псех. задачи псех. Конец формы задачи9 задачи10

• Название: Конец формы задачи9 задачи10
• Дата: 19.01.2023
• Размер: 2.06 Mb.
• Имя файла: задачи псех.docx
• Тип: Документы; #894632
• страница: 33 из 82

Задание № 47

Пациент — 15-летний подросток.

Проблема. На протяжении последнего года подросток отка­зывается от посещения школы, что заставило родителей обратить­ся за консультативной помощью к психотерапевту, затем по его рекомендации к врачу-психиатру. Родители и учителя отметили, что практически на всех уроках при попытке педагога задать воп­рос, подросток «терялся», бледнел, субъективно отмечал: «сейчас упаду в обморок, учащенно бьется сердце, головокружение». Под­росток перестал посещать секцию каратэ, не был способен нахо­диться с соучениками в столовой, объяснял это тревогой, страхом обморока. Появился страх того, что свистнет или помочится во время урока. Последние пол года резко снизилась успеваемость, значительно изменилось настроение, чувствует себя несчастным. В течение 3-х месяцев до обращения к врачу-психиатру наруши­лись сон, аппетит, снизилась способность сосредоточиться на чте­нии книг и другой умственной работе; отмечает неуверенность в будущем, уменьшился круг друзей.

Анамнез. Мальчик родился и воспитывался в многодетной семье: две старшие и младшая сестра. Отец — рабочий, мать — до­мохозяйка. В отличии от сестер мальчик имел отдельную комна­ту; последнее вызывало их зависть. Отношения в семье описывает как гармонические, однако конфликты между родителями возни­кали из-за предпочтительного отношения к нему матери. Раннее развитие без особенностей, экзогенно-органические вредности родители отрицают. В возрасте 13-ти лет, с началом пубертатного криза, у подростка появились завышенные требования к себе, пе­реживал отношение к себе соучеников и родных, считал себя хуже других, боялся совершить глупый проступок в присутствии окру-

обнаруживал признаки акселерации, резко подрос, стал «угловатым», смущался своей внешности. Со слов матери ее старший брат по поводу депрессии в подростковом возрасте госпитализировался в психиатрическое отделение.

Состояние при осмотре. Подросток высокого (не по годам) роста, астенического телосложения. Отсутствует резидуально-органическая неврологическая симптоматика. Доступен контак­ту во время беседы краснеет, смущается когда интересуются при­чинами отказа посещать секцию каратэ, занятия в школе. Демонстративность, желание привлечь внимание к своим проблемам отсутствуют. При целевом опросе отметил свою физическую не­состоятельность, тревогу за будущее. Мысли о нежелании жить отрицает. Формальные и продуктивные расстройства мышления отсутствуют; обманы восприятия отрицает. Достаточно привязан к близким, однако отмечает, что сестры его не понимают, смеются над ним.

Обсуждение диагноза. На протяжении последнего года под­росток обнаруживает расстройство психической деятельности в виде страха неправильного поступка, неудовлетворенность своей внешностью. Признаки тревоги и подавленного настроения соче­таются с гаммой вегетативных стигм, последнее можно оценить как панику. Подросток критичен к своим переживаниям, после­дние напрямую связывает с началом пубертата, понимает, что страх не обоснован. Приведенные симптомы заставляют думать о возможном патологическом течении пубертатного криза, эндоген­ном заболевании, социально тревожном расстройстве, фобически-тревожном расстройстве детского возраста. Для эндогенного заболевания в первую очередь характерен аутизм, утрата привя­занности к близким, расстройство ассоциативного процесса — в данном случае эти расстройства отсутствуют. Кроме того, страх выходит за пределы нормальных границ для возраста ребенка и сочетается с клинически значимыми проблемами в социальном функционировании. В МКБ-10 фобически-тревожное расстройство, сфокусированное на широком диапазоне ситуаций, не явля­ющихся нормальной частью психосоциального и психосоматического развития, укладывается в соответствующую рубрику F93.1 (фобическое тревожное расстройство детского возраста).

Фобическое тревожное расстройство детского возраста (F93.1).

Транквилизаторы – феназепам

Ноотропы

Антидепрессанты – имипрамин

Псиъотерапия

Задание №48

Пациент — мальчик, 8,5 лет.

Проблема. В течение последних полутора лет отказывается от посещения школы, стал грубым, раздражительным. Под любым предлогом старается остаться дома. Мать рисует мальчика как домашнего тирана, старается всячески привлечь к себе внимание нетерпелив, неусидчив, последнее время агрессивен в отношении матери и бабушки, может ударить последнюю ногой, отца побаивается.

Анамнез. Раннее развитие - без особенностей, экзогенно­органические вредности мать отрицает. Воспитывался в полной семье с участием прародителей в условиях гиперопеки, до 5-ти лет его одевали, умывали, кормили из ложечки, все прихоти выполня­лись по первому требованию, родители постоянно восхищались его успехами и способностями. Мальчик рос капризным, своен­равным, непослушным, особенно был привязан к матери, отказы­вался без нее выходить из дома. В 5-летнем возрасте помещен в детский сад, пробыл там всего 2 недели, т.к. был капризным, раз­дражительным, требовал, чтобы все выполняли его желания. Об­ладал слабыми навыками самообслуживания. В школу пошел с 7-ми лет, читать научился до этого, около 6 месяцев учился охот­но, затем заявил, что ходить в школу не хочет. Учительница отме­чала хорошие способности у мальчика, однако отношения с со­учениками не складываются в связи с хвастовством, переоценкой своей личности.

Состояние при осмотре. Физически развит нормально, сома­тически здоров. Легко вступает в контакт, общителен, доверчив. В стационаре остался неохотно, громко, демонстративно плакал. В процессе беседы успокоился, начал общаться со сверстниками. Обнаруживал избыточную подвижность, практически сразу ста­ли заметны недостаточные навыки самостоятельного приема пищи, одевания. На занятиях сидит неспокойно, много разгова­ривает легко отвлекается и отвлекает соучеников. К вечеру пони­зилось настроение, потребовал, чтобы его отвели домой, плакал, заявил, что сам спать не может, скучает за мамой.

Обсуждение диагноза. В течении последних полутора лет ре­бенок обнаруживает диссоциализированное расстройство поведения, последнее хронологически связано с началом обучения в школе. Данное диссоциализированное поведение проявляется как в кругу семьи, так и в школе. Приведенные симптомы и данные анамнеза позволяют говорить об агрессивном и антидисциплинарном поведении в рамках рубрик F91.0, однако в данном случае проблемы выходят за пределы семьи; F91.2, но и в этом случае расстройства отмечаются исключительно вне семьи — в обстановке школы, с группой подростков и т.п. В приведенном наблюдении симптомы соответствуют практически всем критериям F91.1. Вы­ражено нарушение детско-родительских взаимосвязей, жестокость против членов семьи, в то же время, мальчик проявляет грубое нарушение поведения в виде агрессии и жестокости. После спе­циальных занятий овладел навыками самообслуживания, улуч­шилась работоспособность, начал посещать спортивную секцию — плавание.

Несоциализированное расстройство поведения (F91.1).

Задание №1

Пациент – 48-летний строитель.

Проблема. Пациент находиться на лечении в неврологическом отделении, куда поступил 3 недели назад по поводу производственной ЧМТ (упал с лестницы) с потерей сознания в течение 30 мин. После того, как пациент пришел в сознание и смог говорить, выяснилось, что он не знает, что с ним произошло, не может вспомнить события до падения. С течением времени обнаружилось, что пациент не знает, где он находится, не помнит, как его обследовали, кто его лечащий врач. После того, как пациенту разрешили вставать и ходить по коридору, больные стали жаловаться на то, что он заходит в чужую палату, может занять чужую койку или удивляется, почему на «его» постели лежит другой больной.

Анамнез. Единственный ребенок в семье, рос и развивался, не отставая от сверстников, в удовлетворительных материально – бытовых условиях. Родители – пенсионеры по возрасту, в прошлом оба инженеры. Окончил 10 классов и политехнический институт по специальности «горное дело». Работал бригадиров на шахте, характеризовался грамотным, ответственным работником, однако после того, как шахтерам перестали выплачивать зарплату, рассчитался с шахты и устроился строителем в частную фирму. Женат, имеет 20–летнего сына, отношения в семье и на новом рабочем месте благополучные. Жена отмечает такие характерологические черты, как аккуратность, требовательность к себе и окружающим. До настоящего случая никогда не лечился в больнице, никогда ранее не принимал регулярно ни медикаментов, ни алкоголя, ни других психоактивных веществ.

Состояние при осмотре. Пациент во время беседы малоподвижен, безинициативен, не проявляет интереса к исследованию, покорно отвечает не вопросы. Повторил имя психиатра, но к концу беседы вспомнить не смог. Не знает настоящей даты, хотя правильно называет год и время года. Знает, что находится в больнице («ведь вокруг больные и врачи»), правильно называет свои паспортные данные, имена, даты рождения жены, сына, родителей, свой домашний адрес. Не помнит, как произошла травма, что ей предшествовало, как его привезли в больницу, какие лечебно-диагностические мероприятия проводили. Не знает, приходят ли его проведывать родственники, хотя от персонала известно, что они наведываются ежедневно, и пациент с ними охотно общается. Считает, что работает на шахте, удивляется настойчивости врача, когда тот пытается его переубедить. Запас школьных и институтских знаний сохранен, пациент уверенно манипулирует горной, математической терминологией. Правильно объясняет переносный смысл пословиц и поговорок. Уверенно и правильно отнимает от 100 по 7. Кривая запоминания 10 слов: 7-6-5-5-5, через час – 0. На вопрос, где находится его палата, растерянно оглядывается, пожимает плечами. Критически свое состояние не оценивает.

Неврологический статус: Глазные щели Д=S, фотореакции зрачков живые. Лицо симметричное. Сухожильные рефлексы оживлены, Д=S, патологических рефлексов нет. Покачивание в позе Ромберга. Промахивание при выполнении пальце-носовой пробы слева.

Соматический статус - без патологии.

Лабораторные данные, включая подсчет форменных элементов крови, биохимический состав крови, в норме.

РЭГ – расширение сосудов преимущественно в средне-височных отделах слева.

Обсуждение диагноза. У пациента наблюдается нарушение памяти на текущие события, антеро- и ретроградная амнезия, некоторое снижение способности к воспроизведению событий прошлого в обратном порядке (считает, что работает на шахте). При этом восприятии и другие когнитивные функции, включая интеллект, сохранены, и на их фоне нарушения памяти являются очевидными. Непосредственное воспроизведение, внимание и сознание не нарушены, что позволяет отказаться от диагноза деменция. Сознание больного ясное, что позволяет исключить делирий. Нет указаний на употребление алкоголя и других психоактивных веществ. Анамнез и объективные данные указывают на наличие мозговой дисфункции вследствие ЧМТ.

Органический амнестический синдром, не обусловленный алкоголем и др. психоактивными веществами (F04).

Задание №2

Пациент – 76-летний пенсионер.

Проблема. Сын пациента обратился в райпсихиатру по поводу того, что больной в течение недели после очередного гипертонического криза (повышенное АД до 180/100 мм.рт.ст. сопровождалось головной болью и рвотой, купировано клофелином) не спит ночью, ходит по квартире, собирает вещи в чемоданы, к чему-то прислушивается, бормочет, несколько раз пытался выйти из дома в пижаме, при попытке вступить с ним в контакт легко озлобляется, разговаривает с сыном как с незнакомым человеком. При этом днем пациент спит без медикаментов. По словам сына, в возрасте 72-х лет появилась забывчивость, которая постепенно нарастала, стал более эгоистичным, был фиксирован на состоянии собственного здоровья. В последние полгода пациент практически не выходил из дома, т.к.боялся не найти дорогу домой. Примерно с того же времени по настоянию невестки перестал готовить себе еду, т.к. неоднократно забывал выключить газ или снять с плиты закипевший чайник. Стал раздражительным, на просьбы и замечанья реагировал бранью. Перестал читать газеты, книги, интересоваться политикой. Мог весь день просидеть в кресле в нижнем белье, уставившись в одну точку. Неделю назад без видимой причины вечером развилось описанное выше состояние.

Анамнез. Пациент проживает на протяжении последних 10 лет после смерти жены с сыном и невесткой. До выхода на пенсию по возрасту работал в правоохранительных органах, был полковником МВД. По характеру властный, несколько деспотичный, замкнутый. Страдает гипертонической болезнью с повышение АД до 200/100 мм.рт.ст., неоднократно лечился в терапевтическом отделении, последний раз полгода назад.

Состояние при осмотре. Пациент выглядит утомленным.правильно называет свои паспортные данные, адрес называет с ошибками. С сыном разговаривает грубо, как с незнакомым человеком. Повторяет, но не может запомнить имени врача. Дезориентирован во времени и месте. Говорит быстро, невнятно. Жалуется на головную боль. Предложенные пословицы объясняет конкретно. Не знает дат общеизвестных исторических событий. О жене говорит как о живой, при напоминании о ее смерти начинает плакать. Выполняет лишь простейшие операции сложения. С обратным счетом не справился. Критически свое состояние не оценивает.

Пациент госпитализирован в психиатрический стационар. Ночью в отделении не спал , ходил по палатам, будил больных, разговаривал с пустым пространством. При попытке уложить его ударил санитарку. Вступить в продуктивный контакт с больным не удалось. К утру пациент самостоятельно лег в постель и уснул.

Соматический статус: Пониженного питания. Кожные покровы бледные, чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены, акцент ІІ тона над аортой. АД 100/70 мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, безболезненная. Физиологические отправления в норме.

Неврологический статус: Глазные щели Д=S. Сухожильные рефлексы без четкой разницы. Покачивание в позе Ромберга. Промахивание в пальце-носовой пробе с обеих сторон.

Обсуждение диагноза. У больного в отделении и дома в течение недели в вечернее время отмечались эпизоды измененного сознания и внимания с галлюцинациями, гиперактивностью, расстройством ритма сно-бодрствование, раздражительностью, соответствующие описанию органического делирия. Наличие спутанного сознания исключает подозрение в отношении других психотических расстройств органической природы. Вместе с тем без видимой причины в течение 4-х лет постепенно нарастала деменция, в настоящее время имеет место и интеллектуально-мнестическое снижение, и нарушения поведения. Нарушение памяти сочетается с другими расстройствами, что не позволяет говорить об органическом амнестическом синдроме. Последний ишемичский эпизод послужил причиной развития спутанного сознания, что позволяет говорить о диагнозе: делирий, возникающий на фоне деменции (F05.1).

Задание №3

Пациентка – маляр-штукатур 48-ми лет.

Проблема. Доставлена на прием сестрой в связи с наличием у больной снижения памяти на текущие события, невозможностью справиться с привычной работой на производстве и дома, беспомощностью, сниженным настроение. Данные нарушения были обнаружены сестрой около месяца назад, когда после внезапной смерти мужа больная не помнила, куда положила ту или иную вещь, беспомощно переставляла предметы на кухне, не зная, с чего нужно начать приготовление еды, уходила на работу, но ее разыскивали дети, т.к. до работы не доходила. По словам сестры, свое поведение объясняла тем, что «после смерти мужа жизнь кончилась». Однако, по словам сына и сотрудников, еще до смерти мужа у больной отмечались некоторые отклонения. Так, уже 1,5 года назад она была переведена с должности бригадира рядовым маляром-штукатуром, т.к. в течение года имела замечания, не могла должным образом организовать работу бригады. Но и работая маляром, в последнее время допускала ощутимые погрешности в работе: не могла приготовить раствор, путала соотношения добавляемых в него песка и цемента, иногда недоуменно разглядывала шпатель, применяя, как можно его использовать, выходила на работу не в свою смену, недоумевая при этом, как она могла перепутать время выхода на работу. По словам сына, около полугода назад больная перестала готовить обед, т.к. не могла вспомнить порядок закладки продуктов. Примерно в тоже время уборку в квартире стали делать дети, т.к. больная не могла с ней справляться, дети заставали больную плачущей по поводу того, что она стала «такой бестолковой». После смерти мужа выше описанные расстройства стали еще более очевидными, речь больной стала более бедной, по словам сына, «с заиканием».

Анамнез. Больная родилась вторым ребенком в малообеспеченной семье, имеет старшую сестру, проживающую в другом городе. Отец злоупотреблял спиртными напитками. Мать в возрасте 85 лет была госпитализирована в психиатрическую больницу, по словам сестры больной, «из-за того, что совсем плохо соображала», где и скончалась от «воспаления легких». Больная окончила 8 классов и строительный техникум. По характеру была уравновешенной, общительной, была привязана к детям, любила читать. Была замужем, имеет сына и дочь 20-ти и 18-ти лет. Муж больной работал на стройке, но в последнее время стал заниматься мелким бизнесом, стал злоупотреблять спиртным, неоднократно избивал больную, но хорошо относился к детям, обеспечивал семью материально. Около месяца назад мужа нашли убитым в подъезде своего дома, после чего по настоянию родственников больная обратилась к райпсихиатру, лечилась 2 недели в дневном стационаре с диагнозом: «Реактивная депрессия», получила амитриптилин, однако без видимого эффекта.

Состояние при осмотре. Больная сидит в однообразной позе, лицо гипомимично. Одета, несмотря на теплую погоду, в грязное пальто, застегнутое неправильно, категорически отказывается переодеваться, не замечает неправильности в одежде. Правильно называет свои ФИО, но многократно повторяет первый слог имени: «Ма-ма-мария Ивановна». На вопрос, где она находиться, отвечает «в доме», не уточняя в каком. Правильно называет настоящий месяц, указывает на то, что месяц назад погиб муж, не может назвать день и год. Ответить на сложные вопросы не может, беспомощно разводит руками, говорит: «Вот так», или «Не знаю… Не понимаю, чего вы хотите». На просьбу показать, как нужно работать шпателем, спрашивает: «А что это?». На показанную ручку говорит: «Это то, чем пишут».воспроизводит на бумаге свои ФИО, не дописывая окончания, списывает простые предложения, пропуская буквы, в письме слов под диктовку записывает первые несколько букв, отыскать ошибку не может. Читает простой текст, но пересказать его не может. Выполняет счетные операции в пределах 10, отнимать от 100 по 7 отказывается: «Не знаю, чего вы от меня хотите, я ничего не знаю». Завязывает шнурки, зажигает спички правильно. Помнит имена детей, сестры, родителей, но возраст назвать не может. Критически оценить свое состояние не может, хотя отмечает, что «стала какая-то не такая».

При неврологическом и соматическом обследовании – без патологии. В лабораторных анализах –без отклонения от нормы. КТ – атрофия головного мозга в височно-теменных отделах.

Обсуждение диагноза. У пациентки имеет место расстройство памяти и других интеллектуальных способностей, выраженное в такой степени, что это значительно влияет не ее повседневную деятельность. Нарушения памяти и других интеллектуальных функций отмечались на протяжении более 6 мес., с незаметным началом без специфической причины в возрасте до 65 лет, и имели прогрессирующее течение. На КТ регистрируется атрофия в височно-теменных областях. Сознание пациентки ясное, что позволяет исключить делирий. Мнестические расстройства сочетаются с интеллектуальным снижение и нарушение высших корковых функций в виде афато-апракто-агностического синдрома, что не входит в диагностические критерии органического амнестического синдрома. Полученные данные позволяют поставить диагноз: деменция при БА с ранним начало (F00.0*)(G30+).