Курс лекций по детской хирургии. Д. Е. Горохов автор первой в нашей стране монографии Детская хирургия
 Скачать 2.2 Mb.
|
|
рентгенологический признак наличия газа в портальной венозной системе обладает высокой специфичностью и прогностической ценностью положительного результата для некроза кишки; сниженное газонаполнение кишечника и наличие жидкости в брюшной полости рассматриваются как признаки скрытой перфорации кишки и развивающегося перитонита; неподвижные расширенные петли кишечника, определяемые на серии рентгенологического исследования в течение суток, только у 57% пациентов служат показанием к операции. Клинически стабильные пациенты с указанным признаком выздоравливают при интенсивной терапии; положительный результат лапароцентеза оценивается наличием свободной воспалительной жидкости в брюшной полости и служит свидетельством некроза кишки. Диагностическая чувствительность теста оказалась самой высокой (87%) по сравнению с ранее перечисленными критериями; лабораторные исследования крови, включающие оценку количества лейкоцитов, тромбоцитов, определение отношенм количества юных нейтрофильных гранулоцитов к общему количеству сегментоядерных лейкоцитов, обладают достаточно высокой диагностической чувствительностью (64%) и специфичностью (100%) и, следовательно, могут определять пока* зания к хирургическому лечению. Диагностическая ценность перечисленных критериев повышается при их комбинации. Тесты считаются положительными при количестве лейкоцитов менее 9000 мм3, тромбоцитов менее 200 000 мм3, при показателе отношения метамиелоцитов к общему количеству сегментоядерных лейкоцитов более 5. К 141+ И 12. Тератомы крестцово-копчиковой области. Роль антенатальной диагностики. Клинические проявления, методы диагностики. Осложнения. Сроки и способы лечения. Тератома Тератома — смешанная опухоль сложного строения. В этой опухоли могут наблюдаться ткани, происходящие из всех зародышевых листков. Органоидные тератомы могут содержать части тела плода, а иногда и сам плод. Наличие в опухоли очагов эмбриональной ткани предполагает рост и озлокачествление тератомы, переход её в тера- тобластому. Тератомы наблюдают у 2% всех детей с опухолями. Девочки поражаются чаще, чем мальчики. Клиническая картина и диагностика Тератомы могут локализоваться в различных отделах грудной полости, яичниках, забрюшинном пространстве. Наиболее часто встречаются крестцово-копчиковые тератомы, располагающиеся между копчиком и прямой кишкой (рис. 11-8, а). Границы опухоли не всегда чёткие. При наличии больших тератом возможны распространение опухоли в тазовую область, сдавление прямой кишки и мочевого пузыря с расстройством акта дефекации и мочеиспускания. При пальпации можно обнаружить участки неравномерной плотности, кистозные образования и участки более плотных включений. Кожа над образованием, как правило, не изменена, но иногда наблюдаются рост волос, пигментация, кожные рудименты, расширенные сосуды. Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить в опухоли в ряде случаев наличие участков оссификации или костные включения. Пальцевое исследование через прямую кишку помогает уточнить расположение образования. Течение опухоли может сопровождаться инфицированием тератомы с развитием довольно тяжёлого воспалительного процесса, разрывом стенки опухоли, изъязвлением или некрозом кожи. Иногда возможно массивное кровотечение, которое без неотложной операции может привести ребёнка к гибели. Наиболее тяжёлое осложнение течения тератомы — озлокачеств- ление с развитием метастазирования. Признаки озлокачествления — быстрый рост опухоли, появление венозного рисунка, ухудшение общего состояния ребёнка. Объективным и достоверным критерием озлокачествления может служить положительная проба Абелева—Тата- ринова. В крови обнаруживают эмбриональный белок а-фетопротеин. Диагностика тератомы обычно не вызывает затруднений. Иногда её приходится дифференцировать от спинномозговой грыжи, при которой почти всегда бывают периферические неврологические расстройства с нарушением функций тазовых органов, а рентгенологически определяется расщепление дужек позвонков. Лечение Лечение тератом только хирургическое и по возможности раннее, желательно до 6-месячного возраста, пока тератома не озлокачестви- лась. Тем не менее эти дети требуют постоянного диспансерного наблюдения для своевременного обнаружения рецидива или метастазов опухоли. У 310 + И 13. Родовые повреждения скелета. Переломы бедренной, плечевой кости, ключицы. Механогенез повреждений. Клиника. Дифференциальная диагностика. Лечение. Перелом ключицы Перелом ключицы — наиболее частый вид родовых повреждений. Анатомо-физиологические особенности объясняют преимущественную локализацию переломов на границе средней и внутренней третей. Ключицы во время выхода плечиков из родовых путей располагаются почти параллельно оси тела ребёнка, что создаёт условия для их повреждения при осложнённом течении родов. Переломы ключицы могут быть поднадкостничными (без смещения отломков) и со смещением отломков. Клиническая картина и диагностика На стороне поражения отмечают отсутствие либо ограничение движения верхней конечности. В надключичной области определяют припухлость мягких тканей, деформацию за счёт смещения отломков, отёка и гематомы. Пальпация зоны перелома болезненна, выявляют крепитацию отломков. Пассивные движения верхней конечности вызывают беспокойство ребёнка. Диагноз ставят на основании клинической картины и результатов рентгенологического исследования. При поднадкостничных переломах нередко диагноз устанавливают на 5—7-е сутки жизни ребёнка, когда в области перелома появляется костная мозоль. Дифференциальную диагностику проводят с родовым параличом типа Дюшенна—Эрба. Лечение Переломы ключицы у новорождённых репозиции не требуют. Основное лечение — иммобилизация с помощью повязки Дезо на 7—10 дней. Для предупреждения опрелости между телом и ручкой ребёнка необходимо проложить марлевую салфетку. При отсутствии своевременной иммобилизации возможно формирование ложного сустава. Прогноз благоприятный, диспансерного наблюдения не требуется.
Переломы плечевой кости занимают второе место по частоте среди родовых повреждений. Чаще наблюдают диафизарные переломы средней трети плечевой кости, реже — травматические эпифизеоли- зы проксимального либо дистального отдела. Повреждение плечевой кости возникает, как правило, в момент проведения ручного пособия по поводу запрокидывания ручек при ягодичном предлежании и асфиксии плода. Клиническая картина и диагностика Сразу после рождения обнаруживают угловую деформацию в средней трети плеча, рука висит, активные движения полностью отсутствуют. Перелом диафиза плечевой кости нередко сопровождается парезом лучевого нерва, огибающего плечевую кость в средней трети. Обследование должно быть очень щадящим, так как усиливает боль и небезопасно в отношении повреждения лучевого нерва. Уточнить локализацию перелома и характер смещения отломков можно с помощью рентгенографии, выполненной в двух проекциях (рис. 8-59). Лечение Диафизарные переломы плечевой кости требуют иммобилизации конечности сроком на 10—14 дней. Способы фиксации разнообразны, чаще других используют повязку Дезо (рис. 8-60). Репозицию новорождённым, как правило, не проводят. С ростом ребёнка происходит нивелирование оставшихся смещений. После снятия повязки необходимо оценить состояние иннервации конечности. В случае выявления нарушений необходимы специализированное лечение в условиях стационара (массаж, лечебная гимнастика, курс витаминов группы В, неостигмина метилсульфата) и наблюдение у невропатолога. Травматические эпифизеолизы плечевой кости Травматические эпифизеолизы плечевой кости возникают при резких ротационных движениях ручки при стремительных и быстрых родах и применении акушерских пособий. При родовом эпифизеолизе проксимального эпифиза плечевой кости положение конечности напоминает положения при параличе Дюшенна—Эрба. Активные движения отсутствуют, пассивные болезненны. Пальпация и ротационные движения в области сустава сопровождаются крепитацией и болезненностью. Повреждение, как правило, осложняется парезом лучевого нерва. Область повреждённого сустава сглажена за счёт отёка и гемартроза. Рентгенодиагностика затруднена из-за отсутствия ядер окостенения в области эпифизов, и только к 7—10-м суткам на повторных рентгенограммах можно увидеть костную мозоль и ретроспективно оценить характер повреждения. Отсутствие рентгеноконтрастности зоны перелома определяет малую эффективность одномоментной репозиции. Целесообразна фиксация ручки на отводящей шине сроком на 10—14 дней. Необходимо наблюдение ребёнка у невропатолога и ортопеда.
Переломы бедренной кости чаще возникают при ягодичном пред- лежании и поперечном положении плода в момент проведения инструментального пособия или поворота на ножку. Наиболее часто встре чают переломы в области диафиза бедренной кости (от 0,012 до 0,04% случаев). Плоскость перелома может проходить в поперечном или косом направлении. Характерное смещение отломков определяется действием соответствующих групп мышц: проксимальный отломок смещается кпереди и кнаружи, дистальный — кверху и кзади. Клиническая картина и диагностика Выявляют деформацию в средней или верхней трети бедра. Активные движения отсутствуют. Характерно положение ножки: она согнута в тазобедренном и коленном суставах и несколько приведена вследствие рефлекторного гипертонуса мышц-сгибателей. Уточняют диагноз при помощи рентгенографии. При травматических эпифизеолизах бедренной кости клинически типичны вынужденное положение конечности, отсутствие активных движений, припухлость и болезненность зоны поражённого сустава. При ротационных движениях определяют крепитацию. Рентгенодиагностика затруднена. Через 10 дней после травмы на по- I вторных рентгенограммах выявляют костную мозоль. При эпифизе- I олизе проксимального конца бедренной кости проводят дифферен- ' циальную диагностику с врождённым вывихом бедра. Рентгенодиагностика эпифизеолиза дистального отдела бедренной кости несколько облегчается выявлением смещения ядра окостенения эпифиза. Лечение При переломах бедренной кости у новорождённых наиболее широкое применение получило лейкопластырное вертикальное вытяжение по Шеде сроком на 10—14 дней. С ростом ребёнка происходит нивелирование оставшихся смещений. При переломах средней трети бедренной кости дети в дальнейшем наблюдении не нуждаются. Дети с родовыми повреждениями проксимального отдела бедренной кости нуждаются в длительном диспансерном наблюдении ортопеда. С целью профилактики развития посттравматической соха vara, асептического некроза головки бедренной кости всем детям накладывают отводящую шину-распорку после снятия вытяжения по Шеде. 178 179 181 У Торакальная хирургия 1. Пороки развития легких. Классификация. Клиника и диагностика аплазии, гипоплазии легкого, врожденной кисты легкого, врожденной лобарной эмфиземы, секвестрации легкого. Клинико-рентгенологическая и морфологическая характеристика синдрома Зиверта-Картагенера. Осложнения. Комплексное лечение. Послеоперационная реабилитация и диспансерное наблюдение. Пороки развития лёгких Нарушения процесса эмбриогенеза лёгких обусловливают появ- ление различных пороков развития лёгких. Прекращение роста бронхолёгочных почек на ранних стадиях (4-я неделя) приводит к агене- зии одного или обоих лёгких; задержка развития бронхолёгочных почек на 5-й неделе обусловливает возникновение аплазии или глубокой гипоплазии лёгких, на 5—6-й неделе — возникновение агене- зии, аплазии или гипоплазии долей. К наиболее частым порокам, связанным с развитием анатомических, структурных и тканевых элементов лёгкого, следует отнести агенезию и аплазию лёгких, гипоплазию, врождённую долевую эмфизему; к порокам развития, связанным с наличием избыточных дизэмбриогенетических формирований, — добавочное лёгкое с аномальным кровоснабжением (внедолевая секвестрация), кисту лёгкого, гамартому. Среди пороков развития сосудов лёгких, имеющих клиническое значение и относящихся в большей степени к пульмонологии, следует назвать артериовенозные свищи.
Под агенезией следует понимать отсутствие лёгкого одновременно с отсутствием главного бронха. Аплазия — отсутствие лёгкого или его части при наличии сформированного либо рудиментарного бронха. При двусторонней аге- незии или аплазии лёгких дети нежизнеспособны, а при одностороннем пороке могут жить и нормально развиваться. Клиническая картина Клиническая картина этих пороков весьма сходна и проявляется такими симптомами, как дыхательная асимметрия, притупление перкуторного звука, а также выявляемое при аускультации отсутствие или значительное ослабление дыхания на стороне поражения, клинические и рентгенологические симптомы смещения средостения в больную сторону. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки возможно выявление тотального затенения половины грудной полости (рис. 4-20). Со временем может присоединяться симптом медиа- стинальной грыжи, обусловленный перемещением части лёгкого на противоположную сторону. Такая клинико-рентгенологическая картина напоминает ателектаз новорождённых, в дифференциальной диагностике с которым могут быть использованы такие дополнительные методы исследования, как бронхоскопия, бронхография (рис. 4-21), ангиопульмонография. Обычно при таких пороках хирургическое лечение не показано.
Гипоплазия лёгкого — недоразвитие всех его структурных элементов. Недоразвитие может касаться обоих лёгких, целиком одного лёгкого или его части (доли, сегмента). В связи с этим становится понятно, что термин «гипоплазия» объединяет ряд пороков, форма которых зависит от стадии эмбриогенеза, на которой прекратилась или задержалась дифференцировка структурных элементов лёгкого. Формы гипоплазии лёгкого Большинство клиницистов описывают две наиболее распространённые формы гипоплазии лёгких — простую и кистозную. Простая форма гипоплазии Простая форма гипоплазии характеризуется равномерным уменьшением объёма лёгкого или доли, сужением бронхов и сосудов. Клиническая форма этого порока зависит, как и при многих других формах, от объёма поражения и наличия (отсутствия) воспали- тельных изменений в порочном или смежных с ним отделах лёгкого. При этом могут быть признаки дыхательной недостаточности, асимметрия грудной клетки и дыхательная асимметрия, клинические и рентгенологические симптомы смещения органов средостения в сторону уменьшенного лёгкого. В разной степени нарушенные функции вентиляции, секреции, дренажной функции бронхов могут сопровождаться соответствующими клинико-рентгенологическими симптомами: притуплением перкуторного звука с ослаблением дыхания, наличием сухих и влажных разнокалиберных хрипов, изменением прозрачности лёгочной ткани. Однако основной фактор, обусловливающий клиническую картину, — гнойно-воспалительный процесс в гипоплазированной части лёгкого, часто сопровождающий пороки развития лёгких. Именно повторные воспалительные заболевания лёгких соответствующей локализации чаще всего становятся поводом заподозрить наличие порока. Проведение в этих случаях дополнительных и специальных исследований (таких, как бронхоскопия, бронхография, ангиопул ь- монография, радиоизотопное сканирование лёгких), как правило, позволяет уточнить диагноз. Во время бронхоскопии определяют выраженность и локализацию воспалительных изменений, варианты отхождения бронхов, степень сужения их устьев и т.д. На бронхограмме, как правило, выявляют деформацию бронхиального дерева. Ангиопульмонография показывает значительное обеднение кровотока. Радиологические методы позволяют определить степень функциональных нарушений (вентиляции и кровотока) в зонах, соответствующих локализации порока. Кистозная гипоплазия лёгкого Кистозная гипоплазия лёгкого (врождённый поликистоз) — порок развития, при котором терминальные отделы бронхиального дерева на уровне субсегментарных бронхов или бронхиол представляют собой расширения кистообразной формы различных размеров. Клиническая картина кистозной формы гипоплазии мало отличается от простой, однако на рентгенограмме в зоне, соответствующей пороку, могут определяться множественные тонкостенные воздушные полости, обычно не содержащие жидкости. Длительное существование таких полостей, накопление в них бронхиального секрета, его застой и инфицирование приводят, как правило, к гнойновоспалительному процессу. Наиболее характерны интоксикация, влажный кашель с гнойной мокротой, дыхательная недостаточность, а также симптомы, обусловленные изменением объёма лёгочной ткани в связи с её недоразвитием и воспалением в ней. Рентгенологически в этот период в кистозных полостях могут появляться множественные уровни жидкости. При длительном существовании воспалительного процесса нередко возникают трудности в дифференциальной диагностике кистозной гипоплазии и бронхоэктазии (рис. 4-22). Лечение Лечение гипоплазии оперативное, заключающееся в удалении поражённой части лёгкого. Следует обращать внимание на максимальное купирование острого воспалительного процесса перед операцией, что позволяет снизить процент послеоперационных осложнений и улучшить результаты оперативного лечения. Морфологическое подтверждение диагноза гипоплазии лёгкого — основание для постоянного диспансерного наблюдения за такими больными в послеоперационном периоде, так как у них нельзя исключить наличия менее выраженных нарушений в структурных элементах оставшихся отделов лёгких, что в свою очередь может привести к развитию воспалительных изменений в них. |