Курс лекций по детской хирургии. Д. Е. Горохов автор первой в нашей стране монографии Детская хирургия
 Скачать 2.2 Mb.
|
|
При значительном смещении головки лучевой кости её суставная поверхность ротируется, движения в плечелучевом суставе становятся невозможными. Обычно в подобных случаях происходит разрыв суставной сумки. При таких смещениях показана закрытая репозиция по Свинухову (рис. 8-24, б). Под общим обезболиванием и периодическим рентгенологическим контролем руку сгибают под прямым углом в локтевом суставе. Помощник осуществляет противотягу за среднюю треть плеча. Хирург, обхватив предплечье пальцами обеих рук, выполняет тягу по оси плеча и полные ротационные движения (положение крайней супинации и пронации). После 10—12 подобных движений предплечье переводят в положение полной пронации и одномоментно медленно разгибают до 180°. Как правило, удаётся добиться хорошего сопоставления отломков без дополнительных мероприятий при смещении головки под углом не более 60—70°. После репозиции руку сгибают в локтевом суставе до прямого угла (рентгенологический контроль) и фиксируют в гипсовой лонгете сроком на 14—21 день. При большом смещении головки лучевой кости можно провести вправление по Баирову (чрескожная репозиция по принципу рычага при помощи иглы или спицы Киршнера; рис. 8-24, в). При полном отрыве и неудаче консервативного лечения показано оперативное вмешательство с репозицией костных отломков. Удаление головки лучевой кости, как это в некоторых случаях рекомендуют взрослым, детям противопоказано и является калечащей операцией, так как при этом удаляют эпифизарный хрящ, за счёт которого происходит рост кости в длину, а в дальнейшем возникают отклонение оси предплечья кнаружи (cubitusvalgus) и неустойчивость сустава. Перелом локтевого отростка локтевой кости Перелом локтевого отростка локтевой кости возникает в основном у детей старшей возрастной группы. При значительном смещении происходят разрыв боковых связок, надкостницы и смещение отломка вверх за счёт тяги трёхглавой мышцы плеча. Лечение При удачной закрытой одномоментной репозиции фиксацию руки осуществляют глубокой задней гипсовой лонгетой в положении разгибания в локтевом суставе под углом 170—180°. Оперативное лечение применяют при значительном смещении, неэффективности консервативного лечения, повторном переломе локтевого отростка со смещением, а таюке при сложных повреждениях костей, образующих локтевой сустав. Остеосинтез у детей осуществляют наложением П-образного шёлкового шва, а также с помощью спонгиозного шурупа или металлических спиц Киршнера. Перелом диафизов лучевой и локтевой костей Перелом диафизов лучевой и локтевой костей у детей выявляют часто. Он возникает в результате воздействия прямой силы (удар по предплечью) и при падении с упором на кисть. При переломе дистальные концы обеих костей предплечья смещаются к тыльной поверхности, образуя угол, открытый к разгибательной поверхности предплечья. Клиническая картина и диагностика При полном смещении костных отломков с прогибом выражена деформация предплечья, активные движения невозможны, пассив- иые — резко болезненны. При поднадкостничных переломах и надломах по типу «зелёной ветки» возможны диагностические ошибки, так как клиническая картина скудна и лишь рентгенография помогает установить диагноз. Если такой перелом не распознан, кость постепенно прогибается, и через некоторое время обнаруживают её искривление вследствие неправильного срастания отломков. Изолированный перелом локтевой кости встречают относительно редко. Перелом в средней или верхней трети диафиза локтевой кости может сочетаться с травматическим вывихом головки лучевой кости. Такой переломовывих называют повреждением Монтеджа (при переломе диафиза локтевой кости в средней трети) или повреждением Брехта (при переломе локтевой кости в области проксимального метаэпифиза). Недиагностированный и невправленный вывих головки лучевой кости может вызвать ограничение движений в локтевом суставе. При изолированном переломе локтевой кости на указанных уровнях всегда следует помнить о возможном сочетании перелома с повреждением кольцевидной связки и вывихом головки. В связи с этим при изучении рентгенограмм обращают внимание на плечелучевое сочленение и проводят линии Смита и Гинзбурга (см. рис. 8-19; рис. S-25). Лечение При переломах диафизов лучевой и локтевой костей без смешения лечение заключается в наложении глубокой гипсовой лонгеты в среднефизиологическом положении от головок пястных костей до верхней трети плеча сроком до 3 нед (в зависимости от возраста ребёнка). При переломах костей предплечья с прогибом и смещением отломков показана одномоментная закрытая репозиция под местной анестезией (1—2% раствор прокаина из расчёта 1 мл на год жизни ребёнка) или общим обезболиванием. Наибольшие трудности возникают при репозиции поперечных и косых переломов обеих костей со смешением. Вправленные отломки с трудом удерживаются в правильном положении, легко происходит вторичное смещение костных отломков, требующее дополнительного вмешательства. В связи с этим детей с переломами костей предплечья со смещением отломков госпитализируют. Если при репозиции не удаётся установить отломки в точное анатомическое положение по типу «конец в конец» и остаётся допустимое смещение, то нет необходимости проводить многократные повторные попытки закрытой репозиции. В процессе роста избыточная костная мозоль рассасывается, функции предплечья восстанавливаются полностью, а форма костей предплечья исправляется. В этих случаях повязку накладывают в положении максимальной супинации во избежание срастания отломков локтевой и лучевой костей в месте перелома, так как это приводит к нарушению ротационных движений. При поперечно-скошенных переломах костей предплечья, когда костные отломки с трудом удерживаются во вправленном положении, можно воспользоваться методом, помогающим справиться с трудным переломом: репозицию и фиксацию осуществляют при максимальном разгибании руки в локтевом суставе и фиксации её по прямой оси руки. Срок иммобилизации 4—6 нед. Репозиции при повреждениях Монтеджа и Брехта сопряжены с трудностями и включают репозицию перелома локтевой кости и вправление вывиха головки лучевой кости (рис. 8-26). Супинирован- ное предплечье сгибают в локтевом суставе с одномоментной тягой по оси предплечья и производят давление на выступающую головку лучевой кости спереди назад и снаружи внутрь. При этом одномоментно удаётся установить отломки локтевой кости. Руку фиксируют в гипсовой лонгете под углом сгибания в локтевом суставе 60—70° сроком на 4—5 нед. При переломах костей предплечья в дистальной трети со смещением наиболее целесообразна репозиция «на перегиб» (рис. 8-27). Хирург фиксирует одной рукой предплечье и большим пальцем упирается в дистальный отломок лучевой кости, а другой рукой осуществляет тягу по длине и умеренно разгибает кисть. При давлении на дистальный фрагмент он скользит по центральному отломку и после сопоставления «край в край» переводит кисть в положение сгибания. Вправленные отломки фиксируют гипсовой лоигетой на 3-4 нед при несколько согнутой кисти. Сгибание в лучезапястном суставе способствует лучшему удержанию отломков и предупреждает повторное смещение дистального конца. Эпифизеолизы (остеоэпифизеолизы) костей предплечья Эпифизеолизы (остеоэпифизеолизы) костей предплечья занимают первое место среди эпифизеолизов других костей конечностей. Это обстоятельство всегда надо учитывать, так как повреждение эпифизарного хряща может отразиться на росте кости в длину и вызвать деформацию типа Маделунга, которая с годами может увеличиться: возникает косорукость за счёт укорочения лучевой кости. Клиническая картина и диагностика При эпифизеолизах и переломах со смещением дистального отдела предплечья клиническая картина характеризуется штыкообразным искривлением, отёчностью и болезненностью при пальпации Лечение Эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы лучевой кости лечат вправлением по общим правилам. Во время репозиции добиваются хорошего сопоставления костных отломков, так как в противном случае возможно отставание роста кости в длину. Срок иммобилизации 3 нед, после чего начинают ЛФК и физиотерапевтические процедуры. Диспансерное наблюдение рекомендуют в течение 1,5—2 лет для своевременного выявления нарушения роста кости в длину. Оперативное вмешательство при переломах костей предплечья у детей показано лишь при неудаче консервативных методов лечения (если сохраняется недопустимое смещение), интерпозиции мягких тканей, открытых переломах со значительным повреждением мягких тканей и неправильно сросшихся переломах. У-2 69 + И 4. Переломы плечевой кости. Классификация. Механогенез травмы. Переломы в области локтевого сустава. Клиника, диагностика. Осложнения. Выбор способа лечения. Реабилитация. Переломы плечевой кости Второе место по частоте у детей занимают повреждения плечевой кости (16%). Различают переломы в области проксимального метаэпифиза, диафизарные переломы кости и переломы в области дистального метаэпифиза. В проксимальной части плечевой кости различают переломы в области хирургической шейки (подбугорковые), переломы по ростковой линии (так называемые эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы, или чрезбугорковые) и надбугорковые переломы. Механизм повреждения плечевой кости в проксимальной части непрямой. Повреждение возникает также в результате травмы, у взрослых приводящей к перелому ключицы или травматическому вывиху плечевой кости. Наиболее частые и характерные виды повреждения у детей — перелом в области хирургической шейки и остеоэпифизеолиз (эпи- физеолиз) проксимального конца плечевой кости, причём типично смещение дистального фрагмента кнаружи с углом, открытым кнутри. Переломы дистального конца плечевой кости в детском возрасте встречают часто. Они составляют 64% всех переломов плечевой кости. Переломы шейки плечевой кости Переломы шейки плечевой кости подразделяют на следующие виды: вколоченные, поднадкостничные и переломы со смещением отломков, которые делят на абдукционные (когда периферический отломок смещён кнутри, а центральный — кнаружи) и аддукцион- ные (при них периферический отломок смещён кнаружи). Рука свисает вдоль туловища, её отведение резко ограничено. Характерны боль в области плечевого сустава и верхней трети плеча, припухлость, напряжение дельтовидной мышцы. При значительном смещении (абдукционный перелом) в подмышечной впадине пальпируется периферический отломок. При пальпации и движении возможно определение крепитации костных отломков, однако эта манипуляция нежелательна в связи с тем, что она приводит к дополнительному смещению костных отломков, усилению болей и, главное, может вызвать травму сосудисто-нервного пучка. Диагноз уточняют при рентгенографии в двух проекциях Лечение При отсутствии смещения, особенно при вколоченных переломах, фиксируют консчность гипсовой лонгетой от внутреннего края противоположной лопатки до головок пястных костей в срелнефизио- логическом положении. При переломах в области шейки плечевой кости, эпифизеолизах и остеоэпифизеолизах производят одномоментную закрытую репозицию. При абдукционных переломах после репозиции руку фиксируют в среднефизиологическом положении (рис. 8-16). При аддук- ционном переломе не всегда удаётся обычной репозицией сопоставить костные отломки, в связи с чем целесообразен метод вправления, разработанный Уитменом и Громовым. Под периодическим рентгенологическим контролем и общим обезболиванием выполняют репозицию отломков с максимальным отведением руки. Один из помощников фиксирует надплечье, а другой осуществляет постоянную тягу по длине конечности кверху. Хирург в это время устанавливает отломки в правильное положение, надавливая пальцем на их концы. Руку фиксируют гипсовой лонгетой, переходящей на туловище, в том положении, в котором было достигнуто правильное положение отломков (рис. 8-17). Срок первичной фиксации в гипсовой лонгете в таком положении составляет 2 нед (время, необходимое для образования первичной костной мозоли). На 14—15-й день снимают торакобра- хиальную повязку, руку осторожно переводят в среднефизиологическое положение и вновь накладывают гипсовую лонгету на 2 нед (в общей сложности срок иммобилизации равен 28 дням). После снятия гипсовой лонгеты приступают к ЛФК. Движения в плечевом суставе восстанавливаются в среднем за 2—3 нед. В последние годы широкое распространение получил метод интра- медуллярного остеосинтеза репонированных отломков упругими спицами (тенами) по методике Ассоциации остеосинтеза. Для этого после сопоставления отломков по методике Уитмена—Громова чрескожно в дистальном отделе плечевой кости, над локтевой ямкой, шилом выполняют остеоперфорацию кортикального слоя. В образованный канал интрамедуллярно в проксимальном направлении вводят спицу, которую проводят за линию перелома в метаэпифиз плечевой кости. Для обеспечения дополнительной стабильности можно проводить дополнительную спицу. Это позволяет перевести руку в среднефизиологическое положение без угрозы смещения отломков с последующей иммобилизацией конечности гипсовой лонгетой. Через 2—3 дня ребёнка выписывают на амбулаторное долечивание. Спицы удаляются через 4 нед. Прогноз Прогноз при этом виде перелома благоприятный, функции восстанавливаются полностью. Однако при эпифизеолизах и остеоэпифн »е- олизах со значительным повреждением ростковой зоны в отдалённые сроки возможны нарушения роста кости в длину. Больных с таким видом повреждения берут под диспансерное наблюдение на 1,5-2 юда. Переломы диафиза плечевой кости Переломы диафиза плечевой кости возникают достаточно редко. Они бывают поперечными, косыми, винтообразными и оскольчагыми. Клиническая картина и диагностика Для переломов со смещением характерны деформация плеча, его укорочение, патологическая подвижность и крепитация отломков. Малейшее движение причиняет боль. Переломы в средней трети плечевой кости опасны из-за возможности повреждения лучевого нерва, который на этом уровне огибает плечевую кость, поэтому смещение отломков может привести к травматическому парезу или (в тяжёлых случаях) нарушению целостности нерва. Поэтому тщательно проверяют двигательную и чувствительную функции верхней конечности. Лечение Применяют метод одномоментной закрытой репозиции с последующей фиксацией руки в гипсовой лонгете или метод скелетного вытяжения за проксимальный метафиз локтевой кости. Если при последующем рентгенологическом контроле обнаруживают вторичное смещение отломков, его устраняют наложением корригирующих тяг. Лейкопластырное вытяжение на отводящей шине менее эффективно, так как не обеспечивает достаточной тяги. Консолидация отломков происходит в сроки от 3 до 5 нед в зависимости от характера перелома и стояния отломков после репозиции. Прогноз благоприятный. При лечении обращают внимание на правильную ось плечевой кости. Смещение костных отломков по длине в пределах до 2 см хорошо компенсируется, в то время как угловые деформации и ротационные смещения в процессе роста не устраняются. Над- и чрезмыщелковые переломы плечевой кости Плоскость перелома при надмыщелковых переломах проходит через дистальный метафиз плечевой кости и не проникает в полость сустава (5% всех повреждений). При чрезмыщелковых переломах плоскость перелома проходит через сустав, сопровождается разрывом суставной сумки и связочно-капсульного аппарата (95% всех повреждений). Механизм повреждения типичен — падение на вытянутую или согнутую в локтевом суставе руку. В первом случае дистальный отломок смещается кзади (разгибательный над- или чрезмыщелковый перелом), во втором случае — кпереди (так называемый сгибательный перелом). В результате значительного смещения отломков при чрез- и надмыщелковых переломах плечевой кости возможны повреждения сосудов и нервов (рис. 8-18). Клиническая картина и диагностика Пассивные движения в локтевом суставе резко ограничены и болезненны. Отмечают значительную припухлость в дистальной части плеча с переходом на локтевой сустав. Нередко появляется гематома, которая со временем становится более отчётливой. Смещение дистального отломка может происходить в трёх плоскостях: кпереди (при сгибательном переломе), кзади (при разгибатель- ном переломе), кнаружи в радиальную сторону или кнутри в ульнар- ную; также возможна ротация отломка вокруг оси. Уточняют диагноз рентгенографией локтевого сустава в двух проекциях (рис. 8-19, 8-20). Лечение При смещении костных отломков необходима репозиция. Её выполняют под общим обезболиванием или (реже) местной анестезией. Введение прокаина в область перелома не обеспечивает достаточной анестезии и релаксации мышц, что затрудняет манипуляции, связанные с сопоставлением отломков и удержанием их во вправленном положении. Репозицию обычно производят под периодическим рентгенологическим контролем Помощник фиксирует руку в верхней трети плеча и осуществляет противотягу. Хирург одной рукой держит предплечье за дистальный конец и осуществляет тракцию по длине, другая рука лежит на нижней трети плеча, а большой палец — на дистальном отломке плечевой кости (по задней поверхности). Порядок устранения всех трёх смешений таков: сначала устраняют боковое смещение в ульнарную или радиальную сторону, затем поворотом предплечья (супинация — при внутренней ротации, пронация — при наружной ротации) устраняют ротационное смещение и в последнюю очередь — смещение кзади. После сопоставления костных отломков обязателен контроль за пульсом, так как возможно сдавление плечевой артерии отёчными мягкими тканями. Накладывают глубокую заднюю гипсовую лонгету в том положении руки, в котором удалось зафиксировать костные отломки. |