Главная страница
Навигация по странице:

  • Повреждения области дистального конца костей голени

  • Перелом остистых отростков позвонков

  • Лечение В область перелома вводят 3—5 мл 1—2% раствора прокаина. Боль­ного укладывают на постель со щитом. Проводят ЛФК, фи зиотерапию.Переломы поперечных отростков

  • Клиническая картина и диагностика

  • Компрессионные переломы тел позвонков

  • Повреждения спинного мозга

  • Сотрясение спинного мозга

  • Сдавление спинного мозга

  • 9. Особенности черепно-мозговой травмы у детей. Классификация. Клиника и диагностика различных видов ЧМТ. Лечение острого и отдаленного периода. Осложнения. Исходы.

  • Курс лекций по детской хирургии. Д. Е. Горохов автор первой в нашей стране монографии Детская хирургия


    Скачать 2.2 Mb.
    НазваниеКурс лекций по детской хирургии. Д. Е. Горохов автор первой в нашей стране монографии Детская хирургия
    Анкорdetskaya_khirurgia_na_5.doc
    Дата26.04.2017
    Размер2.2 Mb.
    Формат файлаdoc
    Имя файлаdetskaya_khirurgia_na_5.doc
    ТипКурс лекций
    #5744
    страница46 из 49
    1   ...   41   42   43   44   45   46   47   48   49

    Переломы костей голени

    Переломы костей голени составляют 8% переломов костей конеч­ностей, главным образом у детей старше 5 лет.

    Переломы диафиза

    В механизме возникновения переломов диафиза костей голени у детей основную роль играет непрямая травма, которая обычно связа­на с падением и обусловлена перегибом или вращением голени при фиксированной стопе. Подобный механизм вызывает винтообразные или косые переломы одной или обеих берцовых костей. Прямое дей­ствие травмирующей силы приводит к поперечным переломам. Для косых и винтообразных переломов наиболее характерны смещения по длине, прогиб с углом, открытым кнутри, и ротация перифери­ческого отломка.

    Клиническая картина и диагностика

    У детей младше 5—6 лет наблюдают поднадкостничные переломы берцовых костей, при которых клиническая картина бедна симптома­ми. Обычно отмечают болезненность на уровне перелома и травмати­ческую припухлость. Ребёнок щадит больную ногу, хотя иногда и на­ступает на неё. Для диагностики перелома выполняют рентгенографию.

    При переломах диафизов костей голени со смещением клиничес­кая картина характеризуется болью, отёком, нередко кровоизлияни­ем на уровне перелома, деформацией, патологической подвижностью и крепитацией. Больной не может наступить на ногу и поднять её.

    Лечение

    При диафизарных переломах со смещением производят одно­моментную закрытую репозицию с последующей фиксацией конеч­ности в гипсовой лонгете. При этом следует помнить, что наиболее

    типичное смещение при винтообразных и косых переломах — про­гиб большеберцовой кости кнаружи с углом, открытым кнутри. По­этому стопе в подобных случаях придают вальгусное положение, а при прогибе с углом, открытым кпереди, — умеренное сгибание. По­добная коррекция позволяет в большинстве случаев удержать отлом­ки во вправленном положении и предотвратить вторичное смещение. Через 7—9 дней после уменьшения отёка при удовлетворительном сто­янии отломков гипсовую лонгету можно укрепить циркулярными гипсовыми бинтами. Срок иммобилизации — до 1,5 мес.

    При косых и винтообразных переломах обеих берцовых костей со смещением, в трудных для репозиции случаях и при наличии значи­тельного отёка целесообразно скелетное вытяжение на функциональ­ной шине Белера. При этом спицу Киршнера проводят через пяточ­ную кость. Масса груза — от 3 до 5 кг. Скелетное вытяжение позволяет осуществить постоянный контроль за состоянием кожных покровов и мягких тканей голени, применять валики и корригирующие тяги для устранения смещений. К концу 2—3-й недели вытяжение заме­няют лонгетно-циркулярной гипсовой повязкой.

    Детям старше 12 лет в случаях неудовлетворительного положения отломков на этапе скелетного вытяжения целесообразно выполнение оперативного лечения с металлоостеосинтезом костных отломков.

    Повреждения области дистального конца костей голени

    Повреждения области дистального конца костей голени характер­ны для детского возраста, в отличие от повреждений проксимального конца. Встречают переломы, эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы.

    Клиническая картина

    При эпифизеолизах и остеоэпифизеолизах дистального конца го­лени со смещением костных отломков наблюдают значительную де­формацию, в то время как переломы эпифиза или лодыжек чаще все­го сопровождаются только выраженным отёком и кровоизлиянием в мягкие ткани. Гемартроз никогда не бывает значительным. Повреж­дение сопровождается болью, усиливающейся при активных и пас­сивных движениях. Возможны признаки нарушения кровообраще­ния, связанные с большим смещением отломков и значительным отёком. Диагноз уточняют при рентгенологическом исследовании (рис. 8-36).

    Лечение

    При эпифизеолизах и остеоэпифизеолизах, а также при перело­мах лодыжек необходима точная адаптация костных отломков, так как в противном случае может сформироваться деформация, кото­рая отрицательно скажется на статической функции голеностопного сустава. В то же время при переломе внутренней части дистального эпифиза большеберцовой кости, даже при хорошем сопоставлении костных фрагментов, вследствие травмы ростковой зоны в отдалён­ные сроки возможна варусная деформация, которая с ростом будет прогрессировать. В связи с этим больные с повреждениями в облас­ти метаэпифизов берцовых костей должны находиться под диспан­серным наблюдением ортопеда-травматолога не менее 2—3 лет.

    У-2 99 + И

    7. Переломы позвоночника. Классификация. Механогенез различных по тяжести повреждений. Клиника. Диагностика. Оказание помощи на догоспитальном этапе и лечение в стационаре. Реабилитация, диспансерное наблюдение.

    Переломы позвоночника

    Переломы позвоночника разделяют на неосложнённые и ослож­нённые. Неосложнёнными считают травмы позвоночника, при ко­торых в патологический процесс не вовлечены спинной мозг и егокорешки. Осложнённые формы переломов позвоночника характери­зуются развитием неврологической симптоматики.

    У детей наиболее часто наблюдают компрессионные переломы тел позвонков, реже — переломы дужек, поперечных и остистых отростков

    Перелом остистых отростков позвонков

    Перелом остистых отростков позвонков у детей возникает при пря­мом механизме травмы (удар в области отростка). Ребёнка беспокоит локальная боль в области повреждённого отростка, которая усилива­ется при сгибании и разгибании позвоночника. В проекции отростка определяют припухлость, резкую болезненность при пальпации. При рентгенографии в боковой проекции выявляют линию перелома.

    Лечение

    В область перелома вводят 3—5 мл 1—2% раствора прокаина. Боль­ного укладывают на постель со щитом. Проводят ЛФК, фи зиотерапию.

    Переломы поперечных отростков

    Переломы поперечных отростков возникают в основном в об.не­ти поясничных позвонков в результате как прямого, так и непрямого механизма травмы — при резких поворотах туловиша. Неожиданное резкое сокращение квадратной мышцы поясницы (т. quad г и [uslumhu- тт), прикрепляющейся к гребню подвздошной кости, пяти попереч ­ным отросткам поясничных позвонков и XII ребру, может вызвать перелом одного или нескольких поперечных отростков.

    Клиническая картина и диагностика

    Клинически перелом остистого отростка проявляется болью ю- кализующейся несколько в стороне от линии остистых отростков, резко усиливающейся при наклоне туловиша в противоположную сторону (симптом Пайра). Гиперэкстензия в тазобедренном суставе вследствие натяжения большой ягодичной мышцы.также усиливает боль. Наличие ссадин, кровоподтека, гематомы в поясничной области в проекции перелома требуег исключения по­вреждения почки.

    Рентгенологическое исследование уточняет и определяет локали­зацию перелома. При этом следует помнить, что поперечные отростки имеют ядра окостенения, которые можно принять за отломки кости. Ошибки в рентгенодиагностике возможны вследствие пересечения теней газов в кишечнике, тени большой поясничной мышиы и тени поперечного отростка.

    Лечение

    При переломе одного или двух поперечных отростков больного ук­ладывают в постель со щитом на 2—3 нед, затем при исчезновении боли назначают лечебную гимнастику для мышц спины. При пере­ломе трёх поперечных отростков и более, свидетельствующем о вы­раженном натяжении поясничных мышц, от нижней части таза до сосков на 4—6 нед накладывают гипсовый корсет с небольшой про­кладкой. Через несколько дней разрешают дозированную активность. После снятия корсета проводят курс гимнастики с постепенным нарас­танием её интенсивности. Занятия спортом разрешают через 3—1- мес.

    Компрессионные переломы тел позвонков

    Компрессионные переломы тел позвонков возникают главным об­разом при падении на ноги, ягодицы и при форсированном сгибании туловища. Механизм повреждения можно представить следующим образом: при падении происходит сильное сгибание позвоночника, сжатие тел позвонков и межпозвонковых дисков. Если сила сжатия превышает предел эластичности позвонков и хрящей, наступают ком­прессия, уплотнение губчатого вещества, сближаются костные бал­ки, позвонок приобретает форму клина. При падении вниз головой страдают шейные и верхние грудные позвонки, при падении на ноги и ягодицы повреждаются большей частью тела поясничных и ниж­них грудных позвонков.

    Клиническая картина и диагностика

    Среди клинических признаков наиболее характерны постоянная умеренная боль в области повреждения с ограничением подвижнос­ти в позвоночнике, защитное напряжение мышц спины в месте по­вреждения, затруднение при дыхании (посттравматическое апноэ). При повреждениях нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника наблюдают боли в животе разлитого характера с напряжением мышц передней брюшной стенки, довольно быстро исчезающие. Чёт­ко локализовать болезненность над областью остистого отростка ком­прессированного позвонка удаётся при пальпации и перкуссии. Фун­кциональная дозированная нагрузка при умеренном сгибании головы, туловища, поднимании прямой нижней конечности вызывает боль в области травмированного позвонка.

    Диагноз устанавливают на основании клинической картины и рен­тгенологического исследования. Картина компрессионного перело­ма тела позвонка на спондилограмме характеризуется следующими признаками: клиновидная деформация различной степени, сполза­ние замыкательной пластины с образованием клиновидного выступа, ступенчатая деформация передней поверхности тела позвонка, нару­шение топографии межсегментарной борозды, увеличение межпоз­вонкового пространства, образование кифотических искривлений по­звоночника вследствие смещения заднего отдела тела позвонка в позвоночный канал, подвывих в межпозвонковых суставах (рис. 8-39).

    Лечение

    Основная задача при лечении компрессионных переломов заклю­чается в ранней и полной разгрузке переднего отдела позвоночника. При этом достигают некоторого исправления клиновидной дефор­мации сдавленного позвонка и предупреждают дальнейшую его де­формацию, а спинной мозг предохраняют от сдавления. Такой раз­грузки легко достигают вытяжением.

    Больного укладывают на спину на жёсткую постель (под матрац подкладывают деревянный щит), головной конец кровати припод­нимают на 25—30 см с помощью подставок. За обе подмышечные впа­дины подводят ватно-марлевые лямки, к которым фиксируют груз (рис. 8-40).

    При повреждениях шейной или верхнегрудной части позвоноч­ника (до IV грудного позвонка) вытяжение осуществляют с помощью петли Глиссона. Одновременно с вытяжением проводят реклинацию путём подкладывания под выступающие остистые отростки мешоч­ков с песком. Давление мешочка на угловой кифоз способствует со­зданию лордоза с веерообразным расхождением тел позвонков.

    Больным с первого дня назначают лечебную гимнастику по четы­рём периодам (рис. 8-41) для создания прочного мышечного корсета и хорошей осанки. При компрессионном переломе двух-трёх позвон-

    Повреждения спинного мозга

    Повреждения спинного мозга при различных травмах позвоноч­ника возникают в виде ранения, сотрясения, ушиба, сдавления, кро­воизлияния под оболочки мозга.

    Сотрясение спинного мозга

    Клиническая картина сотрясения спинного мозга характеризуется частичным, крайне редко полным нарушением его проводимости, ос­лаблением или утратой сухожильных рефлексов, расстройством чув­ствительности, нарушением функций тазовых органов. Патологичес­кая симптоматика нивелируется в течение первых 2 нед после травмы.

    Ушибы спинного мозга

    Ушибы спинного мозга чаще возникают при переломах или вывихах позвонков и проявляются нарушением проводимости спинного моз­га. При этом развиваются утрата чувствительности, обездвиживание

    ниже уровня повреждения, расстрой­ство функций тазовых органов, трофи­ческие нарушения, характеризующиеся быстрым развитием пролежней. Отсут­ствие признаков восстановления функ­ции спинного мозга в первые 3—4 нед после травмы указывают на полное попе­речное его поражение с неблагоприятным прогнозом.

    Сдавление спинного мозга

    Сдавление спинного мозга, вызванное давлением костных отломков смещён­ных позвонков, наличием эпидуральной или интрамедуллярной гематомы, харак­теризуется нарастанием интенсивности двигательных и чувствительных наруше­ний в течение нескольких часов или су­ток, что требует срочного оперативного вмешательства с целью декомпрессии спинного мозга (ламинэктомия, остановка кровоте­чения, удаление над-, подоболочечных и внутримозговых гематом, устранение сдавления спинного мозга смещёнными отломками тел позвонков, стабилизация позвоночника одним из видов остеосин- теза). Наиболее благоприятные сроки оперативного вмешательс i - ва — первые 3—4 дня после травмы.

    Важное обстоятельство в лечении больных с переломами потво- ночника и повреждением спинного мозга — профилактика кои фак­тур в парализованных конечностях с помощью гипсовых лонге г, шин, массажа, лечебной гимнастики, тёплых ванн. При нарушении эваку аторной функции кишечника его опорожнение осуществляют при помощи слабительных и клизм. При параличе мочевого пузыря про- водят катетеризацию с промыванием растворами антисептиков но методу Монро, что устраняет инфекцию мочевых путей, обеспечива- ет сохранность тонуса мышц детрузора и способствует выработке ав­томатической функции мочевого пузыря.

    Осложнённые формы травмы позвоночника требуют длительного восстановительного лечения и в ряде случаев приводят к стойкой ин- валидизации пострадавших детей.
    У2 - 108

    8. Переломы костей таза. Механогенез травмы. Классификация. Клиника и диагностика переломов лонной, седалищной, подвздошной костей. Оказание помощи на догоспитальном этапе. Принципы лечения и реабилитации.

    Переломы костей таза

    Переломы костей таза у детей в большинстве случаев связаны с уличной (транспортной) травмой или падением с высоты. 62,3% по­страдавших детей поступают в стационар в тяжёлом и крайне тяжё­лом состояниях.

    Для характеристики повреждений костей таза и его органов у ре­бёнка определённое значение имеют анатомические и физиологичес­кие особенности таза, слабость связочного аппарата в лонном и кре­стцово-подвздошном сочленениях; наличие хрящевых прослоек, разделяющих все три тазовые кости (подвздошные, седалищные и лобковые); эластичность тазового кольца, связанная с гибкостью ко­стей. Всё это способствует тому, что у детей, например, вместо ти­пичного двустороннего вертикального перелома подвздошных кос­тей, наблюдаемого у взрослых, происходят разрыв и разъединение подвздошно-крестцового сочленения, в основном на одной стороне.

    При повреждениях костей таза различают следующие виды по­вреждений (рис. 8-43, А, Б):

    • изолированные переломы отдельных костей без нарушения це­лостности тазового кольца;

    • переломы с нарушением целостности тазового кольца:

    1. переломы переднего отдела тазового кольца с повреждением седалищной и лобковой костей с одной или обеих сторон, раз­рыв лонного сочленения или сочетание этих травм;

    2. перелом заднего отдела тазового кольца, к которым относят переломы крестца, подвздошной кости и разрыв крестцово- подвздошного сочленения;

    3. переломы типа Мальгеня, Вуальмье, Нидерля;

    • переломы вертлужной впадины;

    • переломовывихи — перелом костей таза с вывихом в крестцово-

    подвздошном или лонном сочленении (рис. 8-43, В).

    Характер переломов находит отражение в клинической картине и определяет сроки и объём лечебных мероприятий.

    Наиболее тяжёлыми бывают переломы, сопровождающиеся зна­чительным забрюшинным кровоизлиянием, повреждением органов малого таза. Повреждаются уретра или мочевой пузырь, реже пря­мая кишка, влагалище. Повреждение мочеиспускательного канала происходит в основном у мальчиков, разрыв локализуется в перепон­чатой части, в месте прохождения уретры под лонным сочленением, около шейки мочевого пузыря. Разры-в мочевого пузыря возникает

    вследствие повышения гидростатического давления на стенку, по­вреждение последней происходит у верхушки, в месте перехода при­стеночной брюшины на дно пузыря. Разрыв тазовой диафрагмы у детей при тупой травме живота, сочетающийся с переломами костей таза, — явление весьма редкое.

    Клиническая картина и диагностика

    Симптоматика повреждений костей таза определяется локализа­цией, характером перелома и сопутствующими повреждениями. При монофокальных и особенно полифокальных переломах костей таза

    положение больного обычно вынужденное — на спине с вытянуты­ми, немного разведёнными и ротированными кнаружи нижними ко­нечностями. При переломах переднего отдела тазового кольца ноги слегка согнуты в тазобедренных и коленных суставах и разведены (симптом «лягушачьих лап» по Волковичу). При разрыве лобкового симфиза ноги чаще согнуты в тазобедренных и коленных суставах, приведены, пассивное разведение вызывает резкую боль.

    Типичный и наиболее частый симптом при переломах таза — боль постоянного характера, соответствующая области травмы, усиливаю­щаяся при незначительных активных движениях и попытке пассив­ных движений ногами. Щадящей и последовательной пальпацией ко­стей таза удаётся локализовать боль, умеренную при ушибах и резкую при переломах, припухлость, а иногда и деформацию, указывающие на локализацию перелома. При разрыве лобкового симфиза пальпа- торно выявляют болезненное углубление между лобковыми костями.

    Симптомы, наблюдаемые при переломах костей таза — усиление боли при сдавлении гребней подвздошных костей (симптом Вернея), при растяжении таза за гребни подвздошных костей (симптом Лар- рэ), при сдавлении в вертикальном направлении от гребня подвздош­ной кости к седалищному бугру (симптом Мыша), появление боле­вых ощущений при осторожном ритмичном надавливании на крестец кончиками пальцев подведённой под него руки (симптом «баллоти­рования крестца» Драчука). Независимо от возраста характерен сим­птом «прилипшей пятки», описанный В.В. Гориневской: лежащий на спине больной не может поднять вытянутую ногу из-за возникаю­щей и усиливающейся боли от давления сокращающейся подвздош­но-поясничной мышцы на сломанную кость, однако при этом боль­ной не отрывая пятку от постели, сравнительно легко подтягивает ногу к туловищу, сгибая в тазобедренном и коленном суставах.

    Крайне редко наблюдают клинически выявляемую асимметрию таза. Смещение фрагмента таза в проксимальном направлении и его наруж­ная ротация создают впечатление укорочения нижней конечности.

    Переломы костей таза у детей всегда сопровождаются появлени­ем через 1-2 ч после травмы кровоподтёков и припухлости, косвен­но указывающих на локализацию перелома. Открытые переломы ко­стей таза наблюдают редко.

    При переломах костей таза со смещением отломков, а также при нарушении целостности тазового кольца наряду с местными измене­ниями бывают выражены явления травматического шока. Ребёнок бледен, кожа покрыта холодным липким потом, он просит пить и

    слабо стонет. Артериальное давление снижается, пульс частый, сла­бого наполнения и напряжения.

    Диагноз устанавливают после рентгенографии костей таза и тазо­бедренных суставов. Рентгенодиагностика переломов костей таза у детей не представляет трудностей и основывается на прямых рентге­нологических симптомах (линия перелома, изменение ширины хря­щевых зон при сопоставлении симметричных образований, деформа­ции контуров таза, уплотнение костных структур таза и их смещение).

    Лечение

    Назначают постельный режим в «положении лягушки» на жёст­кой кровати сроком на 3—5 нед в зависимости от степени тяжести повреждения. При этом ноги слегка согнуты в тазобедренных и ко­ленных суставах, под них подложен мягкий валик. ЛФК проводят со 2—3-го дня, физиотерапевтические процедуры назначают лишь при сопутствующих повреждениях, нарушении иннервации и длительной иммобилизации. К исходу 3-й недели при неосложнённых перело­мах происходит консолидация перелома, которую контролируют кли­нически и рентгенологически.

    В тяжёлых случаях кроме обычных противошоковых мероприятий (переливание компонентов крови и кровезаменителей, глюкозо-но- вокаиновой смеси, наркотические анальгетики, сердечные средства, гормоны, витаминотерапия, гипербарическая оксигенация и др.) про­водят внутритазовую анестезию по Школьникову—Селиванову.

    Обезболивание по Школьникову—Селиванову — высокоэффектив­ное противошоковое и анестезирующее мероприятие. Его выполняют следующим образом: уложив больного на спину, тонкой иглой произ­водят обезболивание кожи на 1—2 см кнутри от передней верхней ости. Затем длинную иглу, соединённую со шприцем с 0,25% раствором про­каина, вводят на глубину 10—12 см так, чтобы её остриё скользило по внутренней стенке подвздошной кости. При продвижении иглы вво­дят 0,25% раствор прокаина (детям 3—6 лет — 30—40 мл; 6—9 лет — 40— 60 мл; 9—12 лет — 60—70 мл; 12—15 лет — 70—100 мл), что обеспечивает эффект внутритазовой анестезии на 18—24 ч (Баиров Г.А., Ульрих Э.В., 1976). При одностороннем переломе таза раствор прокаина вводят на стороне перелома в указанной дозе, при двустороннем — по половине дозы с каждой стороны. Купируя болевую ирритацию переломов кос­тей таза, внутритазовая анестезия способствует исчезновению ложных симптомов, симулирующих повреждение органов брюшной полости.

    При переломах костей таза различной локализации ведущий ме­тод лечения — консервативный. Для устранения вертикального сме­щения одной из половин таза применяют скелетное вытяжение за дистальный метафиз бедренной кости с постепенным увеличением груза до 7—8 кг, пока не будут достигнуты репозиция и консолидация перелома (в течение 4—6 нед). Расхождение лобкового симфиза при разрывах устраняют с помощью «гамачка» или стягивающего поя­са. Оперативное вмешательство может быть показано при разрывах симфиза, переломовывихах, полифокальных переломах с большим расхождением отломков (если консервативное лечение окажется не­эффективным), при сопутствующих повреждениях уретры, мочево­го пузыря и др. Для стабильного остеосинтеза используют метал­лические пластины, стержни, шурупы, спице-стержневые и стерж­невые аппараты.

    У2 -116

    9. Особенности черепно-мозговой травмы у детей. Классификация. Клиника и диагностика различных видов ЧМТ. Лечение острого и отдаленного периода. Осложнения. Исходы.
    1   ...   41   42   43   44   45   46   47   48   49


    написать администратору сайта