокоящие его мысли и предпринимаемые им действия имеют болезненный характер и не являются кем-то внушенными или искусственно вызванными. Соматической и неврологической органической сим­птоматики не выявлено.

Обсуждение диагноза. На протяжение более двух недель у пациента имеются навязчивости, являющиеся источником дисстресса и нарушений общей активности. Навязчивости не интерпретируются как имеющие какое-то внешнее происхождение, вклю­чают элемент внутреннего сопротивления, имеют склонность не­приятно повторяться. Сами по себе мысли о выполнении пере­проверок, счета не являются приятными. Таким образом, можно предположить, что описанная патология относится к рубрике F42 (обсессивно-компульсивное расстройство). Отсутствие признаков органических расстройств, шизофрении, депрессивного расстрой­ства позволяет подтвердить высказанное предположение. В при­веденном наблюдении нет однозначного преобладания навязчи­вых мыслей или компульсий, поэтому окончательно оно должно быть диагностировано как «Смешанные обсессивные мысли и дей­ствия» (F42.2).

Задание №31

Пациентка – врач, 28-ми лет, замужем, воспитывает сына 7-ми лет.

Проблема. Пациентка 3-4 раза в неделю поздно вечером, перед сном испытывает приступы повышенного аппетита, сопровождающийся чувством внутреннего напряжения и беспокойства. В эти моменты ест в большом количестве и без разбора любую пищу, которая имеется в доме. После достижения выраженного насыщения психическое напряжение проходит. Чтобы избежать чрезмерной прибавки веса, после еды принимает слабительное.

Пациентка всегда обладает хорошим аппетитом, ее вес был нормальным, хотя она никогда не была стройной. Приступы обжорства стала отмечать около 2-х лет назад. Чтобы казаться привлекательной дважды в год голодает, в эти моменты ей удается похудеть на 3-4 килограмма. Подчеркивает, что ей легче не есть вовсе, чес есть понемногу. Считает идеальным, но едва ли достижимым для себя вес в 58 кг (как до замужества). В настоящее время ее вес – 65 кг. С целью контроля веса принимала пищевые добавки, яблочный уксус и прочие «средства для похудения» без существенного эффекта.

Анамнез. Единственный ребенок в семье врачей. С детства по характеру веселая, общительная, активная. Ее мать – тучная женщина, а отец – стройный. Наблюдала, что отношения между родителями бывают напряженными, считала это результатом якобы недостаточно привлекательного вида матери. Обратиться за консультацией решила из-за опасений, что может излишне располнеть и перестать нравиться мужу.

При неврологическом и физическом осмотре патологии не выявлено.

Состояние при осмотре. Пациентка в ясном сознании, ее настроение ровное. Достаточно эмоционально рассказывает о своей проблеме. Озабочена тем, что не сможет контролировать вес. Постоянно думает об этом в течение нескольких месяцев. Нарушений памяти и интеллекта нет. Считает свой вес приблизительно нормальным, не уверена, что сможет удержать вес в дальнейшем.

Обсуждение диагноза. Пациентка в течение 2-х лет страдает приступами повышенного аппетита, которые имеют практически компульсивный характер. Имеются альтернативные периоды голодания и приема различных препаратов с целью контроля веса. Присутствует навязчивый страх перед ожирение. У пациентки имеются все критерии для постановки диагноза: нервная булимия (F50.2).

Задание №32

Пациентка – учительница средней школы, 59 лет, вдова, живет одна.

Проблема. Пациентка обратилась для консультации по поводу постоянной бессонницы, продолжающейся в течение последних 8-ми месяцев. Отмечается затрудненное засыпание, сон продолжается приблизительно 4 часа, не приносит чувства отдыха. Время, оставшееся до начала рабочего дня не может заполнить каким-либо занятием из-за ощущения слабости, разбитости, головной боли. Пытается уснуть, но не может, одолевают раздумья о здоровье, чувство безысходности. Появление вышеперечисленных жалоб не может связать с каким-либо стрессовым событием или болезнью. Указала, что бессонница появилась постепенно. В настоящее время отмечает повышенную утомляемость на работе, из-за этого утратила интерес к общественной, внеклассной работе с учениками.

Анамнез. Ранее нервно-психическими заболеваниями не страдала. Несколько лет назад лечилась по поводу холецистита. По характеру считает себя уравновешенной. Была замужем, муж умер 5 лет назад от сердечного заболевания. Двое взрослых детей проживают отдельно. Отмечается менопауза. Неприятных ощущений климатического характера не испытывает. Обращалась к невропатологу по поводу бессонницы. Принимала амбулаторно настойку пустырника и элениум без выраженного эффекта.

Состояние при осмотре. Пациентка выглядит несколько моложе своего возраста. Настроение ровное, охотно общается, полностью ориентирована, память и интеллект не нарушены. Озабочена своей проблемой.

Физическое исследование и неврологический осмотр не выявили каких-либо отклонений от нормы.

Обсуждение диагноза. У пациентки отмечается неудолетворенность засыпанием и продолжительностью сна постоянно в течение 8 месяцев. Имеется озабоченность своим состоянием, которое затрудняет ее профессиональное функционирование и провоцирует беспокойство и сниженное настроение. Не имеется данных о церебральном органическом или соматическом нарушении, которое могло вызвать настоящее расстройство.

Таким образом, расстройство пациентки полностью соответствует диагностическим критериям расстройства F51.0 (бессонница неорганической природы).

Задание №33

Пациентка – 24-х лет, замужем, детей не имеет, работает мастером на заводе.

Проблема. На прием к психиатру обратилась по совету невропатолога, который провел курс лечения по поводу поясничного радикулита и случайно узнал о проблеме пациентки. Она испытывает сексуальное отвращение к мужу в течение 2-х лет, всячески избегает половой близости с ним. Вышла замуж в двадцатилетнем возрасте за ровесника, физически привлекательного. По словам пациентки, с первых дней супружеской жизни выяснилось, что у мужа недостаточная эрекция и он не может продолжать половой акт столько, чтобы жена достигала оргазма. После половой близости испытывала интенсивного прилива внизу живота, была раздраженной беспокойной. Со стороны мужа понимания не находила. Возненавидела мужа, последние 6 месяцев вообще не допускает близости с ним. Раннее испытывала половое влечение к мужчинам и достигала оргазма при мастурбации. По разным причинам к мастурбации не прибегает и мужу не изменяет. В настоящее время отмечает равнодушие к лицам противоположного пола, а к супругу испытывает сексуальное отвращение. Собирается разводиться.

Анамнез. Пациентка единственный ребенок в семье рабочих. Отношения с родителями гармоничные. Поддерживает ровные доброжелательные отношения с окружающими. Ничем в своей жизни не болела.

Состояние при осмотре. Пациентка выглядит спокойной и сдержанной. Настроение несколько снижается при рассказе о муже. Психотических расстройств не выявлено. Когнитивных нарушений нет. Не уверена, что ей необходима медицинская помощь. При физическом и неврологическом осмотре нарушений не выявлено.

Обсуждение диагноза. Единственным нарушением у пациентки является интенсивное негативное чувство в отношении партнера, приводящее к уклонению от половой активности в течение 2-х лет. Нет оснований предполагать в качестве причины какое-либо соматическое или органическое церебральное нарушение.

Сексуальное отвращение, не обусловленное органическим расстройством или заболеванием (F52.10).

Задание №34

Пациент - 27-летний инженер.

Проблема. Обратился за консультацией в связи с непреодолимой потребностью показывать свой обнаженный половой орган незнакомым женщинам. В возрасте 18-ти лет по причинам, нелепым ему самому, за неделю до выпускных экзаменов, ему вдруг страстно захотелось заняться сексуальной активностью, по пово­ду которой он в настоящее время обратился к врачу. Он стал ис­кать случая, при котором он остался бы один на один с незнакомой женщиной. Оказавшись в такой ситуации, при приближении к женщине он чувствовал сексуальное возбуждение. Подходил к ней и обнажал половой член. Затем обнаружил, что шок и ужас, которые испытывает женщина, вызывают у него сексуальное воз­буждение; после этого, как правило, наступала эякуляция.

Испытывал чувство вины и стыда после того, как обнажался, и давал себе клятву никогда больше этого не делать. Тем не менее желание снова овладевало им, и это поведение повторялось часто, обычно в период повышенного напряжения. Он чувствовал отча­яние, но ему было слишком стыдно, чтобы обратиться к врачу.

За последние 3 года больной научился сопротивляться своим эксгибиционистким потребностям. Однако недавно он встретил молодую женщину, которая влюбилась в него и захотела вступить с ним в сексуальную связь. Он впал в панику, поскольку никогда не имел половых сношений и боялся, что не сможет их совершить. Опять начал обнажаться; боялся, что если не перестанет это делать, его арестуют.

Анамнез. Больной единственный ребенок, воспитывался в ортодоксальной семье. Сексуальность строго запрещалась обоими родителями, как «грязь». Его отец, школьный учитель, был авторитетом и склонен к наказаниям, но дома принимал мало участия в жизни семьи. Его мать, домохозяйка, доминировала в семье, все контролировала, купала больного до тех пор, пока ему не исполнилось 10 лет. Больной вспоминает, что боялся наступления эрекции в присутствии матери. Мать была против свиданий в подростковом возрасте, не позволяла приглашать девушек домой.

Подростком больной был тихим, замкнутым и прилежным. Пубертат наступил в 13 лет, и его первая эякуляция произошла на этой стадии во сне. Из-за чувства вины он не занимался мастурбацией, а в возрасте от 13 до 18 лет оргазм наступал только во время ночных поллюций.

Он не встречался с женщинами до 25 лет, пока не оставил родительский дом. В течение последних 2-х лет встречался иногда,но не вступал в сексуальные контакты.

Состояние при осмотре. Ориентировка во всех видах сохранена. Доступен продуктивному контакту. Волнуется, когда рас­сказывает об особенностях своей сексуальной жизни. Просит по­мочь ему. Память не нарушена. Интеллект соответствует получен­ному образованию.

Соматоневрологический статус без особенностей.

Обсуждение диагноза. Можно во всех подробностях обсуж­дать детство и переживания, которые обусловили сексуальные нарушения. Однако диагноз не вызывает сомнений: повторяюще­еся обнажение полового члена для того, чтобы достигнуть сексуального возбуждения и отсутствие попыток совершить последующие сексуальные действия. Эта наклонность появляется только в периоды эмоционального стресса или кризиса, перемежаясь с длительными периодами без подобного поведения.

Эксгибиционизм (F65.2).

Задание №35

Пациент – 37 лет, инженер.

Проблема. Поступил в психиатрическую больницу с жалобами на навязчивые действиями, постоянные страхи (наличие рака) вялость, тревожный сон. В 12 лет появился страх заболеть сначала туберкулезом затем сифилисом. В 13-14 лет наблюдалась тревожность не только за свое, но и за здоровье родственников. Появилось ожидание какой-то беды. Стал при входе в переступать помещение порог правой ногой, «казалось, что этим предотвращает несчастье , появились любимые и нелюбимые числа. С этого же времени у больного диагностируются хронический стрит и колит. Стал часто мыть руки, был педантичен в выполнении гигиенических правил.

В своих делах был мелочно аккуратен, придерживался определенного порядка, никогда не отступал от инструкции, отступление от распорядка вызывали раздражение и растерянность

В настоящее время работает начальником технического контроля. Подчиненные часто жаловались, что он изводит их ненуж­ными мелочами и повторными проверками.

В 30 лет женился. В семейной жизни был очень чувствителен к обидам, длительно переживал различные пустяки. Казалось, что жена недостаточно чистоплотна, требовал порядка, перемывал вы­мытую посуду, ссорился с ней. Появилась тревога за будущее всей семьи. Круг защитных действий разрастался: должен был при вхо­де в помещение шагнуть с правой ноги, кивнуть 4 раза головой (ко­личество членов семьи), постучать по столу, возвращаться домой всегда по одной и той же стороне улицы. Некоторые ритуалы вы­полнял и на работе. Всегда понимал нелепость своих поступков, старался выполнять защитные действия в отсутствие людей. После очередного обострения колита появилась мысль о раке, време­нами перерастающая в резкий страх. Конфликтная ситуация на работе ухудшила состояние пациента, и он обратился к психиатру.

Анамнез. Родился младшим из 2-х детей в семье. Отец стра­дал навязчивыми действиями, был тревожным и нерешительным. Мать спокойная, доброжелательная. В детстве физически разви­вался правильно. По словам матери, был пугливым и очень впе­чатлительным. Учиться начал с 7 лет. Много читал (в том числе и медицинские книги, которых у отца было много), предпочитал играм чтение. В отношении со сверстниками отличался мнитель­ностью и нерешительностью. Близких друзей не имел. Окончил школу, затем торговый техникум. Работал товароведом и одновре­менно учился на вечернем отделении института. После окончания института служил в армии. По возвращении работает инженером все время на одном и том же месте. Женат, имеет 2-х детей.

Состояние при осмотре. В кабинет врача входит осторожно, останавливается, затем переступает порог правой ногой. Застенчиво улыбается. Жалуется, что чувствует себя очень усталым. Испытывает неприятные ощущения в теле, мучает постоянная мысль о раке. Понимает, что мысль болезненная, но все-таки«вероятность такая есть у каждого человека». Отмечает, что больше всего его тяготит навязчивое ожидание приближающей беды. Защитные действия, которые он делает, успокаивают. Со смущением говорит, что нелепость этого он осознает. Просит помочь ему лишь в том, чтобы мог сдерживаться на работе.

Соматическое состояние: пальпаторно болезненность по ходу толстого кишечника. Рентгенологически: хронический гастрит и спастический коли г. Анализ мочи и крови — без отклонений от нормы. АД неустойчивое (120/75- 160/90мм.рт.ст).

Неврологическое состояние: признаков органического пора­жения ЦНС не обнаружено.

Обсуждение диагноза. В настоящем наблюдении у пациента с детства отмечаются чрезмерная добросовестность, скурпулезность, повышенная педантичность и приверженность социальным условностям, ригидность, перфекционизм, появление настойчивых и нежелательных мыслей и т.д. Все эти проявления, нарушав­шие социальную адаптацию пациента, характерны для ананкастного расстройства личности (F60.5).

Необходимо дифференцировать с шизотипическим расстройством личности (F21) и обсессивно-компульсивным расстрой­ством личности (F42).