лекции по микробиологии. Курс лекций по микробиологии пятигорск, 2008 Империя Доклеточные Империя Клеточные Надцарство Эукариоты
 Скачать 1.67 Mb.
|
|
Лечение и профилактика. Лечение ВИЧ-инфекции является важнейшей проблемой современной медицины. Хотя в России количество ВИЧ- инфицированных невелико, но оно неуклонно возрастает. Проблема заключается в следующем. Возможно 3 направления в лечении ВИЧ-инфекции: 1) этиологическое - противоретровирусная терапия - торможение развития вируса путем блокирования обратной транскриптазы или синтеза вирусных белков; но пока нет лекарственных препаратов, которые могли бы полностью освободить организм от возбудителя; 2) патогенетическое — стимуляция иммунитета; для этого имеются лекарственные препараты, но они не нормализуют количество Т-4, а лишь дополнительно стимулируют еще имеющиеся возможности; 3) симптоматическое - лечение сопутствующих заболеваний, но лечение этих заболеваний... является малоэффективным, т.к. человек живет среди микроорганизмов и укрыться от них больному негде, а постоянное применение противомикробных средств истощает организм. Т.о. лечение неэффективно, но предупреждение прогрессирования заболевания является вполне реальной задачей. Основная цель лечения при ВИЧ-инфекции - предотвратить или отсрочить развитие угрожающих жизни поражений и обеспечить более длительное сохранение качества жизни больного. Для этого необходимо: 1)своевременное начало противоретровирусной терапии и профилактика вторичных заболеваний; 2) ранняя диагностика и своевременное лечение вторичных заболеваний; 3) тщательный подбор комбинаций лекарственный препаратов. Безусловным показанием к противоретровирусной терапии являются: острая ВИЧ-инфекция в клинически выраженной форме и наличие у больных клинических проявлений оппортунистических заболеваний. При бессимптомной ВИЧ-инфекции больных можно только наблюдать, т.к. ранняя терапия может привести к развитию устойчивости вируса. К противоретровирусным средствам относятся: 1) нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (зидовудин, диданозин и др.); 2) ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ифавиренц, делавирдин и др.); 3) ингибиторы протеазы (индинавир, саквинавир и др.). Наиболее эффективной считается комбинация одного ингибитора протеазы и двух нуклеозидных ингибиторов. Монотерапия любыми противоретровирусными средствами считается неэффективной. Антиретровирусная терапия снижает вирусную нагрузку и благоприятно влияет на иммунную функцию, однако отдаленный клинический эффект подобной терапии изучен недостаточно. Многие эксперты считают целесообразным продолжать лечение неопределенно долгое время, т.к. после прекращения терапии виремия может появиться вновь или возрасти. Развитию резистентности вируса препятствует комбинированное применение с антивирусными препаратами иммуномодуляторов, интерферона. Борьба с оппортунистическими инфекциями проводится при помощи подбора адекватных химиотерапевтических средств: сульфаниламиды, бактрим, тобрамицин (при пневмоцистной пневмонии), клотримазол, миконазол (при грибковых заболеваниях), рибавирин, ацикловир, интерферон (при вирусных заболеваниях) и т.д. Существует острая потребность в новых средствах и способах лечения для постоянно растущего числа ВИЧ-инфицированных. Получен новый класс противовирусных препаратов - ингибиторы фузии (препарат Т-20), которые препятствуют не размножению вируса в клетке, а его проникновению в клетки. Специфическая профилактика не разработана. Разработаны живые, убитые, субъединичные, генно-инженерные вакцины (около 100 вакцин). Но заметная эффективность вакцин не установлена. Разработка эффективных вакцин против ВИЧ сложна из-за отсутствия адекватных животных моделей и адекватных индексов защиты у людей. Отсутствие защитного эффекта антител обусловлено изменчивостью gp.120. Различные штаммы вируса по его структуре отличаются более, чем на 20%, и антитела, действующие на один штамм, не дают перекрестных реакций с другими. Однако некоторые штаммы циркулируют более активно, и это делает возможным изготовление вакцин из смеси наиболее распространенных штаммов. Создана генно-инженерная вакцина на основе гликопротеида 160 вируса и около 20 адъювантов для нее, но иммунный ответ развивается слабый. Усиление эффекта найдено у препарата - мурамилпептида, который сейчас испытывается в качестве адъюванта. Эта вакцина проходит 2-ой этап клинических испытаний, которые завершаться через 10-15 лет. В связи с тем, что на сегодняшнем уровне медицинских знаний СПИД неизлечим, отсутствуют эффективные вакцины, заболевание приводит к летальному исходу, имеет продолжительный латентный период и является болезнью определенных групп людей, очень важна общая профилактика. Основным в общей профилактике является предохранение от заражения: - пресечение возможностей инфицирования при половых контактах: использование механических средств защиты - женские и мужские кондомы и химических средств защиты - микробициды (женские - свечи, шарики, растворы и мужские - растворы и гели); - борьба с проституцией, наркоманией; - использование одноразовых шприцев, игл, систем для переливания крови; - строгий иммунологический контроль за кровью, предназначенной для переливания, и препаратами крови на ВИЧ; санитарно-просветительная работа среди населения: давать нужные сведения о болезни, особенно о путях заражения, объяснять необходимость здорового образа жизни, правильного сексуального поведения. Возбудитель гепатита В. Гепатит В - сывороточный гепатит - инфекционное заболевание, клинически и морфологически характеризующееся поражением печени с развитием симптомокомплекса острого и хронического гепатита. Характеристика возбудителя. Возбудитель - вирус гепатита В относится к сем. Hepadnaviridae, роду Orthohepadnavirus. Вирус впервые обнаружен Д. Дейном и соавт. в 1970 г. в сыворотке больных гепатитом под электронным микроскопом и описаны как частицы Дейна. Морфология. Вирионы имеют сферическую форму (40-45нм). Состоят из сердцевины и суперкапсида. Геном представлен двухнитевой кольцевой молекулой ДНК. В состав сердцевины также входит ДНК-зависимая ДНК- полимераза. Вирусная ДНК интегрирует в ДНК клетки-хозяина. В крови больных циркулируют частицы вируса 3-х морфологических типов: 1)сферические неинфекционные частицы (22нм); 2) нитевидные неинфекционные формы длиной 50-230нм; 3) двухслойные сферические частицы с полной структурой (частицы Дейна), проявляющие выраженную инфекционность (7%). Культивирование. Вирус с трудом размножается в культуре клеток, что препятствует его накоплению и изучению. Антигенная структура. Имеет сердцевинные и поверхностные антигены. Сердцевинные: HB с Ag, HB е Ag, HB x Ag. Поверхностный - HBsAg. HB s Ag - первый идентифицированный антиген, выделен Б. Блюмбергом (1965) из крови австралийского аборигена, поэтому его называют австралийским антигеном. Имеет гликопротеидную природу, часто образует дефектные морфологические частицы 1-ого типа, лишенные инфекционности. HB s Ag появляется в крови через 1,5 месяца после инфицирования и постоянно циркулирует в крови инфицированных лиц; обладает выраженными иммуногенными свойствами. Появление антител к HB s Ag - свидетельство формирования противовирусных иммунных реакций. HB c Ag представлен одним антигенным типом; в крови не обнаруживается и может быть обнаружен только при морфологическом обследовании биоптатов печени. HB e Ag не входит в состав частиц Дейна, но связан с ними, т.к. появляется в сыворотке крови в инкубационном периоде, сразу после появления HB s Ag. Этот антиген является наиболее чувствительным диагностическим показателем активной инфекции. Обнаружение его у лиц с хроническим гепатитом указывает на активацию процесса, что представляет высокую эпидемическую опасность. HB x Ag наименее изученный антиген. Предполагается, что этот антиген участвует в злокачественной трансформации клеток печени. ДНК вируса появляется в крови одновременно с другими антигенами вируса. Исчезает из крови в начале второй недели острого заболевания. В диагностике острого гепатита В определение ДНК используется редко. Длительное персистирование - свидетельство хронической инфекции. Резистентность. Вирусы чувствительны к эфиру и детергентам, устойчивы к высокой температуре, особенно если находятся в крови, то в течение нескольких минут выдерживают кипячение. Вирус не инактивируется УФ-лучами, хранении при -20°С, повторном замораживании и оттаивании. Восприимчивость животных. Единственное животное, восприимчивое к вирусу, - шимпанзе. Эпидемиология заболевания. Источник инфекции-инфицированный человек. Механизм передачи - кровяно-контактный. Пути передачи: - инъекционный - при инъекциях; - гемотрансфузионный - взятие и переливание крови; - парентеральный - при хирургических операциях и других манипуляциях, сопровождающихся нарушением целостности слизистых оболочек; - половой - при половых контактах (со слюной и спермой); - вертикальный - от матери к плоду во время беременности (может произойти передача во время родов). Основные группы риска: медицинские работники; лица, получающие гемотрансфузии и препараты крови; наркоманы, вводящие наркотики внутривенно; больные гемофилией; лица, находящиеся на гемодиализе; дети матерей-носителей; половые партнеры носителей вируса. Заболевание распространено повсеместно. Ежегодно заболевает не менее 50 млн. человек. 7-10% инфицированных становятся хроническими носителями. В РФ отмечают 10-15% рост заболеваемости. Особенно неблагоприятная эпидемиологическая обстановка сложилась в Республике Тыва, Иркутской, Томской и Омской областях. Гепатит В редко наблюдают у лиц моложе 14 лет. Пик заболеваемости приходится на возраст 15-20 лет. Патогенез и клиника. Вирусы попадают в кровь и гематогенно заносятся в печень, где они размножаются в гепатоцитах. Во второй половине инкубационного периода вирус можно выделить из крови, спермы, мочи, фекалий и секрета носоглотки. Репликация вируса в гепатоцитах не сопровождается их гибелью. В патогенезе поражений важную роль играют аутоиммунные гуморальные и клеточные реакции. Об этом свидетельствует связь между началом клинических проявлений и появ- лением специфических антител. Т.к. отсутствует прямой цитопатический эффект, патологический процесс начинается после распознавания вирусных антигенов на поверхности гепатоцитов иммунокомпетентными клетками. Инкубационный период - до 3 - 6 мес. В зависимости от дозы вируса и силы иммунного ответа развиваются различные формы заболевания: от бессимптомной и безжелтушной форм до тяжелого гепатита с высокой летальностью. Доминирующим симптомом острой формы является желтуха (но не постоянный симптом). Осложнения острой формы - симптомокомплекс, напоминающий сывороточную болезнь (суставные боли, крапивница), что обусловлено иммунными механизмами. Возможно развитие хронического персистирующего поражения печени и хронического активного гепатита. Основные осложнения хронической формы: цирроз и первичная карцинома печени. Осложнения обусловлены хроническим воспалением и некротическими процессами в паренхиме печени. Хронические формы гепатита В обусловлены иммунодефицитным состоянием. При острых формах иммунодефицит носит преходящий характер. Ежегодно регистрируется более 10 тыс. летальных исходов, обусловленных вирусным гепатитом В. Свыше 5% случаев гепатита В заканчивается носительством HB s Ag, который является основным показателем перенесенной хронической инфекции и носительства. Число носителей в мире, по данным ВОЗ, составляет 300 млн. человек. Лабораторная диагностика. Исследуемый материал - кровь больного. Методы диагностики: - обнаружение в крови антигенов вируса (HB c Ag, HB e Ag, HB s Ag) при помощи ИФА и РГНА; исследования дополняют выявлением ДНК вируса и вирусной ДНК-полимеразы; - обнаружение в крови антител к антигенам вируса (анти -НВ с , анти- НВ е , анти-НВ 8 ) классов IgM и IgG при помощи ИФА, РИА, РИГА; анти- HB S можно выявить только через несколько недель заболевания, т.к. они активно связываются в иммунные комплексы, в это время можно обнаружить анти- НВ с ; IgM против HB c Ag - один из наиболее ранних сывороточных показателей вирусного гепатита В, они указывают на репликацию вируса и активность процесса в печени при хронической форме; IgG против HB c Ag сохраняются многие годы и свидетельствуют об имеющейся или ранее перенесенной инфекции; анти-НВ е - маркеры интеграции вируса, в комплексе с IgG против HB c Ag и HB s Ag свидетельствуют о полном завершении инфекционного процесса. На наличие «свежей» инфекции указывают высокие титры HB s Ag и IgM против HB c Ag и HB s Ag. Лечение и профилактика. Средства специфической терапии отсутствуют. Лечение симптоматическое. Определенные перспективы имеет применение ингибиторов ДНК-полимеразы (ламивудин). Применяются в терапии иммуномодуляторы, в частности генноинженерный интерферон - реаферон. На терапию интерфероном реагируют менее 50% пациентов, хотя она и дает достоверное исчезновение всех маркеров инфекции и рост антител к HB s Ag. Однако имеется большое количество противопоказаний и побочных эффектов интерферонотерапии. Противопоказания: повышенная чувствительность к рекомбинантному интерферону, хронический гепатит или цирроз печени. Аутоиммунные заболевания. Побочные эффекты: гриппоподобный синдром (озноб, повышение температуры, утомляемость, вялость, головная боль, миалгия, потеря аппетита, насморк), лейкоцитопения, тромбоцитопения, изменение показателей функции печени, а также малоизвестные: образование аутоантител против инсулина (13% леченных), образование хотя бы одного вида аутоантител (33% леченных), гипо- и гипертиреоидизм, нефро- и кардиотоксичность, образование антител к интерферону. Некоторые авторы полагают, что высокий уровень интерферона способен нарушить окислительные процессы в клетке, в результате чего клетки менее восприимчивы к интерферону. В связи с этим актуальным является поиск новых препаратов для комплексного лечения гепатита В. Среди новых препаратов рекомендуется использовать глутоксим (из нового класса иммуномодуляторов - тиопоэтинов) для применения в составе противовирусной химиотерапии (ремантадин, фамвир). Препарат глутоксим обладает выраженным гепатотропным действием, усиливает противовирусный эффект химиотерапии, практически не имеет противопоказаний и побочных эффектов. Спецпрофилактика. Для активной иммунизации разработано 2 типа вакцин: 1) вакцина из плазмы пациентов, содержащей антигены вируса гепатита В в достаточном количестве (плазма подвергается препаративной очистке и концентрированию); 2) рекомбинантные вакцины (Recombivax В, Engerix В) - генно- инженерные вакцины на основе НВ 3 -антигена (ген HB S -антигена встроен в дрожжевую клетку; при выращивании дрожжей образуется НВ 8 -антиген, из которого готовят вакцину). Массовая вакцинация - важнейший компонент борьбы с инфекцией. Взрослые получают 2 дозы в течение месяца и повторную иммунизацию через 6 мес. Дети получают первую дозу сразу после рождения, следующие - через 1-2 мес. и к концу 1-ого года жизни. Для пассивной иммунизации используются специфические иммуноглобулины (Ig против HB s Ag). Показана лицам, контактировавшим с инфицированным материалом или носителями HB S -антигена (включая половых партнеров и детей, родившихся от НВ 5 А§-положительных матерей). Если мать HBgAg- положительна, то ребенку вводят специфический иммуноглобулин одномоментно с первой вакцинацией. Неспецифическая профилактика основана на предупреждении парентерального заражения при инъекциях, переливаниях крови, операциях, выявлении носителей и отстранении их от донорства, использовании медицинских инструментов одноразового пользования. Возбудитель гепатита Д (гепатит дельта). Характеристика возбудителя. Возбудитель гепатита Д - РНК-содержащий вирус сем. Togaviridae, рода Deltavirus. Обнаружен М. Ризетто и сотр. В 1977 г. в ядрах гепатоцитов во время необычно тяжелой вспышки сывороточного гепатита в Южной Европе. Вирус гепатита Д - дефектный вирус. Его дефектность состоит в том, что у вируса отсутствует собственная оболочка. Для проявления патогенного действия он использует оболочку вируса гепатита В. Суперкапсид вируса гепатита Д включает значительное количество HB s Ag вируса гепатита В. Вирионы вируса гепатита Д имеют сферическую форму (35-37нм) и представлены только геномом - однонитевой кольцевой молекулой РНК. Это сближает вирус гепатита Д с вироидами. Эпидемиология. Источник инфекции - инфицированный человек. Пути передачи - парентеральный и вертикальный. Вирус выделяют только от пациентов, инфицированных вирусом гепатита В. Моноинфекция вирусом гепатита Д абсолютно невозможна. Возможна коинфекция - одновременное заражение вирусами гепатита В и Д и суперинфекция - заражение вирусом гепатита Д человека, уже инфицированного вирусом гепатита В. Распространено заболевание повсеместно, особенно в Северной Америке и странах Северно-Западной Европы. Патогенез и клиника. Инфицирование НВ 8 А§-положительных лиц сопровождается активным размножением вируса гепатита Д в печени и развитием хронического гепатита. Клинически проявляется только у лиц, инфицированных вирусом гепатита Д. При коинфекции отмечают короткий продромальный период с высокой лихорадкой, развитие через 2-3 недели от начала заболевания желтушного периода, часто с болевым синдромом. Течение относительно доброкачественное, но восстановительный период длительный. При суперинфекции отмечают короткий инкубационный и преджелтушный периоды (3-5 дней) с высокой лихорадкой, выраженной интоксикацией, повторной рвотой, болевым синдромом, выраженной желтухой. Возможно развитие злокачественной формы с летальным исходом. Лабораторная диагностика. Обнаружение антител (IgM) к антигенам вируса с помощью ИФА и РИА и вирусной РНК. Антигены появляются в крови через 3 недели после инфицирования. IgM - через 10-15 дней после развития клинических симптомов. Через 2-11 недель выявляются вирусспецифические IgG, постоянно циркулирующие у инфицированных лиц. |