Главная страница
Навигация по странице:

  • Травматология и ортопедия

  • 2. Переломы ключицы у детей. Механогенез травмы. Клиника. Диагностика. Рентгенодиагностика. Методы лечения в возрастных группах.

  • Клиническая картина и диагностика

  • Лечение Опыт показывает, что после перелома ключица у детей хорошо

  • 3. Переломы костей предплечья. Классификация. Механогенез травмы. Типичные и особые переломы. Клиника. Оказание помощи на догоспитальном этапе. Принципы лечения.

  • Переломы костей предплечья

  • Перелом в области проксимального конца лучевой кости

  • Курс лекций по детской хирургии. Д. Е. Горохов автор первой в нашей стране монографии Детская хирургия


    Скачать 2.2 Mb.
    НазваниеКурс лекций по детской хирургии. Д. Е. Горохов автор первой в нашей стране монографии Детская хирургия
    Анкорdetskaya_khirurgia_na_5.doc
    Дата26.04.2017
    Размер2.2 Mb.
    Формат файлаdoc
    Имя файлаdetskaya_khirurgia_na_5.doc
    ТипКурс лекций
    #5744
    страница43 из 49
    1   ...   39   40   41   42   43   44   45   46   ...   49

    Микрохирургическая реваскуляризация яичка.


    Операция основана на восстановлении через яичковую вену от яичка нормального оттока крови. В процессе операции яичковая вена пересаживается в надчревную.

    Травматология и ортопедия

    1. Анатомо-физиологические особенности костной ткани. Классификация травматических повреждений мягких тканей и костей у детей. Особые виды переломов у детей. Принципы диагностики. Клинико-рентгенологические признаки. Способа лечения переломов костей в травматологии детского возраста. Сроки иммобилизации, консолидации переломов.

    У грудного ребёнка костная ткань имеет волокнистое строение, обильно васкуляризирована, содержит мало минер, веществ, богата водой и органич. веществами. Существенными отличиями костной ткани у детей являются малая её плотность, порозность и гибкость. Обильное кровоснабжение создаёт условия для роста и активных метаболических процессов. В костной ткани детей относительно легко возникают воспалительные процессы.

    Повреждения мягких тканей

    К ним относятся сотрясения, ушибы, растяжения, разрывы, сдавления мягких тканей.

    Сотрясение (commotio) – повреждение тканей без нарушения их целостности с кратковременным нарушением функции. Характеризуется болями в поврежденной области, проходящими самостоятельно.

    Часто повторяющиеся сотрясения мягких тканей могут привести к так называемым вибрационной болезни (например, при длительной работе с отбойным молотком).

    Ушиб (contusio) – повреждение мягких тканей и органов без нарушения их целостности, но со стойким нарушением функции. Ушиб наступает от удара тупым предметом, или от удара тела о тупой предмет, от воздушной волны, от контрудара и т.д.

    Клиника ушиба зависит от локализации поражения; от силы удара; от вида, массы и скорости воздействия повреждающего агента. Наиболее чувствительны ушибам подкожная клетчатка, мышцы, паренхиматозные органы. Менее чувствительны кожа, фасции, апоневроз, сухожилия.

    Ушиб характеризуется болью, припухлостью, кровоизлиянием, нарушением функции.

    Боль возникает в момент травмы, затем постепенно стихает.

    Припухлость обусловлена отеком тканей, и более выражена в тканях с богатой клетчаткой, например на лице.

    Кровоизлияния в ткани обусловлено повреждением мелких сосудов, большое скопление крови приводит к образованию гематом.

    Нарушение функции выражено по разному, в зависимости от поврежденного органа.

    Лечение: В первые часы нужен покой, местная гипотермия (лед, снег, холодный компресс), давящаяповязка. На 2–3 день после ушиба назначают рассасывающую терапию (физиолечение, тепловые процедуры, при больших гематомах производят ее пункцию).

    Растяжение (distorsio) – повреждение тканей без нарушения анатомической непрерывности в результате действия двух сил в противоположных направлениях.

    Разрыв (ruptura) – повреждение тканей с нарушением анатомической непрерывности. Механизм травмы такой же, как при растяжении.

    Растяжения и разрывы чаще всего происходят в области связочного аппарата суставов, сухожилий мышц, самих мышц. Различают неполный и полный разрыв тканей. Растяжения и разрывы чаще всего возникают при беге, прыжках, падении, неудачных движениях, поднятии тяжести и др.

    Лечение: при растяжении и частичном разрыве – покой, давящая повязка, иммобилизация, в последующем назначают физиолечение, массаж.

    При полных разрывах лечение оперативное: производят сшивание разорванного органа или его пластику.

    Сдавление (compressio) – это длительное воздействие травмирующего агента на ткани. Небольшие сдавления протекают без клинических проявлений. Если сдавленный орган лишается кровообращения, то возникают некрозы кожи и пролежни.

    У детей редко бывают переломы костей, несмотря на частые падения во время подвижных игр, тем не менее, кроме обычных переломов, наблюдающихся у взрослых, возникают некоторые виды переломов, характерные только для детского возраста, что объясняется особенностями анатомического строения костной системы и её физиологическими свойствами у детей.
    • Меньшая масса тела и хорошо развитый покров мягких тканей ребёнка ослабляют силу удара при падении.
    • Кости тоньше, менее прочные, но более эластичные. Эластичность и гибкость обусловлены меньшим содержанием минеральных солей в костях.
    • Надкостница более толстая и обильно кровоснабжается, что придаёт кости большую гибкость и защищает её при травме.
    • Эпифизы на концах трубчатых костей соединены с метафи-зами широким эластичным ростковым хрящом, ослабляющим силу удара.
    Типичные переломы
    • Надломы и переломы по типу зелёной ветки или ивового прута обусловлены гибкостью костей.
    • Поднадкостничные переломы чаще возникают при воздействии силы вдоль продольной оси кости. Сломанная кость покрыта неповреждённой надкостницей.
    • Эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы — травматический отрыв и смещение эпифиза по отношению к метафизу или с частью метафиза по линии росткового хряща до окончания процесса окостенения. Эпифизеолиз возникает в результате прямого действия силы на эпифиз. Имеет значение место прикрепления суставной капсулы к суставным концам кости: эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы возникают там, где суставная сумка прикрепляется к эпифизарному хрящу кости, например, на лучезапястном и голеностопном суставах, дистальном эпифизе бедренной кости. В местах, где сумка прикрепляется к метафизу так, что ростковый хрящ покрыт ею и не служит местом её прикрепления (например, тазобедренный сустав), эпифизеолиза не бывает.
    • Апофизеолиз — отрыв апофиза по линии росткового хряща. Пример: смещение внутреннего и наружного надмыщелков плечевой кости. Особенности клинической картины
    • При надломах отсутствуют симптомы, характерные для полного перелома: движения ограниченны, патологическая подвижность отсутствует, контуры повреждённой конечности не изменяются, при пальпации — локальная болезненность. Диагностике помогает рентгенологическое исследование.
    • В первые дни после травмы у детей наблюдают повышение температуры до 37-38 °С, что связано с всасыванием содержимого гематомы.

    Диагностика

    У новорождённых и детей грудного возраста отсутствуют или слабо выражены ядра окостенения в эпифизах, поэтому затруднена рентгенологическая диагностика поднадкостничных переломов, эпифизеолиза и остеоэпифизеолиза без смещения. Смещение ядра окостенения по отношению к диафизу кости удаётся выявить только при сравнении со здоровой конечностью на рентгенограммах в двух проекциях. У более старших детей остеоэпифизеолиз диагностируется легче: на рентгенограммах находят отрыв костного фрагмента
    метафиза трубчатой кости
    • У маленьких детей невозможность полного сбора анамнеза, хорошо выраженная подкожная клетчатка, затрудняющая пальпацию, и отсутствие смещения отломков при поднадкостничных переломах затрудняют распознавание и приводят к диагностическим ошибкам
    • Припухлость, болезненность, нарушение функции конечности, повышение температуры тела напоминают клиническую картину остеомиелита. Для исключения перелома необходимо рентгенологическое исследование
    • Часто бывает необходимым более детальное обследование с измерением абсолютной и относительной длины конечностей, определением объёма движений в суставах.
    Общие принципы лечения
    • Ведущий метод лечения — консервативный: применяют фиксирующую повязку, иммобилизацию проводят гипсовой лонгетой в функционально выгодном положении с охватом 2/3 окружности конечности и фиксацией двух соседних суставов. Циркулярную гипсовую повязку при свежих переломах не применяют, т.к существует опасность возникновения расстройств кровообращения из-за нарастающего отёка.
    • Скелетное вытяжение применяют обычно у детей старше 4-5 лет.
    • При переломах со смещением рекомендуют одномоментную закрытую репозицию в возможно более ранние сроки после травмы.
    • У детей младшего возраста при репозиции следует применять общее обезболивание.
    • У детей младше 7-8 лет допустимы смещения при диафизарных переломах по ширине на 2/3 диаметра при правильной оси конечности. В процессе роста происходит самоисправление таких деформаций.
    • Открытую репозицию производят с особой тщательностью, щадящим оперативным доступом, с минимальной травмати-зацией мягких тканей и костных фрагментов и часто заканчивают простыми методами остеосинтеза — спицы Киршне-ра, экстрамедуллярный остеосинтез.
    • Сроки консолидации переломов у здоровых детей значительно более короткие.

    ЛЕЧЕНИЕ

    В связи с достаточно быстрым сращением костей у детей, особенно в возрасте до 7 лет, ведущим методом лечения переломов является консервативный. Переломы без смещения костных отломков лечат путем наложения гипсовой лонгеты (вариант гипсовой повязки, охватывающей не всю окружность конечности, а лишь ее часть). Как правило, переломы костей без смещения лечатся амбулаторно и не требуют госпитализации. Амбулаторное лечение осуществляется под контролем травматолога. Частота посещения врача при нормальном течении периода срастания перелома составляет 1 раз в 5 - 7 дней. Критерием правильно наложенной гипсовой повязки является стихание болей, отсутствие нарушения чувствительности и движений в пальцах кисти или стопы. «Тревожными» симптомами того, что повязка сдавливает конечность являются боль, выраженный отек, нарушение чувствительности и движений в пальцах кисти или стопы. При появлении этих симптомов необходимо срочно обратиться к травматологу. Лечение переломов путем наложения гипсовой повязки является простым, безопасным и эффективным методом, но, к сожалению, не все переломы можно лечит только таким образом.

    При переломах со смещением, при тяжелых оскольчатых, внутрисуставных переломах проводится операция под общим наркозом - закрытая репозиция костных отломков с последующим наложением гипсовой повязки. Длительность хирургической манипуляции - несколько минут. Однако, проведение наркоза не позволяет сразу отпустить ребенка домой. Пострадавший должен быть оставлен в стационаре на несколько дней под наблюдением врача.

    При нестабильных переломах для профилактики вторичного смещения костных отломков нередко применяют чрескостную фиксацию металлическими спицами, т.е. отломки костей фиксируют спицами и дополнительно гипсовой повязкой. Как правило, методику репозиции и фиксации врач определяет до проведения манипуляции. При фиксации области перелома спицами в последующем необходим уход и перевязка мест выхода спиц из конечности, Такой способ обеспечивает надежную фиксацию перелома и через 3 - 5 дней ребенок может быть выписан на амбулаторное лечение.

    В детской травматологии широко применяется метод постоянного скелетного вытяжения, который чаще всего используется при переломах нижних конечностей и заключается в проведении спицы через пяточную кость или бугристость большеберцовой кости (кость голени) и вытяжение конечности грузом на срок сращения перелома. Этот метод является простым и эффективным, но требует стационарного лечения и постоянного наблюдения врачом до полного сращения перелома.

    ВОССТАНОИТЕЛЬНЫЙ ПЕРИОД

    Сроки сращения переломов у детей зависят от возраста пациента, местоположения и характера перелома. В среднем переломы верхней конечности срастаются в сроки от 1 до 1,5месяца, переломы костей нижней конечности - от 1,5 до 2,5 месяца с момента травмы, переломы костей таза - от 2 до 3 месяцев. Лечение и реабилитация компрессионных переломов позвоночника зависят от возраста ребенка и могут продлится до 1 года.

    Активный восстановительный период начинается после снятия гипсовой иммобилизации или других видов фиксации. Его целью является разработка движений в смежных суставах, укрепление мышц, восстановление опорной способности травмированной конечности и прочее. К средствами восстановительного лечения относятся лечебная физкультура (ЛФК), массаж, физиотерапия, бассейн. Физиотерапия и массаж проводится курсами 10 - 12 сеансов и способствует улучшению микроциркуляции крови и лимфы в поврежденном участке, восстановлению функции мышц и движений в суставах.

    Особое значение для сращения перелома у детей имеет рациональное питание. В связи с этим целесообразно включать в схему лечения витаминно-минеральные комплексы, содержащие все группы витаминов и кальций.

    При тяжелых открытых переломах, осложненных нарушением кровообращения, рекомендуется лечение кислородом под повышенным давлением в барокамере - метод гипербарической оксигенации (применяется для профилактики инфицирования и способствует активации обменных процессов в организме).

    Восстановительное лечение (реабилитация) начинается в стационаре, а затем продолжается в амбулаторных условиях. При тяжелых травмах, сопровождающихся выраженным нарушением функции поврежденного сегмента проводится лечение в реабилитационных центрах, а также санаторно-курортное лечение.

    У – 2 11 + И

    2. Переломы ключицы у детей. Механогенез травмы. Клиника. Диагностика. Рентгенодиагностика. Методы лечения в возрастных группах.

    Перелом ключицы

    Перелом ключицы у детей — одно из самых частых повреждений, составляет 13% переломов конечностей, уступает по частоте лишь переломам костей предплечья и плечевой кости. Механизм повреж­дения может быть различным, но чаще перелом происходит при па­дении на плечо или вытянутую руку. В зависимости от степени сме­щения костных отломков различают полные и неполные (поднадко- стничные) переломы. Последнюю форму чаще встречают у новорож­дённых и маленьких детей, поэтому часто её диагностируют не сразу. На возраст от 2 до 4 лет приходится 30% переломов ключицы.

    Клиническая картина и диагностика

    Деформация и смещение при неполных переломах ключицы ми­нимальны. Функции руки сохранены, ограничено лишь её отведение выше уровня надплечья. Субъективные жалобы на боль незначитель­ны, поэтому такие переломы часто не выявляют, а диагноз ставят толь­ко через 10—15 дней, когда обнаруживают мозоль в виде значитель­ного утолщения на ключице.

    При переломах со смещением отломков вследствие тяги мышц внутренний отломок уходит вверх, а наружный опускается вни i кли­ническая картина в этих случаях ясна, распознавание перелома не представляет затруднений. Уточняют диагноз при рентгеноло! ичес- ком исследовании (рис. 8-13).

    Лечение

    Опыт показывает, что после перелома ключица у детей хорошо сра­стается, функции восстанавливаются полностью при любом способе лечения, но анатомический результат может быть различным Уз­ловое искривление и избыточная мозоль под влиянием роста с тече­нием времени исчезают почти бесследно. Для обезболивания и фик­сации отломков ключицы в правильном положении накладывают фиксирующую повязку.

    У детей до 3 лет применяют повязку типа Дезо, прибинтовывая руку мягким марлевым бинтом к туловищу на 10—14 дней. В подмы­шечную впадину и на надплечье накладывают ватно-марлевые поду­шечки, а плечо отводят несколько кзади. Чтобы повязка держалась лучше, кожу смазывают клеолом.

    Детям старшего возраста при полных переломах со смещением необходима более прочная фиксация с отведением плеча назад и при­подниманием наружного отломка ключицы. Этого достигают с по­мощью восьмиобразной фиксирующей повязки или костыльно­гипсовой повязки по Кузьминскому—Карпенко (рис. 8-14). Такие по­вязки позволяют рано начать движения и помогают удержать кост­ные отломки в правильном положении.

    Оперативное лечение показано детям лишь при угрозе перфо­рации кожи отломком, травме сосудисто-нервного пучка и интерпози­ции мягких тканей. Консолидация ключицы у детей старшей возраст­ной группы происходит в течение 14—21 дня и не требует последующей восстановительной терапии. Дети быстро сами начинают двигать ру­кой после снятия повязки, и движения полностью восстанавливаются.

    У-2 53 + И

    3. Переломы костей предплечья. Классификация. Механогенез травмы. Типичные и особые переломы. Клиника. Оказание помощи на догоспитальном этапе. Принципы лечения.

    Переломы костей предплечья

    Переломы костей предплечья относят к наиболее частым повреж­дениям. Они занимают первое место среди переломов костей конеч­ностей у детей. Возникают чаще в результате непрямой травмы при падении на вытянутую руку, реже — от прямого воздействия силы.

    Перелом в области проксимального конца лучевой кости

    Наиболее типичные повреждения в области проксимального кон­ца лучевой кости у детей — поперечные переломы шейки, когда плос­кость перелома проходит через метафиз, и эпифизеолизы головки лучевой кости, когда происходит соскальзывание головки по ростко­вой зоне, иногда с частью метафиза (остеоэпифизеолизы; рис. 8-23). Переломы собственно головки лучевой кости, характерные для взрос­лых, у детей практически не происходят.

    Клиническая картина и диагностика

    Для повреждения характерны резкая болезненность в области го­ловки лучевой кости и умеренный отёк. Супинация и пронация рез­ко ограничены и болезненны, в то время как сгибание и разгибание юшийся с отрывом апофиза локтевой кости. Рентгенограмма в прямой (а) и боковой (б) проекциях.

    возможны в достаточном объёме. В связи с возможной травмой луче­вого нерва тщательно проверяют иннервацию.

    Лечение

    Лечение зависит от степени смещения головки лучевой кости. При переломе шейки лучевой кости или эпифизеолизе без смещения голов­ки либо с незначительным смещением (на 1/3 поперечника кости с уг­ловым смещением головки не более чем на 15°) лечение состоит в на­ложении гипсовой лонгеты от головок пястных костей до верхней трети плеча в положении максимальной супинации предплечья и сгибания в локтевом суставе под прямым углом сроком до 3 нед (рис. 8-24, а).
    1   ...   39   40   41   42   43   44   45   46   ...   49


    написать администратору сайта