Курс лекций по детской хирургии. Д. Е. Горохов автор первой в нашей стране монографии Детская хирургия
 Скачать 2.2 Mb.
|
Ахалазия пищевода Ахалазия пищевода — патологическое состояние, характеризующееся функциональным нарушением проходимости кардиального отдела пищевода. С прогрессированием заболевания пищевод теряет свою двигательную активность, что приводит к его дилатации. В дет- ском возрасте заболевание встречают значительно реже, чем у взрослых. Начало заболевания у детей в среднем относят к 8—9-летнему возрасту, хотя оно возможно и у грудных детей. Клиническая картина Основные симптомы заболевания — дисфагия и регургитация. Эти симптомы затруднения прохождения пищи по пищеводу и рвоты неизменённой пищей возникают чаще при приёме грубой пищи, чем жидкой. Такие проявления, как чувство дискомфорта, некоторого давления за грудиной, умеренных болей в эпигастральной области или за грудиной, дети редко могут отчётливо описать, что представляет определённые диагностические трудности. У детей младшего возраста дисфагия проявляется косвенными признаками: дети медленно едят, тщательно пережёвывают пищу, не съедают весь объём пищи, давятся во время еды. Дети старшего возраста с целью облегчения прохождения пищи прибегают к таким приёмам, как усиленное глотание (пустые глотательные движения), запивание водой и др. В связи с тем что заболевание встречают в детском возрасте довольно редко, указанные симптомы чаще связывают с психологическими проблемами, что также несколько затягивает поста- новку диагноза. Это в свою очередь приводит к потере массы тела у детей, а ночные аспирации содержимого пищевода способствуют развитию рецидивирующей пневмонии. Заболевание может носить перемежающийся характер, т.е. периоды ухудшения могут чередоваться с промежутками клинического благополучия. Диагностика Основные методы диагностики данного заболевания — рентгенологическое исследование пищевода с контрастным веществом (наиболее часто с сульфатом бария) и эзофагоскопия. Рентгенологическое исследование Уже при обзорной рентгеноскопии, выполняемой в вертикальном положении, можно выявить уровень жидкости в расширенном пищеводе, что свидетельствует о нарушенной его проходимости. Затем исследование дополняют приёмом взвеси сульфата бария сметано- образной консистенции. При этом контраст или совсем не поступает или проходит струей. ВО время исследования возможно расслабление кардии с поступлением значительной порции контрастного вещества в желудок — симптом «про- валивания» — достоверный признак функционального нарушения кардии. Появление этого симптома может быть стимулировано запиванием смеси водой. Эзофагоскопия Эзофагоскопия — обязательное исследование, позволяющее выявить признаки эзофагита и определить степень его выраженности, а свободное проведение фиброэзофагоскопа в желудок свидетельствует об отсутствии врождённого или вторичного стеноза, связанного с рефлюкс-эзофагитом или другими причинами. Применение манометрии в диагностике этого заболевания у детей в настоящее время ограничено. Однако усовершенствование этого диагностического метода может позволить в дальнейшем дифференцировать ахалазию и кардиоспазм, что в свою очередь может позволить дифференцированно подходить к выбору лечебной тактики. Дифференциальная диагностика Ахалазию пищевода необходимо дифференцировать от врождённого стеноза пищевода, возникшего после рубцевания пептической язвы или ожога, дивертикула пищевода, а также доброкачественных и злокачественных опухолей желудка и пищевода. Лечение Существуют консервативные и оперативные методы лечения аха- лазии. К консервативным относят медикаментозную терапию, форсированное бужирование и кардиодилатацию (в детской практике применяют баллонную дилатацию пневмо- и гидродилататорами). При их применении наступает непосредственное улучшение, но эффект лечения нестойкий. Наиболее распространённый вариант лечения ахалазии пищевода у детей — хирургическая коррекция. Широкое применение получила внеслизистая кардиомиотомия, сочетающаяся с эзофагокардио- фундопликацией, выполняемой при лапароскопии. Больные с ахалазией пищевода должны находиться на диспансерном наблюдении, особенно в послеоперационном периоде. После радикального (оперативного) лечения их обследуют через 6-12 мес, а больных, не лечившихся радикально, — 3—4 раза в год. Поскольку лечение ахалазии пищевода направлено на устранение основных симптомов заболевания, его нельзя считать патогенетическим; больные должны соблюдать основные условия труда и отдыха и периодически проходить обследование, даже при отсутствии клинической картины рецидива заболевания.
Термин «гастроэзофагеальный рефлюкс» (ГЭР) был введён для обозначения патологических синдромов, характеризующихся несостоятельностью антирефлюксного барьера. Этиология и патогенез Пищеводно-желудочный переход — основная анатомическая структура, препятствующая забросу желудочного содержимого в пищевод. днтирефлюксный механизм Для предотвращения заброса кислого желудочного содержимого в пищевод необходим функционирующий антирефлюксный механизм. На него влияют шесть факторов и физиологических механизмов:
Пищевод проходит через диафрагму в кольце, образованном волокнами правой ножки диафрагмы. Анатомические особенности этой области не препятствуют смещению пищевода вправо и вниз с сужением его просвета в момент вдоха. Нижний отдел пищевода соединяется с диафрагмой с помощью диафрагмально-пищеводной фасции (мембраны) Лаймера. Эта мембрана служит наружной границей перехода внутригрудного отдела пищевода в брюшной. За счёт сокращения правой ножки диафрагмы и мембраны Лаймера происходит увеличение давления в области нижнего пищеводного сфинктера (НПС). Достаточная длина брюшного отдела пищевода необходима для нормального функционирования антирефлюксного барьера. Если при рентгенологическом исследовании этот отдел пищевода отсутствует, то существует угроза возникновения ГЭР. Важный фактор - протяжённость этого отдела. Чем длиннее брюшной отдел пищевода, тем выше эффективность замыкательного аппарата. В норме длина этого сегмента превышает 2 см. Этот показатель необходимо учитывать при выборе хирургического метода лечения. Угол Гйса образован дном желудка и стенкой пищевода. У детей с нормальной длиной брюшного отдела пищевода этот угол острый, что повышает эффективность запирательного барьера в 2 раза. Если угол Гиса тупой (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы или после операции по поводу атрезии пищевода), желудочное содержимое беспрепятственно попадает в пищевод. При нормальном угле Гиса существуют извилистые складки слизистой оболочки в форме розетки в области пищеводно-желудоч- ного перехода, образующие анатомический клапан Губарева. При повышении внутрижелудочного давления эти складки прижимаются Друг к другу, образуя мягкий антирефлюксный клапан. Зона высокого давления в области желудочно-пищеводного перехода — самостоятельный фактор антирефлюксного механизма. Её длина составляет 1 см у новорождённых и 2—4 см — у взрослых. Для поддержания состоятельности НПС, выражающейся смыканием внутрибрюшного отдела пищевода, внутрибрюшное давление должно составлять 6—8 см вод.ст. Его снижение (при омфалоцеле, га- строшизисе или мышечной дистонии по гипотоническому типу) приводит к ГЭР. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы или врождённый короткий пищевод, приводящие к несостоятельности брюшного сегмента пищевода, тупой угол Гиса, слабый клапан Губарева и уменьшение длины НПС приводят к развитию ГЭР. При атрезии пищевода ГЭР развивается у 18—35% детей. При этой патологии выявляют нарушения перистальтики нижних отделов пищевода, приводящие к дисфагии. ГЭР при этом может приводить к стриктурам в области анастомоза. Различают рефлюкс кислый, щелочной и смешанный.
Длительный контакт слизистой оболочки пищевода с желудочным содержимым вместе с неэффективными механизмами очищения приводит к развитию воспалительного процесса (эзофагита). Стриктуры пищевода и синдром Барретта — тяжелейшие осложнения ГЭР. При синдроме Барретта происходит замещение плоского многослойного эпителия пищевода цилиндрическим эпителием желудка. Хотя этот синдром у детей встречают редко, однако возможность перерождения эктопической ткани в аденокарциному диктует необходимость ранней диагностики. Клиническая картина Основные клинические проявления ГЭР можно разделить на три группы: пищеварительные, респираторные и прочие (неврологические и метаболические). Регургитация или рвота у детей младшей возрастной группы — наиболее часто встречающийся симптом при рефлюксе. Термин «регургитация» используют для обозначения пассивного истечения содержимого желудка в обратном направлении, а под термином «рвота» — активное удаление желудочного содержимого. В тяжёлых случаях при выраженных явлениях эзофагита возникают рвота с примесью крови и анемия. У детей старшего возраста проявления рефлюкса включают изжогу, загрудинные боли, дисфагию. Несмотря на то что впервые связь между ГЭР и респираторными осложнениями описана в 1955 г., долго считали, что аспирация содержимого ЖКТ — единственная причина, приводящая к бронхитам и пневмонии. Однако в последнее время большое значение придают рефлекторному бронхоспазму или ларингоспазму из-за раздражения нейрорецепторов блуждающих нервов. Наиболее часто при ГЭР выявляют следующие респираторные симптомы: аспирационную пневмонию, ларингоспазм, синуситы и отиты, кашель, апноэ, удушье. Чаще всего у детей младшего возраста встречают кашель и стри- дор. Частая рвота может привести к аспирации желудочного содержимого и стать причиной возникновения пневмонии. Аспирацион- ная пневмония чаще развивается у детей с грубой неврологической патологией, дискоординацией глоточного аппарата. У пациентов с бронхиальной астмой и стридором ГЭР может провоцировать бронхоспазм даже при отсутствии аспирации — рефлекторно. Нарушение проходимости пищевода в результате его стенозиро- вания из-за рубцового процесса на почве язвенного эзофагита сопровождается симптомами дисфагии, пищеводной рвотой, быстрой потерей массы тела. Наличие перечисленных симптомов даёт серьёзные основания заподозрить у ребёнка ГЭР и провести дополнительные исследования с целью уточнения диагноза. Диагностика Раньше основным методом исследования детей с синдромом сры- гивания было рентгенологическое исследование пищевода с контрастным веществом. В настоящее время рентгенологическое исследо вание ЖКТ с контрастным веществом считают менее ценным, чем другие методы исследования, из-за нефизиологичности и невозможности оценки выраженности ГЭР. Рентгенологическое исследование Рентгенологическое исследование с контрастным веществом (сульфатом бария) выполняют в положении пациента лёжа. При этом могут быть обнаружены следующие рентгенологические признаки несостоятельности кардии: заброс бариевой взвеси из желудка в пищевод, увеличение угла Гиса, колбовидное расширение части желудка, расположенной над диафрагмой, наличие продольных складок слизистой оболочки желудка в терминальном отделе пищевода (рис. 4-38). В тех случаях, когда при обычном исследовании не выявляют указанных признаков, можно использовать «провоцирующие» приёмы (положение Тренделенбурга, питьё воды во время исследования, а также умеренное давление на область желудка), которые в части случаев помогают установить наличие рефлюкса (рис. 4-39). При рубцовом пептическом стенозе рентгенологическое исследование пищевода с контрастным веществом позволяет определить его уровень и протяжённость. Эндоскопическое исследование Эндоскопическое исследование, выполняемое гибким эндоскопом, позволяет обнаружить эзофагит и определить его характер (рис. 4-40), а также выявить зияние кардии или смещение Z-линии выше пищеводного отверстия диафрагмы. Следует отметить, что визуальная оценка слизистой оболочки пищевода не всегда бывает объективной. Так, при отсутствии видимых воспалительных изменений биопсия и последующее гистологическое исследование могут подтвердить наличие воспалительных изменений в слизистой оболочке пищевода, а также уточнить характер метаплазии. В последнее время внедрены методы исследования, позволяющие оценить функциональное состояние верхних отделов Ж КТ. К ним относят суточное рН-мониторирование пищевода, эзофагеальную ма- нометрию, гастроэзофагеальную сцинтиграфию, УЗИ эвакуаторной функции желудка. |