Главная страница
Навигация по странице:

  • УЗИ плевральной полости позволяет

  • Исследование плевральной жидкости

  • Лечение. Антибиотики

  • Дренирование плевральной полости

  • Внутриплевральный фибринолиз

  • Видеоассистированное торакоскопическое лечение

  • 10. Закрытая травма грудной клетки у детей. Классификация. Клиника и диагностика напряженного гемопневмоторакса. Неотложная помощь. Лечение.

  • Клиническая картина и диагностика

  • Сдавление грудной клетки

  • Лечение Оперативное вмешательство состоит в низведении органов в брюшную полость и ушивании дефекта в диафрагме.У 159 + И Уроандрология детей и подростков

  • Уроандрология детей и подростков

  • Экскреторная урография

  • Возрастные показатели физиологической емкости мочевого пузыря

  • Курс лекций по детской хирургии. Д. Е. Горохов автор первой в нашей стране монографии Детская хирургия


    Скачать 2.2 Mb.
    НазваниеКурс лекций по детской хирургии. Д. Е. Горохов автор первой в нашей стране монографии Детская хирургия
    Анкорdetskaya_khirurgia_na_5.doc
    Дата26.04.2017
    Размер2.2 Mb.
    Формат файлаdoc
    Имя файлаdetskaya_khirurgia_na_5.doc
    ТипКурс лекций
    #5744
    страница40 из 49
    1   ...   36   37   38   39   40   41   42   43   ...   49

    Рентгенологическое исследование грудной клетки позволяет обнаружить следующие патогномоничные признаки: отсутствие дифференциации купола диафрагмы и плеврального синуса за счет наслоения экссудата, гомогенное затенение в соответствую­щей половине грудной клетки различной степени протяженности, отсутствие легочного рисунка, смещение тени сердца в противопо­ложную сторону, коллабирование легкого, сколиоз.

  • УЗИ плевральной полости позволяет определить наличие жид­кости, ее количество, расположение жидкости в плевральной по-

    l лости в случаях ее осумкования. Ценность УЗИ повышается, если

    I оно используется для выбора анатомической области дренирова-

    I ния плевральной полости.

    1. Исследование плевральной жидкости проводят для определе­ния клеточного состава (цитология), определения характера ми­крофлоры (бактериология) и биохимического исследования: концентрация белка, лактатдегидрогеназа, концентрация глюко­зы, pH экссудата.

    • Лечение.

    1. Антибиотики широкого спектра действия, внутривенный путь введения, максимально возрастные дозы, с учетом чувствительно­сти микрофлоры и достаточной продолжительности (в зависимо­сти от тяжести заболевания до 4 нед).

    2. Дренирование плевральной полости осуществляется по сред­ней аксиллярной линии над диафрагмой (шестое-седьмое меж- реберье). Диаметр дренажной трубки должен соответствовать характеру плеврального экссудата (в зависимости от стадии плев­рита). После установления дренажной трубки в плевральной поло­сти рекомендуется выполнить рентгенологическое исследование для контроля правильности положения дренажа.

    3. Внутриплевральный фибринолиз проводится во второй ста­дии плеврита путем введения стрептокиназы или урокиназы. Уро- киназа вводится 2 раза в сутки, ежедневно, на протяжении 3 сут в дозе 40 ООО ед в 40 мл физиологического раствора.

    • Видеоассистированное торакоскопическое лечение прово­дится в случае неэффективности дренирования плевральной поло­сти и фибринолитической терапии. Преимущества такого лечения состоят в следующем: эффективное очищение плевральной поло­сти от гноя и фибрина под визуальным контролем, низкая трав- матичность манипуляции, ускоряются сроки лечения, снижается продолжительность госпитализации, укорачивается курс антибак­териальной терапии.

    1. Исходы и прогноз. Прогноз у детей с эмпиемой плевры хо­роший. Наблюдения показывают полное восстановление анатомии и функции легких и плевры. Рентгенологическое исследование свидетель­ствует о нормализации процесса через 3 мес.

    10. Закрытая травма грудной клетки у детей. Классификация. Клиника и диагностика напряженного гемопневмоторакса. Неотложная помощь. Лечение.

    Травмы грудной клетки

    Повреждения грудной клетки у детей составляют около 3% всех повреждений. По характеру их делят на закрытые и открытые, с по­вреждением и без повреждения скелета грудной клетки и внутрен­них органов грудной полости. Для последней группы больных наи­более типичные механизмы повреждения ^массивная травма при падении ребёнка с большой высоты (с дерева, окна или балкона) или уличная транспортная травма.

    Ранения грудной клетки

    При ранениях грудной клетки в разной степени выражены такие осложнения, как подкожная эмфизема, гемоторакс, пневмоторакс, плевропульмональный шок, синдром верхней полой вены и др.

    Подкожная эмфизема

    Подкожная эмфизема, т.е. скопление воздуха в подкожной жиро­вой клетчатке, нередко возникает при проникающем в плевру ране­нии и попадании воздуха через рану, а также при ранении лёгкого,

    бронха, трахеи. Наличие воздуха в подкожной жировой клетчатке определяют пальпацией, сопровождающейся характерным хрустом (крепитацией). Подкожная эмфизема опасна в тех случаях, когда про­исходит скопление воздуха в средостении, что может привести к сдав­лению внутренних органов. Нарастающая, т.е. распространяющаяся на грудную клетку, шею, лицо и даже на брюшную стенку и поясни­цу, подкожная эмфизема свидетельствует о наличии пневмоторакса и продолжающемся поступлении воздуха через бронхиальное дерево или через рану.

    Гемоторакс

    Гемоторакс (скопление крови в плевральной полости) развивает­ся при ранении межрёберных и других сосудов грудной стенки, а так­же при повреждении сосудов лёгкого и других органов грудной поло­сти. Гемоторакс может возникнуть и при торакоабдоминальных ранениях. Скопление крови определяют по укорочению перкуторного звука и ослаблению дыхания при аускультации в нижних полях лёг­ких при вертикальном положении больного. Тяжесть состояния за­висит от размеров кровоизлияния в плевральную полость. Значитель­ный гемоторакс сопровождается головокружением, бледностью кожных покровов, синюшной окраской губ, падением АД, частым слабым пульсом, одышкой, жаждой. К этим симптомам присоединя­ются боль в груди, беспокойное поведение ребёнка, слабость. Орга­ны средостения смещены в здоровую сторону. Рентгенологическое исследование позволяет уточнить диагноз.

    Пневмоторакс

    Пневмоторакс (попадание воздуха в плевральную полость) чаще всего развивается при проникающем ранении грудной клетки. Раз­личают открытый, закрытый и клапанный пневмоторакс.

    Свободное вхождение воздуха в плевральную полость и свобод­ный выход его при достаточно широком или прямом раневом канале обусловливают открытый пневмоторакс. При этом бывает большее или меньшее спадание лёгкого в зависимости от величины раневого отверстия. Основные признаки пневмоторакса — дыхательные рас­стройства (одышка, цианоз, кашель, форсированное дыхание с помо­щью вспомогательных мышц), расстройство сердечной деятельности (брадикардия, затем тахикардия, падение АД), общее беспокойство

    больного. При вдохе слышен шум засасываемого через рану воздуха. При кашле через рану выделяется пенистая кровь.

    Если в момент травмы воздух проник в плевральную полость, а в дальнейшем не выходит из неё и не входит, возникает закрытый пнев­моторакс. Симптоматика при нём выражена не столь ярко.

    При косом направлении раневого канала воздух входит в плевраль­ную полость при вдохе, но при выдохе канал закрывается, и с каж­дым последующим вдохом в полости плевры увеличивается ко­личество воздуха, не находящего выхода. Таким образом образуется клапанный пневмоторакс. Он может возникнуть также при поврежде­нии легкого, если при вдохе воздух проходит в плевральную полость, а при выдохе края лёгочной ткани спадаются и прикрывают просвет бронха. В этом случае речь идёт о внутреннем клапанном пневмото­раксе. При указанных состояниях воздух прогрессивно накапливает­ся в плевральной полости (напряжённый пневмоторакс), обусловли­вая сдавление лёгкого и смещение органов средостения. Признаки напряжённого пневмоторакса: прогрессирующие сердечные и лё­гочные расстройства, иногда нарастающая подкожная эмфизема. При перкуссии определяют тимпанит вместо лёгочного звука, при аус­культации — ослабление дыхания. Сердце смещено в противополож­ную сторону.

    Гемоторакс, пневмоторакс, гемопневмоторакс нередко сопровож­даются плевропульмональным шоком (бледность кожных покровов, си- нюшность губ, затруднённое дыхание и резкая одышка, мучительный кашель, похолодание конечностей, падение АД, частый, слабого на­полнения пульс).

    При ранениях грудной клетки и наличии открытого пневмоторакса последний необходимо превратить в закрытый путём срочного нало­жения окклюзионной повязки (стягивание краёв раны полосками липкого пластыря с наложением плотной асептической повязки). Главная цель повязки — прекратить поступление воздуха в плевраль­ную полость. Показана срочная операция.

    Перелом грудины

    Перелом грудины у детей происходит редко и связан с непо­средственным ударом в область грудины. Наиболее типичное мес­то перелома — соединение рукоятки грудины с телом. При сме­щении отломков резкая боль может вызвать плевропульмональ­ный шок.

    Клиническая картина и диагностика

    Для перелома грудины характерны неровность поверхности гру­дины и травматическая припухлость. Рентгенография грудины в бо­ковой проекции позволяет уточнить диагноз.

    Лечение

    Лечение состоит в обезболивании места перелома 1 или 2% раство­ром прокаина; при значительном смещении производят закрытую ре­позицию. После вправления костных отломков дополнительной фик­сации не требуется, но при значительных смещениях и отсутствии эффекта при применении консервативных методов лечения может по­требоваться открытая репозиция с фиксацией костных отломков шов­ным материалом.

    Перелом рёбер

    Перелом рёбер у детей также встречают редко в связи с эластич­ностью рёберного каркаса и хорошей амортизацией при травме груд­ной клетки.

    Клиническая картина и диагностика

    При изолированных переломах рёбер характерный симптом — ло­кальная боль, резко усиливающаяся при кашле, глубоком вдохе, чи­ханье. Местно выявляют припухлость, кровоподтёк, намного реже крепитацию. Ребёнок щадит место повреждения, принимает вынуж­денное положение и неохотно выполняет движения. Обычно значи­тельного смещения не бывает, но в момент травмы острый край сло­манного ребра может нарушить целостность париетальной плевры или повредить ткань лёгкого. В таких случаях возможны подкожная эм­физема и пневмоторакс. Ранение межрёберных сосудов может сопро­вождаться кровотечением как в мягкие ткани, так и в плевральную полость (гемоторакс).

    Клинически отмечают лёгкую цианотичность кожных покровов, одышку, поверхностное дыхание из-за боязни обострения боли при глубоком вдохе. Во время пальпации на протяжении сломанного реб­ра боль усиливается. Сдавление грудной клетки в сагиттальной и фронтальной плоскостях во время обследования также причиняет ребёнку боль, поэтому не следует применять пальпацию при отрица­тельной реакции больного. При «окончатом» переломе рёбер возмож­но парадоксальное дыхание.

    Рентгенография и рентгеноскопия уточняют диагноз.

    Лечение

    При переломах рёбер лечение состоит в новокаиновой межрёбер- ной блокаде, а также спирто-новокаиновой анестезии области перело­ма. При выраженных явлениях плевропульмонального шока целесо­образно провести вагосимпатическую блокаду по А.В. Вишневскому. При наличии гемопневмоторакса производят плевральную пункцию. Повязки не накладывают, так как тугое бинтование ограничивает эк­скурсию лёгкого, что отрицательно сказывается на восстановитель­ном периоде (возможны осложнения в виде пневмонии, плеврита). В неосложнённых случаях выздоровление наступает через 2—3 нед.

    Сдавление грудной клетки

    Сдавление грудной клетки — тяжёлый вид повреждений, наблю­даемый во время землетрясений, обвалов. Сдавление при закрытой голосовой щели ведёт к сильному повышению внутригрудного дав­ления, которое передаётся на систему верхней полой вены, не имею­щей клапанов. В результате возникает обратный ток крови, приводя­щий к повышению давления и разрывам мелких вен головы, шеи и верхней половины грудной клетки. Развивается характерная для трав­матической асфиксии картина: в указанных местах, а также на конъ­юнктиве, слизистой оболочке полости рта и носа и барабанной пере­понке появляются мелкоточечные характерные кровоизлияния, которые медленно рассасываются в течение 2—3 нед. Травматичес­кая асфиксия нередко сопровождается шоком, в связи с чем при ока­зании помощи пострадавшему ребёнку следует проводить противо­шоковые мероприятия.

    При прямом и сильном воздействии на грудную клетку могут воз­никнуть более тяжёлые повреждения внутренних органов. При зна­чительных разрывах лёгочной ткани и повреждении сосудов возмож­но сильное внутриплевральное кровотечение, способное привести к смерти. Опасны также повреждения бронхов, вызывающие напряжён­ный пневмоторакс. Продолжающееся поступление воздуха в плев­ральную полость коллабирует лёгкое, смещает средостение; развивается эмфизема средостения. Состояние ребёнка катастрофически ухудшается, и только активные действия хирурга могут спасти боль­ного. При повреждениях бронха мероприятия состоят в срочном оперативном вмешательстве и ушивании повреждённого участка. Дренаж по Бюлау и/или активная аспирация целесообразны при не­больших повреждениях лёгких и бронхов.

    Повреждения диафрагмы

    Повреждения диафрагмы у детей чаще всего возникают при тя­жёлой травме органов брюшной полости, особенно в сочетании с переломом костей таза. Повышение внутрибрюшного давления в момент травмы приводит к разрыву диафрагмы, как правило, с ле­вой стороны.

    Клиническая картина и диагностика

    При небольших повреждениях диафрагмы возникают боль на сто­роне повреждения, затруднённое дыхание. Характерны одышка, на­растающий цианоз и бледность кожных покровов. В случае переме­щения внутренних органов в плевральную полость состояние ребёнка ухудшается. Ущемление петель кишечника, а также желудка в отвер­стии диафрагмы вызывает натяжение брыжейки и усиление боли. Нарастающий отёк кишечника и брыжейки приводит к кишечной непроходимости.

    Рентгенологическое исследование помогает диагностировать раз­рыв диафрагмы на основании смещения средостения в здоровую сто­рону, отсутствия чётких контуров диафрагмы и наличия петель тон­кой кишки в плевральной полости. При перемещении желудка в грудную полость может отмечаться уровень жидкости, симулирую­щий абсцесс или плеврит. При пункции в шприц поступает желудоч­ное или кишечное содержимое. В связи с этим при подозрении на травматическую диафрагмальную грыжу пункция плевральной поло­сти противопоказана из-за опасности её инфицирования.

    Лечение

    Оперативное вмешательство состоит в низведении органов в брюшную полость и ушивании дефекта в диафрагме.

    У 159 + И

    Уроандрология детей и подростков

    Уроандрология детей и подростков

    1. Аномалии развития почек, мочеточников, мочевого пузыря и уретры. Классификация. Методы обследования детей с пороками и заболеваниями мочевыделительной системы: функциональные, лучевые (рентгенологические, сонографические, радиоизотопные). Показания.

    Классификация. Аномалии количества:

      • Агенезия

      • Гипоплазия

      • Аплазия

      • Добавочная почка

      • Удвоение почки

    Аномалии взаимоотношения:

    • Симметричная

      • Галетообразная

      • Подкообразная

    • Ассиметричная

      • I - образная почка

      • S - образная почка

      • L - образная почка

    Аномалии положения – дистопия:

    • Гомолатеральная

      • Высокая

        • Внутригрудная

        • Торакальная

      • Низкая

        • Поясничная

        • Подвздошная

        • Тазовая

    • Гетеролатеральная

      • S, L – образная

      • Двусторонняя

      • Со сращением

      • Без сращения

    Аномалии структуры:

    • Кистозные аномалии

      • Поликистоз

      • Губчатая почка

      • Мультикистозная дисплазия

    • Мультилокулярная киста

    • Солитарная киста

    • Лоханочная киста

    • Окололоханочная киста

    • Дермоидная киста


    МОЧЕТОЧНИКИ

    Аномалии развития лоханочно- мочеточникововй системы. Классификация:

    • Атипичное отхождение мочеточников от лоханки

    • Эктопия устьев мочеточников

    • Экстравезикулярное устье мочеточника

    • Открывается в производные уретрогенитального синуса

      • Шеечно-пузырное

      • Уретральное

      • Парауретральное

    • Экстравезикальное устье мочеточника

    • Открывается в производные мюллеровых протоков и кишечной трубки

      • Влагалищное

      • Маточное

      • Кишечное

    Аномалии количества: удвоение

    Аномалии положения: Ректокавальная эктопия

    Аномалии формы: Кольцевидный, Штопорообразный

    Аномалии структуры: Гипоплазия, Клапаны, Дивертикул, Уретероцеле, Мегауретер

    Методы обследования:

    1. УЗИ почек позволяет диагностировать аномалии развития, воспалительные процессы, нарушения работы мочеотводных каналов. УЗИ почек может выявить опухоли на начальных стадиях развития и предотвратить нежелательные последствия.

    Показаниями к УЗИ почек являются:

    • Острые и хронические заболевания почек, воспалительные заболевания почек.

    • Наличие медицинских данных о поражении почек.

    • Подозрения на гидронефроз и другие показания.

    • Также с помощью УЗИ почек можно оценить состояние трансплантированной почки.

    УЗИ почек рекомендуется проводить при артериальной гипертензии, при проведении пункции и дренирования почек и других условиях.

    УЗИ почек не доставляет дискомфорта. Исследование проводится в положении пациента лежа и занимает около 30 минут.

    1. Экскреторная урография

    Экскреторная урография — рентгенологический метод исследования мочевыводящих путей, основанный на способности почки выделять (экскретировать) определённые рентгеноконтрастные вещества, введённые в организм. В качестве рентгеноконтрастного вещества используют йодсодержащие концентрированные (60-80 %) растворы сергозинаурографинауротраста и др. Препарат вводят внутривенно струйно медленно (в течение 2-3 мин). Количество контраста рассчитывается на вес.

    Серия рентгенограмм, выполненных : первая на 5-7-й, вторая на12-15-й,третья на 20-25 минуте, в случае задержки выведения контрастного вещества делают отсроченные снимки на 45 и 60 минуте.Исследование позволяет составить практически полное представление о выделении контрастного вещества почками и его продвижении по мочевыводящим путям. Количество снимков определяется видом патологии.

    При анализе экскреторных урограмм оцениваюся: положение ,форма, размеры, контуры почек, функциональное состояние почек , форма и контуры мочеточников , мочевого пузыря.

    Показания

    • гематурия (примесь крови в моче);

    • боль, источник которой находится в мочевыводящих путях;

    • рецидивирующие инфекции мочевых путей;

    • подозрение на наличие мочекаменной болезни;

    • подозрение на обструкцию мочеточника;

    • выявление осложнений после хирургических вмешательств;

    • выявление врождённых аномалий;

    • травма.

    Противопоказания

    • Повышенная чувствительность к йодированным контрастным веществам

    • Острый гломерулонефрит

    • Почечная недостаточность (острая и хроническая)

    • Тиреотоксикоз

    • Прием глюкофага у больных с сахарным диабетом

    • Феохромоцитома

    Осложнения

    Аллергические реакции и нефротоксическое воздействие. Большинство современных рентген-контрастных веществ в составе своей молекулы содержат атомы йода, внутривенная урография противопоказана при аллергии на йод. Группу риска составляют больные с перенесенными аллергическими реакциями на введение контрастного препарата, другими тяжёлыми аллергическими реакциями и бронхиальной астмой.

    1. Цистоуретрография

    Микционная цистоуретрография (от греч. kystos — пузырь и grapho — рисую) представляет собой рентгенологический метод исследования уретры и мочевого пузыря, предварительно наполненных жидкостью.

    Показания к проведению цистоуретрографии:

    • рецидивирующая инфекция мочевой системы;

    • подозрение на наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР), рефлюкс-нефропатии;

    • микрогематурия;

    • дизурические явления, поллакиурия, затрудненное и редкое мочеиспускание;

    • пороки развития аноректальной зоны;

    • травмы мочевого пузыря и уретры;

    • опухоль живота и малого таза;

    • большие паховые грыжи, сопровождающиеся дизурическими явлениями;

    • контроль и оценка результатов консервативного и оперативного лечения на органах мочевой системы и прямой кишки.

    Противопоказания к проведению микционной цистоуретрографии:

    • острые воспалительные заболевания мочевых путей (острый пиелонефрит, цистит, уретрит);

    • макрогематурия;

    • тяжелое общее состояние ребенка.

    Количество вводимого раствора при микционной цистографии должно соответствовать возрастной физиологической емкости мочевого пузыря (табл. 1).




    Возрастные показатели физиологической емкости мочевого пузыря
    1   ...   36   37   38   39   40   41   42   43   ...   49


  • написать администратору сайта