Конспект лекций 2 Факультетская хирургия конспект лекций
 Скачать 1.82 Mb.
|
|
Лекция 50. Хронический колит Хронический колит – хроническое воспалительно–дистрофическое заболевание толстой кишки, протекающее с морфологическими изменениями слизистой оболочки и нарушениями моторной, всасывающей и других функций кишечника. Этиология. Причины развития ХК весьма разнообразны: Василий Филиппович Гладенин: «Факультетская хирургия: конспект лекций» 149 1) инфекция (возбудители кишечной инфекции, в первую очередь шигеллы, сальмонеллы); активация условно–патогенной и сапрофитной микрофлоры – явления дисбактериоза; 2) патогенные грибы; 3) инвазия простейших (амебы, лямблии); 4) инвазия гельминтов; 5) алиментарный фактор (длительное нарушение режима и неполноценное питание); 6) интоксикация лекарственными и другими химическими веществами; 7) воздействие проникающей радиации; 8) механический фактор (длительные запоры); 9) заболевания пищеварительного тракта (колит, химические гастриты, панкреатиты, хронические энтериты). Патогенез. Инфекционные колиты принимают хроническое течение при снижении выработки кишечной стенкой иммуноглобулинов, лизоцима, а также в результате непосредственного токсического и токсико–аллергического действия продуктов микробного распада на слизистую оболочку и рецепторный аппарат кишечной стенки. Воспалительный процесс поддерживается развивающимся дисбактериозом и, вероятно, выработкой антител к видоизмененному эпителию кишечной стенки. Воспаление правой половины толстой кишки чаще сопутствует колиту в основном алиментарного происхождения. Поражение поперечной ободочной кишки чаще развивается при затруднении опорожнения кишечника вследствие резкого его изгиба в области перехода в нисходящую оборочную кишку. Сигмовидная и нисходящая ободочная кишка чаще поражаются при злоупотреблении слабительными средствами, лечебными клизмами, а также в результате перенесенных кишечных инфекций. Классификация: 1. По этиологии (рассмотрена ранее). Василий Филиппович Гладенин: «Факультетская хирургия: конспект лекций» 150 2. По локализации: 1) тотальный колит (панколит); 2) сегментарный колит (тифлит, трансверзит, сигмоидит, проктит). 3. По характеру морфологических изменений: 1) катральный (поверхностный, диффузный); 2) эрозивный; 3) атрофический. 4. По степени тяжести: 1) легкая форма; 2) среднетяжелая; 3) тяжелая. 5. По течению заболевания: 1) рецидивирующее; 2) монотонное, непрерывное; 3) интермиттирующее, перемежающееся. 6. По фазам заболевания: 1) обострение; 2) ремиссия: – частичная; – полная. Клиника. Наиболее часто больные жалуются на расстройство функции опорожнения кишечника (смена запоров и поносов). Позывы к дефекации могут иметь императивный характер. Дефекации сопутствует схваткообразная боль внизу живота (тенезмы). После дефекации и отхождения газов боли исчезают. Расстройства моторики проявляются в виде усиленной перистальтики, в результате которой жидкое содержимое достигает сигмовидной кишки – в результате стул бывает жидким и даже водянистым. Более редкая причина – вторичное разжижение каловых масс вследствие кишечной гиперсекреции, возникающее вследствие длительного стаза каловых масс в толстой кишке. От истинного поноса следует отличать «ложный», или «запорный», понос: опорожнение кишечника гетерогенными Василий Филиппович Гладенин: «Факультетская хирургия: конспект лекций» 151 каловыми массами после периода длительного запора. Длительный застой каловых масс вызывает усиленную секрецию, что приводит к вторичному разжижению кала. При «ложной» диарее позыв к опорожнению кишечника возникает в области заднего прохода. Запор – редкое или недостаточное опорожнение кишечника. Другое проявление дискинетического синдрома – боли в животе – локализуются внизу живота или в боковых его отделах и носят схваткообразный характер, часто усиливаются после приема легкобродящих углеводов (черного хлеба, капусты, молока) и стихают после опорожнения кишечника и отхождения газов. Часто отмечается метеоризм – вздутие живота вследствие повышенного газообразования. При длительном течении ХК, особенно тяжелой формы, астеноневратический синдром выражен ярко: больные отмечают выраженную слабость, повышенную физическую и умственную утомляемость. Лабораторные данные: – в копрограмме – большое количество омыленных и жирных кислот, много крахмала, растительной клетчатки и мышечных волокон, а также йодофильной микрофлоры. Дифференциальный диагноз хронический колит следует дифференцировать от ряда синдромно сходных состояний и заболеваний: дискинезии кишечника, синдрома раздраженной толстой кишки, кишечной диспепсии, НЯК, опухоли кишечника. Лечение 1. Воздействие на этиологические факторы: 1) нормализация режима питания; 2) ликвидация профессиональных вредностей, злоупотребления медикаментами; 3) лечение кишечных инфекций, паразитарных и глистных инвазий; 4) лечение хронических заболеваний пищеварительного Василий Филиппович Гладенин: «Факультетская хирургия: конспект лекций» 152 тракта. 2. Воздействие на отдельные звенья патогенеза: 1) борьба с дисбактериозом: диетотерапия с ограничением углеводов, трудноперевариваемых белков; 2) противобактериальные препараты (фуразолидон, энтеросептол); 3) лактобактерин, бифидумбактерин; 4) ферментные препараты (фестал, дигестал, панкреатин). 3. Ликвидация двигательных расстройств (назначают церукал, мотилиум, папаверин, платифиллин – внутрь; вяжущие (дерматол, карбонат кальция) или послабляющие растительные слабительные), применение физиопроцедур (электрофореза, озокерита). 4. Средства местного воздействия: 1) лечебные микроклизмы (настои травы зверобоя, коры дуба, ромашки и т. д.); 2) свечи с экстрактом белладонны, анестезином. 5. Уменьшение невротического фона: достигается с помощью рациональной психотерапии, седативных и транквилизирующих средств. 6. Санаторно–курортное лечение. Лекция 51. Дифференциальный диагноз и лечение пилородуоденального стеноза Необходимо дифференцировать пилородуоденальный стеноз язвенного происхождения и стеноз, вызванный раком пилорического отдела желудка. У больных язвенной болезнью имеется длительный анамнез хронического рецидивирующего заболевания. У больных раком желудка анамнез обычно короткий, быстрее наступает истощение. Иногда при пальпации живота можно обнаружить опухоль. В случае ракового спиноза при ренгенографии можно выявить дефект наполнения в выходном отделе желудка при Василий Филиппович Гладенин: «Факультетская хирургия: конспект лекций» 153 нормальных его размерах и перистальтике. При стенозе язвенного происхождения определяется расширение желудка, ослабление перистальтики. Однако наличие язвенного анамнеза не исключает ракового процесса в слизистой желудка. Наиболее информативным методом диагностики является гастроскопия с биопсией. Выявление органического пилородуоденального стеноза является абсолютным показателем к операции. Хирургическое лечение рубцового стеноза выходного отдела желудка проводится независимо от тяжести клинических проявлений, степени расширения желудка и замедления эвакуации, выявленных рентгенологически. При обострении язвенной болезни необходимо провести курс противоязвенной терапии (2–3 недели), в результате которого исчезнет периульцерозный инфильтрат, отек, спазм. При компенсированном стенозе хирургическому вмешательству предшествует кратная предоперационная подготовка (5–7 дней), включающая противоязвенную терапию и систематическую аспирацию желудочного содержимого (1–2 раза в день). При субкомпенсированном и декомпенсированном пилородуоденальном стенозе с выраженными расстройствами водно–электролитного баланса и кислотно–основного состояния показана комплексная предоперационная подготовка, включающая следующие компоненты: 1) лечение гиповолемических нарушений введением растворов альбумина, протеина, изотонического раствора натрия хлорида. Коррекция нарушений водно–электролитного баланса и кислотно–основного равновесия осуществляется путем введения кристаллоидов, содержащих K+, Na+, Cl-. Следует помнить, что введение препаратов калия возможно только после восстановления диуреза. Каждые 6– часов больному необходимо вводить по 500 мл изотонического раствора глюкозы для поддержания водного баланса. Обязательно осуществляют контроль за Василий Филиппович Гладенин: «Факультетская хирургия: конспект лекций» 154 проводимым лечением, оценивая общее состояние больного, показатели гемодинамики (артериальное давление, пульс, почасовой диурез), объема циркулирующей крови, показатели кислотно–основного состояния, электролиты плазмы, гемоглобин, гематокрит, креатинин, мочевину; 2) противоязвенное лечение; 3) систематическая аспирация содержимого желудка 2–3 раза в день; 4) адекватное парентеральное питание. Целью оперативного вмешательства является устранение непроходимости, создание условий для восстановления моторно–эвакуаторной функции желудка и излечение от язвенной болезни. При компенсированном стенозе производится селективная проксимальная ваготомия. В стадии субкомпенсации ваготомия дополняется дренирующими желудок операциями. В случае декомпенсированного стеноза, сочетания стеноза с язвой желудка и при наличии интраоперационных признаков дуоденостеноза показана резекция 2/3 желудка либо пилороантрумэктомия с ваготомией. Лекция 52. Лечение язвенной болезни. Показания к хирургическому лечению. Техника операций Применяют консервативное и оперативное лечение язвенной болезни. Консервативному лечению подлежат только язвы первой, гастритической фазы. В последующих фазах язвы лечатся хирургическим путем. Консервативная терапия включает в себя лечебное питание (стол № 1А, соблюдающий принципы механического, химического и темического щажения); препараты, угнетающие кислотопродукцию (М–холиноблокаторы – атропин, метацин и блокаторы Василий Филиппович Гладенин: «Факультетская хирургия: конспект лекций» 155 Н2–рецепторов – циметидин); антациды и адсорбенты; репаранты; седативные средства. Хирургическое лечение язвенной болезни проводится по абсолютным и относительным показаниям. Абсолютными показаниями являются: 1) перфорация язвы; 2) профузное гастродуоденальное кровотечение; 3) грубые рубцовые деформации, нарушающие эвакуацию из желудка: а) стеноз привратника; б) деформация желудка типа «песочных часов»; в) кисетный желудок» 4) обоснованное подозрение на злокачественный характер язвы. Относительные показания (почти целиком относятся к дуоденальным язвам): 1) висцеропатическая стадия заболевания; 2) пенетрация язвы; 3) множественные язвы; 4) сочетанные язвы; 5) гигантские язвы (более 3 см в диаметре); 6) рецидив заболевания после ушивания прободной язвы; 7) повторные кровотечения в анамнезе; 8) язвы пилорического канала; 9) возраст старше 50 лет. Хирургическое вмешательство при язвенной болезни может проводиться с использованием резекционных методов либо органосберегающих операций. При резекции желудка удаляют антральный отдел, вырабатывающий гастрин, и значительную часть тела желудка, продуцирующего соляную кислоту. При мобилизации желудка пересекаются также ветви блуждающего нерва, регулирующие секреторную и моторную деятельность этих зон. После резекции желудка непрерывность пищеварительного тракта восстанавливают Василий Филиппович Гладенин: «Факультетская хирургия: конспект лекций» 156 наложением гастродуоденоанастомоза . Этот метод является более физиологичным и дает меньше осложнений, так как сохраняется прохождение пищи через двенадцатиперстную кишку. В качестве органосберегающих операций применяют пересечение ветвей блуждающего нерва – ваготомию. Различают двустороннюю стволовую, двустороннюю селективную желудочную и проксимальную селективную желудочную ваготомию. Стволовая ваготомия. Пересечние стволов блуждающих нервов по всей окружности пищевода выше отхождения от них печеночной и чревной ветвей. Побочными эффектами такой операции могут стать дискинезия желчного пузыря и желчевыводящих путей, нарушение функции поджелудочной железы. Селективная желудочная ваготомия. Пересекают все желудочные ветви переднего и заднего стволов блуждающих нервов, сохраняя печеночные и чревные ветви. Проксимальная селективная ваготомия – это денервация кислотопродуцирующей зоны (тела и фундального отдела) с сохранением иннервации антрального отдела и, следовательно, нормальной моторики. В связи с нарушением моторики желудка при стволовой и селективной желудочной ваготомии для предупреждения застоя в желудке их дополняют дренирующими операциями: пилоропластикой, гастродуоденостомией. Пилоропластика по Гейнеке–Микуличу заключается в продольном рассечении стенок желудка и двенадцатиперстной кишки проксимальнее и дистальнее привратника на 2 см и сшивании краев разреза в поперечном направлении. Пилоропластика по Финнею: пилорическую часть желудка и начальную часть двенадцатиперстной кишки вскрывают П–образным разрезом, а затем соединяют их анастомозом бок в бок. При выраженном стенозе привратника, вызванном стать Василий Филиппович Гладенин: «Факультетская хирургия: конспект лекций» 157 дискинезия желчного пузыря и желчевыводящих путей, нарушение функции поджелудочной железы. Селективная желудочная ваготомия. Пересекают все желудочные ветви переднего и заднего стволов блуждающих нервов, сохраняя печеночные и чревные ветви. Лекция 53. Полипы желудка. Клиника. Диагностика. Лечение Полипы желудка чаще всего локализуются в антральном отделе, реже в теле и проксимальном отделе желудка. По форме полипы могут быть шаровидными, овальными, сосочкообразными, грибовидными. Они могут свисать в просвет желудка на ножке либо располагаться на широком основании на стенке желудка. Полипы имеют диаметр от нескольких миллиметров до 5 см. Различают одиночный полип, множественные полипы и полипоз (аденоматоз) желудка. Диагноз полипоза ставят в тех случаях, когда полипов так много, что их трудно сосчитать. Полипы желудка делятся на аденоматозные, гиперпластические и воспалительные фиброзные полипы. Гистологически аденоматозные полипы могут быть папиллярными, тубулярными и папиллярно–тубулярными. Аденоматозный полип является предраковым заболеванием желудка. Гиперпластические полипы представляют собой начальную стадию аденом, поэтому тоже склонны к озлокачествлению. Чаще малигнизируются полипы крупных размеров и множественные полипы, локализующиеся в теле и кардиальном отделе желудка. Клиника и диагностика. Полипы могут существовать бессимптомно либо проявляться признаками признаками атрофического гастрита, на фоне которого они возникли. Начало заболевания постепенное. Появляется чувство тяжести и распирания в эпигастральной области после приема пищи, ноющие боли сразу после еды или спустя 1,5–3 часа, стихают через 2–3 часа. Аппетит понижен или отсутствует. Больных беспокоят отрыжка, тошнота, рвота, метеоризм, неустойчивый стул. Длительное скрытое Василий Филиппович Гладенин: «Факультетская хирургия: конспект лекций» 158 кровотечение из изъязвленного полипа вызывает анемию, которая проявляется слабостью и головокружением. При массивном кровотечении появляется кровавая рвота. Повышение температуры тела возможно при инфицировании полипа в результате его некроза и изъязвления. При увеличении размеров полипов, расположенных вблизи привратника, медленно нарастают симптомы нарушения эвакуации. Данные физикального обследования чрезвычайно скудны. Может быть бледность кожных покровов и слизистых оболочек, обусловленная анемией. При пальпации живота может возникать болезненность в эпигастральной области. В анализах крови обнаруживают снижение гемоглобина и количества эритроцитов. Исследование желудочного сока выявляет *****, хотя иногда показатели кислотности желудочного сока могут быть нормальными. Рентгенологическое исследование выявляет дефект наполнения округлой или овальной формы с четкими ровными контурами. Смещение дефекта наполнения наблюдается в случаях, когда полип имеет ножку, которая определяется в виде нити просветления, направляющейся к округлому дефекту наполнения. При ворсинчатом полипе дефект наполнения имеет изъеденные расплывчатые контуры вследствие проникновения контрастной массы между ворсинками полипа. При полипозе желудка выявляют множественные дефекты наполнения различной величины, округлой или овальной формы, с четкими контурами. Рентгенологические признаки малигнизации полипа: неправильная форма дефекта наполнения с зазубренными и нечеткими контурами; выпадение перистальтики на уровне полипа вследствие инфильтрации подслизистого и мышечного слоев; увеличение размеров полипа при повторном исследовании больного. Наличие этих рентгенологических признаков не является достоверным доказательством малигнизации полипов и, наоборот, отсутствие этих признаков не исключает перехода полипа в рак. Василий Филиппович Гладенин: «Факультетская хирургия: конспект лекций» 159 Наибольшую информацию для диагностики полипов, выявления их малигнизации, дифференциации полипов с полипообразной формой рака желудка дает гастроскопия с гастробиопсией. При гастроскопии хорошо видны полипы даже небольших размеров на растянутой воздухом гладкой поверхности слизистой оболочки желудка. Подозрение на злокачественный характер полипа вызывают крупные полипы на широком основании, неровность, бугристость и изъязвление их поверхности, инфильтрация ножки. Окончательный диагноз устанавливают только после электроэксцизии полипа, проведения его гистологического и цитологического исследования. Лечение. Железистый полип независимо от величины и локализации необходимо удалить путем эндоскопической электроэксцизии. Если при гистологическом исследовании удаленного полипа выявлена его малигнизация, то производится резекция желудка или гастроэктомия по всем правилам онкологического радикализма. Больные, перенесшие операцию по поводу полипов желудка, подлежат диспансерному наблюдению в связи с возможностью появления полипов в желудке или в других отделах пищеварительного тракта. |