Практикум Доказательная медицина. Конспект по противопоказаниям к применению следующих препаратов Для этого надо найти в интернете инструкцию по применению, в ней найти противопоказания и записать их
 Скачать 144.05 Kb.
|
|
производственная ПРАКТИКА Введение. Цель сегодняшней практики состоит в том, чтобы познакомить студентов с принципами доказательной медицины, а также с осложнениями, которые могут возникнуть при применении лекарственных препаратов. Следует помнить, что у каждого лекарства кроме положительных свойств, как правило есть отрицательные побочные эффекты и противопоказания к применению. При назначении препарата нужно во-первых применять наименее возможное количество препаратов одновременно, во-вторых использовать только те препараты которые имеют доказанную эффективность при данном заболевании, и в-третьих всегда выяснять наличие противопоказаний у пациента и предупреждать пациентов о возможных побочных эффектах при применении лекарств ЗАДАНИЕ НА производственную ПРАКТИКУ 1. Ознакомьтесь с нормативными документами А) История доказательной медицины Б) лекция Доказательная медицина В) Побочные эффекты лекарственных веществ Г) Приме инструкции к лекарственному препарату Выполните следующие ЗАДАНИЯ 1.НАПИШИТЕ В РАБОЧЕЙ ТЕТРАДИ ОПОРНЫЙ КОНСПЕКТ ПО противопоказаниям к применению следующих препаратов Для этого надо найти в интернете инструкцию по применению, в ней найти противопоказания и записать их. 1. дигоксин. 2. нитраты : нитроглицерин, нитроглицерина динитрат и нитроглицерина мононитрат 3. НПВС: ибупрофен, диклофенак 4.ингибиторы АПФ: пропранолол, атенолол 2.РЕШИТЕ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ Задач сегодня не будет. 3.РЕШИТЕ ТЕСТЫ сегодняшние тесты мы с вами уже решали, надеюсь, что вы их решите на 100% ИНФОРМАЦИОННЫЙ БЛОК ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА ИСТОРИЯ ПОЯВЛЕНИЯ И РАЗВИТИЯ Доказательная медицина не является новой наукой, а представляет собой новую технологию сбора, анализа и интерпретации научной информации. Доказа́тельная медици́на (англ. Evidence-based medicine — медицина, основанная на доказательствах) — это использование результатов лучших клинических исследований для выбора лечения конкретного пациента, это интеграция лучших научных доказательств с клиническим опытом и ожиданиями пациентов. Термин «доказательная медицина» был предложен группой канадских учёных из Университета Мак-Мастера в 1990 году. Хотя общепринятого определения термин пока не имеет, но стоящие за ним концепции быстро распространяются. Доказательная медицина — это не сборник теоретизированных догм, позволяющих, грубо говоря, условному интерну Лобанову лечить любого пациента, открыв нужную страницу соответствующего стандарта лечения. Доказательная медицина — это, в первую очередь, искусство использовать собственные знания и врачебную интуицию, не скатываясь в то же время в излишний эмпиризм, а полагаясь на, безусловно, доказанные методы лечения заболеваний. Западе она внедрена во все сферы медицинской деятельности — от принципов общения с пациентами до стратегий диагностики и собственно лечения. ОСНОВА ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ В основе доказательной медицины лежат клинические испытания, т.е. не в лабораторной пробирке или на белой мыши, а непосредственно на людях. Основополагающим документом, регламентирующим проведение клинических испытаний и обязательным для руководства всем ученым от медицины, является Хельсинкская декларация, принятая в 1964 году Всемирной медицинской ассоциацией. На основе этого документа создаются локальные правила проведения клинических испытаний во многих странах мира, включая и нашу. Существуют общие принципы организации проведения клинических испытаний. Перечислим их: Контролируемость- т.е. обязательное наличие контрольной группы, принимающей препарат сравнения или плацебо («пустышку») параллельно основной группе, которая принимает исследуемый препарат. Это нужно для того, чтобы исключить вариант самовнушения при лечении данным лекарственным средством. При этом различают: простое слепое исследование - когда его участник не знает, что конкретно он принимает: исследуемый препарат или плацебо; двойное слепое исследование - когда об этом не знает также и врач; тройное слепое исследование - когда эта информация скрыта, в том числе, и от руководителя исследования. Рандомизированность - это значит, что в группу набираются однородные пациенты, которых впоследствии абсолютно случайным образом разделяют на экспериментальную и контрольную группы. Обязательное соблюдение всех принципов и этических норм -представленных в Хельсинкской декларации. Английский эпидемиолог Арчи Кохран (Archie Cochrane) его можно назвать первопроходцем, ведь именно ему в 1972 году пришла в голову блестящая мысль провести инвентаризацию накопленной к тому времени медицинской информации и отделить, так сказать, зерна от плевел, то есть, методы и средства лечения с эффективностью, доказанной в рандомизированных исследованиях, от методов, эффективность которых подобным образом не подтверждалась. Он усовершенствовал технологию проведения мета-анализа, т.е. статистической обработки множества проведенных исследований, как будто бы это было одно большое исследование. В 1993 году, уже после смерти ученого, создается организация «Коxрановское сотрудничество» (Cochrane Collaboration). Основная задача организации — помощь медикам всего мира в объективном выборе клинически испытанного лекарственного средства или способа лечения. Это достигается путем постоянного поиска и систематизации сведений о проведенных рандомизированных контролируемых клинических исследованиях. Силами представителей организации «Кохрановское сотрудничество» была создана Кохрановская библиотека. Кохрановская библиотека — уникальный ресурс, гигантская база данных в области доказательной медицины. Так, в нее входят обобщенные обзоры рандомизированных клинических испытаний, отобранных в соответствии со строгими критериями. Проще говоря, далеко не каждое рандомизированное исследование признается достоверным и, соответственно, достойным включения в Кохрановскую библиотеку. Женевская декларация ВМА определяет долг врача следующими словами: "Здоровье моего пациента будет моей главной заботой", а международный Кодекс медицинской этики гласит: "Врач при оказании медицинской помощи должен действовать в интересах пациента". Долг врача – поддерживать и охранять здоровье, благополучие и права пациентов, в том числе тех, которые участвуют в медицинском исследовании. Знания и совесть врача должны быть направлены на служение этому долгу. Прогресс медицины основан на научных исследованиях, которые, в конечном счете, должны включать исследования с участием людей в качестве субъектов. ПРИНЦИПЫ ДОКАЗАТЕЛЬСТВЕННОЙ МЕДИЦИНЫ В основе доказательной медицины лежит проверка эффективности и безопасности методик диагностики, профилактики и лечения в клинических исследованиях. Под практикой доказательной медицины понимают использование данных, полученных из клинических исследований, в повседневной клинической работе врача. Принципы доказательной медицины используются, прежде всего, в клинической практике, однако они применимы к любой области медицинской науки, включая профилактическую медицину, общественное здоровье, организацию здравоохранения. Однако при этом следует учитывать, что не все принципы доказательной медицины могут быть применимы в областях, не связанных с клинической практикой. ПРИЧИНЫ ПОЯВЛЕНИЯ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ Увеличение объема и доступа к научной информации. Нехватка средств, связанная с ростом расходов на здравоохранение вследствие появления новых, как правило, дорогих методов лечения и лекарственных препаратов. Возникает необходимость в выборе препаратов с высокой эффективностью и лучшей переносимостью. Появление дженериков, лоббирование фармацевтических компаний еще более осложняют положение. В то же время приходится иметь в виду, что высокая стоимость препарата, длительность его применения не является гарантией его высокой эффективности. D. Sackett et al (2000) так описывают основные причины широкого распространения доказательной медицины: 1. Повседневная необходимость в достоверной информации о методах диагностики, терапии, профилактики, оценки прогноза. 2. Неадекватность традиционных источников такой информации, потому что они устаревают к моменту их появления (учебники), нередко неправильные, так как основываются на мнении экспертов, не эффективные (дидактическое непрерывное медицинской образование), слишком большого объема и вариабельные по свой достоверности, чтобы быть использованными в клинической практике (медицинские журналы). 3. Расхождение между диагностическими возможностями и клиническим мышлением. 4. Наша неспособность позволить более нескольких секунд на пациента для нахождения необходимого доказательства или выделения более 0,5 часа в неделю для чтения и обучения. А также и ее ограничения: – необходимость приобретения новых знаний и умений в поиске и критической оценке доказательств; – в клинических условиях занятые врачи ограничены во времени для применения этих знаний и в ресурсах, необходимых для доступа к доказательствам; – доказательства, что доказательная медицина действительно «работает»,появились поздно и усваиваются медленно. УРОВНИ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ В начале 1990-х годов была предложена рейтинговая система оценки клинических исследований, где с возрастанием порядкового номера доказательности качество клинических исследований снижается. Уровни принято обозначать римскими цифрами (I, II, III, IV) или буквами латинского алфавита (А, В, С, D). Цифры обозначают уровень доказательности результатов научных исследований. Буквы обозначают уровень доказательности принятых рекомендаций. Класс (уровень) I (A): большие двойные слепые плацебоконтролируемые исследования, а также данные, полученные при мета-анализе нескольких рандомизированных контролируемых исследований. Класс (уровень) II (B): небольшие рандомизированные контролируемые исследования, в которых статистические расчёты проводятся на ограниченном числе пациентов. Класс (уровень) III (C): нерандомизированные клинические исследования на ограниченном количестве пациентов. Класс (уровень) IV (D): выработка группой экспертов консенсуса по определённой проблеме. БАЗЫ ДАННЫХ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ 1. Evidence – based Medicine Reviews from Ovid Technologies (www.ovid.com.) содержит несколько электронных баз данных, включая и специализированные. 2. Cochrane Library (www.update-software.com.) содержит систематизированные обзоры исследований в области охраны здоровья. 3. Best Evidence (www.acronline.org) содержит отдельные исследования и систематизированные обзоры более 100 медицинских журналов, отличающихся высоким научным качеством и клинической значимостью. 4. Medline – самая большая в мире база данных фундаментальных и прикладных исследований. Основа для поиска специализированных баз данных. Доказательная медицина ЛЕКЦИЯ Понятие «доказательная медицина» предложено учеными из университета Мак-Мастера г. Торонто (Канада) в 1990 г. Доказательная медицина – это технология сбора, анализа, обобщения и интерпретации медицинской информации, позволяющая принимать научно доказательные решения по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и организации здравоохранения Определение понятия сознательное, четкое и беспристрастное использование лучших из имеющихся доказанных сведений для принятия решений о помощи конкретным больным новая технология сбора, анализа, синтеза и использования медицинской информации, позволяющей принимать оптимальные клинические решения Определение понятия Определение данное Тришей Гринхальд содержит большие акценты на статистических доказательствах результатов клинических испытаний. «Доказательная медицина — это усиление традиционных навыков клинициста в диагностике, лечении, профилактике и других областях путем систематического формулирования вопросов и применения математических оценок вероятности и риска» Новая идеология В настоящее время доказательная медицина является основополагающим инструментом для принятия решения о выборе медицинской технологии более чем у 80% медицинских работников в Европе и США. Причем центром принятия решений является не мнение авторитета или укоренившиеся традиции, а специалист-медик (ученый, врач, провизор) – ответственный и компетентный, информированный и критически мыслящий. История формирования доказательной медицины В медицине донаучный период продолжался намного дольше, чем в других областях науки. Польза от многих методов лечения в ту эпоху была весьма сомнительной, а иногда оно даже представляло реальную угрозу жизни пациента. Например. Общепринятым было лечение огнестрельных ран путем прижигания раскаленным железом и кипящим маслом. Во время итальянской кампании в 1536 г., когда запасы масла иссякли, французский врач А. Паре (1510–1590) начал накладывать на раны повязки, как ему казалось, с бездейственным составом на мазевой основе. В своем дневнике он писал, как провел бессонную ночь, переживая за несчастных солдат, которых он лечит столь нетрадиционным способом, и как он был поражен наутро, убедившись, что раненые «были довольны, словно луговые жаворонки», а те, которые накануне получили традиционное лечение, продолжали страдать от лихорадки и боли. Использование клизм было популярным еще со времен Древнего Египта. Клизмы с вином рекомендовали при чахотке, с мочой – при водянке. Клизмы с табачным дымом рекомендовали для оживления утопленников Кровопускание и применение пиявок представляют отдельную главу в истории медицины. Со времен античности вплоть до XIX в. кровопускание, осуществлявшееся различными способами, служило основным методом лечения практически всех заболеваний. Профессор патологии Ф. Бруссе (1772–1838), впоследствии названный самым кровожадным врачом в истории медицины, во время эпидемии холеры в 1832 г. лечил пациентов изнуряющей диетой (полный запрет на еду и питье) и кровопусканием при помощи флеботомии и пиявок. Подсчитано, что только в 1800 г. в парижских больницах было выпущено около 85 тыс. л крови, а в 1824 г. во Францию импортировали 33 млн пиявок Пионерами количественного метода оценки эффективности лечения стали П. Луи (1787–1872) и Ж. Гавар (1809–1890) П. Луи первым усомнился в эффективности кровопускания при лечении болезней, поставив под сомнение догматическое положение о том, что его следует делать как можно раньше. Он сравнил результаты лечения у больных, которым кровопускание производилось при первых признаках болезни и в более поздние сроки, и обнаружил, что они не зависели от времени выполнения флеботомии. На основании своих наблюдений в 1835 г. П. Луи заключил, что при пневмонии, рожистом воспалении и дифтерии кровопускание вызывает весьма незначительный эффект. Постепенно использование метода, применявшегося на протяжении столетий, было прекращено Ж. Гавар первым применил их в медицине. Он подчеркивал, что вывод о преимуществе одного метода лечения перед другим не должен основываться на умозрительном заключении, а должен вытекать из результатов, полученных в процессе наблюдения за достаточным количеством больных, получавших лечение по сравниваемым методикам. Ж. Гавар считал: «Для того чтобы предпочтение было отдано какому-либо вмешательству, оно должно не только приводить к лучшим результатам, чем сравниваемые методы лечения, но различие в эффективности должно превышать определенную пороговую величину, которая зависит от числа наблюдений. Если различие ниже этой пороговой величины, его следует игнорировать и считать несущественным» Необходимо отметить, что вплоть до начала XIX в. диагностике заболеваний не уделялось должного внимания. Лабораторные методы исследования в то время были недоступны, заболевания диагностировались только на основании клинической картины. Болезни рассматривались как клинические синдромы, и диагностика сводилась к умению их распознавать. Обследование больного было весьма поверхностным – расспрос, общий осмотр, оценка состояния пациента, определение характера пульса, цвета мочи и ее осадка, температуры тела на ощупь Однако в XVIII — начале XIX в. появляются новые объективные методы исследования: Г.Д. Фаренгейт (1686–1736) в 1714 г. изобрел ртутный термометр, А. Цельсий (1701–1744) в 1742 г. предложил температурную шкалу, Л. Ауэнбруггер (1722–1809) в 1761 г. – перкуссию грудной клетки,которая благодаря Ж.Н. Корвизару (1755–1821) была введена в широкую клиническую практику. Р. Лаэннек (1781–1826) изобрел стетоскоп (1816 г.) и разработал аускультацию (1819 г.). Использование данных открытий существенно пополнило семиотику болезней и способствовало расцвету клинической практики Основные проблемы и перспективы доказательной медицины Развивается клинико-анатомическое направление в медицине, основоположником которого является Д.Б. Морганьи (1682–1771). Приверженцы данного направления проводили тщательное клиническое обследование пациентов, а после их смерти соотносили клинические симптомы с анатомическими изменениями, обнаруженными при вскрытии Начиная с середины XIX в. становится ясно, что одного описания клинических и анатомических проявлений заболевания недостаточно, и постепенно получает признание идея оценки функционального состояния органов и систем больного. Этому способствовали грандиозные успехи естествознания в области биологии и медицины. Пожалуй, первым заболеванием, при котором результаты лабораторных исследований позволили избрать рациональную терапию, стал гипотиреоз. Как отдельная нозологическая единица гипотиреоз был выделен в 70-х гг. XIX в., а спустя несколько лет Т. Кохер (1841–1917) и Ж.-Л. Реверден (1848–1929) описали аналогичную клиническую картину у пациентов после удаления щитовидной железы. В 1884 г. М. Шифф (1823–1896) обнаружил, что подсадка ткани щитовидной железы предотвращает экспериментальный гипотиреоз у собак, а в 1892 г. в практику лечения гипотиреоза было введено использование высушенной ткани железы. Данный пример наглядно демонстрирует связь между клинической практикой и лабораторными исследованиями, что стало основой успешного развития медицины в XX в. |