курс лекции по генетике. Курс лекций по дисциплине генетика человека с основами медицинской генетики
 Скачать 0.55 Mb.
|
|
медико-генетическом консультировании, пренатальной диагностике, неонаталъном скрининге на наследственные болезни обмена. Остальные формы еще не введены. Медико-генетическое консультирование представляет собой специализированную медицинскую помощь населению и является в настоящее время основным видом профилактики врожденной и наследственной патологии. Генетическое консультирование – это врачебная деятельность, направленная на предупреждение появления больных с врожденной и наследственной патологией. В медико-генетическую консультацию, как правило, обращаются: здоровые родители, у которых родился больной ребенок; семьи, где болен один из супругов, и родителей интересует прогноз здоровья будущих детей; семьи практически здоровых детей, у которых по линии одного или обоих родителей имеются родственники с наследственной патологией; родители, желающие узнать, прогноз здоровья братьев и сестер больного ребенка, (не возникнет ли аналогичное заболевание у них в дальнейшем, а также у их детей); семьи, в которых супруги являются кровными родственниками; беременные женщины с повышенным риском рождения аномального ребенка (пожилой возраст; перенесенное на ранних сроках беременности серьезное заболевание, прием лекарственных препаратов, работа на вредном предприятии и др.). У родителей и медицинских работников должна быть настороженность в отношении наследственной патологии, когда у ребенка обнаруживаются следующие признаки: задержка (нарушение) физического или психического развития; врожденные пороки развития внутренних и наружных органов; специфический цвет или запах мочи и тела; частые инфекционные заболевания; изменения кожи, волос, ногтей, зубов; аномалии скелета; патологии органов зрения, катаракта, атрофии; увеличение печени и селезенки. Кроме перечисленных выше признаков, заподозрить наследственную патологию и направить семью на медико-генетическую консультацию необходимо: при аналогичных случаях заболевания у родственников; при наличии самопроизвольных абортов, мертворождений, детей с пороками развития; в случаях внезапной смерти; родителей в возрасте (женщин старше 35, мужчин старше 45 лет); при первичном бесплодии. При наличии любого из перечисленных состояний крайне важно обратиться к врачу-генетику, который поможет исключить или подтвердить наследственное заболевание и определит нужные рекомендации. При консультировании возникают не только генетические, диагностические, но и этические вопросы: вмешательство в тайну семьи при составлении родословной; обнаружение носителя патологического гена; несовпадение паспортного и биологического отцовства; необходимость стерилизации и искусственного оплодотворения при высоком генетическом риске. Медицинские работники, особенно средний медицинский персонал, проводящий много времени с больным и членами его семьи, должны быть осторожны в интерпретации любых данных. Перспективное консультирование - это наиболее эффективный вид профилактики наследственных болезней, когда риск рождения больного ребенка определяется еще до наступления беременности или в ранние ее сроки. Наиболее часто такие консультации проводятся в следующих случаях: при наличии кровного родства супругов; когда по линии мужа или жены имели место случаи наследственной патологии; при воздействии вредных средовых факторов на кого-либо из супругов незадолго до наступления беременности или в первые недели ее (лечебное или диагностическое облучение, тяжелые инфекции и др.) ретроспективное консультирование - это консультирование после рождения больного ребенка в семье относительно здоровья будущих детей. Известно, что здоровье будущего ребенка зависит от многих причин: наследственность, состояние здоровья родителей, факторов окружающей среды, особенностей течения беременности и родов. Скрининг в медицине (англ. screening просеивание) – метод активного выявления лиц с какой-либо патологией или факторами риска ее развития, основанный на применении специальных диагностических исследований, включая тестирование, в процессе массового обследования населения или его отдельных контингентов. Скрининг осуществляют с целью ранней диагностики заболевания или предрасположенности к нему, что необходимо для оказания своевременной лечебно-профилактической помощи. Результаты скрининга используют также для изучения распространенности исследуемого заболевания (или группы заболеваний), факторов риска его развития и их относительного значения. Основными условиями проведения скрининга являются наличие подготовленного персонала и стандартный подход к выявлению изучаемого признака и оценке полученных результатов. Применяемые методы должны быть достаточно просты, надежны и воспроизводимы. Необходимо, чтобы они обладали достаточной чувствительностью и высокой специфичностью. Скрининг в медицинской генетике – один из методов раннего выявления генетически обусловленных заболеваний. Наиболее результативным оказалось выявление наследственных дефектов обмена веществ. В практике здравоохранения многих стран используют программы скрининг новорожденных на фенилкетонурию, гипотиреоз, недостаточность, муковисцидоз, галактоземию. При выявлении заболевания проводят специфическое лечение, своевременность которого предотвращает раннее развитие инвалидности, а иногда и смертельный исход. Так, скрининг новорожденных на фенилкетонурию и последующее назначение больным диеты с низким содержанием фенилаланина предотвращает развитие у них умственной отсталости, судорожного синдрома и других симптомов заболевания. В популяциях с высокой частотой того или иного наследственного дефекта обмена веществ применяют так называемый проспектинный скрининг с целью выявления гетерозиготных носителей этого дефекта. При наличии носительства у обоих родителей, что служит реальной предпосылкой появления пораженного потомства, осуществляют пренатальную диагностику. Примером применения таких программ скрининг является обследование итальянцев, негров США и пуэрториканцев на гемоглобинопатии. Существуют также программы выборочного скрининга для выявления наследственных дефектов обмена веществ среди некоторых контингентов больных с высокой степенью риска в отношении накопления этих дефектов. Примером могут служить программы выборочного скрининга для крупных педиатрических клиник, имеющие целью выявление наследственных дефектов аминокислотного, углеводного, липидного, пуринового, пиримидинового и некоторых других видов обмена. Другим примером являются программы выборочного скрининга для контингента умственно отсталых, офтальмологических, гематологических больных. Выборочный скрининг не приносит непосредственной пользы больному, но способствует профилактике наследственных дефектов путем медико-генетического консультирования (Медико-генетическое консультирование) наследственно отягощенных семей. С помощью этих программ устанавливают спектр наследственных дефектов обмена веществ, распространенных в популяции. Следует отметить существенный вклад наследственности в нарушение репродуктивной функции. Почти все потери до конца 2-й недели жизни - после оплодотворения и 75% потерь до конца 4-й недели беременности - связаны с хромосомными аберрациями. Среди плодов, погибающих в более поздние сроки (до завершения стадии эмбриогенеза), 35% имеют врожденные пороки развития. Частота выживших новорожденных с хромосомной патологией или врожденными пороками развития составляет 6%. В связи с вышеизложенным, необходимо пропагандировать обязательное медико-генетическое консультирование в целях профилактики рождения неполноценного ребенка по следующим показаниям: наличие наследственной патологии у супругов и их ближайших родственников; отягощенный акушерской анамнез (мертворождения, привычное невынашивание, рождение детей с пороками развития и наследственными заболеваниями; указание на воздействие мутагенных и антенатально повреждающих факторов (инфекции, медикаменты, ксенобиотики, радиация, вредные привычки) в первом триместре беременности; возраст матери старше 35 лет; гинекологические заболевания у матери (нарушения менструального цикла, порок развития гениталий, нарушение половой дифференцировки). Пренатальная диагностика – это дородовое определение врожденной или наследственной патологии у плода. С организационной точки зрения все беременные (без специальных показаний) должны обследоваться для исключения наследственной патологии просеивающими методами (ультразвуковое обследование, биохимические исследования сыворотки беременных). Особое внимание должно быть уделено проведению специальных методов дородовой диагностики по строгим показаниям для исключения конкретных наследственных заболеваний, уже имеющихся в данной семье. Показаниями для проведения пренатальной диагностики являются: наличие в семье точно установленного наследственного заболевания; возраст матери старше 35 лет, отца – старше 40 лет; наличие у матери Х-сцепленного рецессивного патологического гена; беременные, имеющие в анамнезе спонтанные аборты, мертво-рождения неясного генеза, детей с множественными врожденными пороками развития и с хромосомной патологией; наличие структурных перестроек хромосом у одного из родителей; гетерозиготность обоих родителей при аутосомно-рецессивных заболеваниях; В пренатальной диагностике используют неинвазивные и инва-зивные методы. Неинвазивные методы пренатальной диагностики. Ультразвуковое исследование плода становится обязательным компонентом обследования беременных женщин. С развитием и совершенствованием оборудования и методики УЗИ становится возможным диагностика хромосомных болезней и врожденных пороков развития во втором триместре беременности. С помощью УЗИ диагностируются пороки развития конечностей, дефекты невральной трубки, дефекты передней брюшной стенки, гидро- и микроцефалия, пороки сердца, аномалии почек. Для диагностики врожденной и наследственной патологии УЗИ необходимо проводить в динамике на ранних и более поздних сроках беременности. Сроки проведения УЗИ в России определены приказом Министерства здравоохранения. Это 10–13, 20–22 и 30-32 недели беременности. Биохимические методы включают определение уровня альфафетопротеина, хорионического гонадотропина, несвязанного эст-радиола, ассоциированного с беременностью плазменного белка-А, сывороточного активина-А в сыворотке крови беременных. Эти методы являются просеивающими, как предварительные для выявления врожденных пороков развития (дефекты невральной трубки, дефекты передней брюшной стенки), многоплодной беременности, внутриутробной гибели плода, маловодия, угрозы прерывания, хромосомных заболеваний плода и других патологических состояний. Оптимальные сроки исследования – 17–20 недель беременности. Инвазивные методы. К инвазивным методам относятся: хорио- и плацентобиопсия, амниоцентез, кордоцентез и фетоскопия. Хорио- и плацентобиопсия проводятся в период с 7-й по 16-ю неделю беременности с целью получения клеток для пренатальной диагностики. Клетки ворсин хориона и плаценты несут такую же генетическую информацию, как и клетки плода. Анализ этих клеток цитогенетическими, биохимическими или молекулярно-генетическими методами используется для дородовой диагностики многих наследственных болезней. Амниоцентез – процедура получения амниотической жидкости (15–20 мл) путем пункции амниотического мешка через переднюю брюшную стенку или через влагалище на 16–20 неделе беременности. После 20-й недели количество «жизнеспособных» клеток значительно уменьшается. Клетки плода, содержащиеся в плодной жидкости, выращиваются на специальных средах для последующей диагностики всех Х-хромосомных болезней. Диагностика генных болезней молекулярно-генетическими методами возможна и без культивирования клеток. Молекулярно-цитогенетические методы (флуоресцентная гибридизация insitu – FISH) используют для диагностики хромосомных болезней. При проведении амниоцентеза возможны осложнения (гибель плода, инфицирование полости матки). Однако этот риск не превышает 0,5–1%. Кордоцентез – взятие крови из пупочной вены плода проводится на 15–22 неделях беременности, некоторые специалисты проводят эту процедуру на более ранних сроках. Культивирование лейкоцитов дает возможность провести цитогенетический анализ. Кроме того, по образцам крови возможна биохимическая и молекулярно-генетическая диагностика наследственных болезней без культивирования. Фетоскопия используется при проведении биопсии кожи или печени, либо при переливании крови плоду. С ее помощью может осуществляться прямое наблюдение плода, диагностика заболеваний кожи, нарушения развития половых органов, дефектов лица, конечностей и пальцев. Однако в настоящее время фетоскопия как метод дородовой диагностики применяется редко. Неонатальный скрининг Наиболее успешно программы ранней (доклинической) диагностики наследственных болезней были использованы в отношении наследственных болезней обмена веществ у новорожденных. Их осуществление базируется на массовом характере обследования, безотборном подходе к обследованию, двухэтапном подходе к диагностике. Массовому просеиванию подлежат наследственные заболевания обмена: приводящие к гибели или стойкой утрате трудоспособности и инвалидизации (без раннего выявления и своевременного лечения); встречающиеся с частотой не реже чем 1:20000 новорожденных; для которых разработаны адекватные и экономичные методы предварительного (скрининг) выявления и эффективные подтверждающие методы; для которых разработаны методы лечения, реабилитации и адаптации. Массовый скрининг проводится для доклинического выявления фенилкетонурии, гипотиреоза, врожденной гиперплазии надпочечников, галактоземии и муковисцидоза согласно приказу (№ 185 от 22 марта 2006 г.) Минздравсоцразвития РФ. Данный приказ регулирует вопросы организации проведения в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения массового обследования новорожденных детей на наследственные заболевания в целях их раннего выявления, своевременного лечения, профилактики инвалидности и развития тяжелых клинических последствий. Ниже приводятся рекомендации по забору образцов крови при проведении массового обследования новорожденных на наследственные заболевания. Забор образцов крови осуществляется специально подготовленными работниками (средний медицинский персонал). Образец крови берут из пятки новорожденного ребенка через 3 часа после кормления на 4-й день жизни у доношенного и на 7-й день – у недоношенного ребенка. Забор образцов крови осуществляется на специальные фильтровальные бумажные тест - бланки, которые выдаются медико-генетической консультацией государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения. 4. Перед забором образца крови пятку новорожденного ребенка необходимо вымыть, протереть стерильной салфеткой, смоченной 70-градусным спиртом. Прокол пятки новорожденного ребенка осуществляется одноразовым скарификатором, первая капля крови снимается стерильным сухим тампоном. Мягкое надавливание на пятку новорожденного ребенка способствует накоплению второй капли крови, к которой перпендикулярно прикладывается тест-бланк, пропитываемый кровью полностью и насквозь в соответствии с указанными на тест-бланке размерами. Вид пятен крови должен быть одинаковым с обеих сторон тест-бланка. Тест-бланк высушивается в горизонтальном положении на чистой обезжиренной поверхности не менее 2 часов без применения дополнительной тепловой обработки и попадания прямых солнечных лучей. Работник, осуществляющий забор образцов крови, на тест-бланке, не затрагивая пятен крови, шариковой ручкой, разборчиво, записывает следующие сведения: наименование учреждения здравоохранения, в котором произведен забор образцов крови у новорожденного ребенка; фамилия, имя, отчество матери ребенка; адрес выбытия матери ребенка; порядковый номер тест-бланка с образцом крови; дата родов; номер истории родов; дата взятия образца; состояние ребенка (здоров/болен – диагноз); доношенный/недоношенный/срок гестации; вес ребенка; фамилия, имя, отчество лица, осуществляющего забор крови. Тест - бланки ежедневно собираются и проверяются на качество забора крови и правильность их заполнения медицинским работником. Во избежание загрязнения тест–бланки упаковываются, не соприкасаясь пятнами крови, герметично, в чистый конверт и в специальной упаковке с соблюдением температурного режима (+2 – +8 °С) доставляются для проведения исследований в медико-генетическую консультацию не реже одного раза в 3 дня. 10. Исследование образцов крови проводится в медико-генетической консультации в срок до 10 дней после забора образца крови. Данные рекомендации по забору образцов крови необходимо знать медицинским работникам, не только с точки зрения технического осуществления забора, но и с точки зрения заполнения документации на тест-бланке. Неаккуратно, неразборчиво и неправильно оформленный тест-бланк может повлечь за собой тяжелые последствия, а именно: перепутанные фамилия, адрес и другие необходимые сведения при заполнении приведут к тому, что результат анализа может быть неправильно направлен. Так, например, положительный результат будет получен семьей, где у новорожденного нет данного заболевания, это наименьший вред, но в случае получения отрицательного результата анализа семьей, где есть больной ребенок это преступление. Своевременно не назначенное лечение больному ребенку приведет к развитию тяжелых клинических последствий. Одной из главных задач медицинской генетики является профилактика наследственных болезней. В настоящее время появилась возможность предотвращать многие наследственные заболевания. Необходимо, чтобы каждый знал, чем он рискует и какими возможностями выбора располагает в отношении наследственной патологии. По мере повышения биологических и генетических знаний у широких масс населения родители или молодые супружеские пары, еще не имеющие детей, все чаще обращаются в медико-генетическую консультацию. Среднему медицинскому персоналу в этой связи отводится немаловажная роль в плане ознакомления населения с возможностью проведения дородового консультирования. Однако это небольшая часть того, что могут реально осуществлять медицинские сестры, работающие в женских консультациях, на педиатрических участках или в других структурах здравоохранения. Так, пропаганда здорового образа жизни актуальна не только во время беременности, но и на всех этапах жизнедеятельности человека, начиная с детского возраста. Знания о том, что курение и употребление алкоголя матерью или отцом будущего ребенка повышает вероятность рождения младенца с врожденной патологией, должны пропагандироваться среди детского и взрослого населения. Средний медицинский персонал также должен быть непримиримым борцом за чистоту среды обитания человека. Загрязнения воды, воздуха, пищевых продуктов веществами, обладающими мутагенным или канцерогенным действием (вызывающими возникновение мутаций), может способствовать появлению наследственных заболеваний. Поэтому средний медицинский персонал должен принять активное участие в реализации одной из задач медицинской генетики – профилактике врожденной и наследственной патологии.  |