Курс лекций по детской хирургии. Д. Е. Горохов автор первой в нашей стране монографии Детская хирургия
 Скачать 2.2 Mb.
|
|
Суточное рН-мониторирование Суточное рН-мониторирование — «золотой* стандарт диагностя ки ГЭР с чувствительностью 87—93% и специфичностью 93-97* Рефлюкс регистрируют при снижении pH в пищеводе менее 4,0. При суточной рН-метрии определяют следующие параметры: КО личество рефлюксов, продолжительность самого длинного рефлюк са в минутах, количество рефлюксов продолжительностью било 5 мин, индекс рефлюкса. Самый главный показатель — индекс рефлюкса — отношение количества рефлюксов продолжительностью более 5 мин к общему ко личеству рефлюксов, выраженное в процентах. В норме индекс реф- люкса не превышает 10%. Если при суточном pH-мониторирован и и у ребёнка выявляют кислый характер забрасываемого содержимого, индекс рефлюкса >2М и больше 10 эпизодов рефлюкса длительностью более 5 мин, го в этом случае медикаментозное лечение малоэффективно, таким и щиентам показано оперативное лечение. Суточное рН-мониторирование показано при обследовании детей с респираторными нарушениями. При возникновении кашля, брон хоспазма или апноэ, развивающегося после эпизода рефлюкса, можно говорить о причинной связи между ГЭР и респираторными симптомами. Если средняя продолжительное г ь ночных эпизодов рефлюкса составляет менее 4,5 мин, то в 95% случаев может наступить улучшение респираторных проявлений после купирования рефлюкса. Манометрия Выполнение манометрического исследования позволяет оиенить сократительную активность пищевода и НПС. Это исследование играет важную роль в выявлении патофизиологических механизмов рефлюкса. Если давление в области НПС составляет от 0 до 10 мм рт.ст., это способствует возникновению ГЭР. Гастроэзофагеальная сцинтиграфия Гастроэзофагеальная сцинтиграфия — простой и удобный метод диагностики ГЭР. Доза облучения при этом ниже, чем при рентгенологическом исследовании пищевода с контрастным веществом, а чувствительность метода выше. У этого исследования есть три качества, ценных для практического применения.
У практически здоровых детей через 1,5 ч после начала исследования менее 60% РФП остаётся в желудке, более 40% — в тонкой кишке. Детям с ГЭР, которым необходима фундопликация, до операции следует выполнить сцинтиграфию желудка с технецием или УЗИ с оценкой эвакуаторной функции для выявления замедленной эвакуации с целью решения вопроса о необходимости одновременного выполнения пилоропластики. Используя суточное рН-мониторирование пищевода и эзофагеаль- ную манометрию, можно отличить физиологический рефлюкс от патологического и прогнозировать течение заболевания и зффектив- ность медикаментозного лечения.
Лечение Принцип консервативной терапии при желудочно-пищеводном рефлюксе един для всех возрастных групп и не зависит от причин |к недостаточности кардии. Лечение направлено главным образом на создание условий, способствующих предупреждению заброса содержимого желудка в пищевод и трахею, а также устранению или умень- шению воспалительных изменений в пищеводе. В консервативной тераиии выделяют немедикаментозные и медикаментозные методы лечения. Немедикаментозные методы К немедикаментозным методам относят варианты постуральной терапии и диетотерапии. Постуральная терапия детей младшей возрастной группы включает создание постоянного возвышенного положения головного конца кроватки до 45°, а также вертикального положения ребёнка сразу после кормления в течение 20—30 мин. Для детей старшего возраста и взрослых этот вид лечения может быть дополнен достаточно длительными прогулками после приёма пищи, а также исключением физических нагрузок, связанных с наклонами туловища, особенно вскоре после приёма пищи. Диетотерапия включает не только изменение режима питания, но и подбор оптимальной дозы и содержания пищевых ингредиентов, временных промежутков между приёмами пищи. Так, для детей младшего возраста используют специальные лечебные смеси, такие как «Friso- vom», «Нутрилон-Антирефлюкс», «Лемолак». Детям старшего возра ста рекомендуют пищу с большим содержанием белков и меньшим содержанием жиров. Кроме того, целесообразно воздержание от приёма некоторых продуктов питания, провоцирующих возникновение желудочно-пищеводного рефлюкса, таких как шоколад, цитрусовые соки, кофе, перец и томаты. Проведение этих консервативных мероприятий особенно важно для детей самой младшей возрастной группы, значительную часть которой составляют так называемые «срыгивающие дети». И хотя частые срыгивания, по-видимому, могут приводить к возникновению эзофагита, улучшение состояния больного или полное излечение эзофагита может произойти самостоятельно либо благодаря постуральной терапии и/или правильному режиму кормления. Следует избегать назначения лекарственных средств до оценки эффективности немедикаментозных методов лечения. Кроме того, следует помнить о возможности проведения в тяжёлых случаях парентерального питания, а также кормления через дуоденальный зонд. Медикаментозное лечение Одна из главных целей лекарственной терапии гастроэзофагеального рефлюкса — уменьшение вредного воздействия содержимого желудка на стенки пищевода. Разные пути решения этой проблемы привели к созданию довольно большого арсенала медикаментозных средств. Одни из них уменьшают повреждающее действие, защищая слизистую оболочку благодаря обволакивающему эффекту или уменьшая время действия желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода путём быстрого удаления или нейтрализации (разбавления либо ощелачивания); другие — уменьшая агрессивные свойства самого содержимого снижением кислотности желудочного сока, третьи — уменьшая возможности возникновения патологического рефлюкса. К наиболее распространённым антацидным средствам, повышающим pH желудочного сока, относят слабый раствор натрия гидрокарбоната, дегазированные щелочные минеральные воды, алгелдрат+ магния гидроксид, алюминия фосфат. Хотя использование этих средств не вызывает уменьшения количества эпизодов рефлюкса, их регулярный приём может приводить к улучшению общего состояния пациентов в связи с уменьшением дискомфорта и других симптомов эзофагита. Подавления активности кислотно-пептического фактора можно достичь нейтрализацией кислоты в просвете желудка блокадой рецепторов клеток, секретирующих кислоту, а также воздействием на ферменты обкладочных клеток, участвующих в образовании кислоты. Под влиянием гистамина на Н2-рецепторы желудка усиливается образование свободных ионов хлора и водорода. Блокаторы Н2- рецепторов тормозят выделение париетальными клетками соляной кислоты, а также пепсина, что снижает пептическую агрессивность желудочного содержимого. К этой группе относят циметидин, рани- тидин, низатидин, фамотидин и др. Существующие представления о патофизиологии рефлюксной болезни привели клиницистов к необходимости обратить своё внимание на лекарственные препараты из группы прокинетиков. Метоклопрамид и домперидон в течение многих лет используют в лечении хронической диспепсии различного генеза с разной степенью терапевтического успеха. Домперидон отличается меньшими побочными действиями и отсутствием влияния на ЦНС. Дозировка ме- токлопрамида — 0,5—1 мг/кг/сут, дозу распределяют на 2—3 приёма в день перед едой. Один из наиболее сильных прокинетиков — цизаприд (детям от
Лечебный эффект перечисленных выше прокинетических препаратов при рефлюкс-эзофагите проявляется вследствие их влияния на перистальтику пищевода, что приводит к следующим эффектам:
У подавляющего большинства больных, особенно младшей возрастной группы (до 3 мес), указанные консервативные мероприятия бывают весьма эффективны в связи с тем, что основной причиной недостаточности кардии у этих больных бывает её халазия. Предупреждение таких осложнений рефлюкс-эзофагита, как рубцовый стеноз и кровотечение, по-видимому, позволяет выиграть время, необходимое для «дозревания» структурных элементов стенки пищевода и совершенствования нервно-рефлекторных механизмов регуляции функции кардиального жома. Хирургическое лечение Неэффективность консервативного лечения, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, синдрома Барретта — показания к оперативному лечению. Наиболее распространённой и надёжной методикой, применяемой к детям, следует считать операцию Ниссена — создание из дна желудка манжеты, окутывающей терминальный отдел пищевода, что направлено на устранение недостаточности кардии. В последнее время эти операции выполняют при помощи эндоскопической техники с хорошими функциональными и косметическими результатами. У 217 7. Химические ожоги пищевода. Механизм травмы. Патанатомические изменения в слизистой пищевода при ожогах кислотами и щелочами. Клиника острого периода. Этапная диагностика. Тактика врача-педиатра. Обоснование выбора метода лечения. Ожоги пищевода Ожоги пищевода в детском возрасте возникают после случайного проглатывания концентрированных растворов кислот или щелочей. Наиболее часто страдают дети в возрасте от 1 до 3 лет, которые по недосмотру взрослых всё новое часто пробуют на вкус. В отличие от взрослых, дети редко проглатывают большое количество прижигающего вещества, поэтому отравления возникают не очень часто, главной проблемой бывают не столько отравления и ожоги, сколько их последствия — рубцовые сужения пищевода. Ожоги верхних отделов ЖКТ могут быть вызваны многочисленными веществами, однако к стенозам приводит лишь часть из них. Некоторое время назад подавляющее большинство тяжёлых ожогов было обусловлено каустической содой, которую широко использовали в быту. В настоящее время большая часть тяжёлых ожогов пищевода связана с приёмом концентрированной уксусной кислоты (70% раствор). Менее концентрированные растворы тяжёлых повреждений не вызывают. На втором месте по частоте стоят технические кислоты и нашатырный спирт. Тяжёлые повреждения с характерной локализацией в глотке дают кристаллы перманганата калия. Другие вещества в детской практике тяжёлые ожоги вызывают значительно реже. Если ребёнок случайно взял в рот кипяток, ожог локализуется только в полости рта, а поражения пищевода не возникают. Клинические проявления, диагностика и лечение ожогов пищевода имеют прямую связь с патоморфологическими изменениями, происходящими при поражении пищевода, их глубиной и протяжённостью. Наибольшие трудности встречают при лечении ожогов, выз- ванных серной, азотной или концентрированной соляной кислотами, когда даже при правильно проводимом лечении не удаётся избежать рубцового стеноза пищевода. Классификация Различают три степени ожога пищевода.
Клиническая картина и диагностика В первые часы после травмы клиническая картина обусловлена болью и острым воспалительным процессом. У больных повышается температура тела, возникают беспокойство и сильное слюнотечение, так как ребёнку больно проглатывать даже слюну. При ожоге глотки, надгортанника и входа в гортань, а также при ожоге дыхательных путей летучими веществами или при аспирации прижигающей жидкости развивается дыхательная недостаточность, обусловленная отёком гортани. В этих случаях возникают стридорозное дыхание и одышка смешанного типа. В остром периоде могут проявиться признаки отравления, выражающиеся в сердечно-сосудистой недостаточности, угнетении сознания, гематурии и острой почечной недостаточности. Из наиболее частых осложнений острого периода следует отметить аспирационную пневмонию. С 5-6-го дня даже у больных с тяжёлыми ожогами пищевода состояние улучшается: температура тела снижается, слюнотечение и дисфагия исчезают, становится возможным полноценное питание через рот. При ожогах I—II степени клиническое улучшение сопровождается восстановлением нормальной структуры пищевода. При нелеченых ожогах III степени такое улучшение бывает временным (период мнимого благополучия). С 4—6-й недели у этих больных опять появляются признаки нарушения проходимости пищевода, обусловленные начинающимся рубцеванием и формированием сужения пищевода. При приёме сначала твёрдой, а затем и полужидкой пищи появляются дисфагия и пищеводная рвота. В запущенных случаях ребёнок не может глотать даже слюну. Развиваются дегидратация и истощение. В редких случаях при тяжёлых ожогах, например серной или азотной кислотой, периода мнимого благополучия не бывает, что связано с глубоким повреждением пищевода, резким отёком, воспалительным процессом вокруг очага и медиастинитом. У этих больных длительно сохраняются высокая лихорадка и дисфагия. Рентгенологически отмечают расширение средостения. Наиболее достоверную информацию о характере поражения верхних отделов ЖКТ может дать только диагностическая ФЭГДС. Только на основании клинических симптомов нельзя предположить или исключить ожог пищевода. Никогда нельзя утверждать, проглотил или нет ребёнок прижигающее вещество. При изолированных ожогах полости рта или пищевода возникают одни и те же клинические симптомы, а при отсутствии ожога полости рта не исключён ожог пищевода. Диагностическую ФЭГДС следует обязательно выполнить всем пациентам с подозрением на ожог пищевода. Сроки её проведения зависят от выраженности клинических проявлений. При отсутствии или слабой выраженности клинических признаков первую ФЭГДС можно выполнить в первые сутки после травмы, часто даже амбулаторно. Это исследование позволяет исключить те случаи, когда ожога пищевода и желудка нет или произошёл ожог I степени, не требующий специального лечения. Таким образом может быть установлен правильный диагноз в ранние сроки у 70% больных с подозрением на °жог пищевода и желудка. При клинических признаках ожога пищевода первую диагностическую ФЭГДС выполняют в конце первой недели после приёма прижигающего вещества. Она позволяет дифференцировать ожоги I степени, характеризующиеся гиперемией и отёком слизистой оболочки, от ожогов II—III степени, отличающихся наличием фибринозных наложений. Точно дифференцировать II степень от III степени в этот период по эндоскопической картине трудно. Дифференциация становится возможной через 3 нед с момента ожога во время второй диагностической ФЭГДС. При ожогах II степени наступает эпителиза- ция ожоговой поверхности без рубцевания. При ожогах III степени в этот период при ФЭГДС можно видеть язвенные поверхности с остатками грубых фибринозных налётов и образование грануляций на ожоговой поверхности. Такие поражения при отсутствии профилактического бужирования приводят к формированию стеноза пищевода. Лечение В качестве первой помощи ребёнку дают выпить большое количество воды и вызывают рвоту (наилучший вариант — промывание желудка через зонд). Врач скорой помощи должен промыть желудок через зонд большим количеством воды. Чем раньше и квалифицированнее выполнено промывание желудка, тем меньше опасность развития отравления или тяжёлого ожога желудка. Кристаллы перманганата калия, способные плотно фиксироваться в ротоглотке, удаляют механически тампоном с раствором аскорбиновой кислоты. В первые часы после происшествия ребёнку назначают наркотические анальгетики, особенно если выражена дисфагия, контролируют температуру тела. При развитии признаков отравления проводят инфу- зионную терапию. При развитии дыхательной недостаточности, связанной с отёком гортани, проводят внутриносовую новокаиновую блокаду, внутривенно вводят гидрокортизон, 10% раствор хлорида кальция, 20—40% раствор глюкозы, назначают ингаляции кислорода. Применяют отвлекающие средства, умеренную седативную терапию. При прогрессировании дыхательной недостаточности проводят продлённую назотрахеальную интубацию термопластическими трубками, обычно позволяющими избежать трахеостомии. При длительной лихорадке и развитии пневмонии назначают парентерально антибактериальные препараты. В первые 5—6 дней после приёма прижигающего вещества при выраженной дисфагии проводят парентеральное питание или ребёнок получает только жидкую пищу. Для уменьшения болевых ощущений детям дают оливковое или растительное масло, алгелдрат+магния гидроксид. На 5—8-й день дисфагия обычно уменьшается, и ребёнка переводят на нормальную, соответствующую возрасту диету. |