Курс лекций по детской хирургии. Д. Е. Горохов автор первой в нашей стране монографии Детская хирургия

• Название: Курс лекций по детской хирургии. Д. Е. Горохов автор первой в нашей стране монографии Детская хирургия
• Анкор: detskaya_khirurgia_na_5.doc
• Дата: 26.04.2017
• Размер: 2.2 Mb.
• Имя файла: detskaya_khirurgia_na_5.doc
• Тип: Курс лекций; #5744
• страница: 32 из 49

Лечение

Единственный правильный и радикальный метод терапии — хи­рургическое лечение. Оно показано сразу после установления ди­агноза. При небольших грыжах с хорошим кожным покровом, ес­ли отсутствуют нарушения функций тазовых органов и нижних конечностей, к решению вопроса об операции нужно подходить очень осторожно, так как в результате травматизации интимно при­паянных к грыжевому мешку элементов спинного мозга после опе­рации могут развиться неврологические нарушения ятрогенного ха­рактера.

звоночника

Сушность операции состоит в удалении грыжевого мешка и плас­тике дефекта дужек позвонков. В период новорождённости пока­заниями к хирургическому вмешательству по поводу менингоради- кулоиеле считают разрыв оболочек грыжи и возможность инфи­цирования с развитием менингита. Если такой непосредственной угрозы нет, оперативное лечение следует отложить на более поздний срок (1 — 1,5 года) и проводить его нужно в специализированном ста­ционаре с использованием прецизионной микрохирургической тех­ники. Если ребёнок был прооперирован в раннем возрасте и у него сохраняются стойкие неврологические нарушения, резистентные к проводимому консервативному лечению, необходимо тщательное всестороннее обследование для решения вопроса о возможной рекон­струкции проводникового аппарата спинного мозга.

Изучение результатов хирургического лечения аномалий спинно­го мозга свидетельствует, что восстановление его временно утрачен­ных функций происходит у части больных после устранения сдав­ления спинного мозга, т.е. после ликвидации воздействия таких постоянных раздражителей, как костные остеофиты, арахноидальные спайки и кисты, эпидуральные рубцы, липомы, липофибромы и т.д. Исходя из этого, сдавление спинного мозга (т.е. наличие очага патологической ирритативной импульсации), имеющееся у ряда больных с врождёнными аномалиями позвоночника и спинного мозга, необ­ходимо устранять хирургическим путём. Правильность такого прин­ципиального положения подтверждают ближайшие и отдалённые результаты хирургического лечения.

В основе хирургического лечения менингорадикулоиеле {или по­следствий ранее проведённого удаления грыжи) и других доброкаче­ственных заболеваний каудальных отделов позвоночника и спинно­го мозга лежат следующие принципы.

• 
  Ликвидация очага эфферентной патологической импульсации.
  
• 
  Восстановление анатомо-топографических взаимоотношении эле­ментов конского хвоста и попытка реиннервации нижележащих сег­ментов.
  
• 
  Улучшение гемодинамики в зоне поражения и восстановление нор­мального тока ликвора.
  

Подобного эффекта можно добиться путём микрохирургического радикулолиза с прецизионным иссечением всех рубцовых сращений, ликворных кист и других патологических интрарадикулярных обра­зований.

Сложность хирургической тактики заключается в том, что с уст- ранением спинномозговой грыжи оперативное лечение у большинства детей не заканчивается. Необходимый эффект даёт только комплекс­ное многоэтапное лечение с привлечением специалистов разного профиля: уролога (лечение сочетанных аномалий мочевыделитель­ной системы и нарушений функций мочевого пузыря), нейрохирурга и микрохирурга (при развивающейся гидроцефалии и для проведе­ния реиннервации тазовых органов), ортопеда (для восстановления опорной функции конечностей).

Определяя спектр лечебных мероприятии, приходится учитывать буквально все звенья гомеостаза организма ребёнка, страдающего мие- лодисплазией, ибо только такой подход может обеспечить определён­ный уровень клинического эффекта и социальную адаптацию ребёнка.

У 141

11. Некротический энтероколит новорожденных. Этиология. Классификация. Клинические проявления и диагностика перфорации желудочно-кишечного тракта. Оказание экстренной хирургической помощи (лапароцентез, лапаротомия). Осложнения. Послеоперационное лечение.

• 
  Определение. Язвенно-некротический энтероколит (ЯНЭК) внутриутробное пролонгированное патологическое состояние кишеч­ника, вызванное гипоксически-ишемическим повреждением, персисти- рующее в постнатальном периоде с развитием местного ишемически- реперфузионного процесса, некроза и с образованием язв.
  
• 
  

  Стадия		Симптомы		ЖКТ-симптомы		г Рентгеноло­ гические признаки		Лечение
  IА — подо­зреваемый ЯНЭК		Перепады температуры тела, апноэ, брадикардия, летаргия		Задержка опорож­нения желудка, незначительное вздутие живота, рвота		Норма или умеренно вы­раженный парез		Прекращение энтерального питания, анти­биотики 3 сут
  IВ — подо­зреваемый ЯНЭК		То же		Ярко-красная кровь из прямой кишки		То же		То же
  ИА- установ- { ленный I ЯНЭК, лег­кая форма		То же		То же + отсутствие перистальтики кишечника, +/_ болезненность при пальпации живота		Расширение петель кишеч­ника, парез ЖКТ, пнев- матоз кишеч­ника		Прекращение энтерально­го питания, антибиотики 7-10 сут, если анализы нормальные 24-48 ч
  IIВ — уста­новленный ЯНЭК, средне­тяжелая форма		То же + мета­болический ацидоз, тромбо- цитопения		То же + отсутствие перистальтики кишечника, вы­раженная бо­лезненность при пальпации, при­знаки флегмоны передней брюшной стенки		То же + газ в портальной вене +/- ас­цит		Прекращение энтерально­го питания, антибио­тики 14 сут, NaHCO, при ацидозе
  IIIА — тяжелый ЯНЭК, без перфора­ции		То же + ар­териальная гипотензия, брадикардия, тяжелая апноэ, респираторный и метаболиче­ский ацидоз, синдром диссе­минированного внутрисосуди- стого свертыва­ния, нейтропия		То же + перитонит, выраженная боль и напряжение передней брюшной стенки		То же + выра­женный асцит		Прекращение энтерально­го питания, антибио­тики 14 сут, NaHC03 при ацидозе+ 200 мл/кг в сутки жидко­сти, инотроп- ные агенты, вентиляцион­ная терапия, парацентез
  III в -	То же, что и		То же, что и IIIА		То же, что и		То же + опе­
  тяжелый	IIIА				IIIВ + пнев-		рация
  ЯНЭК, с					моперитонеум
  перфора­
  цией ки­
  шечника

  
  
• 
  
  
• 
  
  
• 
  
  
• 
  Эпидемиология. Частота язвенно-некротического энтеро­колита составляет 4-28% от числа всех новорожденных, госпита­лизированных в отделения реанимации и интенсивной терапии. В Соединенных Штатах Америки (США) при ежегодном рождении око­ло 4 млн детей от 1200 до 9600 новорожденных заболевают язвенно­некротическим энтероколитом. Наиболее низкая распространенность ЯНЭК в Японии и Скандинавских странах, где он в 10-20 раз ниже, чем в США.
  
• 
  Факторы риска ЯНЭК.
  

45. 
    Антенатальные факторы риска:
    

• 
  хроническая фетоплацентарная недостаточность;
  
• 
  хроническая внутриутробная гипоксия плода;
  
• 
  задержка внутриутробного развития.
  

46. 
    Постнатальные факторы риска:
    

• 
  масса тела при рождении ниже 1500 г;
  
• 
  гестационный возраст ниже 32 нед;
  
• 
  энтеральное кормление молочными смесями;
  
• 
  необходимость проведения искусственной вентиляции легких;
  
• 
  синдром дыхательных расстройств.
  

Вероятность риска возникновения заболевания при взаимодействии таких факторов, как хроническая внутриутробная гипоксия, гестаци­онный возраст менее 32 нед и энтеральное вскармливание молочными смесями, в 12,3 раза выше, чем у новорожденных, не подвергшихся ука­занным факторам риска.

Патогенез.

• 
  Фетоплацентарная недостаточность и хроническая гипо­ксия плода сопровождаются увеличением сосудистой рези­стентности кровотока в маточно-плацентарной и плодово­плацентарной системах кровообращения, что свидетельствует
  

о вазоконстрикции и снижении кровоснабжения висцеральных

органов, в том числе кишечника. Сочетание пролонгированной внутриутробной гипоксии плода и редуцированного кишечно-

го кровотока вызывает гипоксически-ишемическое поврежде­ние кишечника еще до рождения. Данное обстоятельство может стать причиной морфофункциональной незрелости кишечника после рождения.

• 
  Энтеральное кормление молочными смесями приводит к фазным изменениям в гемодинамике подвздошной кишки: вазо-
  

констрикции в первые 20 мин и вазодилатации через 30 мин по-

еле кормления. Вазоконстрикция, сменяющаяся вазодилатацией

в подвздошной кишке, аналогична патофизиологическим меха-

низмам неокклюзионных ишемических и реперфузионных по-

вреждений в кишечнике с высвобождением свободных радикалов

кислорода, провоспалительных цитокинов, со значительным на-

рушением продукции N0, который играет важную роль в физиоло-

гии кишечника. Повреждение слизистой оболочки кишечника при

ишемических и реперфузионных состояниях обусловлено также образованием эйкозаноидов, нейтрофилов, повышением уровня плазменного и кишечного факторов активации тромбоцитов, спо­собных усиливать проницаемость слизистой оболочки кишечни­ка. Изменение проницаемости слизистой оболочки кишечника в сочетании с ее гипоперфузией облегчает бактериальную трансло­кацию, взаимодействие микроорганизмов с эпителием слизистой оболочки, что приводит к локальному воспалению с высвобожде­нием провоспалительных медиаторов.

• 
  Сочетание антенатальных и постнатальных расстройств кишеч­ного кровообращения, взаимодействие их с метаболическими потребностями энтерального кормления, способность вызвать ишемические и реперфузионные повреждения подвздошной кишки оказывают патологическое воздействие на тканевую ок- сигенацию и в сочетании с морфофункциональной незрелостью кишечника приводят к возникновению ЯНЭК (табл. 21.1).
  
• 
  Классификация ЯНЭК (Walsh М.С. et.al.. 1986)
  
• 
  Стадия I включает новорожденных с подозрением на заболева­ние. У этих детей легкие системные и желудочно-кишечные рас­стройства. Рентгенологическое исследование выявляет умеренное расширение петель кишечника, но у большинства пациентов от­мечаются нормальные рентгенологические данные. Отмечаются нарушение питания, отказ от приема пищи, особенно у новорож­денных с низкой массой тела.
  
• 
  В стадии II диагноз ЯНЭК подтверждается наличием пневматоза кишечника при рентгенологическом исследовании живота. Уме­ренная болезненность при пальпации передней брюшной стенки в стадии IIА становится более выраженной в стадии И В. Состояние детей ухудшается, появляются признаки метаболического ацидоза, в лабораторных анализах крови — тромбоцитопения. Появление отека передней брюшной стенки, усиление подкожной венозной сети в области пупка и по ходу пупочной вены свидетельствуют о развивающемся перитоните.
  
• 
  Более тяжелое или прогрессирующее заболевание классифициру­ется как стадия III, которая характеризуется клинической неста­бильностью с прогрессирующим ухудшением функции жизненно важных органов, дыхательной недостаточностью, синдромом дис­семинированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром) и шоком. В стадии IIIА кишечник интактный, в то время как в ста­дии IIIВ наблюдается перфорация кишечника.
  

47. 
    Диагностика. Рентгенологическое исследование служит неотъем­лемой частью комплексного обследования новорожденного с ЯНЭК.
    

• 
  Растяжение кишечника и отек его стенки проявляется в виде множественных заполненных газом перерастянутых петель ки­шечника с уровнями жидкости.
  
• 
  Пневматоз кишечника определяется как патологический про­цесс, характеризующийся вздутием кишечной стенки вследствие образования в ней пузырьков газа.
  
• 
  Наличие газа в воротной вене — скопление газа по направле­нию воротной вены в виде линейных образований, который рас­пространяется из кишечника по брыжеечным венам.
  
• 
  Пневмоперитонеум — свободный газ в брюшной полости свиде­тельствует о перфорации кишечника.
  
• 
  Неподвижные и расширенные петли кишечника в каком- либо отделе брюшной полости на серии рентгенограмм в течение 24-36 ч служат признаком развивающегося некроза кишки.
  

48. 
    Лечение.
    

• 
  Консервативное лечение. При подозрениях на ЯНЭК или на на­чальных стадиях его проявления схема лечения может быть пред­ставлена в следующем виде:
  

• 
  отмена энтерального кормления;
  
• 
  декомпрессия ЖКТ;
  

— инфузионная терапия и парентеральное питание;

— рациональная антибиотикотерапия;

• 
  селективная деконтаминация кишечника;
  

— иммуностимулирующая терапия;

• 
  десенсибилизирующая терапия.
  

• Хирургическое лечение. Показания к операции:

• 
  клиническое ухудшение состояния ребенка определяет-
  

ся нестабильностью жизненно важных функций и может про­

являться системной артериальной гипотензией, олигурией. вялостью и адинамией, остановками дыхания, нарастающим метаболическим ацидозом. Наличие перечисленных симптомов, несмотря на интенсивную терапию, служит показанием для хи­рургического лечения;

• 
  гиперемия и отек передней брюшной стенки, сильная постоян­ная боль при пальпации живота служат признаками перитонита и абсолютным показанием к оперативному лечению;
  
• 
  пневмоперитонеум — классический критерий, определяющий показания к лапаротомии или лапароцентезу;