госп хир. Контрольный вопрос Особенности клинической картины и прогноза заболевания относительно классификации язвенного колита
 Скачать 25.81 Kb.
|
|
Контрольный вопрос: Особенности клинической картины и прогноза заболевания относительно классификации язвенного колита. Для описания протяженности поражения применяется Монреальская классификация оценивающая протяженность макроскопических изменений при эндоскопическом исследовании толстой кишки Проктит-Поражение ограничено прямой кишкой Левосторонний колит-Поражение распространяется до левого изгиба толстой кишки (включая проктосигмоидит) Тотальный колит (включая субтотальный колит, а также тотальный ЯК с ретроградным илеитом)- Поражение распространяется проксимальнее левого изгиба толстой кишки. По характеру течения выделяют: 1. Острое течение (менее 6 месяцев от дебюта заболевания): 2. Хроническое непрерывное течение (длительность ремиссии менее 6 мес на фоне адекватной терапии). 3. Хроническое рецидивирующее течение (длительность ремиссии более 6 мес). Классификация ЯК в зависимости от ответа на гормональную терапию облегчает выбор рациональной лечебной тактики, поскольку целью консервативного лечения является достижение стойкой ремиссии с прекращением терапии глюкокортикостероидами (ГКС). Для этих целей выделяются: 1. Гормональная резистентность: В случае тяжелой атаки – отсутствие положительной динамики со стороны клинических и лабораторных показателей, несмотря на применение системных ГКС в дозе, эквивалентной 2 мг/кг массы тела преднизолона в сутки, в течение более чем 7 дней; В случае среднетяжелой атаки – сохранение активности заболевания при пероральном приеме ГКС в дозе, эквивалентной 1 мг/кг массы тела преднизолона, в течение 2 недель. 2. Гормональная зависимость: Увеличение активности болезни, возникшее при уменьшении дозы ГКС после достижения исходного улучшения в течение 3 месяцев от начала лечения; Возникновение рецидива болезни в течение 3 месяцев после окончания лечения ГКС Клиническая картина ЯК включает четыре клинических синдрома: Кишечный синдром. Типичные кишечные симптомы включают диарею, преимущественно в ночное время (65 % случаев), кровь в стуле (95-100% случаев), тенезмы (чаще при проктитах и проктосигмоидитах), иногда тенезмы в сочетании с запором при дистальном ограниченном поражении. При проктитах и проктосигмоидитах диарея может отсутствовать, в клинической картине преобладают тенезмы. Для ЯК, в отличие от БК, боль в животе не характерна. Может быть умеренно выраженный болевой абдоминальный синдром спастического характера, чаще перед стулом. Эндотоксемия - признаки системного воспаления, обусловленные высокой активностью воспалительного процесса в толстой кишке. Эндотоксемия в разной степени сопутствует среднетяжелым и тяжелым формам ЯК. Основные симптомы – общая интоксикация, лихорадка, тахикардия, анемия, увеличение СОЭ, лейкоцитоз, тромбоцитоз, повышение уровня острофазных белков: СРБ, фибриногена. Метаболические расстройства являются следствием диареи, токсемии, избыточной потери белка с калом вследствие экссудации и нарушением всасывания воды и электролитов. Клинические симптомы типичны: потеря массы тела (иногда до степени истощения), обезвоживание, гипопротеинемия, гипоальбуминемия с развитием отечного синдрома, гипокалиемия и другие электролитные нарушения, гиповитаминоз Внекишечные системные проявления (ВКП) встречаются в 20-25% случаев ЯК и обычно сопровождают тяжелые формы болезни Аутоиммунные, связанные с активностью заболевания-Артропатии (артралгии, артриты) Поражение кожи (узловатая эритема, гангренозная пиодермия) Поражение слизистых (афтозный стоматит) Поражение глаз (увеит, ирит, иридоциклит, эписклерит) Поражение печени _аутоиммунный гепатит Аутоиммунные, не связанные с активностью заболевания-Первичный склерозирующий холангит Анкилозирующий спондилит (сакроилеит) Остеопороз, остеомаляция Псориаз, псориаический артрит Обусловленные длительным воспалением и метаболическими нарушениями-Холелитиаз Стеатоз печени, стеатогепатит Тромбоз периферических вен, тромбоэмболия легочной артерии Амилоидоз Аутоиммунные проявления, связанные с активностью воспалительного процесса, появляются вместе с основными кишечными симптомами обострения и исчезают вместе с ними на фоне лечения. Аутоиммунные проявления, не связанные с активностью процесса (в англоязычной литературе их часто называют «сопутствующими аутоиммунными заболеваниями»), имеют тенденцию к прогрессированию независимо от фазы основного заболевания (обострение или ремиссия) и часто определяют негативный прогноз болезни. Ситуационная задача по теме «Воспалительные заболевания кишечника: язвенный колит, болезнь Крона. Дифференциальная диагностика и хирургическое лечение. Доброкачественные новообразования ободочной кишки. Эндоскопические технологии.» №1 Больная Д., 22 лет, обратилась с жалобами на частый до 7-8 раз в сутки неоформленный стул жидкой и /или кашицеобразной консистенции с примесью слизи, иногда ложные позывы на дефекацию, боли в животе чаще без четкой локализации, реже спастические по ходу толстой кишки, больше слева в мезо-гипогастрии. Боли частично купировала спазмолитиками (дротаверин). Похудела на 5 кг за 6 месяцев. Из анамнеза известно, что около 6 месяцев назад впервые в жизни после еды в кафе отметила озноб, температуру не измеряла, спастические боли в животе, жидкий стул. По этому поводу обратилась к терапевту в поликлинику по месту жительства – было заподозрено пищевое отравление, проведено обследование на иерсинеоз, псевдотуберкулез, дизентерию, сальмонелез – результат отрицательный. УЗИ органов брюшной полости патологии не выявило. ФГДС – поверхностный гастродуоденит, недостаточность кардии. Была проведена терапия спазмолитиками, абсорбентами, противоглистными препаратами, препаратами нормофлоры – с частичным эффектом. Однако, после отмены терапии – возобновление жалоб. ОАК, ОАМ – без отклонений от нормы. Биохимический анализ крови – отмечается повышение СРБ. Копрограмма – консистенция – жидкая; реакция на скрытую кровь – положительная; бактерии – много; слизь – много; лейкоциты – много; стеркобилин – есть. ФКС – колоноскоп проведен в купол слепой кишки, слизистая правых отделов не изменена, терминальный отдел подвздошной кишки осмотрен на протяжении 25 см – без патологических изменений, начиная с нижней трети нисходящего отдела ободочной кишки определяется выраженная воспалительная инфильтрация слизистой оболочки, инъецированность сосудов, вплоть до слизистой оболочки прямой кишки, где определяются множественные поверхностные эрозии с наложением фибрина, окруженные воспалительным валом. Иригоскопия – отмечается снижение гаустрации, симптом «водопроводной трубы» Вопросы: Выделите ведущие клинико-лабораторные синдромы. Перечислите возможные заболевания, сопровождающиеся подобной клинической картиной. На основании проведенных исследований поставьте предварительный диагноз. Какие дополнительные исследования необходимо выполнить для постановки окончательного диагноза? Какова лечебная тактика ведения больной? Ответ на задачу записать ниже ↓ и отправить на почтовый адрес преподавателя: lvg51@mail.ru Выделите ведущие клинико-лабораторные синдромы. Кишечный синдром(диарея, кровь в стуле, тенезмы,) Эндотоксемия (увеличение СРБ, лихорадка) Метаболические расстройства (потеря веса) Перечислите возможные заболевания, сопровождающиеся подобной клинической картиной. Неспецифический язвенный колит, болезнь крона, На основании проведенных исследований поставьте предварительный диагноз. Язвенный колит неуточненный, среднетяжелая атака Какие дополнительные исследования необходимо выполнить для постановки окончательного диагноза? Биопсия нисходящего отдела ободочной кишки Какова лечебная тактика ведения больной? Консервативная терапия Месалазином суппозитории(или ректальные пены) ректальные 1г/ сут в течение 2 недель, при отсутствие эффекта назначение ректальных форм ГКС: Будесонид в форме ректальной пены 2 мг в сутки, суппозитории с преднизолоном 10 мг (ex tempore) х 2 раза в сутки с оценкой ответа через 2 недели При отсутствие эффекта хирургическое лечение |