псех. задачи псех. Конец формы задачи9 задачи10

• Название: Конец формы задачи9 задачи10
• Дата: 19.01.2023
• Размер: 2.06 Mb.
• Имя файла: задачи псех.docx
• Тип: Документы; #894632
• страница: 6 из 82

Задание №18

Пациент — инженер, 32 года. Доставлен бригадой скорой по­мощи в сопровождении родственников.

Проблема. Несколько раз лечился в психиатрической боль­нице. Настоящее поступление связано с неправильным поведени­ем дома, когда стал говорить, что обладает «великими способнос­тями», при этом был возбужден, считал, что за ним следят иност­ранные спецслужбы, перестал спать ночью.

Анамнез. В детском возрасте страдал энурезом. Наследствен­ность психическими заболеваниями не отягощена. В школу по­шел с 6 лет. Учился на хорошо и отлично. Школу закончил с серебряной медалью. Служил в десантных войсках. После службы в армии поступил в инженерно-строительный институт, который закончил с отличием. В настоящее время работает старшим научным сотрудником в НИИ. Женат, имеет дочь 5 лет. Проживают отдельно от родителей, взаимоотношения в семье складываются доброжелательные.

Состояние при осмотре. Контакту доступен. Ориентировка в месте времени, собственной личности сохранена. Мышление в ускоренном темпе. С трудом удерживается на месте. Рассказал, что «наделен необычайными способностями», о которых расска­зать не может, так как заблокировал свои мысли от спецслужб: «они постоянно пытаются взять надо мной контроль». Сообщил, что другие люди иногда изменяют его мысли и навязывают эмо­ции, которые ему не свойственны. Эмоциональный фон резко по­вышен. Во время разговора постоянно отвлекается на происходя­щее вокруг.

Течение заболевания. После лечения галоперидолом по 10 мг в день пациент стал постепенно успокаиваться и через 10 дней психоз полностью исчез.

Обсуждение диагноза. Данное расстройство характеризует­ся приподнятым настроением, моторным возбуждением, идеаторным ускорением. Отмечались изъятие мыслей и контроль над эмо­циями со стороны внешней силы, что является симптомом ши­зофрении первого ранга Один из возможных диагнозов — острое транзиторное психотическое расстройство с симптомами шизофрении (F23.1). Однако, для этого диагноза не характерны маниакальные эпизоды. В данном случае имели место маниакальные симптомы, выраженные до такой степени, что являлись основанием для диагноза маниакального эпизода. Одновременно возникновение шизофренических симптомов указывает на наличие шизоаффективного расстройства, маниакального типа (F25.0).

Антипсихотические

Нормотимики

Антидепрессанты

психотерапия
Задание №19*

Пациент — руководитель отдела НИИ, 37 лет, женат, имеет троих детей.

Проблема. Пациент обратился с просьбой о лечении в психи­атрическом стационаре по настоянию жены, которая работает не­вропатологом. По ее словам, примерно на протяжении двух меся­цев у мужа отмечается повышенный фон настроения, не прису­щий ему характерологически. Поначалу это проявлялось в гипер­активности — на работе пытался реорганизовать работу подчинен­ного ему отдела, “чтобы тот функционировал более эффективно”. Дома собственноручно затеял ремонт квартиры, хотя этим рань­ше никогда не занимался. В дальнейшем стал раздражителен, кон­фликтовал с начальством, так как считал, “что оно тормозит перестройку отдела, мешает его нововведениям”. Последние несколько дней был тревожен, напряжен, родным о своих переживаниях не рассказывал. Накануне госпитализации сжег свои старые партийные документы, просил жену "не открывать никому двери, так как за ним должны прийти из-за того, что он втянулся в крупную политическую игру”.

Анамнез. Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. После службы в армии окончил ВУЗ, затем начал работать в НИИ, где сделал успешную карьеру, за 12 лет став руководителем крупного отдела. Отношения с начальством и подчиненными всегда были хорошие. В беседе называл себя сангвиником. В возрасте 20 лет женился, отношения с женой характеризуется теплотой, взаимопониманием.

Около 5 лет назад после смерти матери отмечалось сниженное настроение, апатия, не хотелось ничего делать. По словам жены, лечился самостоятельно: получал транквилизаторы, общеукрепляющую терапию. Через две недели депрессивная симптоматика полностью купировалась. Очередной эпизод сниженного настроения с апатией, нарушениями сна в форме ранних пробуждений, астенией, вегетативными нарушениями отмечался через три года. Данное состояние развилось на фоне болезни ребенка когда, по словам пациента и его жены, “возникла опасность, что ребенок может умереть”. Больной стал отмечать, что не может справляться с функциональными обязанностями, появилась не­решительность, неуверенность в собственных силах. В этот мо­мент “жена тянула на себе весь воз проблем”. К психиатрам снова не обращался, опять под наблюдением жены принимал транкви­лизаторы, общеукрепляющие средства, небольшие дозы антидеп­рессантов. Депрессивный эпизод продолжался около двух-трех недель. В дальнейшем подобных состояний не отмечал.

Состояние при осмотре. Больной выглядел тревожным, по­дозрительным. Несмотря на многоречивость поначалу о своих пе­реживаниях говорил неохотно. Лишь при целенаправленном рас­спросе рассказал о том, “что зашел несколько дней назад побесе­довать с мужем своей сестры, высокопоставленным чиновником, а охрана заподозрила его в попытке втянуть того в политическую деятельность на стороне коммунистов”. Считает, что последние несколько дней за ним установили наблюдение". “Понял это из бесед со своими знакомыми” (жена, присутствовавшая на этих беседах, утверждает, что велись совершенно индифферентные раз говоры). Из отрывочных высказываний явствует, что больной с

тает себя “значительной фигурой в крупной игре спецслужб”. Па­циент в ясном сознании, ориентирован и не обнаруживает каких-либо изменений интеллекта. Отмечалась также громкая быстрая печь, ускорение ассоциативных процессов.

Медицинский осмотр, включавший неврологическое обследо­вание, не выявил отклонений от нормы. Патологии также не вы­явлено в данных ЭЭГ и в лабораторных исследованиях.

Обсуждение диагноза. У пациента поначалу имели место по­вышенный фон настроения, гиперактивность, завышенная само­оценка, отсутствие самокритичности, раздражительность, гневли­вость, впоследствии переросшие в идеи величия и не связанный с ними бред преследования. Данная симптоматика является харак­терной для маниакального синдрома. В анамнезе у больного от­мечалось два легких эпизода депрессии. С учетом выраженности психических расстройств полученные данные позволяют говорить о биполярном аффективном расстройстве, текущем маниакальном эпизоде с психотическими симптомами (F31.2).

Острое и транзиторное психотическое расстройство (F23) ис­ключается в связи с отсуствием острого начала и сочетающегося с этим состоянием острого стресса, а также типичных признаков, его характеризующих.

От шизоаффективного расстройства (F25) данное состояние разнит отсутствие характерных для шизофрении симптомов.

Возможность органического маниакального расстройства (F06.30) в связи с отсутствием церебральных и других физических расстройств также исключается.

Биполярное аффективное расстройство, текущий маниакальный эпизод с психотическими эпизодами (F31.2).

Нормотимики – карбамазепин ламатриджин

Нейролептики

Антидепрессанты

Транквилизаторы – диазепам

Задание № 20

Пациент – управляющий коммунальными службами города, 32 года, женат, имеет двух детей.

Проблема. Пациент доставлен в психиатрическую больницу “скорой помощью” по настоянию его родителей и жены в связи с выраженным возбуждением, неадекватным поведением, выражав­шимся в конфликтах на работе, агрессивности по отношению к родственникам. По словам жены, около месяца назад стало замет­но, что у больного появилась гиперактивность, стал много време­ни проводить на работе. За это время “выбил из бюджета деньги на ремонт дорожного покрытия в городе, начал осуществлять ремонт дорог”. В то же время стал "отвлекаться на мелочи» - привозил рабочим на своей машине еду и воду, каждый день «делал вечерний объезд улиц - проверял работают ли уличные фонари». В дальнейшем стал конфликтовать с председателем горсовета - считал, что тот “уделяет недостаточно внимания коммунальным службам, не выделяет средства на работу". Кроме этого, стал груб по отношению к подчиненным, на любое несогласие с его действами аффектировался, считал их "бездельниками, которых пора поразгонять”. Последнюю неделю домой приходил поздно в состоянии алкогольного опьянения. За день до госпитализации в ответ на замечание жены, выгнал ее из дома. Не пустил домой и своего отца, которого вызвала жена. В ответ на уговоры пообещал, «что если будут приставать - выкинет что-то такое, что окружающие запомнят надолго”. Совместными усилиями, при поддержке бригады “Скорой помощи”, вызванной родственниками больного и наряда милиции (приехавшей по ложному вызову, так как больной включил охранную сигнализацию квартиры, чтобы проверить, «как быстро милиция прореагирует на проникновение воров в квартиру”) родственникам удалось взломать входную дверь и доставить пациента в психиатрическую больницу.

Анамнез. Пациент родился в многодетной рабочей семье На­следственность психзаболеваниями не отягощена. До болезни ха­рактеризовался как общительный, экстравертированный. После окончания ВУЗа, где занимал ряд общественных должностей, не­продолжительное время работал в строительной организации. Вскоре после избрания в местный совет, ему был предложен пост заместителя, а позже и начальника коммунальных служб города.

Состояние при осмотре. Пациент не удерживается на одном месте. Говорит быстро, голос осипший. Больным себя не считает. Заявляет, что “он народный депутат” и поэтому “все поплатятся головой за то, что привезли в психбольницу”. Тут же обещает “не­сколько машин асфальта, если его отсюда отпустят”. Легко отвле­кается от темы разговора, начинает обсуждать с врачом после­дние политические новости”. Видя подошедших родственников, вновь становится злобным, кричит, что это “им даром не пройдет . Врачу заявляет, что ему “надоело разговаривать, отвечать на глупые вопросы”, однако тут же сам начинает что-то рассказывать, конце беседы соглашается на госпитализацию, обещая после вы писки “найти спонсоров, чтобы те перечислили на счет отделение тысяч сорок долларов, раз уж тут такие хорошие люди . Обсуждение диагноза. У больного постепенно нарастал повышенный фон настроения, гиперактивность, которые «последствии сменились раздражительностью, неконтролируемым возбуждением, идеями переоценки собственной личности. Такое со­стояние у пациента наблюдается впервые, длится более месяца. В анамнезе также отсутствуют депрессивные эпизоды.

Мания без психотических симптомов (F30.1).

Нейролептики – галоперидол

Нормотимики – карбамазепин ламотриджин

Задание №21

Пациентка — 49-летняя домохозяйка, имеющая троих детей.

Проблема. На прием доставлена мужем в связи с жалобами на сниженное настроение, общую слабость, отсутствие интереса к окружающему, плохой сон с ранними пробуждениями, отсутствие аппетита, похудание (в течении последнего месяца похудела при- мерно на десять килограммов), отсутствие полового влечения. По словам больной, хуже себя чувствует преимущественно в утрен­ние часы. Состояние ухудшилось около 1,5 месяца назад, когда спонтанно снизилось настроение, появилось безразличие ко всему, дома большую часть времени проводила в постели, забросила домашнее хозяйство. За год до настоящего ухудшения пациентка уже обращалась к психиатрам с аналогичными жалобами, в тече­нии двух месяцев стационарно лечилась в психиатрической боль­нице по поводу депрессивных расстройств. После проведенного лечения чувствовала себя удовлетворительно, фон настроения был ровный.

Анамнез. Со слов пациентки, ее бабушка по отцовской линии также “страдала депрессией”, впоследствии покончила жизнь са­моубийством. Вышла замуж в возрасте 19 лет, имеет двух дочерей 19 и 28 лет, сына 23 лет. Старшая дочь со своим мужем живет от­дельно от родителей. После окончания училища до 30 лет работа­ла поваром. В дальнейшем, после рождения третьего ребенка, по настоянию мужа оставила работу “ради воспитания детей”. Муж пациентки — мясник, по словам пациентки “полностью обеспечи­вает семью". Взаимоотношения в семье хорошие, бытовые условия удовлетворительные.

Состояние при осмотре. Пациентка неподвижно сидит на сту­ле, устремив взгляд в стену. На вопросы отвечает односложно. Лицо гипомимично, выражение лица печальное. Наблюдается симптом Верагута (верхнее веко изломано под углом в области внутреней трети). Заявляет, “что она виновна перед мужем, потому что не может сейчас воспитывать детей, заниматься домашним хозяйством”. Считает, что "толку от нее уже не будет". На предложение о лечении в стационаре поначалу внятного ответа не дает, говорит, “что в таком состоянии не может принять решения”. Не отрицает периодически возникающие суицидальные

мысли.

В соматоневрологическом статусе патологии не выявлено. Данные клинических анализов, ЭЭГ, компьютерной томографии мозга в норме.

Обсуждение диагноза. Депрессивное состояние наблюдает­ся у больной на протяжении полутора месяцев. У пациентки ре­гистрируются все три симптома из списка А: сниженное настрое­ние, астения, ангедония. Кроме этого выявляются дополнитель­ные симптомы из списка Б в виде сниженной самооценки, идей виновности, периодических суицидальных мыслей, сниженной способности к концентрации внимания, нарушений сна, аппети­та, имеющие значительную выраженность. В анамнезе у больной — депрессивный эпизод, длившийся несколько месяцев. Между прошлым и нынешним состоянием отмечался многомесячный ин­тервал ровного настроения.

Отсутствие неврологической симптоматики, изменений на ЭЭГ позволяет исключить органическое расстройство настроения (F06.3).

Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод, тяжелый, без психотических симптомов (F33.2).

Антидепрессанты

Электросудорожная

Депривация сна

Бензодиазепины

Нейролептики

Психотерапия

Поддерживающая

Задание № 22

Пациент - 20-летний студент ВУЗа, холост.

Проблема. Пациент самостоятельно обратился к психиатру в связи со слабостью, неустойчивым настроением, которое большую часть времени остается сниженным, “разбитостью по утрам". По словам больного, такое состояние длится уже около 3-4-х лет. Причину ухудшения своего самочувствия назвать не может, счи­тает, что «плохое самочувствие усилилось внезапно». Еще в шко­ле стал замечать, что «все время было неважное настроение», «занятия перестали интересовать». Несмотря на это, окончил школу с золотой медалью, потом, успешно сдал экзамены, поступил в медицинский ВУЗ. Закончил первый курс с удовлетворительными оценками. Несмотря на это, «уговорил родителей перевести его в ВУЗ послабее», так как «понял, что может не справиться с уче­бой». В новом институте, несмотря на то, что занимался хорошо, «заставлять себя учиться приходилось из-под палки». Состояния, «когда было все нормально с самочувствием», по словам пациен­та, были «очень редки», длились не более одной-двух недель. В остальное время фон настроения оставался сниженным. Попыт­ки «занять себя работой, развлечениями» к успеху не приводили.

Анамнез. Пациент родился младшим ребенком в семье из двух детей. Родственников с психическими расстройствами как по ли­нии отца, так и по линии матери не было. В детстве в поведении от сверстников не отличался. В старших классах стал меньше време­ни проводить в компаниях сверстников, родителям говорил, что «это ему не особо нравилось». Больной не курит, употребление алкоголя и наркотиков отрицает. Материальное положение в се­мье удовлетворительное. Каких-либо значимых психотравмиру­ющих ситуаций у больного за последние годы не было.

Состояние при осмотре. Поначалу, несмотря на самостоятель­ное обращение к врачу, больной выглядит малоразговорчивым, односложно отвечающим на вопросы. В глаза врачу не смотрит, отводит взгляд в сторону. Часто вздыхает. В то же время обеспо­коен своим состоянием, просит ему помочь, «так как постоянное дурное настроение сильно мешает нормальной жизни». По сло­вам пациента, «он хотел обратится к врачам еще несколько лет назад, однако стеснялся». По той же причине “ничего не расска­зывал родителям”. Причину обращения объясняет тем, что «хоть такое настроение вошло в привычку, хочется больше радоваться жизни».

В соматоневрологическом статусе каких-либо отклонений от нормы не выявлено. Лабораторные данные, результаты ЭЭГ и компьютерной томографии мозга в норме.

Обсуждение диагноза. Около четырех лет у больного наблю­дается сниженный фон настроения, сопровождающийся усталос­тью, некоторым снижением социального функционирования. В то же время, нет четкого соответствия симптоматики критериям даже легкого депрессивного эпизода. Периоды нормального настрое­ния редки и длятся не более двух недель, в анамнезе полностью отсутствуют гипоманиакальные эпизоды. Данное состояние не накладывается также на какое-либо хроническое психотическое расстройство. Нет данных и о наличии каких-либо органических

изменений головного мозга, употребления больным психоактив­ных веществ.

Дистимия (F34.1).

Антидепресаеты – флуоксетин

Нейролептики – галоперидол сульпирид

Задание №23

Пациентка — 22-летняя медсестра, замужем, находится в декретном отпуске.

Проблема. Пациентка отправлена на консультацию гинекологом городской больницы в связи со сниженным настроением, возникающим за несколько дней до начала менструаций и исключающим с их окончанием. Симптоматика появилась у пациентки через несколько лет после начала менструаций – в 16-летнем возрасте. С этого времени практически при каждом цикле за три дня до менструаций снижалось настроение, появилась раздражительность, утомляемость, которые длились на протяжении еще четырех дней до окончания менструаций. В эти моменты не могла полноценно справляться со своими обязанностями, сосредоточится на выполнении каких-либо дел. По словам больной, в эти дни конфликтовала с окружающими, «легко выходила из себя». Кроме этого отмечались нарушения сна, ухудшение аппетита. После пре­кращения менструаций «симптоматика полностью исчезала». Пос­леднее время особенно обеспокоена своим состоянием, так как в эти моменты «сильно ругается с мужем», тот «грозится бросить ее».

Анамнез. Уроженка большого города. Мать тоже медсестра, отец - шахтер. Месячные с двенадцати лет, менструальный цикл - 28 дней. Замуж вышла в 19 лет. В настоящее время живет с мужем в его квартире. Муж работает на шахте. От брака имеет двухлетнюю дочь. Себя описывает как «несколько впечатлительную, в обычные моменты внешне спокойную». Отношения со знакомыми характеризует как большей частью доброжелательные.

Состояние при осмотр. Пациентка охотно отвечает на вопросы по существу. Объяснила, «что сейчас она в норме, так как месячные закончились две недели назад». Просит ^{« помочь ей, а то было бы не так обидно, если} бы был виноват характер».Свои жалобы излагает живо и спонтанно. Обеспокоена возникающими болезненными эпизодами.

Обсуждение диагноза. В течение последних нескольких лет у пациентки практически ежемесячно наблюдаются кратковременные депрессивные эпизоды, длящиеся около недели. По тяжестиони отвечают критериям легкого депрессивного эпизода, однако более кратковременны. В отличии от дистимии (F34.1), пациент­ка большую часть времени бодра, находится в хорошем настрое­нии. Возникновение депрессивных состояний непосредственно связано с менструальным циклом больной.

Другое уточненное (аффективное) расстройство настроения (F38.8). Сопуствующий диагноз: другое уточненное состояние, связанное с женскими генитальными органами и менструальным циклом (N94.8).

Антидепрессанты флуоксеин

Нейролептики карбамазепин

Задание № 24

Пациентка — домохозяйка, 21 год.

Проблема. Была доставлена на прием, в связи с тем, что на протяжении последних трех дней не может произнести ни слова во весь голос, стоять и ходить без посторонней помощи. Отмечает также отсутствие чувствительности кожи голеней и стоп, онеме­ние губ и языка. Описанная симптоматика появилась непосредственно после крупной ссоры с мужем и свекровью.

Анамнез. Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Была второй дочерью в семье, «любимым ребенком», которому позволялось буквально все. В младших классах учи­лась хорошо, активно участвовала в работе драматического круж­ка, танцевального ансамбля. В дальнейшем интерес к учебе сни­зился, после 8 классов поступила в профессиональное училище («за компанию с подругой» ); в дальнейшем по специальности не работала. Вышла замуж 3 года тому назад, детей нет, проживает вместе с родителями мужа, не работает. В семье часто возника­ют конфликты со свекровью, которая упрекает невестку в безхозяиственности, легкомысленности. В последнее время муж, до того сохранявший нейтральную позицию, стал поддерживать в ссорах мать.

Состояние при осмотре. Доступна контакту, говорит надсадным шепотом. Мимика, жестикуляция с налетом театральности. Стремится вызвать сочувствие всячески демонстрируя свою беспомощность. При рассказе о семейных конфликтах на глазах по­являются слезы, начинается размашистый тремор рук, дрожание головы, усиливается афония. Бреда и нарушений восприятия вы­явить не удается.

Соматических заболеваний не выявлено; ЛОР-врач патоло­гии гортани не обнаружил.

Черепно-мозговая иннервация не нарушена. Обнаруживает­ся выпадение кожной чувствительности вокруг рта, на обеих но­гах по типу чулок. Имеет место размашистый тремор, грубые промахивания при координационных пробах, явления астазии-аба­зии.

Обсуждение диагноза. Описанное состояние не может быть объяснено каким-либо соматическим заболеванием; имеется чет­кая временная связь между расстройством и стрессогенным со­бытием — это признаки общие для всех диссоциативных рас­стройств (F44). Наличие частичной утраты двигательной актив­ности (в том числе и речи), частичной потери кожной чувстви­тельности позволяет отнести данный случай к рубрике F44.7 (сме­шанное диссоциативное (конверсионное) расстройство).

Нейролептики

Транквилизаторы

Антидепрессанты