Конспект лекций 2 Факультетская хирургия конспект лекций
 Скачать 1.82 Mb.
|
|
Василий Филиппович Гладенин: «Факультетская хирургия: конспект лекций» 52 соответствующих заболеваниях необходимо лишь удалить патологически измененный желчный пузырь и ликвидировать желчную гипертензию, если она выявлена во время операции. Для борьбы с холангитом оставляют дренаж в общем желчном протоке. В редких случаях применяют паллиативную операцию – холецистостомию с удалением камней и инфицированного содержимого.Противопоказания: – крайне тяжелое состояние больных из–за сопутствующей патологии; – острый панкреатит; – затянувшаяся обтурационная желтуха при раке; – пожилой и старческий возраст больных. Операция позволяет лишь ликвидировать острые воспалительные изменения в стенке пузыря. В дальнейшем, как правило, в желчном пузыре вновь возникает обострение воспалительного процесса, и больных приходится оперировать. Лекция 20. Постхолецистэктомический синдром Большинство больных желчно–каменной болезнью после проведенного хирургического лечения выздоравливает и полностью восстанавливает трудоспособность. Но иногда у больных остаются некоторые симптомы болезни, которые были у них до операции или появляются новые жалобы. Такое состояние больных, перенесших холецистэктомию, обозначают термином «постхолецистэктомический синдром». Этот термин не совсем удачен, так как не всегда причиной данного состояния служит удаление желчного пузыря. Основными условиями развития синдрома являются: 1) болезни органов желудочно–кишечного тракта : хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и Василий Филиппович Гладенин: «Факультетская хирургия: конспект лекций» 53 двенадцатиперстной кишки, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, хронический колит, рефлюкс–эзофагит; 2) органические поражения желчных путей , связанные с дефектами как техники оперативного вмешательства, так и недостаточным интраоперационным исследованием проходимости желчных путей: «забытые камни», оставшиеся в желчных протоках при холецистэктомии; стриктура большого дуоденального сосочка или терминального отдела холедоха; длинная культя пузырного протока или даже оставленная часть желчного пузыря, где вновь могут образовываться камни; ятрогенные повреждения гепатикохоледоха с последующим развитием рубцовой стриктуры; 3) заболевания органов гепатопанкреатодуоденальной зоны : хронический гепатит, панкреатит, дискинезия желчных протоков, перихоледохеальный лимфаденит. С выполненной ранее холецистэктомией прямо или косвенно связаны лишь причины второй группы. Другие причины обусловлены дефектами дооперационного обследования больного и не диагностированными своевременно заболеваниями пищеварительной системы. Диагностика . В выявлении причин развития постхолецистэктомического синдрома имеют значение тщательный сбор анамнеза и данные инструментальных методов обследования органов системы пищеварения. Наиболее информативными методами исследования состояния внепеченочных желчных протоков являются инфузионная холангиография, ретроградная панкреатохолангиография, при обтурационной желтухе – чрескожная чреспеченочная холангиография, УЗИ и компьютерная томография. При выявлении органических поражений желчных протоков больным показана повторная операция, характер которой обусловлен причиной, вызвавшей постхолецистэктомический синдром. При длинной культе пузырного протока или оставлении части желчного пузыря Василий Филиппович Гладенин: «Факультетская хирургия: конспект лекций» 54 производят их удаление, при холедолитиазе и стенозе большого дуоденального сосочка выполняют те же операции, что и при осложненном холецистите. При протяженных посттравматических стриктурах внепеченочных желчных путей выполняют наложение билиодигестивных анастомозов с двенадцатиперстной кишкой. Профилактика постхолецистэктомического синдрома основана на тщательном обследовании больных до операции с выявлением сопутствующих заболеваний органов пищеварения, а также тщательной методике операции при желчнокаменной болезни с обязательным интраоперационным исследованием проходимости внепеченочных желчных путей. Лекция 21. Диагностика холелитиаза Основным методом диагностики холелитиаза служит контрастная холецистохолангиография . По способу введения контрастного вещества выделяют пероральную, внутривенную и инфузионную холеграфию. 1. При пероральной холецистографии за 10–14 часов до исследования больной принимает 6–12 таблеток йодсодержащего рентгеноконтрастного вещества (холевида, иопагноста), которое хорошо всасывается в кровь, поглощается гепатоцитами и выделяется с желчью. Утром натощак делают серию рентгеновских снимков области желчного пузыря до и после приема желчегонного завтрака (два яичных желтка). Прямым рентгенологическим признаком желчно–каменной болезни является наличие дефектов наполнения на фоне контрастированного желчного пузыря. При закупорке камнем шейки желчного пузыря или пузырного протока и заполнением полости пузыря множественными камнями контрастное вещество не проникает в пузырь. На рентгенограмме он не выявляется, хотя тень внепеченочных желчных протоков сохранена. При Василий Филиппович Гладенин: «Факультетская хирургия: конспект лекций» 55 пероральной холецистографии концентрация контрастного вещества в желчи низка, поэтому на снимке сложно получить четкую тень желчного пузыря и желчных протоков. 2. Внутривенная холецистография позволяет получить более полную информацию о состоянии желчного пузыря и желчевыводящих протоков. Внутривенно вводят 20–40 мм рентгеноконтрастного вещества (билигноста, билитраста), что дает значительное повышение концентрации контраста в желчи и улучшает качество снимка. Однако у некоторых больных могут наблюдаться аллергические реакции в виде рвоты, крапивницы. 3. Инфузионная холецистография дает лучшее изображение желчного пузыря и желчевыводящих путей. Для этого внутривенно вводят 60–80 мм контрастного вещества в 200 мл 5%-ого раствора глюкозы в течение 20–25 мин, после чего производят серию рентгеновских снимков. Введением раствора морфина провоцируют спазм сфинктера Одди, временно задерживая отток желчи. Аллергические реакции при этом способе возникают гораздо реже. Ультразвуковое исследование является ведущим методом в диагностике желчнокаменной болезни. С помощью специального излучателя посылается ультразвуковой сигнал, который в однородной среде распространяется прямолинейно. На границе раздела двух сред с различной эхоплотностью происходит отражение и преломление луча, которое регистрируется. Ценность этого метода состоит в том, что он неинвазивный, может быть применен без ограничений при остром воспалительном процессе, нарушении функционального состояния гепатоцитов, желтухе. Метод позволяет определить мельчайшие камни в желчном пузыре и желчных протоках (1–2 мм), толщину стенки желчного пузыря, диаметр желчных путей, размеры поджелудочной железы. Ретроградная панкреатохолангиография (РПХГ) используется при механической желтухе, вызванной холедохолитиазом, стенозом большого дуоденального Василий Филиппович Гладенин: «Факультетская хирургия: конспект лекций» 56 сосочка, опухолями желчевыводящих путей и поджелудочной железы. Больному производят гастродуоденоскопию и находят большой дуоденальный сосочек, в просвет которого вводят тонкий гибкий катетер. Через этот катетер под рентгенологическим контролем вводят контрастное вещество (верографин, кардиотраст) и делают серию рентгеновских снимков. При этом получают изображение внепеченочных и внутрипеченочных желчных путей и протока поджелудочной железы. Чрескожная чреспеченочная холангиография применяется при невозможности использования более простых методов – холеграфии, УЗИ, РПХГ. Производят чрескожную пункцию правой доли печени, продвигают иглу по направлению к воротам печени, пунктируют расширенный внутрипеченочный желчный проток, эвакуируют желчь и вводят 100–120 мл контрастного вещества, после чего делают рентгеновский снимок. Пункцию лучше осуществлять под контролем ультразвукового или компьютерно–томографического исследования. В случае необходимости в иглу вводят проводник, по которому после извлечения иглы в желчный ход продвигают катетер для рентгеноконтрастного исследования или дренирования желчных путей. После удаления иглы из печени возможно истечение желчи за счет желчной гипертензии с развитием желчного перитонита, поэтому чрескожную чреспеченочную холангиографию применяют чаще непосредственно перед операцией. Лекция 22. Лечение калькулезного холецистита Оперативное вмешательство является единственным способом лечения хронического калькулезного холецистита . Методом выбора служит холецистэктомия. Чаще Василий Филиппович Гладенин: «Факультетская хирургия: конспект лекций» 57 производят ретроградную холецистэктомию, т. е. выделение желчного пузыря «от шейки» с раздельной перевязкой пузырной артерии и пузырного протока. В случае выраженных воспалительных и рубцовых процессов в области шейки желчного пузыря и печеночно–двенадцатиперстной связки, когда трудно дифференцировать ее элементы, желчный пузырь удаляют «от дна». Удаление желчного пузыря должно производиться субсерозно с последующей перитонизацией его ложа остатками его же брюшинного покрова. Это необходимо для предупреждения кровотечения и желчеистечения из желчных ходов в области ложа желчного пузыря. Интраоперационно обязательно должна быть проведена тщательная ревизия внепеченочных желчных протоков для определения их проходимости. Вначале производят осмотр и измерение ширины общего желчного протока. При ширине его более 8 мм вероятно наличие холедохолитиаза или стеноза большого дуоденального сосочка. Иногда камни в просвете общего желчного протока можно обнаружить пальпаторно. Простым методом является трансиллюминация , когда под печеночно–двенадцатиперстную связку помещают источник света и в красноватом свете определяют темные пятна камней. Метод не всегда эффективен при наличии мелких камней и их расположении в области дуоденального сосочка. Другим информативным методом является холангиография . Для этого через культю пузырного протока в общий желчный проток вводят иглу или катетер, через который поступает контрастное вещество (верография, кардиотраст и др.), после чего с помощью передвижного рентгеновского аппарата делают снимок. В норме диаметр общего желчного протока не превышает 1 см, тень его однородна, без дефектов наполнения, контрастное вещество свободно поступает в двенадцатиперстную кишку. При Василий Филиппович Гладенин: «Факультетская хирургия: конспект лекций» 58 холедохолитиазе обнаруживают расширение просвета общего желчного протока, округлые или полигональные дефекты наполнения контрастного вещества в его просвете. При холангиоскопии под контролем на рентгенотелевизионном экране переносного рентгеновского аппарата с электронно–оптическим преобразователем возможно изучить все фазы прохождения контрастного вещества по желчным путям и определить даже мелкие камни. При наличии механической желтухи в момент операции, определяемых пальпаторно или на холангиограмме камней в общем желчном протоке или диаметре их более 1,5 см показана холедохотомия . Для этого в супрадуоденальной части холедоха рассекают его переднюю спинку на протяжении 1–1,5 см. При холедохотомии можно определить невыявленные ранее камни общего желчного протока, зондируя его просвет. С помощью специального набора зондов определяют проходимость холедоха. Камни гепатикохоледоха можно обнаружить фиброхоледохоскопией . Для этого через холедохотомическое отверстие вводят фиброхоледоскоп и осматривают правый и левый печеночные протоки, весь гепатихоледох и большой дуоденальный сосочек. Можно определить камни, стриктуры общего желчного протока, а также признаки холангита: гиперемию, отечность, фибринозные наложения или изъязвления слизистой оболочки протоков. При холедохолитиазе необходимо выполнение супрадуоденальной холедохотомии , удаление камней специальными щипцами, окончатыми зажимами, зондом Фогарти. Адекватностть процедуры контролируют проведением холангиографии, холангиоскопии или холедохоскопии. После этого накладывают «глухой шов» общего желчного протока, либо, чаще всего, временно дренируют общий желчный проток через культю пузырного протока или через холедохотомическое отверстие. При вклинении камня в просвет большого Василий Филиппович Гладенин: «Факультетская хирургия: конспект лекций» 59 дуоденального сосочка производят дуоденотомию и рассечение дуоденального сосочка . Вклинение камня, как правило, сочетается со стриктурой большого дуоденального сосочка и терминального отдела холедоха. В этом случае применяют папиллосфинктеротомию с папиллосфинктеропластикой . Для этого большой дуоденальный сосочек рассекают по его верхнему контуру на 0,5–1,5 см. Затем отдельными швами сшивают слизистую оболочку передней стенки общего желчного протока со слизистой оболочкой задней стенки двенадцатиперстной кишки. При протяженных стриктурах терминального отдела холедоха или расширения его свыше 2 см выполняют наложение супрадуоденального холедоходуоденоанастомоза. Лекция 23. Пилородуоденальный стеноз. Этиология. Клиника. Диагностика Причиной пилородуоденального стеноза чаще являются язвы двенадцатиперстной кишки, реже – препилорические язвы и язвы пилорического канала. Сужение просвета возникает в результате периульцерозного инфильтрата, отека, спазма и рубцевания язвы. После проведения курса противоязвенной терапии, когда исчезнет периульцерозный инфильтрат, отек и спазм, можно судить о степени рубцового сужения. Уменьшение просвета суженного участка затрудняет эвакуацию желудочного содержимого, в связи с чем вначале развивается гипертрофия мышц желудка, а в дальнейшем их сократительная способность ослабевает и наступает расширение желудка (гастроэктазия ). Клиника и диагностика . В клиническом течении выделяют 3 стадии. 1. Компенсированная стадия . Общее состояние больных удовлетворительное. На фоне обычных симптомов язвенной болезни больные отмечают чувство полноты и Василий Филиппович Гладенин: «Факультетская хирургия: конспект лекций» 60 тяжести в эпигастральной области после приема пищи, чаще возникают изжога, отрыжка кислым и эпизодически рвота желудочным содержимым с кислым привкусом, приносящая облегчение. Рентгенологически желудок нормальных размеров или несколько расширен, перистальтика его усилена, пилородуоденальный канал сужен. Эвакуация желудочного содержимого своевременная или замедлена на срок до 6–12 часов. 2. В стадии субкомпенсации у больных усиливается чувство тяжести и полноты в эпигастральной области. Появляется отрыжка с запахом тухлых яиц из–за длительной задержки пищи в желудке. Часто беспокоят резкие коликообразные боли, связанные с усиленной перистальтикой желудка, сопровождающиеся урчанием в животе. Почти ежедневно возникает обильная рвота пищей, съеденной накануне, приносящая облегчение. Больные жалуются на общую слабость, быструю утомляемость, похудание. Возникают нарушения водно–солевого обмена и кислотно–щелочного состояния. При физикальном исследовании определяется «шум песка» в желудке натощак, у худощавых больных видна волнообразная перистальтика желудка. При рентгенологическом исследовании желудка размеры его увеличены, натощак содержит жидкость, перистальтика ослаблена, пилородуоденальный канал сужен. Эвакуация контрастных масс задерживается до 24 часов. 3. Для стадии декомпенсации характерны чувство распирания в эпигастральной области, обильная ежедневная рвота, иногда многократная. Рвотные массы содержат разлагающиеся остатки пищи, принятой много дней назад. Рвота проносит облегчение на несколько часов. В результате обезвоживания возникает полидипсия и олигурия. У больных развиваются запоры в связи с недостаточным поступлением пищи и воды либо поносы при попадании продуктов брожения из желудка в кишечник. Василий Филиппович Гладенин: «Факультетская хирургия: конспект лекций» 61 Больные резко истощены, обезвожены, адинамичны. Кожа сухая, тургор ее снижен. Язык и слизистые полости рта сухие. Через брюшную стенку видны контуры растянутого желудка. При рентгенологическом исследовании желудок резко расширен, с большим количеством содержимого натощак. Нижний полюс его расположен низко, иногда на уровне лонного сочленения. Перистальтика ослаблена, эвакуация контрастных масс задержана более чем на 24 часа. При субкомпенсированном и декомпенсированном стенозе пилорического отдела невозможно адекватное питание через рот, происходит потеря с рвотными массами большого количества желудочного сока, содержащего электролиты. Это приводит к прогрессирующему истощению, обезвоживанию, расстройству баланса электролитов и нарушению кислотно–основного равновесия. Вследствие нарушений водно–электролитного баланса возникают уменьшение объема циркулирующей крови, сгущение крови, централизация кровообращения, гипокалиемия, гипохлоремия, метаболический алкалоз. Гиповолемия проявляется головокружением и обмороками при подъеме с постели, частым пульсом, снижением артериального давления, бледностью и похолоданием кожных покровов, снижением диуреза. Гипокалиемия проявляется холинически мышечной слабостью, парезами и параличами. Возможны даже паралич диафрагмы и остановка дыхания. Кроме того, наблюдаются понижение артериального давления, преимущественно диастолического, нарушения сердечного ритма, расширение сердца, остановка сердца. В результате нарушений водно–электролитного баланса и гиповолемии снижается почечный кровоток, что ведет к снижению диуреза и появлению |