псех. задачи псех. Конец формы задачи9 задачи10

• Название: Конец формы задачи9 задачи10
• Дата: 19.01.2023
• Размер: 2.06 Mb.
• Имя файла: задачи псех.docx
• Тип: Документы; #894632
• страница: 35 из 82

Задание № 9

Пациент — 32 года, женат, живет у родителей, отдельно от жены и 2-летнего ребенка, нигде не работает.

Проблема. Пациент ежедневно употребляет алкоголь. Начи­ная с утра и до поздней ночи выпивает в одиночку не менее 1 л водки. Продолжает пить даже находясь в состоянии выраженно­го опьянения. Заставляет мать покупать водку в любое время су­ток, как только спиртное заканчивается. При отказе или без вся­кого повода периодически становится агрессивным по отношению к родителям, нецензурно бранится, дерется, ломает мебель. Впос­ледствии утверждает, что ничего не помнит. Наблюдаются судо­рожные припадки с потерей сознания, непроизвольным мочеис­пусканием, завершающиеся сном, частотой около одного раза в неделю. На приеме у психиатра по настоянию родителей. Просит помочь ему избавиться от пьянства. Спиртные напитки употреб­ляет со студенческих лет. Утверждает, что алкоголь стал для него проблемой в течение последних 2-х лет, когда стал сильно напи­ваться несколько раз в неделю, утратил друзей, боится выходить на улицу даже за водкой, т.к. может быть задержан милицией в состоянии сильного опьянения. Мать утверждает, что сын уже 5 лет пьет запоями по 5-10 дней, затем следует промежуток в 1-2 дня, когда учащаются судорожные припадки. Тогда же впервые лечился по поводу алкоголизма в стационаре. К настоящему мо­менту сына лечили почти во всех психиатрических и наркологи­ческих стационарах города, но пить он начинает выйдя за порог больницы. Дважды лечился по поводу белой горячки. В минув­шем году провел в больнице в общей сложности 5 месяцев (4 гос­питализации). Также без эффекта лечился несколько раз эмоцио­нальной стрессопсихотерапией по А.Р. Довженко, другими нетра­диционными методами у частнопрактикующих врачей. Последний судорожный приступ перенес вчера, на фоне интоксикации.

Анамнез. Пациент — единственный ребенок в семье. Отец пен­сионер, был рабочим, периодически напивается, но в семье к это­му “привыкли" и не обращают внимания. С сыном отношения никогда особенно теплыми не были. Мать работает поваром в ре­сторане. Характеризует сына в детские годы как избалованного, вспыльчивого, но доброго и отходчивого ребенка. Пациент удов­летворительно учился в школе и торговом институте. После окон­чания работал частным предпринимателем, неплохо зарабатывал, имел сбережения. По мере углубления пьянства отошел от дел, истратил накопленное.

Несколько лет назад женился. Отношения с женой были кон­фликтными из-за пьянства пациента. Ушел жить к родителям 2 года назад. Интереса к своему сыну не проявляет. Целыми днями пьет и слушает радио, курит. Более ничем не занят. Ни с кем активно не общается. Никаких проблем со здоровьем, кроме вызванных алкоголем, не имел.

Состояние при осмотре. Пациент небрит, одет чисто. Изо запах алкоголя. Говорит, что проснувшись, выпил 100 гр. Водки (по словам матери - 0,5 л водки). На вопросы отвечает после паузы, по существу. Мышление вязкое, ассоциации бедны, конкретные. Ориентировка не нарушена. Внимание неустойчивое. В процессе беседы быстро устает. Равнодушно отвечает о вопросы о жене и ребенке. Эгоцентричен. Настроение снижено. С горечью рассказывает о конфликтах с матерью, объясняет это невозможностью контролировать свое поведение в состоянии опьянения. Считает, что может справиться с пьянством сам, но в этом ему мешают родственники, постоянно «действуя на нервы» . Скептически относится ко всем методам лечения алкоголизма. Просит, чтобы ему «привели в порядок нервы», и тогда он бросит пить. Дер­жится амбициозно, несмотря на свое бедственное положение, под­черкивает, что и он, и врач — люди с высшим образованием и мо­гут понять друг друга. При попытке матери вмешаться в беседу грубо обрывает ее и требует выйти вон, с трудом сдерживая руга­тельства. Через несколько минут становится благодушным, улы­бается врачу. Грубых расстройств памяти нет. Отмечается тремор головы и рук. Потливость. Вялая реакция зрачков на свет. Сухо­жильные рефлексы высокие, равномерные, с расширенными зо­нами. АД 140/90 мм. рт. ст. На ЭЭГ — умеренные изменения био­электрической активности.

Течение заболевания. В первые сутки пребывания в больнице перенес большой судорожный припадок. После недельного курса детоксикации соматоневрологическое состояние резко улуч­шилось, нормализовались сон и аппетит. На 4-е сутки стал просить о выписке для прохождения амбулаторного лечения. В тече­ние 14 дней принимал флуоксетин по 40 мг в сутки и финлепсин-ретард по 400 мг в сутки. Был выписан в удовлетворительном состоянии с формальной установкой на трезвость. В день выписки из больницы вновь начал пьянствовать.

Обсуждение диагноза. Непосредственной причиной обращения за помощью явилось постоянное пьянство пациента. У него имеются все признаки синдрома зависимости от алкоголя. Диагноз можно уточнить 5-м знаком. Синдром алкогольной зависимости, постоянное употребление (F10.25).

Состояние опьянения во время осмотра и частые судорожные пароксизмы на фоне приема высоких доз алкоголя позволяет вы­ставить сопутствующий диагноз: острая интоксикация алкоголем с судорогами (F10.06).

Кроме того, необходимо указать, что в процессе терапии от­мечалось состояние отмены алкоголя с судорогами (F10.31).

Наличие признаков поражения нервной системы, которые нс имеют другого объяснения, кроме алкоголизации; измененное эмоциональное поведение; когнитивные нарушения; значитель­ные изменения привычного поведения в виде полной социальной дезадаптации, вызванной патологическим влечением к алкоголю, делают необходимым сформулировать еще один диагноз: рас­стройство личности или поведения вследствие употребления ал­коголя (F10.71).

Основной диагноз: синдром зависимости от алкоголя, посто­янное употребление (F10.25).

Сопутствующие диагнозы: острая интоксикация алкоголем с судорогами (F10.06); состояние отмены алкоголя с судорогами (F10.31); расстройство личности или поведения вследствие упот­ребления алкоголя (F10.71).

Задание № 10

Пациентка — 17-летняя незамужняя студентка университета.

Проблема. Инициаторами обращения к врачу стали родители пациентки. Они узнали, что несколько месяцев назад их дочь упот­ребляла внутривенно наркотики, в связи с этим они хотели бы уз­нать, нуждается ли дочь в специальном наркологическом лечении.

Пациентка — единственный ребенок в семье служащих. В ми­нувшем году окончила среднюю школу и поступила в универси­тет. Несколько месяцев назад поехала к бабушке в соседний город на выходные дни. Вместе со знакомыми сверстниками пошла на дискотеку и там, поддавшись их уговорам, позволила себе ввести в/в небольшую дозу кустарно приготовленного опийсодержаще­го наркотика. Эйфории не испытала, наблюдалась кратковремен­ная тошнота и ощущение «пустоты» в голове. Ни до, ни после это­го наркотики не употребляла. Произошедшее от родителей скры­вала. Каким-то образом они узнали об этом. Встревожившись, предприняли энергичные меры, чтобы исключить общение дочери с «дурной компанией» , заставили пройти обследование на ВИЧ инфекцию. Недавно стало известно, что пациентка ВИЧ-инфицирована.

Анамнез. Пациентка в детстве и юности была послушным и добрым ребенком. В школе была общительной, хорошо училась Была недостаточно самостоятельной, но родители заботливо пла­нировали ее жизнь и никаких конфликтов с ребенком не возника­ло. Пациентка не курит, употребляет алкоголь редко и в неболь­ших количествах. По словам родителей, признаков интоксикации они не замечали, дочь ведет свой обычный образ жизни, круг ее знакомств не изменился. Пациентка ничем серьезным не болела. Психическими заболеваниями в семье никто не страдал.

Состояние при осмотре. Пациентка разговаривает охотно, но немногословно. Подтверждает все имеющиеся о ней сведения. Ее настроение нейтрально, несмотря на то, что она считает себя пси­хически здоровой и не видит необходимости в настоящем осмот­ре. Пациентка в ясном сознании, полностью ориентирована и не обнаруживает заметных изменений интеллекта.

Физический осмотр, включая неврологическое обследование, не выявил отклонений от нормы.

Обсуждение диагноза. У пациентки отсутствуют какие-либо признаки зависимости от наркотиков. Однократное введение опия причинило непосредственный ущерб ее физическому состоянию.

Употребление опиоидов с вредными последствиями (F11.1).

Задание № 11

Пациент — 16-летний учащийся профессионально-техничес­кого училища, единственный ребенок в семье рабочих, проживает с родителями.

Проблема. В психиатрическую больницу доставлен из при­емного покоя общесоматической больницы бригадой скорой по­мощи. Все нижеизложенные сведения получены от самого паци­ента, его отец явился только в день выписки и с врачом встретить­ся отказался. В день госпитализации вместо занятий отправился гулять с приятелем. Познакомились с юношей, приехавшим из другого города, который предложил “покайфовать”. С новым зна­комым нарвали конопли и сварили ее в молоке. Кружку получен­ного отвара выпили на троих. Сразу же после приема жидкости пациент ощутил сильное сердцебиение, сухость во рту и выражен­ный страх смерти. Поделился своими мыслями с приятелями, ска­зал, что отправляется в больницу. Они рассмеялись и ушли. Па­циент отправился в больницу, расположенную неподалеку. В пути ощутил изменения психического состояния, наблюдая за собой как бы со стороны, сохранялось ощущение, что происходящее с ним имеет нереальный характер. Видел собственный скелет, слышал грохот костей, на месте сердца была раскаленная докрасна метал­лическая шестерня. Изменилось ощущение пространства и вре­мени. Около двух часов собирался перейти дорогу, т.к. казалось, что дорога очень широкая, редкие проходящие машины несутся стремительно, а его движения чрезвычайно замедлены и он мо­жет погибнуть. Дальнейшие события амнезировал, кроме эпизо­да, когда к нему подходила женщина в белом халате, что-то гово­рила и делала укол. Восприятие этого момента повторялось не­сколько раз стереотипно. Пришел в себя утром следующего дня. Из сопроводительных документов известно, что пришел в боль­ницу самостоятельно, поведение было неадекватным. Испытывал страх, галлюцинации, речь была бессвязной. Пациенту ввели 20 мг седуксена и доставили в психиатрическую больницу Здесь он сразу же заснул без медикаментозного лечения. Осмотрен утром.

Анамнез. Сообщил, что наследственной отягощенности в се­мье нет. Закончил 8 классов общеобразовательной школы. Учил­ся посредственно, интереса к какому-либо предмету не проявлял. Поступил в профессионально-техническое училище “то, что бли­же к дому было”. Родители не осуществляют должного контроля за пациентом. Курит и употребляет алкоголь в небольших дозах, эпизодически. Наркотики якобы ранее не употреблял.

Состояние при осмотре. Пациент в ясном сознании, полнос­тью ориентирован. Речь неторопливая. Галлюцинаций и бреда не выявлено. К произошедшему с ним относится как к забавному случаю, легкомысленно. Суждения поверхностные, инфантиль­ные. В процессе беседы быстро истощается, отмечает усталость. Выраженных нарушений интеллекта и памяти не выявлено. На предложение пройти курс детоксикации легко соглашается, не выказывая беспокойства о своих текущих делах.

Физическое и неврологическое обследование, ЭЭГ, клиничес­кие анализы патологии не выявили. На коже следов инъекций нет.

Течение заболевания. В течение недели получал р-р глюкозы в/в, витамины. Признаков абстиненции не обнаруживал. Отрицает желание вновь употреблять наркотик. Поведение было упо­рядоченным. Выписан без психических расстройств.

Обсуждение диагноза. Психическое расстройство развилось остро, вслед за приемом психоактивного вещества и быстро за­вершилось полным выздоровлением. Данные обследования и анамнез не дают оснований предположить другую этиологию на­рушений. Имевшаяся симптоматика соответствует критериям де­лирия. Нужно принять во внимание, что каннабиноиды относят­ся к веществам с первично галлюцинаторным действием. Клини­ка нарушений соответствует первичному действию наркотика (галлюцинации, расстройства восприятия пространства и време­ни при относительно сохранной ориентировке). Признаков нар­котической зависимости в дальнейшем выявлено не было.

Острая интоксикация каннабиноидами с делирием (F12.03).

Задание № 12

Пациент — 54-х лет, нигде не работает, проживает один в соб­ственном доме.

Проблема. Доставлен в психбольницу психиатрической бри­гадой скорой помощи в связи с неадекватным поведением.

Анамнез. Был осмотрен по просьбе соседей, которые сообщи­ли, что пациент около 20 лет практически ежедневно употребляет спиртные напитки. Уже давно из-за пьянства утратил семью, ра­боту. Занят собиранием бутылок и попрашайничеством. Питает­ся отбросами. С соседями не общается. В последние несколько лет значительно ослабел, стала шаткой походка, гигиенически запу­щен. Периодически забывал дорогу домой, перестал узнавать зна­комых. Соседи заметили, что накануне развел в доме костер. Обес­покоенные тем, что пожар перекинется на соседние постройки, вызвали скорую помощь.

Состояние при осмотре. Пациент выглядит крайне запущен­но, грязен, одежда старая, изорванная, небрит, штаны влажные от мочи. Ситуация осмотра его не очень беспокоит. Правильно на­зывает себя, знает год рождения, но не знает текущей даты. Не совсем понимает, в какую больницу попал и для чего. Настроение благодушное, однако, при попытке его переодеть накричал на са­нитарку, не хотел отдавать свои вещи. На вопросы отвечает одно­сложно, быстро истощается. Сложные вопросы недопонимает. Память и интеллект резко снижены. Не может повторить имени

врача, названия больницы, запомнить, в каком городе она нахо­дится. Оживляется при упоминании о спиртных напитках.

Физическое исследование и неврологический осмотр. Пони­женного питания, кожа бледная, сухая. Гипотрофия мышц. При ходьбе отмечаются явления атаксии. Зрачки реагируют на свет

вяло. Оральный автоматизм. Тремор рук.

Обсуждение диагноза. У пациента имеется выраженное сни­жение памяти и интеллекта, приводящее к невозможности само­стоятельно себя обслуживать, отправлять физиологические по­требности. Нарушения имеют продолжительность несколько лет. Начало выраженных изменений в социальном функционировании (много лет назад, в возрасте до 50 лет) и отсутствие очаговой не­врологической симптоматики позволяют предположить, что психическое расстройство не обусловлено церебральным атероскле­розом или нарушением мозгового кровообращения, опухолью го­ловного мозга. Расстройство отвечает критериям деменции. Многолетний алкогольный анамнез позволяет заключить, что расстройство вызвано употреблением алкоголя.

Деменция вследствие употребления алкоголя (F10.73).

Задание № 13

Пациент - инженер 27-ми лет. Доставлен бригадой скорой помощи в сопровождении родственников.

Проблема. Из рассказа матери известно, что больной пытал­ся ножом вскрыть себе живот.

Болен психическим заболеванием 3 года, когда впервые по­явилось ощущение, что за ним следят, подслушивают его мыс ли, при этом «ощущал» передачу информации о том, что с ним хотят сделать. Каждый год проходит лечение в психиатрической больнице. Последнее ухудшение состояния возникло 3 дня назад: стал беспокойным, нарушился сон, все время к чему-то прислу­шивался, иногда внезапно произносил нечленораздельные звуки.

Анамнез. Рос и развивался без особенностей в нормальных материально-бытовых условиях. Окончил 10 классов. В армии не служил из-за плоскостопия. Имеет высшее образование, по спе­циальности инженер. Несколько месяцев до болезни проработал в НИИ мл. научным сотрудником. Не женат.

Состояние при осмотре. Контакту доступен. Ориентировка в месте, времени, собственной личности сохранена. Мышление в обычном темпе. При беседе перескакивает с одной темы на дру­гую. Рассказал, что хотел разрезать себе живот для того, «чтобы удалить орган», который «захватил» над ним власть и «управляет» его мыслями, действиями. Может даже говорить его голосом, если «захватывает голосовые связки». Отмечает, что данный «орган»

может сообщать ему «мысленно», что он хочет. Эмоционально не выразителен. Просит, чтобы ему помогли с проблемой: удалили «орган». Интеллект соответствует полученному образованию. Нарушений памяти не выявлено.

Неврологический - без патологии.

Обсуждение диагноза. У пациента имеет место совокупность симптомов, соответствующих диагнозу шизофрении. К этим сим­птомам относятся бредовые идеи влияния, относящиеся к движе­ниям тела и мыслям, открытость мыслей, а также негативные сим­птомы в виде сглаженности эмоциональных реакций. Учитывая, что в клинической картине у данного больного присутствуют вы­раженные бредовые идеи и расстройства восприятия можно по­ставить диагноз: параноидная шизофрения (F20.0).

Задание № 14

Пациентка — студентка, 18 лет. Доставлена родителями.

Проблема. Поступает впервые, т.к. считает, что ее и брата пре­следуют спецслужбы, в результате появился страх, стала плохо спать ночью.

Анамнез. Наследственность отягощена психическими заболе­ваниями, брат болен шизофренией (последняя госпитализация связана с неправильным поведением и бредовыми идеями пресле­дования). Раннее развитие без особенностей. В школу пошла с 6 лет. Училась на отлично, школу закончила с золотой медалью. Поступила в медицинский институт, где учится в настоящее вре­мя. Проживает с родителями и братом. Отношения с братом теп­лые, очень любит его.

Состояние при осмотре. Контакту доступна. Ориентировка в месте, времени, собственной личности сохранена. Мышление в обычном темпе, последовательное. На вопросы отвечает по суще­ству. При беседе рассказала, что любит брата и не хочет, чтобы с ним что-то случилось. Отмечает, что впервые о спецслужбах рас­сказал ей брат несколько месяцев назад. После этого появился страх, что за ней следят. Подолгу бродила по улицам, проверяла не следят ли за ней. Эмоциональный фон снижен. Память не на­рушена. Интеллект соответствует полученному образованию.

Течение заболевания. После нескольких дней пребывания в стационаре стала критично высказываться о своих переживани­ях.

Обсуждение диагноза. Данное расстройство характеризует­ся монотематическим бредом, возникшим на фоне тесного эмоци­онального контакта с братом, который болен психическим забо­леванием. У доминантного лица (брата) бред носит хронический характер и является по содержанию бредом преследования. Пос­ле разлучения с братом бредовые переживания исчезли.

Один из возможных диагнозов — параноидная шизофрения (F20.0). Однако в данном случае отсутствуют необходимые диаг­ностические критерии указывающие на шизофрению. Диагноз острого полиморфного психотического расстройства без симпто­мов шизофрении (F23.0) не возможен из-за отсутствия полиморфности психических расстройств.

Индуцированное бредовое расстройство (F24).