псех. задачи псех. Конец формы задачи9 задачи10

• Название: Конец формы задачи9 задачи10
• Дата: 19.01.2023
• Размер: 2.06 Mb.
• Имя файла: задачи псех.docx
• Тип: Документы; #894632
• страница: 34 из 82

Задание №4

Пациент – студент 5 курса политехнического вуза.

Проблема. Пациент обратился к райпсихиатру с просьбой выдать ему разрешение на ношение оружия. Просьбу мотивировал желанием устроиться на работу охранником, т.к., по его словам, «много занимается спортом и хочет навести порядок в городе». Во время беседы предлагает врачу несколько своих «визиток» - клочков бумаги с написанными печатными буквами фамилией и инициалами, разрисованными цветами и геометрическими фигурами. После настоятельной просьбы врача явился на прием с отцом, который убедил сына лечь на обследование в психиатрический стационар. Примерно за 3 мес. До настоящей госпитализации отец обратил внимание на то, что пациент стал плохо спать по ночам (слушал музыку, смотрел телевизор), а днем пытался отдохнуть. Если ему мешали спать мать или брат, мог накричать на них и уйти из дома, но к вечеру возвращался. Примерно в то же время увлекся культуризмом, йогой, стал ходить на тренировки, досконально изучал соответствующую литературу. На замечания отца о нежелательности интенсивных физических нагрузок также отвечал вспышками раздраженности. За неделю до обращения после скандала с матерью ушел к друзьям в общежитие. Отец встречал его на улице с незнакомыми людьми, которым пациент покупал в магазине продукты на значительную сумму денег. Деньги, как выяснилось, пациент занял у друга, не думая о том, как он будет их возвращать. По словам однокурсников, был весел, разговорчив.

Анамнез. Пациент является младшим ребенком из 3 детей. Отец – доктор технических наук, профессор, мать – по образованию инженер, работает уборщицей. У матери пациента отмечаются странности в поведении: постоянно конфликтует с начальством, занята «поиском правды» в высших инстанциях и писанием жалоб, дома хозяйством и воспитанием детей не занимается, внешне выглядит не совсем опрятной. Пациент воспитывался в условиях гиперопеки со стороны отца и постоянного недовольства и упреков со стороны матери. Тем не менее пациент рос ласковым, покладистым, хорошо учился, занимался спортом (плаванье, баскетбол), увлекался радиотехникой. Самостоятельно поступил в политехнический университет, учился хорошо, имел много друзей. Во время учебы на 2 курсе получил тяжелую ЧМТ в лобно-теменной области, множественные переломы конечностей. Был прооперирован в нейрохирургическом отделении, месяц находился в бессознательном состоянии, однако на фоне проводимого лечения состояние стало улучшаться, и через 2 мес. Был выписан домой. Из-за большого количества пропусков был вынужден взять академотпуск на год, затем вернулся к учебе. Несмотря на рекомендации нейрохирургов, поддерживающего лечения не принимал, т.к. чувствовал себя удовлетворительно. Учебную программу усваивал хорошо, жалоб на утомляемость, головные боли не предъявлял.

Состояние при осмотре. Пациента с трудом удалось уговорить зайти в отделение, где он сразу стал бегать, кричать, что «здорового человека насильно закрыли на ключ». Во время беседы на месте не удерживается, вскакивает, поправляет одежду на себе и окружающих, переставляет предметы в комнате («все должно быть в идеальном порядке»).настроение повышено, много смеется. Говорит быстро, проглатывая окончания, в то же время подробно описывает несущественные детали. Повешено отвлекаем. Себя считает «выдающимся спортсменом», говорит, что благодаря своей физической подготовке может найти «выгодную работу с оружием» и помочь правоохранительным органам «уничтожить бандитов и разбойников». Во время беседы неоднократно начинает демонстрировать физические упражнения, показывая очевидную ловкость. Раздает врачам, мед. персоналу, больным «визитки», уверяя, что «сделает еще много такой красоты». К своему состоянию и поступкам некритичен.

Неврологический статус: Лицо ассиметрично, глазные щели Д>S, опущен правый угол рта. Сухожильные рефлексы повышены S>Д. покачивание в позе Ромберга, промахивание при выполнении пальце-носовой пробы. ЭЭГ – дисфункция диэнцефально-стволовых отделов головного мозга.

Соматически – без патологии.

Обсуждение диагноза. У пациента состояние измененного настроения, сопровождающееся изменением уровня общей активности возникло осле перенесенной 3 года назад тяжелой ЧМТ, которая стала причиной мозговой дисфункции. Изменения настроения проявилось в его неадекватной обстоятельствам приподнятости, повышенной энергичности, приводящей к гиперактивности, речевому напору и сниженной потребности во сне. Также отмечаются выраженная отвлекаемость, повешенная самооценка, высказываются сверх-оптимистичные идеи. К моменту осмотра состояние продолжалось более 1 недели, имеются объективные данные в пользу наличия органического поражения ГМ, которые подтверждаются анамнестическими сведениями. Эти данные перевешивают анамнестические сведения о наличии у матери пациента отклонений в поведении. Также симптомом недостаточно для определения диагноза шизофрения или шизоаффективное расстройство. Нет данных относительно деменции, делирия или органического амнестического синдрома, пациент не употреблял ни алкоголь, ни другие психоактивные вещества.

Маниакальное расстройство органической природы (F06.30).

Задание №5

Пациентка – 66-летняя домохозяйка.

Проблема. Дочь пациентки обратилась к райпсихиатру с просьбой осмотреть ее мать, т.к. та после перенесенного полгода тому назад инсульта перестала себя обслуживать, не встает с постели, несмотря на восстановление двигательных функций, не спит ночами, требует постоянного присутствия рядом дочери, донимает ее постоянными просьбами, отказывается самостоятельно принимать пищу, требует, чтобы ее кормили. Примерно 3 года назад дочь обратила внимание на быструю утомляемость пациентки, на выполнение привычной домашней работы стало уходить гораздо больше времени, появились жалобы на забывчивость. Ранее вежливая и тактичная, пациентка стала высказывать недовольство в достаточно агрессивной манере. Полгода назад перенесла ишемический инсульт с левосторонним гемипарезом, в течение 2-х суток сознание было помрачено до степени оглушенности, отмечалась ложная ориентировка: считала, что находиться на курорте, в санатории, хотя окружающих узнавала, была правильно ориентирована в собственной личности. В течение 2-х недель двигатерьные функции восстановились на фоне проводимой терапии (пирацетам, кавинтон, актовегин, фуросемид, Vit B6, PP). Однако больная стала отказываться самостоятельно ходить, передвигалась лишь с посторонней помощью. Одновременно стало выраженным снижение памяти на текущие события: не помнила, что она ела, не знала настоящей даты. Самостоятельно в беседу не вступала, односложно отвечала лишь на поставленные вопросы, речь стала бедной, дизартричной. Постепенно перестала контролировать функции сфинктеров, утратила интерес к еде. В то же время считала себя тяжело больным человеком, требовала постоянного присутствия возле себя кого-либо. Не стеснялась попросить зятя поменять под ней мокрую постель. Особая раздражительность отмечалась ночью, когда буквально каждые 5 минут будила дочь, требовала воды или перестелить сухую постель.

Анамнез. Пациентка живет с дочерью 54-х лет и зятем. Ранее была преподавателем музыки, но после замужества работу оставила и больше к ней не возвращалась. Муж пациентки внезапно скончался 10 лет назад, пациентка была к нему очень привязана и тяжело переживала его смерть. После этого посвятила жизнь воспитанию внука и правнука. Всегда была организованной, трудолюбивой, очень тактичной в отношении с людьми. С 60-тилетнего возраста страдает гипертонией с повышение АД до 220/180 мм.рт.ст. примерно раз в месяц, в возрасте 62-х и 64-х лет гипертонические кризы сопровождались «потерей сознания». Получала лечение: кристепин, клофелин, кавинтон или циннаризин курсами, снотворные на ночь (эпизодически). Наблюдалась у хирургов по поводу желче-каменной болезни. В возрасте 65 лет на фоне высокого АД отмечалась «потеря сознания», после чего пациентка стала плохо слышать правым ухом. Обследование у специалистов показало перенесенный микроинсульт.

Состояние при осмотре. Во время осмотра пациентки дезориентирована во времени. Помнит имена, даты рождения свои, детей и внуков, не помнит даты рождения зятя, не помнит, что ела в обед. Знает имя президента страны, даты начала и окончания ВОВ. Речь дезартрична, бедный словарный запас, отсутствует интерес к беседе. От исследования памяти и мышления с помощью психологических тестов отказалась, мотивируя это плохим самочувствием, но отмечает при этом, что из-за болезни « не сможет что-то запомнить», «все безразлично». Апатична, однако громко призывает дочь, чтобы та поправила складки на постели, не испытывает чувства стыда перед врачом в процессе переодевания.

Неврологический статус. Лицо асимметрично, глазные щели Д>S, опущен правый угол рта. Сухожильные рефлексы S>Д, отмечается снижение болевой чувствительности в левой верхней конечности. Движение конечностей в полном объеме. Статику и координацию проверить не удалось.

Соматический статус. Умеренного питания, кожа и видимы слизистые чистые, обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, акцент ІІ тона на аорте. АД 120/80 мм.рт.ст. печень к края реберной дуги, безболезненна. Стул со слабительным.

Обсуждение диагноза. У пациентки отмечалось постепенное изменение характерологических особенностей и когнитивных процессов, связанные с рядом переходящих нарушений мозгового кровообращения, однако отчетливо нарастать интеллектуально-мнестическое снижение стало после перенесенного полгода назад ишемического инсульта. Сознание пациентки ясное, поэтому нет подозрения о наличии делирия. Дополнительные данные свидетельствуют также в пользу сосудистой патологии. Расстройство памяти и других интеллектуальных способностей выражено до такой степени, что это значительно влияет на ее повседневную деятельность, причем пациентка нуждается в постоянном уходе и надзоре.

Мультиинфарктная деменция (F01.1).

Задание № 6

Пациент — 44-летний строитель.

Проблема. Обратился к психиатру по настоянию жены в свя­зи с усилившимися в течение последних 2-х недель раздражитель­ности, вспыльчивости, которые привели к скандалам в семье. По словам жены, подобные вспышки ярости появились у больного 4 года назад, однако еще за год до этого стали отмечаться ранее не присущие больному педантизм, придирчивость, подозрительность в отношении поступков детей (после их шалостей или замечаний из школы на несколько дней становился слезливым, говорил, что “это они специально, меня не любят и не уважают, а за что меня уважать — я ведь инвалид”).

Анамнез. Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Рос и развивался в удовлетворительных материаль­но-бытовых условиях, не отставая от сверстников. Отец — шах­тер, мать — домохозяйка. Окончил 10 классов и горный техникум. Работал на шахте, подземный стаж — 19 лет. Женат, двое сыновей 15-ти и 14-ти лет. Проживает с семьей в отдельной квартире, от­ношения в семье были благополучными до последнего времени, когда больной стал устраивать скандалы по незначительному по­воду. В возрасте 38-ми лет перенес производственную ЧМТ с по­терей сознания, 1 мес. лечился в неврологическом отделении, за­тем амбулаторно, был признан инвалидом III группы. В течение последних 5-ти лет работает строителем в частной фирме. Отно­шения с сотрудниками конфликтные, т.к. больной излишне придирчив к выполнению работы, вспыльчив, может если в бригаде возникает ссора по его вине. До ЧМТ был уравновешенным, веселым, отзывчивым. Алкоголь, медикаменты, другие психоактивные вещества нс употребляет.

Состояние при осмотре. Во время беседы напряжен. Правильно ориентирован в месте, времени, собственной личности. Нарушений восприятия не обнаруживает. На вопросы отвечает излишне подробно, останавливаясь на несущественных деталях. Отмечает снижение памяти на текущие события ("могу забыть, куда положил ту или иную вещь”). В методике заучивания 10 слов кривая запоминания: 5-6-6-7-7, через час 7 слов. Пословицы поговорки интерпретирует верно, приводит несколько примеров ситуаций, когда эти пословицы можно использовать. К концу беседы стал жаловаться на головную боль, при попытке врача продолжить беседу стал кричать, употреблял нецензурные выражения (“сколько можно издеваться - и вы, и дети, и жена”), выбежал из ординаторской, хлопнув дверью. В отделении накричал на медсестру, больных, которые якобы мешали ему отдохнуть.

Соматический статус — без патологии.

Неврологический статус. Глазные щели Д < 5, опущен левый угол рта. Сухожильные рефлексы снижены, без четкой разницы. Покачивание в позе Ромберга, промахивание при выполнении пальце-носовой пробы, больше справа.

Данные лабораторных исследований без отклонений от нор­мы.

Обсуждение диагноза. У больного имеют место измененное эмоциональное поведение с эксплозивностью на фоне некоторых когнитивных нарушений в виде незначительного снижения памя­ти на текущие события и наличия вязкости и патологической де­тализации. Данные расстройства возникли в зрелом возрасте, по­этому нельзя говорить о специфических расстройствах личности (F60). Появление данных симптомов не связано с переживанием тяжелого стресса катастрофы или психическим заболеванием, поэтому можно исключить хронические изменения личности после психической болезни (Р62.1). В то же время прослеживается связь возникших расстройств с органической мозговой дисфункцией вследствие перенесенной ЧМТ, подтвержденной данными анамнеза и данными дополнительных исследовании. Снижение памяти на текущие события не достигает степени органического амнестического синдрома (F04), не сопровождается интеллектуальной недостаточностью в степени деменции (F00-F03). В то же время описанные нарушения развиваются в отдаленном периоде перенесенной ЧМТ, поэтому нельзя думать о посткоммоционном синдроме. Пациенту можно поставить диагноз: органическое рас­стройство личности (F07.0).

Задание № 7

Пациент - 58 лет, женат, работает продавцом мяса на рынке.

Проблема. Пациент 4 дня назад поступил в неврологическое отделение больницы по поводу обострения пояснично-крестцового радикулита. Получал низкие дозы анальгина, физиопроцедуры, витамины. Сегодня вечером стал тревожным возбужденным, неадекватно себя вел, нарушал режим, не понимал обращенную к нему речь. Ночью дежурным врачом больницы для осмотра пациента был вызван психиатр.

Анамнез. Накануне госпитализации работал, как и много лет подряд в этой должности. Со слов дежурной медсестры известно, что жена пациента отмечала у него злоупотребление ал­коголем. В связи с тем, что у пациента “бессонница”, принесла накануне вечером дежурному врачу несколько ампул реланиума “на всякий случай”. В истории болезни сведений об иной патологии кроме радикулита, не содержится. Лабораторные анализы и электрокардиограмма патологии не выявили. АД 140/90 мм. рт. ст.

Состояние при осмотре. Пациент двигательно возбужден. Разговаривает с несуществующими собеседниками, ходит по от­делению, пытается выйти в окно, к чему-то приглядывался. Речь несвязная. Демонстрирует угрожающее поведение, затем вне­запно становится спокойным. Уложенный в постель, тут же вскакивает, хватает больных и зовет их выпить водки. Из от­дельных высказываний можно понять, что пациент считает себя находящимся на работе, говорит, что “нужно разгружать маши­ну”, много высказываний на тему алкоголизации. На вопросы не отвечает, назвал только свое имя. Окружающих принимает за своих сотрудников и родственников. Внимание не фиксиру­ется. Лицо гиперемировано, тремор рук, гипергидроз. Произ­вести физическое и неврологическое обследование не представ­лялось возможным.

Течение заболевания. Больной был доставлен бригадой скорой помощи в психиатрическую больницу. После введения 30 мг диазепама заснул. Проснувшись, глубоких психических расстройств не обнаруживал, был астенизирован. Большинство воспоминаний о пережитом сохранил.

Обсуждение диагноза. Состояние больного определялось галлюцинациями, ложными узнаваниями, неустойчивым вниманием, аффективными нарушениями на фоне помраченного сознания и соматических расстройств в виде тремора, гиперемии кожных покровов и гипергидроза. Описанные расстройства были неста­бильными по глубине и носили кратковременный характер. Та­ким образом, больной перенес делирий. Нет достаточных основа­ний предполагать, что делирий развился вследствие приема ле­карственных веществ, соматических и неврологических наруше­ний. Отрывочные анамнестические сведения об алкоголизации, содержание болезненных высказываний, характер возникновения и быстрая редукция расстройств вследствие приема высоких доз транквилизаторов, выраженные вегетативные нарушения позво­ляют прийти к следующему заключению: «Состояние отмены ал­коголя с делирием» (F10.4).

Сопутствующий диагноз: «Синдром алкогольной зависимос­ти, в настоящее время воздержание в условиях, исключающих употребление» (F10.21).

Задание № 8

Пациент — 30-летний предприниматель, холост, живет один.

Проблема. Самостоятельно обратился за помощью в связи с тем, что в течение последнего года регулярно употреблял гашиш путем курения, стал замечать, что не может ограничиться одно­кратной наркотизацией. Начиная курить с утра, продолжает в те­чение всего дня, в состоянии опьянения принимает алкоголь. При­ему гашиша может предшествовать алкоголь. После этого совер­шает поступки, о которых сожалеет. Наркотизация продолжается в течение 2-3 дней. Это наносит ущерб материальному благопо­лучию пациента, а также вызывает уже в состоянии опьянения чувство беспомощности, досады на собственную несостоятель­ность, ощущение, что жизнь проходит зря. Не может воздержи­ваться от гашиша более 3-4 дней, осознание своей зависимости вызывает тоску. Отмечает, что стал очень вспыльчивым, обидчи­вым, нервным. Прием наркотика не приносит прежнего чувства расслабленности, а вызывает депрессию. Кроме того, отмечает, что в интоксикации может сесть за руль автомобиля, ехать куда-то, чтобы достать “траву”. Продолжает наркотизацию, несмотря на сильное опьянение, тратит большие суммы денег, остановиться не

может. К настоящему моменту воздерживается от наркотика в течение недели.

Курить гашиш начал в 17-летнем возрасте, во время обучи в институте, 1-2 раза в неделю. Иногда комбинировал гашиш с алкоголем. Два года жил с женщиной в гражданском браке. В прошлом году расстался с ней из-за конфликтных отношений. Сожи­тельница тоже употребляла гашиш, но в больших дозах, чем па­циент. Отмечает, что пристрастие к наркотику осложняет его ра­боту он лишен возможности расширять бизнес и обеспокоен пер­спективой дальнейшего финансового краха, если не сможет спра­виться с проблемой. В настоящее время курит не только в компа­нии, как раньше, но и в одиночку.

Анамнез. Пациент единственный ребенок в семье служащих, | вырос в районном центре. После окончания школы поступил в институт в областном городе, учился удовлетворительно. По спе­циальности не работал, занимается мелкооптовой торговлей. За­рабатывает достаточно, чтобы обеспечивать себе безбедное суще­ствование.

Ранее ничем, кроме простудных заболеваний не болел.

Состояние при осмотре. Пациент держится спокойно и с дос­тоинством. Аккуратно одет. Сосредоточенно рассказывает о сво­ем состоянии, не отвлекаясь на мелочи. Настроение несколько угнетенное. Внимание, память и интеллект без заметных наруше­ний. Сознание ясное, полностью ориентирован. При выполнении тестовых заданий обнаруживается склонность к детализации, иногда обобщает по конкретным признакам.

Физический осмотр, включая неврологическое обследование,

выявил легкую 2-х стороннюю слабость конвергенции глазных

яблок и незначительное повышение сухожильных рефлексов. ЭЭГ — в норме.

Обсуждение диагноза. У пациента имеются все признаки зависимости от психоактивного вещества. Депрессивные расстройства после употребления наркотика следует трактовать как критерий «продолжение употребления вещества несмотря на очевидные вредные последствия».

Синдром зависимости от каннабиноидов, в настоящее время воздержания (F12.20).