псех. задачи псех. Конец формы задачи9 задачи10

• Название: Конец формы задачи9 задачи10
• Дата: 19.01.2023
• Размер: 2.06 Mb.
• Имя файла: задачи псех.docx
• Тип: Документы; #894632
• страница: 39 из 82

Задание № 36

Пациент — программист, 25 лет. Самостоятельно пришел на прием к сексопатологу.

Проблема. Сообщил, что он является гомосексуалистом и хо­чет подвергнуться лечению для того, чтобы в дальнейшем можно было подумать о женитьбе и семейной жизни. В возрасте полового созревания был сексуально соблазнен своей мачехой, а также был свидетелем, как его мачеха флиртовала с другими мужчинами, а в одном или 2-х случаях он был гомосексуально соблазнен этими же

самыми мужчинами. Они совершили ректальный коитус.

Будучи молодым парнем, он был робким и вполне женствен­ным. Ребята дразнили его за девический голос и манерность. Они всегда пользовались им, когда только выдавалась к этому возмож­ность, принуждали его подчиняться пассивной роли в коитальных отношениях через ректум. Он стал проявлять интерес к пар­ням, которые хорошо выглядели и были сильными, и питал фан­тазии, что соблазняется ими против своей воли.

В ранней юности он участвовал во многих случая фелляции, в которых предпочитал удовлетворять своих партнеров и не бывал слишком озабочен, если ему не платили взаимностью. Когда он подрос, его гомосексуальные переживания стали более многочисленными, и, во многих случаях он умышленно старался «быть подобранным» мужчинами, которые привлекали его. В нескольких случаях он воспользовался возможностью прилечь группу из нескольких мужчин и общался с каждым из них. Утверждает, что редко мастурбировал в своей жизни, но когда он это делал, его фантазии всегда были гомосексуальными по своей природе. Ему очень нравилось ходить в душевые, где он имел возможность глядеть на тела и сексуальные органы мужчин. т.к. он становился все более бесстыдным и все чаще приставал в общественных туалетах к мужчинам, начал опасаться, что его могут однажды арестовать. Поэтому и решил прибегну к психиатрическому лечению.

Анамнез. Родился средним в семье из 3-х детей. С детства ощущал себя отвергнутым. Младший брат был любимцем отца, а сестра — матери. Когда пациент учился в 7 классе, родители ра­зошлись и повторно вступили в брак. Дети были поделены. Сест­ра жила с тетей, брат с матерью, пациент был оставлен с отцом. Мачеху характеризует, как неверную и неразборчивую в своих связях. Окончил среднюю школу. Служил в армии, демобилизо­ван на общих основаниях. Закончил техникум пром.автоматики по специальности программист, работает по специальности. Хо­лост, проживает один.

Состояние при осмотре. Внешне аккуратен. Держится вежливо. Ориентирован во всех видах. Охотно беседует с врачом. Подробно рассказывает свой сексуальный анамнез. Немного смущается когда говорит о соблазнении его мачехой, о своих гомосексуальных контактах. Сообщил, что встретил девушку и начал задумываться о женитьбе. Утверждает, что всегда хотел быть излеченным от своих гомосексуальных побуждений.

Соматоневрологический статус без особенностей.

Обсуждение диагноза. Половая принадлежность у данного пациента и сексуальное предпочтение не вызывают сомнения: целью изменить сексуальное предпочтение обратился за лечением. Все это соответствует эго-дистонической сексуальной ориентации (F66.1).

Задание №37

Пациент – бывший «афганец», 24 года. Самостоятельно обратился в кинику за помощью.

Проблема. Жалобы на нарушенный сон, тревогу, хроническое внутреннее напряжение и чувство угрозы, ощущение безнадежности, «чувство собственной измененности, в сравнении с другими людьми».

Служил в Афганистане. Через 3 мес. Службы попал в плен, где находился в течение полутора лет. Условия пребывания в плену были тяжелыми голодал, постоянно существовала угроза быть убитым за неповиновение хозяину. Благодаря усилиям Красного Креста смог вернуться домой. После возвращения через время устроился работать на шахту горнорабочим, затем с шахты расчитался, в настоящее время нигде не работает, периодически про­даст вещи на рынке. После возвращения домой стал более замк­нутым, неохотно встречался со своими друзьями. Постепенно на­чал замечать изменения в собственном отношении к жизни. По­явилось ощущение беспричинной угрозы, нарушился сон. Стал раздражительным по отношению к родителям, поэтому и обра­тился за помощью.

Анамнез. Наследственность нервно-психическими заболева­ниями не отягощена. Родился младшим из 2-х детей. Развивался соответственно возрасту. Закончил 10 классов и был призван в армию. Живет с родителями, не женат. ЧМТ отрицает. Отмечает эпизодическое употребление наркотических веществ в плену.

Стоит на учете у терапевта по поводу хронического гепатита, хронического колита.

Состояние при осмотре. Ориентировка во всех видах сохранена, мышление в обычном темпе. В начале беседы на вопросы отвечает односложно, был несколько напряжен, затем успокоился стал подробнее излагать свой анамнез и свои жалобы. Отмечается, что после возвращения из плена изменился: «появилось ощущение измененности по сравнению с другими людьми, перестали интересовать прежние увлечения, нет желания с кем ли о встречаться даже с близкими друзьями». В последнее время «усилилось ощущение беспричинной угрозы, нарушился сон, стал более раздражительным, особенно по отношению к родителям». Это состояние очень волнует, пробовал даже употреблять алкоголь, чтобы снять тревогу. На некоторое время становилось лучше, но затем все возобновлялось. Критично оценивает свое состояние, про­сит ему помочь. Суицидальных мыслей и тенденций в настоящий момент нет, хотя отмечает иногда появляющиеся мысли о жела­нии покончить с собой.

Соматический статус. Правильного телосложения, удовлетво­рительного питания. Кожные покровы и видимые слизистые обыч­ной окраски. Деятельность сердца ритмичная, тоны чистые, АД 120/80 мм. рт. ст. Живот мягкий, незначительно болезненный по ходу отрезков толстого кишечника. Печень выступает на 1 см из- под края реберной дуги, безболезненна при пальпации.

Неврологический статус без особенностей.

Обсуждение диагноза. Данный пациент перенес стресс ката­строфы (плен), до этого события не было предшествующего лич­ностного расстройства. Отмечаются социальная отгороженность, ощущения безнадежности, хроническое чувство волнения, как бы постоянной угрозы. Эти изменения носят хронический характер, привели к нарушению в межперсональном и социальном функ­ционировании и не связаны с повреждением или заболеванием мозга.

Хроническое изменение личности после переживания катаст­рофы.

Задание № 38

Пациентка — актриса, 59 лет.

Проблема. Была задержана в магазине при попытке совершить карманную кражу. Она тихонько, 2-мя пальцами пыталась выта­щить носовой платок из кармана покупательницы. При обыске в ее доме было обнаружено несколько сотен носовых платков, пустых футляров для очков, непарных перчаток.

Анамнез. Наследственность не отягощена. Родилась в асфик­сии с обвитием пуповины, была приложена к груди на 3-и сутки. В развитии не отставала. В детстве часто болела простудными за­болеваниями. В 5-летнем возрасте — адено-и тонзиллоэктомия. Закончил 10 классов, затем театральное училище. Работала в те­атре актрисой, в настоящее время не работает. Материально обес­печена. Была замужем, муж умер год назад, есть взрослый сын, живет отдельно. Месячные с 12-летнего возраста, регулярные, без­болезненные. В настоящее время менопауза с 50-ти лет. ЧМТ от­рицает, хотя отмечает, что в детстве сильно ударилась головой (во

время катания на коньках), сознания не теряла, но сильно болела несколько дней голова.

Состояние при осмотре. Ориентировка во всех видах сохра­нена. На вопросы отвечает охотно, но существу. Мышление в обыч­ном темпе, последовательное. Рассказывая о кражах волнуется. Отмечает, что перед совершением акта воровства испытывает по­вышающееся чувство напряжения, которое снимается только пос­ле него и появляется чувство облегчения. Говорит, что периоди­чески ее беспокоит чувство тревоги и вины за содеянное, раскаи­вается в своих поступках, “но ничего не могу с собой поделать”. Просит помочь ей. Продуктивная симптоматика отсутствует. Па­мять не нарушена. Интеллект соответствует полученному обра­зованию. Сомато-неврологическое состояние без выраженной патоло­гии. Окулист — на глазном дне ангиосклероз сосудов сетчатки.

Обсуждение диагноза. В описанном случае неодолимое жела­ние совершить кражу возникает периодически. Ему предшествует чувство внутреннего напряжения перед актом воровства и чувство удовлетворения после него. Кража совершается всегда в одиночку, не связана с материальной необходимостью и не влечет за собой личного обогащения. Похищаются случайно попавшие в поле зре­ния предметы. Больная совершает кражи не по бредовым мотивам, не в состоянии измененного аффекта. У нее также не отмечаются нарушения памяти и интеллекта (нет дисмнестического синдрома, при котором забывают платить за товары в магазине).

Патологическое воровство (клептомания) (F63.2).

Задание №39

Пациентка – рабочая-каменщик, самостоятельно обратилась на прием к психиатру.

Проблема. Жалобы на раздражительность , сниженное настроение, нарушение сна, суицидальные мысли.

С детства пациентка предпочитала играть только с мальчиками, не хотела носить одежду для девочек, заявила матери, что «лучше бы она родилась мальчиком». Начиная со школьного возраста стали отмечаться вспыльчивость, конфликтность с родителями и учителями, периодически прогуливала уроки в школе. Участвовала во всех мальчишеских начинаниях, рано начала курить и употреблять спиртные напитки.

С 13-летнего возраста стала перевязывать себе грудные железы, чтобы не росли. Стриглась всегда коротко, носила мужскую одежду, требовала от окружающих, чтобы ее называли «Олегом».

В 17-летнем возрасте был первый сексуальный опыт с 25-летним мужчиной. От этого общения испытала разочарование. В последующем были кратковременные связи с мужчинами. В 18-летнем возрасте забеременела, родила мальчика. Воспитанием сына почти не занималась, оставив его на попечение бабушки. После родов поддерживала сексуальные контакты только с женщинами. В 20-летнем возрасте впервые ездила (в последующем еще несколько раз) в Москву с целью сделать операцию по изменению пола. По словам пациентки, в настоящее время она проходит курс гормональной терапии и зарабатывает на операцию, которая «стоит очень дорого».

Дома, после возвращения с очередной «шабашки» обострились конфликтные отношения с родными. Появились вышеперечисленные жалобы и была госпитализирована.

Анамнез. Наследственность не отягощена. В раннем развитии без особенностей. Официально не работает, ездит в Россию на «шабашки».

Менструальный цикл – с 13-ти лет, в настоящее время нерегулярный, кратковременный.

Состояние при осмотре. Астенического телосложения, пониженного питания. Грудные железы не развиты. Одета в мужскую одежду. Коротко стрижена. Ориентировка во всех видах сохранена. Во время беседы сидит, развалившись на стуле. Представилась Олегом, на Ольгу не отзывается, не всегда соблюдает чувство дистанции. Сообщила, что «никаких суицидальных мыслей и сниженного настроения не было, это все выдумала, т.к. надоели скандалы дома и, чтобы мать не доставала, решила немного полечиться попринимать «сонники». Мышление в обычном темпе, последовательное. О сыне вспоминает вскользь, говорит, что он не хочет, чтобы она изменяла пол. Заинтересованности в воспитании и судьбе сына не наблюдается, «им полностью занимается бабушка». Память сохранена. Интеллект соответствует полученному образованию.

В отделении на замечания сотрудников грубила, не реагировала, если к ней обращались как к Ольге. Настаивала на переводе в мужское отделение. Медперсоналу предлагала сексуальные отношения.

Соматоневрологический статус без особенностей.

Обсуждение диагноза. У данной пациентки с детства отмечается хронический характер аномального стиля поведения, что приводит к нарушению адаптации личностных и социальных ситуаций, имеется крайне низкая толерантность к фрустрации, пренебрежение социальными правилами и обязанностями, неспособность испытывать чувство вины. При этом также у нее наблюдается желание жить и быть принятой в качестве мужчины, получать гормональное и хирургическое лечение с целью сделать свое тело как можно более соответствующим избранному полу. Пациентка не страдает шизофренией и нет проявлений генетических аномалий.

Диссоциальное расстройство личности (F60.2).

Транссексуализм (F64.0).

Задание № 40

Пациент — мужчина без определенного места жительства, 24 года. Самостоятельно обратился в клинику за помощью.

Проблема. Пациент сообщил, что принял 30 таблеток амина­зина. При исследовании психического статуса рассказал выдуман­ную историю, что его отец — знаменитый хирург, у которого на операции умерла больная, а ее муж убил затем его отца. Пациент выследил убийцу отца и нашел его, но убить его помешала 94-лет­няя бабушка. Он рассказал интригующие истории о своей спортив­ной машине стоимостью 14 тысяч долларов, о своих детях, 2-х однояйцевых тройнях. Точные анамнестические сведения собрать не удается, т.к. рассказы больного носят характер грандиозности и ни один нельзя подтвердить.

Состояние при осмотре. Ориентирован. Охотно вступает в контакт. Заявил, что слышит голоса, “как по телевизору или во сне". Отвечал утвердительно на вопросы о том, контролируются ли его мысли и передаются ли они по радио, и, по его словам, можно было сделать вывод о наличии у него всех симптомов Шнайде­ра первого уровня. Жаловался также на депрессию, что не нахо­дило отражения в его поведении. Память и интеллект не наруше­ны. В палате было отмечено, что больной запугивает других боль­ных, забирает у них пищу и сигареты. Очень не хотел разоблаче­ния, и когда это произошло, снова начал жаловаться на “суицидальные мысли" и “слышание голосов”, что не сопровождалось расстройствами поведения.

Мнение персонала о нем такое: это не больной, он просто вы­думывает свои жалобы, чтобы оставаться долго в больнице, запу­гать других больных и стать “главным” в отделении.

Соматоневрологический статус без особенностей.

Обсуждение диагноза. Рассказ больного почти с самого на­чала отвергает предположение о наличии психоза. Симулятивный характер жалоб подтверждается наблюдением персонала. Моти­вация поведения пациента не в том, чтобы достигнуть какой-либо определенной цели; например, избежать воинской службы, пре­следования за правонарушение, как это бывает при банальной симуляции (F76.5), а в умышленном стремлении надолго задер­жаться в больнице и занять лидирующее положение среди боль­ных.

Преднамеренное вызывание психических симптомов (F68.1).

Задание № 41

Пациент — 18-летний призывник, учащийся ПТУ.

Проблема. Представлены документы на военно-врачебную комиссию, в которых отмечено, что призывник за время учебы в школе отличался низкой успеваемостью, дублировал 4-й и 7-й классы, основные сложности отмечались в связи с чтением и пись­мом, при этом охотно занимался спортом и трудом. Закончив с удовлетворительными оценками 8 классов поступил в ПТУ на специальность плиточник-мозаичник. Из представленной харак­теристики «успеваемость низкая, поведение грубое, пропускает занятия, замечены случаи злоупотребления алкогольными напит­ками».

Анамнез. Родился от 3-й беременности, протекавшей с токсикозом 1-й и 2-й половины, на 7-м месяце угроза срыва, мать в течении 2-х недель находилась на «сохранении». Родился в срок, весом 2.800, в синей асфиксии, выписан из роддома на 10-й день. В психофизическом развитии до года незначительное отставание, «плохо запоминал». Дошкольные учреждения не посещал, воспитывался старшими сестрами. Семья не полная. В 6 лет пошел в школу, до 3-го класса учился слабо, с трудом осваивал математику и письмо, но так как не было поведенческих нарушений проблем с учителями не было. Примерно в 4-м классе (после перенесенной легкой черепно-мозговой травмы) появились грубость, еще больше актуализировалась неспособность к математическим дисциплинам, был не в состоянии оперировать абстрактными понятиями, легко попадал под влияние девиантных подростков, начал курить, пропускать занятия. В 13-летнем возрасте практически перестал посещать школу, влияние семьи минимальное, условия безнадзорности, начал выпивать под влиянием старших подростков, поставлен на учет в инспекцию но делам несовершеннолет­них.

Состояние при осмотре. Юноша высокого роста, атлетичес­кого телосложения. В контакт вступает охотно, заявляет, что очень хочет служить в десантных войсках, любит драки, бравирует этим. Внимание легко отвлекаемо. На лице постоянно самодовольная улыбка.

При просьбе объяснить по какой причине курит и выпивает - заявил, что делает как все. Чрезвычайно циничен когда гово­рит о своих отношениях с девушками, отмечены элементы резо­нерства. В неврологическом статусе — рассеянная микроочаговая симптоматика. При использовании стандартизированных тестов по определению IQ, показатель оказался в диапазоне 61- 64 балла.

Обсуждение диагноза. На протяжении всего периода обу­чения у пациента возникали проблемы, в первую очередь с обу­чением и, как следствие, со школьной и семейной адаптацией. Основной причиной социальной дезадаптации согласно версии МКБ-10 в данном случае следует считать недостаточную спо­собность в приобретении навыков счета, письма, межперсональ­ные конфликты с соучениками и учителями. Повышенная внушаемость привела к ранней алкоголизации и девиантному поведению. Учитывая наличие в анамнезе черепномозговой травмы можно было бы думать о приобретенном слабоумии, однако не­достаточные познавательные способности отмечены с первых лет обучения, кроме того, вместе с недостаточностью внимания и памяти, преобладает конкретно-образный тип мышления, стра­дает абстрагирование. Психологическое исследование предста­вило IQ 61-64 балла.

Легкая умственная отсталость, минимальные поведенческие нарушения (F70х0).