Главная страница
Навигация по странице:

  • 3. Инородные тела дыхательных путей. Клиника, диагностика, высокотехнологичные методы лечения.

  • Стадии клинического течения

  • Бронхоскопия

  • Бронхоскопическое удаление инородного тела

  • Диафрагмально-плевральные грыжи

  • Френоперикардиальная грыжа

  • Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

  • Дифференциальная диагностика

  • Курс лекций по детской хирургии. Д. Е. Горохов автор первой в нашей стране монографии Детская хирургия


    Скачать 2.2 Mb.
    НазваниеКурс лекций по детской хирургии. Д. Е. Горохов автор первой в нашей стране монографии Детская хирургия
    Анкорdetskaya_khirurgia_na_5.doc
    Дата26.04.2017
    Размер2.2 Mb.
    Формат файлаdoc
    Имя файлаdetskaya_khirurgia_na_5.doc
    ТипКурс лекций
    #5744
    страница35 из 49
    1   ...   31   32   33   34   35   36   37   38   ...   49

    Лечение

    Лечение бронхоэктазии у детей проводят путём радикальной транс­торакальной операции с удалением поражённой части лёгкого.

    При поражении отдельных сегментов можно выполнить резекцию и экстирпацию бронхов этого сегмента по Э.А. Степанову (рис. 4-30). Преимущества такой операции: не травмируются интактные соседние

    части легкого, нет раневой поверхности, а оставленный участок па­ренхимы без бронхов очень быстро пневматизируется за счёт проник­новения в него воздуха через поры Кона и служит хорошим биологи­ческим протезом.

    Консервативное лечение показано при деформирующем бронхи­те, обострении процесса, временных или окончательных противопо­казаниях к операции в случаях распространённой двусторонней брон­хоэктазии и для подготовки больного к плановой операции.

    Санацию трахеобронхиального дерева осуществляют путём лечеб­ной физкультуры (ЛФК), активного кашля, постурального дренажа, ингаляций, направленных на снижение вязкости мокроты, и повтор­ных бронхоскопий. Для воздействия на микрофлору, особенно при обострении процесса, назначают антибиотики.

    В обязательном порядке проводят дезинтоксикационную, десен­сибилизирующую и общеукрепляющую терапию. Хороший эффект даёт также санаторно-курортное лечение.

    Прогноз после хирургического лечения зависит от объёма удалён­ной части лёгкого и степени выраженности бронхита в так называе­мых здоровых участках лёгкого. При купировании бронхита и удале­нии не более двух долей лёгкого прогноз благоприятный, нередко даже пульмонэктомия при отсутствии поражения с другой стороны приводит к выздоровлению. Более обширные резекции чреваты раз­витием гипертензии в малом круге кровообращения с образованием «лёгочного сердца».

    Диспансерное наблюдение

    Диспансерное наблюдение направлено на организацию системы реабилитации в ближайшие годы после операции. Обязательны кон­трольные исследования бронхиального дерева (бронхоскопия, брон­хография), санаторно-курортное лечение, санация всех очагов хро­нического воспаления, ЛФК.

    В дальнейшем важен выбор профессии, не связанной с химичес­ким производством и пылью.

    У 200

    3. Инородные тела дыхательных путей. Клиника, диагностика, высокотехнологичные методы лечения.

    Эпидемиологические особенности. Инородные тела чаще аспирируют дети в возрасте до 5 лет (93 %), из них до 3 лет — 68 %. Пре­имущественная локализация инородных тел в бронхах — 65 %, в тра­хее — 22 %, в гортани — 13 %. Преобладание инородных тел в правок бронхе (60 %) объясняется анатомо-физиологическими особенностями органов дыхания у детей (правый бронх шире, отходит под значитель­но меньшим углом). Органические инородные тела составляют до 80 %, неорганические — до 20 %.

    • Патоморфологические особенности.

    1. Органические инородные тела вызывают раздражение слизи­стой оболочки дыхательных путей, гиперемию, набухание и уве­личение секреции. В ранние сроки после аспирации возникает локальное нагноение с развитием гнойного эндобронхита с обту­рацией бронха и развитием ателектаза участка легкого.

    2. Неорганические инородные тела могут находиться в дыхатель­ных путях длительно, не вызывая воспалительных изменений.

    • Патофизиологические особенности. При нарушении бронхи­альной проходимости, обусловленной инородным телом, возникают из­менения со стороны легких, диафрагмы, органов средостения. Тяжесть этих изменений будет определяться степенью нарушения проходимости бронхов.

    1. Частичное нарушение проходимости бронха сопровождается инспираторным смещением органов средостения в силу того, что через суженный инородным телом бронх при вдохе в легкое поступает воздуха меньше, и легкое полностью не вентилируется. Это создает отрицательное давление в соответствующей половине грудной клетки на вдохе и способствует смещению средостения в больную сторону. При выдохе отрицательное давление исчезает и органы средостения занимают обычное положение.

    2. Частичное нарушение проходимости бронха с вентильным механизмом, когда инородное тело в бронхе позволяет возду*

    ху в момент вдоха проникать в легкое, но при выдохе затрудня­ет его выход. Воздух накапливается в альвеолах и приводит к их перерастяжению и экспираторной эмфиземе. Степень распро­страненности экспираторной эмфиземы будет зависеть от места расположения инородного тела. При экспираторной эмфиземе ор­ганы средостения смещаются в противоположную сторону.

    • Полное нарушение проходимости бронха инородным телом со­провождается прекращением поступления воздуха в соответству­ющую часть легкого на вдохе и его выхода на выдохе. Возникает безвоздушная легочная ткань с уменьшением ее в объеме — ате­лектаз легкого или его части, при котором альвеолы не содержат воздуха и спадаются.

    i • Баллотирующие инородные тела трахеи способны вызывать I вентильный механизм то в одном, то в другом легком с развитием перемежающейся эмфиземы или ателектазы легких.

    1. Клинические проявления.

    • Инородные тела гортани проявляются острым началом заболева­ния, стридорозным дыханием, инспираторной одышкой, циано­зом, приступообразным кашлем.

    • Инородные тела трахеи проявляются острым началом, присту­пообразным свистящим кашлем, периодами асфиксии, циано­зом, симптомами баллотирования инородного тела (хлопающий звук при дыхании).

    • Инородные тела бронхов проявляются приступом кашля и дис­пноэ в период прохождения их через верхние дыхательные пути и симптомами гнойно-воспалительного процесса в легких в период развития осложнений.

    • Стадии клинического течения инородных тел дыхательных пу­тей. Острая стадия клинически проявляется в момент аспирации инородного тела приступом кашля вплоть до симптомов асфик­сии.

    1. Диагностика.

    • Рентгенологическое исследование позволяет диагностировать рентгеноконтрастные инородные тела, ателектаз со смеще­нием органов средостения в сторону поражения при полной об­струкции бронха, вентильную эмфизему со смещением органов средостения в противоположную сторону.

    • Рентгеноскопия — симптом Гольцкнехта-Якобсона или толч­кообразное смещение тени средостения при дыхании.

    Бронхоскопия позволяет определить локализацию и характер инородного тела, наличие воспалительных грануляций при дли­тельном стоянии инородного тела.

    6. Лечение.

    • Бронхоскопическое удаление инородного тела возможно в большинстве случаев. При длительно стоящих инородных телах целесообразно после одно- или двукратных бронхоскопических санаций бронхов.

    • Хирургическое лечение показано при бронхоскопически неуда- лимых инородных телах, а также при осложнениях (кровотечение, пневмоторакс).

    К 60

    И

    4. Диафрагмальные грыжи. Классификация. Клинико-рентгенологическая картина разных видов грыж (ложная, истинная, собственно купола диафрагмы, пищеводного отверстия диафрагмы) Дополнительные методы исследования. Показания к экстренному оперативному лечению. Послеоперационная реабилитация.

    Диафрагмальные грыжи

    Под диафрагмальными грыжами понимают перемещение органов брюшной полости в грудную клетку через дефект в диафрагме. В от­личие от других грыж, они не всегда имеют грыжевой мешок.

    У детей в основном выявляют врождённые грыжи — пороки раз­вития диафрагмы. Частота возникновения диафрагмальных грыж ко­леблется в больших пределах — от 1 на 2000 до 1 на 4000 новорождён­ных; при этом не учитывают большую группу мертворождённых с пороками развития диафрагмы.

    Классификация

    Порок начинает формироваться у эмбриона на 4-й неделе геста­ции, когда образуется зачаток перегородки между перикардиальной полостью и туловищем зародыша. Недоразвитие мышц в отдельных участках грудобрюшной преграды приводит к возникновению грыж с мешком, стенки которого состоят из серозных покровов — брю­шинного и плевральных листков. Такие грыжи называют истинными. При ложных грыжах существует сквозное отверстие в диафрагме, об­разующееся в результате недоразвития плевроперитонеальной пере­понки или из-за разрыва её вследствие перерастяжения.

    • Врождённые диафрагмальные грыжи:

    1. диафрагмально-плевральные (ложные и истинные);

    2. парастернальные;

    3. френоперикардиальные;

    4. грыжи пищеводного отверстия.

    • Приобретённые грыжи — травматические.

    Наиболее часто у детей возникают диафрагмально-плевральные грыжи и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Парастерналь­ные грыжи встречают значительно реже, а френоперикардиальные, в сущности, можно считать казуистикой.

    Парезы диафрагмы — отдельная нозологическая форма заболева­ния, не входящая в данную классификацию.

    Диафрагмально-плевральные грыжи

    Диафрагмально-плевральные грыжи могут быть как истинными, так и ложными. Чаще они бывают левосторонними. Ложные грыжи справа наблюдают очень редко. Истинные грыжи могут занимать ог­раниченную часть диафрагмы, быть значительными и полными. В последних случаях, когда выявляют высокое стояние всего купола диафрагмы с отсутствием мышечного слоя, этот вид диафрагмаль­ной грыжи называют релаксацией диафрагмы.

    При ложных грыжах дефект в диафрагме чаще всего бывает ще­левидным, расположенным в рёберно-позвоночном отделе (грыжа

    Бохдалека). В результате отсутствия грыжевого мешка при этих ви­дах диафрагмальных грыж происходит перемещение органов брюш­ной полости в грудную без ограничения, что чаше приводит к синд­рому внутри грудного напряжения. Подобная ситуация характерна и для истинных грыж, когда отмечают высокое стояние диафрагмы.

    Парастернальные грыжи

    Парастернальные грыжи обычно имеют грыжевой мешок и раз­деляются на загрудинные и загрудинно-рёберные. Эти грыжи про­никают в грудную полость через истончённый в переднем отделе участок диафрагмы (щель Ларрея). Грыжу, которая больше распо­лагается справа от грудины, некоторые авторы называют грыжей Морганьи.

    Френоперикардиальная грыжа

    Френоперикардиальная грыжа —* ложная грыжа с дефектом, рас- ! положенным в сухожильной части диафрагмы и прилегающем к нему перикарде. Через этот дефект петли кишок могут перемещаться в полость перикарда; иногда возможно обратное явление — вывихива­ние сердца в брюшную полость.

    Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

    Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы разделяются на две большие группы — параэзофагеальные и эзофагеальные. Для пара- эзофагеальных грыж характерно смещение желудка вверх с его рас­положением рядом с пищеводом. При эзофагеальных грыжах пище­водно-желудочный переход располагается выше уровня диафрагмы. При этом степень смещения желудка может быть разной и даже ме­няться в зависимости от положения ребёнка и объёма заполнения желудка.

    Сопутствующие пороки

    Тяжесть состояния и выраженность клинических проявлений обусловлены не только степенью и объёмом органов, перемещённых в грудную полость, но и сочетанными пороками развития. При ди­афрагмально-плевральных грыжах часто встречают недоразвитие лёгких, пороки сердца, ЦНС и ЖКЛГ. Особая тяжесть определяется степенью недоразвития лёгких и морфофункциональными наруше­ниями в них, приводящими к нарушению кровообращения в малом круге с развитием гипертензии и возникновением шунта «справа- налево» со сбросом крови на уровне артериального протока или же внутрисердечно. Не исключено шунтирование крови в лёгких за счёт функционирующих фетальных коммуникаций. Дети с подобными тя­жёлыми пороками развития нередко рождаются мёртвыми или поги­бают вскоре после рождения.

    Клиническая картина

    Каждый вид диафрагмальных грыж имеет довольно специфичес­кую симптоматику, хотя можно выделить два ведущих симптомоком- плекса: сердечно-лёгочные нарушения, возникающие при диафраг­мально-плевральных грыжах, сопровождающихся внутригрудным напряжением, и желудочно-пищеводный рефлюкс при грыжах пи­щеводного отверстия диафрагмы.

    При ложных диафрагмально-плевральных грыжах или истинных грыжах со значительным выбуханием грыжевого мешка в плевраль­ную полость, когда туда перемещается почти весь кишечник, клини­ческие проявления дыхательной недостаточности возникают рано. Сразу после рождения или через несколько часов развиваются одыш­ка и цианоз. Кожные покровы и слизистая оболочка тёмно-синего и даже «чугунного» цвета. Острая дыхательная недостаточность про­грессирует очень быстро. При осмотре помимо цианоза обращает на себя внимание асимметрия грудной клетки с выбуханием стороны поражения (обычно слева) и отсутствием экскурсии этой половины. Очень характерный симптом — запавший ладьевидный живот. Пер- куторно над соответствующей областью грудной клетки определяют тимпанит, при аускультации — резкое ослабление дыхания. Сердеч­ные тоны (при левосторонней грыже) слева почти не определяются, справа же они громкие, что указывает на смещение сердца в здоро­вую сторону. Иногда через грудную стенку удаётся выслушать перис­тальтику перемещённых петель кишок и шум плеска.

    При грыжах меньшего размера клинические проявления менее вы­ражены, респираторные нарушения в виде цианоза и одышки чаще развиваются при беспокойстве, крике, кормлении или изменении по­ложения ребёнка. Иногда ухудшение в состоянии возникает у детей ясельного и даже школьного возраста на фоне кажущегося полного здоровья, когда происходят ущемление стенки желудка в грыжевых

    воротах или его заворот. При этом ребёнок жалуется на неопределён­ную боль в животе, появляются тошнота и рвота, постепенно усили­вается беспокойство.

    При истинных малых диафрагмальных грыжах, особенно при вы­пячивании ограниченной части диафрагмы справа, когда содержи­мое составляет внедрившийся участок печени, клинические симпто­мы отсутствуют. Дети ничем не отличаются от здоровых, хорошо развиваются, не отставая от своих сверстников. При подобных гры­жах, локализующихся слева, несмотря на отсутствие видимых кли­нических проявлений, существует некоторое смещение сердца с его ротацией, что может вызвать скрытые сердечно-сосудистые наруше­ния. Для их выявления следует проводить пробы с функциональны­ми нагрузками и дополнительные методы исследования.

    При парастернальных грыжах симптомы не выражены и непосто­янны, чаще их выявляют у детей ясельного или школьного возраста,

    когда они начинают жаловаться на болезненные неприятные ощу­щения в эпигастральной области. Иногда возникают тошнота и рво­та. Респираторные и сердечно-сосудистые нарушения для этого вида грыж нехарактерны. Почти в половине всех случаев дети жалоб не предъявляют. При помощи перкуссии и аускультации удаётся опре­делить в этой зоне тимпанит и ослабление сердечных тонов.

    При грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, особенно при эзофагеальной форме, клинические проявления связаны с наличием желудочно-пищеводного рефлюкса, возникающего в результате на­рушения функции кардиального отдела пищевода (возникает реф- люкс-эзофагит). При параэзофагеальной форме симптомы заболева­ния часто связаны не с наличием желудочно-пищеводного рефлюкса, а зависят от нарушения эвакуации пищи из желудка, его перегиба, заворота, травмы; возможны сердечно-сосудистые нарушения из-за смещения и сдавления сердца. Иногда параэзофагеальные грыжи вы­являют случайно при рентгенологическом исследовании.

    Диагностика

    Диагностика диафрагмальных грыж не всегда проста. Наибольшее значение следует придавать рентгенологическому исследованию. Для диафрагмально-плевральных грыж характерны кольцевидные про­светления над всей левой половиной грудной клетки, обычно имею­щие пятнистый рисунок; прозрачность этих полостей более выраже­на на периферии (рис. 4-47). Характерна изменчивость положения и форм участков просветления и затенения, что можно видеть при срав­нении двух рентгенограмм, сделанных в разное время.

    Смешение органов средостения и сердца зависит от количества кишечных петель, пролабировавших в грудную полость. У новорож­дённых и детей первых месяцев жизни смешение бывает столь зна­чительным, что при этом даже не удаётся выявить тень коллабиро- ванного лёгкого.

    Отличить ложную диафрагмальную грыжу от истинной трудно, особенно если плевральная полость заполнена внедрившимися пет­лями кишок. Обычно при истинных грыжах удаётся рентгенологи­чески проследить верхний контур грыжевого мешка, ограничиваю­щий пролабировавшие петли кишечника в грудную полость.

    Если состояние больного позволяет и существуют трудности в диф­ференциальной диагностике с такими заболеваниями, как поликис- тоз лёгкого или ограниченный пневмоторакс, следует провести кон- трастирование ЖКТ сульфатом бария. При этом чётко устанавливают, какой отдел кишечника находится в грудной полости. Иногда быва­ет достаточно катетеризации желудка. Подобная манипуляция может ’ J в некоторой степени облегчить состояние больного, так как при этом происходит декомпрессия желудка.

    При расположении истинной грыжи справа обычно её содержи­мым бывает часть печени, поэтому рентгенологически тень грыже­вого выпячивания будет иметь плотную интенсивность, сливающу­юся в нижних отделах с основной тенью печени, а верхний контур грыжи будет сферическим, т.е. создаётся впечатление наличия плот­ной округлой опухоли лёгкого, примыкающей к диафрагме.

    Дифференциальная диагностика

    Для дифференциальной диагностики можно использовать УЗИ и КТ. При парастернальной грыже диафрагмы выявляют тень полу­овальной или грушевидной формы с крупноячеистыми кольцевид­ными просветлениями, проецирующимися на тень сердца в прямой проекции. В боковой проекции тень грыжи как бы вклинивается меж­ду тенью сердца и передней грудной стенкой. Рентгенологически от­личить парастернальную грыжу от френоперикардиальной не пред­ставляется возможным. При парастернальных грыжах для установления грыжевого содержимого проводят рентгеноконтрасг- ное исследование ЖКТ с бариевой взвесью. Лучше начинать с ирри- гографии, так как чаще всего содержимым грыжи бывает поперечно­ободочная кишка.

    Рентгенографическая картина грыж пищеводного отверстия ди­афрагмы зависит от их формы. При параэзофагеальных грыжах в грудной полости справа или слева от срединной линии выявляют полость с уровнем жидкости, при этом газовый пузырь желудка, на­ходящийся в брюшной полости, уменьшен или отсутствует. Контра­стное исследование с бариевой взвесью выявляет желудок типа «пе­сочных часов», верхний отдел которого располагается в грудной полости, а нижний — в брюшной, причём бариевая взвесь может переливаться из одного отдела желудка в другой. Эзофагеальную грыжу, как правило, удаётся обнаружить лишь при контрастиро­вании ЖКТ.
    1   ...   31   32   33   34   35   36   37   38   ...   49


    написать администратору сайта