Курс лекций по детской хирургии. Д. Е. Горохов автор первой в нашей стране монографии Детская хирургия
 Скачать 2.2 Mb.
|
СиндактилияВрожденный порок развития пальцев вследствие ненаступившего разъединения при их формировании (на 7-8-й неделе внутриутробного развития). Сращение пальцев встречается одинаково часто как у мужчин, так и женщин, односторонняя синдактилия наблюдается в 2 раза чаще, чем двусторонняя. Синдактилия нередко сопровождает другие пороки развития скелета. Она составляет около половины всех уродств верхних конечностей (Б. В. Парин, 1947). Существует деление синдактилии на формы: простую и сложную, полную или неполную. Простая имеет 3 группы: кожная, многослойная и костная. Сложная состоит из 4 подгрупп: кожная, многослойная, костная и сочетанная. Симптомы . Чаще всего имеется сращение III и IV пальцев, реже II-III-IV-V, II-III и IV пальцев. Другие комбинации наблюдаются еще реже. Бывает сращение нескольких или всех пальцев в один сплошной неразъединенный конгломерат. Вместе со сращением пальцев здесь нередко наблюдаются амниотические перетяжки. В двусторонних случаях сращение пальцев, как правило, бывает симметричным либо с одной стороны имеется сращение двух пальцев, а с другой - этих же двух плюс третьего. При синдактилии пальцы обычно недоразвиты, они уменьшены в размерах, деформированы, что особенно выражено при костной синдактилии. В некоторых пальцах количество фаланг уменьшено до двух, относительно часто наблюдаются амниотические перетяжки и амниотические ампутации отдельных фаланг. Лечение только хирургическое - разъединение сросшихся пальцев с использованием для закрытия образовавшихся межпальцевых кожных дефектов местных тканей или свободных кожных лоскутов, взятых с внутренней поверхности бедра, плеча или в области живота. Фиксация в гипсовой лонгете до снятия швов, затем ЛФК. Прогноз благоприятный. ПолидактилияУвеличение числа пальцев. Частота полидактилии определена ВОЗ (1966) как 0, 3-6 на 1000 новорожденных. Это заболевание нередко передается по наследству. Дополнительные пальцы чаще располагаются с локтевой стороны кисти, иногда с обеих сторон. Добавочные пальцы могут быть сформированы нормально и ничем не отличаться от основных. М. Б. Волков (1965) делит полидактилию на 3 типа: 1 -раздвоение крайнего пальца (большого или мизинца); 2-замена одного крайнего пальца двумя пальцами или большим количеством добавочных пальцев; 3 - добавочные пальцы в виде рудиментарных придатков. Односторонняя полидактилия встречается чаще, чем двусторонняя (соответственно 65 и 35%), правосторонняя в 2 раза чаше, чем левосторонняя. Симптомы . Добавочные пальцы могут быть нормально развитыми и недоразвитыми. Чаще добавочные пальцы характеризуются малыми размерами, нередко с уменьшенным числом фаланг. Иногда это просто мягкотканные образования без костном основы с амниотической перетяжкой у основания. Реже наблюдается не целый добавочный палец, а добавочная ногтевая фаланга, точнее ногтевая фаланга как бы расщеплена надвое - такая аномалия характерна для I пальца. Относительно хорошо сформированный добавочный палец с наличием всех фаланг чаще бывает со стороны I пальца. Лечение состоит в удалении добавочных пальцев. Прогноз благоприятный. 13. Нарушения осанки и сколиозы. Классификация. Диагностика. Лечебная тактика. Роль врача-педиатра в профилактике деформаций позвоночника. Различают дефекты осанки (патологическая осанка):
Возможны различные сочетания дефектов осанки, например, плоско-вогнутая спина. Характеристика дефектов осанки:
В зависимости от состояния мышечной системы различают нормальную (здоровую) осанку и ослабленную осанку. Лечение дефектов осанки направлено на улучшение физического развития ребенка, организацию рационального режима статических нагрузок на позвоночник, формирование правильного стереотипа позы и укрепление мышц, участвующих в удержании позвоночника в вертикальном положении. Сколиоз В настоящее время термин «сколиоз» объединяет все виды стойкого бокового искривления позвоночника, сочетающегося с его тор- сией, обусловленные патологическими изменениями в позвоночнике и паравертебральных тканях, склонных к прогрессированию деформации со статико-динамическими нарушениями и функциональными изменениями внутренних органов. Сколиоз — наиболее часто встречающийся вид деформации у детей. Этиология По этиологическому фактору различают врождённые и приобретённые сколиозы. Врождённый сколиоз Основа происхождения врождённого сколиоза — аномалии развития позвоночника и рёбер (добавочные клиновидные позвонки и полупозвонки, синостоз остистых отростков, добавочные рёбра, синостоз ребер одной стороны и т.Д.), дисплазия поясниЧНо-крестцо- вого отдела Позвоночника, определяющая понятие «дисПластический сколиоз» (спондилолиз, люмбализация, сакрализация, spinabifida). Приобретённые сколиозы Приобретённые сколиозы нередко бывают признаками других заболеваний. Статические сколиозы наблюдают при укорочении нижней конечНости, одностороннем врождённом вывихе бедра, анкилозе в порочном положении и контрактурах тазобедренного и коленного суставов. Неврогенные и миопатические сколиозы возникают вследствие нарушения равновесия мышц спины, косых мышц живота после полиомиелита, болезни Литтлй, при нейрофиброматозе, сирингомиелии, деформирующей мышечной дистонии, семейной атаксии Фрид- райха, прогрессирующей мышечной дистрофии типа Эрба—Рота, рахите. Известны сколиозы вследствие обширных послеожоговых рубцов туловища, заболеваний и операций на органах грудной клетки. Причиной сколиоза могут быть опухоли позвоночника и пара- вертебральной локализации. Нарушения обменных процессов, такие как цистиноз, мукополисахаридоз, синдром Марфана, Элерса—Дан- ло, нередко сопровождаются сколиозом. Идиопатический сколиоз представляет собой особую, наиболее распространённую форму, проявляющуюся как самостоятельное заболевание. Его происхождение до настоящего времени остаётся неясным. В патогенезе сколиоза придают большое значение дегенеративно-дистрофическим процессам в эпифизарном хряще и самом диске, эпифизеолизу дисков. Клиническая картина Тщательный последовательный осмотр больного проводят в положении стоя спереди, сзади, сбоку, а также в положении больного сидя и лёжа. При осмотре спереди обращают внимание на осанку; также можно выявить вынужденное положение головы и асимметрию лица, разный уровень расположения надплечий, деформацию грудной клетки, отклонение пупка от срединной линии и разный уро- вень гребней подвздошных костей. При осмотре сзади оценивают деформацию позвоночника по остистым отросткам (для объективизации маркируют проекцию вершин остистых отростков). При сколиозе одно надплечье выше другого, лопатка на вогнутой стороне искривления позвоночника приближена к остистым отросткам и расположена ниже противоположной, выявляют деформацию грудной клетки и рёберный горб, асимметрию треугольников талии. Для установления величины деформации соответственно отвесу, фиксированному на уровне вершины остистого отростка Суп, измеряют отстояние позвоночного края лопаток и отклонение вершины остистых отростков. При декомпенсированной форме сколиоза линия отвеса отклоняется от межъягодичной складки. При осмотре сбоку отмечают выраженность кифоза, величину рёберного горба. В наклонном положении туловища больного кпереди выявляют торсию позвонков по асимметрии паравертебральных мышечных валиков, высоте и локализации вершины рёберного горба (рис. 9-6), объёму движения туловища вперёд, в стороны, назад и степени растяжимости (потягивание за голову или подмышечные впадины), определяют подвижность позвоночника. Гипермобильность позвоночника в сочетании с повышенной подвижностью и рекурва- цией в локтевых и коленных суставах — прогностически неблаго- приятный признак. Устойчивость позвоночника характеризует способность мышц спины и живота к длительному силовому напряжению. Для исследования выносливости мышц спины ребёнка укладывают на живот, его согнутые руки помещают на затылок. Исследующий удерживает руками ноги больного и фиксирует время удержания ребёнком туловища в приподнятом на 30° положении (норма для детей 7-11 лет 1-1,3 мин, для детей 12-15 лет 1,5-2,5 мин). Выносливость мышц живота определяют по времени удержания больным туловища, приподнятого до угла 60° в положении лёжа на спине, руки согнуты и отведены на затылок (средняя норма не менее 1 мин). Диагностика Для точной диагностики сколиоза выполняют рентгеновские снимки позвоночника с захватом таза в переднезаднем направлении в положении больного стоя и лёжа и профильный снимок в положении лёжа. На рентгенограмме определяют локализацию искривления, рассчитывают величину искривления по методу Фергюссона или Кобба, уточняют рентгеноморфологические изменения позвонков. По Фергюссону отмечают центр тела позвонка на вершине искривления и центры нейтральных позвонков выше и ниже дуги искривления. Эти точки соединяют прямыми линиями, угол пересечения которых соответствует величине искривления. По методу Кобба на рентгенограмме проводят линии, параллельные верхней и нижней поверхностям нейтральных позвонков выше и ниже дуги искривления. Пересечение перпендикуляров этих линий образует угол, равный величине искривления (рис. 9-7). По локализации выделяют следующие типы сколиозов:
Для оценки стабильности позвоночника или функциональной недостаточности связочно-мышечного аппарата позвоночника определяют индекс стабильности (предложенный А.И. Казьминым) по формуле: 180° — а /180° —а1 где ос— величина vlli искривления на рентгенограмме в положении лёжа а — величина v i л а и с кри ил он и я в положении стоя. Чем больше фиксировано искривление, тем индекс стабильности ближе к 1,0. При низком индексе (0,3) выражена подвижность позвоночника, возможно прогрессирование деформации. Торсию позвонков на рентгенограмме выявляют по смещению тени остистых отростков от срединной линии в сторону вогнутости искривления. При нарастании торсии позвонков вокруг продольной оси формируется кифосколиоз, т.е. сочетание искривления во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Для оценки тяжести сколиоза в нашей стране используют классификацию, предложенную В.Д. Чаклиным:
щ ность движений в позвоночнике. Прогрессирование сколиоза зависит от возраста больного, типа и
обычно заканчивающееся при прекращении роста. Рентгенологическое исследование позволяет определить потенциальные возможности роста позвоночника по степени окостенения гребней подвздошных костей — тесты Риссера:
Большей частью неблагоприятно протекают сколиозы, проявившиеся до 6-летнего возраста, более благоприятно — после 10 и особенно после 12 лет. При выраженном прогрессировании сколиозы относят к декомпенсированным, без наклонности к прогрессированию или с незначительным прогрессированием в течение длительного времени — к компенсированным. Лечение Дети с компенсированным сколиозом начальной степени должны лечиться в условиях поликлиники и дома, с медленно прогрессирующим течением — лучше в специализированных школах-интернатах, с интенсивным прогрессированием — в ортопедическом стационаре. Консервативное лечение Консервативное лечение детей с непрогрессирующим сколиозом I—II степени складывается из комплекса мероприятий, предусматривающих снижение статической нагрузки на позвоночник и организацию правильного двигательного режима в дошкольном учреждении, школе и дома. При этом следует устранить причины, способствующие деформации позвоночника: длительное сидение, неправильное положение в постели, неправильная поза при стоянии, ношение тяжёлых предметов в одной руке, укорочение ноги и т.д. Лечебная гимнастика направлена на стабилизацию имеющегося искривления, предупреждение его прогрессирования; одновременно проводят курс массажа, особенно мышц спины. Наряду с этим рекомендуют занятия спортивными играми с мячом, плавание, катание на лыжах. Значительно сложнее методика лечения сколиозов I—II степени с прогрессирующим течением. Комплекс лечебных мероприятий направлен на купирование прогрессирования сколиоза и стабилизацию патологического процесса. Прежде всего необходима организация строгого снижения нагрузки на позвоночник, т.е. сокращение времени пребывания больного сидя, стоя. Нахождение ребёнка на протяжении длительного периода времени в горизонтальном положении необходимо сочетать с корригирующей гимнастикой, массажем и протезно-ортопедическими мероприятиями. Лечебная гимнастика наряду с общеукрепляющим воздействием на организм должна быть направлена прежде всего на купирование прогрессирования и компенсирование сколиоза путём повышения устойчивости позвоночника и выработки ортостатического положения с восстановлением баланса между кривизнами сколиоза. При этом исключают упражнения на растягивание позвоночника и интенсивную коррекцию дефор- мации. Комплекс упражнений лечебной гимнастики составляет специалист по ЛФК индивидуально для каждого больного или группы идентифицированных больных. Процедуру лечебной гимнастики выполняют дважды в день по 45 мин и заканчивают коррекцией положением — укладкой больного на 15—20 мин на бок выпуклой частью искривления на мягкий валик. Для восстановления функциональной способности мышц спины и живота лечебную гимнастику следует сочетать с массажем. Ручной массаж нередко дополняют пневмоударным массажем с помощью аппаратов ЭМА-1, ЭМА-2 паравер- тебральных мышц спины продолжительностью до 10—15 мин. Укреплению и повышению тонуса мышц на выпуклой стороне искривления способствует электростимуляция с помощью аппарата ACM-2 < Амп- липульс» длительностью 10—15 мин до 30 процедур. Практика показывает, что протезно-ортопедические мероприятия в комплексе консервативного лечения оказывают благоприятное во здействие на коррекцию сколиоза. У детей дошкольного возраста с нестабильным сколиозом в часы дневного отдыха и на ночь применяют гипсовую кроватку, изготовленную при максимальной коррекции позвоночника. Для предупреждения увеличения торсии позвонков при кифосколиозе в кроватке по проекции деформации используют ватно-марлевую прокладку. Детям старше 3 лет при неуравновешенных, нестабильных, прогрессирующих сколиозах назначают корсет. При сколиозах I степени корсет обычно не применяют. Для создания благоприятных условий стабилизации при гипермобильности позвоночника и отклонении туловища от средней линии применяют корсе гы фиксирующего типа. Детям до 7-летнего возраста рекомендуют корсеты облегчённых конструкций без головодержателя: фиксирующий полиамидный корсет (КРО—21), фиксирующий матерчатый корсет ленинградского г и па (КРО-14). Детям старшего возраста при локализации основного искривления выше VI грудного позвонка назначают шин но-кожаный корсет (КРО—29) с головодержателем; при грудных, грудопоясничных и поясничных сколиозах широко используют фиксирующий каркасный корсет ЦИТО (КРО—2), снабжённый матерчатым давящим пелотом со шнуровкой. Устранение отклонения туловища со стабилизацией процесса, но возможным прогрессированием сколиоза — показание к смене этого корсета на функциональный (КРУ—05, КРУ-08, КРУ—12). Функциональный корсет, ограничивая боковые движения, поддерживает позвоночник, не уменьшая движения в сагиттальной плоскости. Все виды корсетов сначала рекомендуют для постоянного ношения, в последующем — на периоды дня, протекающие с нагрузкой на позвоночник (занятия в школе, усталость мышц во второй половине дня и т.д.). |