Л. С. Локшин, Г. О. Лурье, И. И. Дементьева. Искусственное и вспомогательное кровообращение в сердечнососудистой
 Скачать 1.18 Mb.
|
|
Компоновка аппаратов Аппараты искусственного кровообращения по расположению их элементов принципиально подразделяются на два вида - аппараты блочной и консольной конструкции. Аппараты блочной конструкции состоят из отдельных энергетически независимых модулей, которые можно менять местами, подбирая удобную компоновку. Аппараты консольной конструкции представляют, собой единую базу, в которой каждому энергетически зависимому модулю отведено определенное место. К аппаратам первой категории относятся большинство современных машин, выпускаемых такими известными производителями, как фирмы Cobe, Sams {США), Stockert (Германия), Jostra (Швеция), Polystan (Дания). Аппараты консольной конструкции выпус- каются фирмой Sams (Sams-9000) и некоторыми японскими производителями. Компоновка аппарата начинается с выбора необходимого количества насосов и их расположения на подвижной базе, если речь идет о блочной конструкции. Здесь существует множество вариантов, позволяющих перфузиологу эргономически удобно работать при учете местоположения хирурга, его ассистентов и операционной сестры. В большинстве клиник США и Европы аппарат искусственного кровообращения стоит позади хирурга, напротив ассистентов и операционной сестры. В нашей клинике в связи с большими дугообразными столами операционной сестры, которая стоит не напротив хирурга, а рядом, мы вынуждены ставить аппарат искусственного кровообращения напротив хирурга, позади ассистентов. В крайне левом положении находится артериальный насос, тут же слева от него на левой штанге укреплен оксигенатор. Ловушка-фильтр находится перед глазами перфузиолога спереди. Справа от артериального насоса находятся, соответственно, насосы дренажа левого желудочка и коронарного отсоса. Справа, на правой стойке крепятся или установлены на основании блоки контроля и управления аппарата искусственного кровообращения. Ротаметр лучше располагать спереди, перед глазами перфузиолога, это позволит быстро отреагировать на резкое самопроизвольное снижение потока газов в оксигенатор. Если используется дозатор, как в аппарате ИСЛ-7, перфузиологу необходимо видеть показатель манометра на каждом канале поступающего газа (кислород, воздух, углекислота). При ми- нимальном давлении в 500мм рт.ст. данный прибор ' гарантирует точную объемную скорость газа, подаваемого в оксигенатор. Дозатор представляет собой блок, устанавливаемый на консоль, рядом с артериальным насосом. Такое место его расположения позволяет перфузиологу держать в поле зрения подачу газа и крови одновременно. Блоки температуры, давления, часы, монитор, ^синхронизатор пульсового потока и другие вспомогательные приборы могут быть расположены или на правой вертикальной штанге и или на верхней горизонтальной, над насосами. Комбинации могут быть различными в зависимости от комплектации аппарата и желания перфузиолога. Ручку венозного зажима необходимо расположить со стороны артериального насоса для регулировки баланса притока и оттока крови из пузырькового оксигенатора или венозного резервуара (при работе с мембранным оксигенатором). При выполнении этого ^условия перфузиолог одновременно обеими руками (левой - зажимом, правой - артериальным насосом) регулирует под контролем зрения кровоток в экстракорпоральном контуре Наш опыт работы с аппаратами искусственного кровообращения зарубежного производства (Stokert, Sarns, Jostra, Gambro, American Optical Company, Crafoord-Senning) и отечественного производства (АИК-5М, ИСЛ-2, АИК-63М, АИК-63, АИК-7, ИСЛ-5, ИСЛ-7) свидетельствует в пользу использования аппаратов блочной конструкции, когда перфузиолог может для себя подобрать эргономически оправданную компоновку. Удобство работы на таком аппарате позволит перфузиологу сохранить физическую энергию и быстроту реакции даже при длительном искусственном кровообращении, что, несомненно, важно для благоприятного исхода лечения кардиохирур-гических больных. АВАРИЙНЫЕ СИТУАЦИИ ВО ВРЕМЯ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ Аварийными ситуациями во время искусственного кровообращения являются внезапные нарушения работы перфузиониой системы в основном механического характера, создающее прямую угрозу для здоровья или жизни больного. Хотя на современном уровне развития перфу-зионной техники (в частности, полный переход на одноразовые системы) аварийные ситуации встречаются редко (составляя, по данным литературы, десятые и даже сотые доли процента), почти каждый перфузиолог с большим стажем работы сталкивается С такими ситуациями. Драматичность ситуации, связанной с внезапным отказом или поломкой существенного элемента перфузионной системы, вызывает огромный стресс у всех участников операции на открытом сердце. Вместе с тем быстрые и слаженные действия бригады при большинстве таких ситуаций помогут избегнуть или, по крайней мере, уменьшить роковые для больного последствия аварии. Как-то классифицировать и четко описать всю гамму аварийных ситуаций во время перфузии и четко сформулировать меры по их устранению вряд ли возможно. Здесь мы хотели бы поделиться с читателем лишь некоторыми своими соображениями на этот счет. К "типичным" аварийным ситуациям относятся внезапное прекращение работы артериального насоса. Чаще всего это связано с нарушениями подачи электроэнергии. Идеальным в этой ситуации было бы автоматическое переключение на автономный источник питания (аккумуляторная батарея). Центрифужные насосы и роликовые насосы в современных аппаратах искусственного кровообращения снабжаются автономным источником питания, чего нельзя сказать о роликовых насосах старых аппаратов. Последние, как известно, комплектуются ручным приводом, который всегда должен находиться под рукой у пер-фузнолога. Вращать ручной привод с тем же числом оборотов, что было до аварии, — нелегкий труд, требующий немалой физической силы и частой смены работающего. Насос может отказать в случае внутренней поломки, например, при разрыве приводного ремня. В этой ситуации также приходится переходить на ручной привод или пытаться заменить насос. В нашей практике был случай, когда артериальный насос заклинило, и его было невозможно вращать вручную. Была произведена успешная замена насоса. Больной остался жив. За время своей практики нам приходилось сталкиваться с несколькими случаями разрыва трубки артериального насоса. Это осложнение встречается при гиперокклюзии насоса, которая может возникнуть и спонтанно. Разрыв чаще возникал при многократном использовании трубки, чего в настоящее время практически нет. В случае возникновения раз- рыва необходима срочная замена поврежденного сегмента трубки. Предложение иметь во время сборки аппарата дополнительную "петлю" артериальной магистрали, которую при необходимости можно было бы быстро протянуть в насос, удалив часть трубки с разрывом, — не нашло распространения. Нам представляется целесообразным иметь ,в столике перфузиолога стерильный кусок трубки для артериального (да и для коронарного) насоса, который в случае необходимости можно было бы быстро заправить в насос. Как известно, большинство современных аппаратов искусственного кровообращения комплектуется по блочному принципу. Это позволяет при наличии дополнительного насоса относительно быстро произвести его установку на месте поврежденного. При необходимости остановки артериального насоса ввиду аварии следует пережать венозную магистраль, (это производит хирург или перфузиолог) на время замены насоса или трубки. Известно, что перечисленные выше неисправности артериального насоса чаще возникают в самом начале или в конце перфузии. При первом из этих вариантов только что начатую перфузию прекращают, по возможности "перебросив" в больного излившуюся в оксигенатор кровь. После этого неисправность устраняют и продолжают искусственное кровообращение. В случае поломки или отказа артериального насоса в конце перфузии приходится форсированно ее завершать. Если вынужденная остановка артериального насоса производится "в середине" искусственного кровообращения, то после его возобновления необходимо охладить больного и провести комплекс медикаментозных мероприятий (антигипоксанты, высокоосмолярные растворы), а после завершения перфузии по возможности произвести один или несколько сеансов гипербарической оксигенации. Артериальный насос, как правило, имеет счетчик, указывающий количество часов, которые этот насос отработал. Строго говоря, насос необходимо заменять, не дожидаясь того, когда произойдет отказ в его работе Именно так обычно поступают с авиационными двигателями. К сожалению, в инструкциях к насосам для искусственного кровообращения не указывают, на сколько часов безотказной работы этот насос рассчитан. Массивная воздушная эмболия из аппарата Искусственного кровообращения представляла реальную опасность на заре применения метода в клинике. В настоящее время это осложнение практически исключено в результате широкого использования систем контроля за уровнем крови в оксигенаторе, блокирующих артериальный насос в случае падения уровня. Оксигенаторы фирмы Dideco снабжены для этой цели механическим клапаном лепесткового типа, перекрывающим выход из коронарного резервуара мембранного оксигенатора или выход из пузырькового оксигенатора, если там не оказывается крови. Дополнительным барьером на пути воздуха в артериальную магистраль и в больного является ловушка-микрофильтр. Прекращение подачи кислорода в оксигенатор. Это осложнение может возникнуть в результате либо отсоединения кислородной магистрали, либо вследствие нарушений работы системы централизованно» подачи кислорода. В западных госпиталях и в нашем Центре централизованный кислород хранится в сжиженном состоянии. Такая система весьма надежна. В зависимости от конкретных местных условий целесообразно иметь баллон с кислородом и редуктором* который при возникновении перебоя в подаче централизованного кислорода быстро подключается к оксигенатору. Отметим, что мембранный оксигенатор в случае аварийной ситуации с кислородом возможно вентилировать одним сжатым воздухом, быстро решив при этом проблему подачи кислорода. Это, разумеется, не относится к оксигенатору пузырькового типа. Поломка штуцеров оксигенатора обычно обнаруживается при сборке аппарата искусственного кровообращения. Так что эту неисправность можно считать аварийной лишь в малой степени. В этой ситуации приходится обычно менять оксигенатор Мы заканчиваем этот раздел с того, о чем говорилось в его начале. Перечислить все, что может ломаться и отказывать, и тем более сочетания разных неисправностей, — практически невозможно. По мере усовершенствования перфузионной техники и по мере увеличения личного опыта перфузиолога вероятность возникновения аварийных ситуаций, бесспорно, уменьшается Полностью, однако, от них вряд ли удастся застраховаться. 2.РЕГУЛЯЦИЯ СВЕРТЫВАЮЩЕЙ СИСТЕМЫ КРОВИ ВО ВРЕМЯ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ Адекватная гипокоагуляция крови является одним из основных условий успешного проведения искусственного кровообращения (ИК) у кардиохирургиче-ских больных. До настоящего времени лучшим препаратом, предупреждающим свертывания крови во время перфузии, является гепарин, который не только облагает уникальной антикоагуляционной активностью, отсутствием токсичности и кумуляции, но и легко нейтрализуется после ИК доступным антидотом немедленного действия - протамина сульфатом. Активность гепарина оценивают биологическими методами по способности тормозить свертывание крови и выражают в единицах действия (ЕД). Под одной ЕД подразумевается минимальное количество гепарина, которое после добавления к 1 мл цитратной рекалыдифицированной овечьей плазмы задерживает свертывание на 1 час. Общепринято, что 1 мг гепарина соответствует 100 ЕД, хотя в зависимости от способа приготовления и чистоты препарата, активность может варьировать от 60 до 180 ЕД. При операциях, с ИК используют гепарин различных фирм, получаемый из мукозы толстого кишечника свиней, который стандартизируют в международных единицах (I.E). Гепарин, полученный из легких крупного рогатого скота, стандартизирован в US-единицах. Гепарин обладает широким спектром действия на систему свертывания крови, предупреждая образование тромбопластина, тромбина, воздействуя также и на фибринолитический процесс. Основной механизм антикоагуляционного действия гепарина заключается в образовании комплекса антитромбин Ш-гепарин. Связывая антитромбин III (AT-III), он вызывает кон-фармационные изменения белка, ускоряя (медленно протекающую в нормальных условиях) инактивацию тромбина. Гепарин осуществляет активизацию реак- ции нейтрализации тромбина AT HI;- облегчает и способствует протеолитическому воздействию тромбина на AT III. Образованные с AT III и AT III-тромбином комплексы обладают не только антикоа-гулянтным действием, но и способностью лизировать нестабилизированный фибрин. Эффект гепарина как антикоагулянта проявляется при внутривенном введении через 5 минут, продолжительность действия зависит от скорости элиминации его из крови, которая в свою очередь зависит от величины введенной дозы. Обычно при введении гепарина в дозе 3- 4 мг/кг (300-400 ЕД/кг) он исчезает из кровеносного русла через 5 часов; в дозе 1.5-2.5 мг/кг (150-250 ЕД/кг)- через 3.7 часов, активность гепарина снижается на 50% в течение часа. Введенный гепарин частично выводится с мочой в неизменном виде, другая его часть концентрируется в печени, легких и селезенке, инактивируется и выводится в течение 24-48 часов. Кроме того, частично гепарин разрушается гепариназой, адсорбируется на поверхности эритроцитов и тромбоцитов. Как правило, дозу гепарина выражают в мг/кг, -, реже в единицах действия (ЕД). Выбор дозировки во многом определяется особенностями метода ИК (тип аппарата или оксигенатора, продолжительность перфузии, исходное состояние свертывающей системы больных и т.п.). Наиболее часто используемая при ИК доза составляет 2-3 мг/кг (200-300 ЕД/кг) веса больного При первичном заполнении аппарата «искусственное сердце-легкие» гепарин вводят из расчета 50 мг (5000 ЕД) на литр жидкости или крови. Значительные индивидуальные различия в анти-коагуляционном действии гепарина на организм больного, серьезные последствия недостаточного .торможения свертывающей системы во время перфузии, необходимость адекватного восстановления гемостаза после ИК определяют постоянный поиск наиболее быстрых и информативных методов контроля антикоагуляционной активности крови. В настоящеѐ время для оценки уровня гепариниза-ции крови при Ж используют методы, которые в основном можно разделить на два вида: тесты, выявляющие антикоагулянтный эффект гепарина, и тесты, измеряющие количество гепарина в плазме или крови. К методам, контролирующим уровень гепаринизацин . при операциях с ИК, предъявляются особые требования: необходимость выполнения теста в операционной; простота, быстрота и хорошая воспроизводимость; минимальное количество крови, а не плазмы (чтобы исключить центрифугирование и удлинение времени анализа); стабильность реактивов; простота эксплуатации и надежность работы прибора Методы контроля гепаринизацин крови во время искусственного кровообращения N П п Тесты, выявляющие антикоагуля- ционный эффект гепарина Тесты, измеряющие количество гепарина 1 Протромбиновый индекс Титрование крови прота- мина сульфатом 2 Активированное время рекальцифи- кации цельной крови Определение тромбиново-го времени (по графику его зависимости от введенного гепарина) 3 Активированное частичное тромбо- пластиновое время (АЧТТ)_ Определение гепарина с помощью хромогенных субстанций или флюоро-генных субстратов 4 Время активированного свертывания (ВАС) Эти требования наиболее четко соответствуют методу определения времени активированного свертывания крови (ВАС) "activated clotting time ACT". Сопоставление взаимоотношений ВАС с другими методами контроля показало его достоверную связь с про-Тромбиновым индексом, титрованием крови прота-мина сульфатом, определением количества гепарина с помощью хромогенных субстанций и АЧТТ. Данное обстоятельство свидетельствует, что, во- первых, любой из этих методов может быть использован для контроля уровня гепаринизации крови при ИК, а во-вторых, (наряду с тестами прямого контроля количества гепарина) ВАС с достаточной для практических целей четкостью, также отражает концентрацию гепарина в крови. Кроме того, к преимуществам определения именно ВАС можно отнести то, что (в отличие от других методов) с его помощью легко рассчитать дополнительную дозу, необходимую для оптимальной гепаринизации крови и быстро определить количество протамина Сульфата для нейтрализации гепарина. Необходимо помнить также, что нельзя ставить знак равенства между концентрацией гепарина в крови и его антикоагулянтной активностью. Так например, у больных со значительно сниженным уровнем AT III нормальная концентрация гепарина во время перфузии не является гарантией адекватной стабилизации крови. Поскольку основная цель использования гепарина при ИК состоит в предупреждении вне- и внутрисо-судистого свертывания, более важным (чем концентрация) является оценка полноценной антикоагулянтной активности гепарина, представление о которой можно получить лишь определяя ВАС. Принцип метода состоит в активизации процесса свертывания вследствие контакта крови с диатомной (инфузорной или силиконовой) землей. При этом происходит максимальная активизация фактора XII. Для хорошей воспроизводимости при использовании метода ВАС необходимо соблюдение ряда условий: - кровь с землей следует хорошо перемешать; - исследование производить при температуре 37°С; - использовать стандартное (2 мл) количество крови; - использовать стандартное (12 мг) количество земли; - использовать пробирки одинакового диаметра Основным преимуществом определения ВАС является то, что данный метод позволяет, выявлять индивидуальную чувствительность больных к гепарину. ВАС определяется в секундах (с) ручным или автоматическим методами. Безопасным уровнем, свидетельствующем о предотвращении активизации свертывающей системы крови при ИК является значение ВАС не менее 400 с, идеальный уровень - равен 480-600 с. РУЧНОЙ МЕТОД ОПРЕДЕЛЕНИЯ ВАС (норма: 85-100 с) В стандартные биологические пробирки (высота 15 мм с выпуклым дном), содержащие 12 мг диатомной земли фирмы "Sigma" США или других фирм добавляют 2 мл венозной крови и включают секундомер. Пробирку несколько раз переворачивают и ставят в водяную баню при температуре 37(С. Спустя минуту, каждые 5-10 с пробирку вынимают из бани и наклоняют так, чтобы кровь стекала по стенкам. Регистрируют появление первых нитей фибрина на стенках пробирки - это и есть начальная величина ВАС. При расчете необходимого количества гепарина и протамина сульфата для каждого больного строится индивидуальный ВАС-график, где на оси ординат откладывают количество гепарина и прота- мина сульфата (в мг/кг), а на оси абсцисс величины ВАС (допустимые во время ИК значения отмечают вертикальными линиями,перпендикулярно опушенными на ось абсцисс). Пример построения индивидуального рабочего ВАС-графика представлен на данном рисунке. Позиция 1а - определяют исходное значение ВАС (составившее 90 с) и наносят его на график - точка А Позиция 16 - через 5 мин после введения гепарина (в дозе 3 мг/кг) определяют значение ВАС, которое в данном случае составило 480 с, и наносят его на гра? фик - точка Б (место пересечения пунктирной линии, идущей от значения введенного гепарина, до полученной величины ВАС). Затем точки А и Б соединяют прямой линией, которой пользуются во время и после ИК для контроля за уровнем гепариниза-ции крови с последующей нейтрализации гепарина протамина сульфатом Позиция 1в - пример расчета дополнительного количества гепарина: в начале перфузии величина ВАС была равна 510 с (точка В), через 30 мин она составила 450 с (точка Г). Данное обстоятельство указывало на необходимость дополнительного введения гепарина. Для его расчета из точки Г опускали перпендикуляр на ось ординат: расстояние между сплошной и исходно-пунктирной линией составило 0.2 мг/кг, что соответствовало количеству гепарина, которое необходимо ввести больному для создания адекватной антикоагуляционной активности крови. После введения данной дозы значение ВАС составило 500 с (точка Д), что свидетельствовало о правильности расчета. Позиция 1г - пример нейтрализации гепарина; перед окончанием ИК величина ВАС была равна 480 с (точка Е), что соответствовало содержанию в крови гепарина в дозе 3 мг/кг. Для нейтрализации последнего ввели такую же дозу протамина сульфата (т.е. в отношении 1:1). Через 10 минут после нейтрализации гепарина ВАС составило 120 с (точка Ж),что было выше исходного значения и свидетельствовало об избытке гепарина. Для расчета дополнительной дозы протамина сульфата из точки Ж на ось ординат протамина опускали перпендикуляр, расстояние между ним и осью абсцисс составило 0.4 мг/кг, т.е. дополнительную дозу протамина сульфата, которую необходимо ввести для полноценной нейтрализации гепарина. После добавления протамина величина ВАС составила 95 с, что практически равнялось исходу (ВАС = 90 с, точка А на позиции 1 а) и свидетельствовало об адекватной нейтрализации. АВТОМАТИЧЕСКИЙ МЕТОД ОПРЕДЕЛЕНИЯ ВРЕМЕНИ АКТИВИРОВАННОГО СВЕРТЫВАНИЯ (норма 110-130 с) Для автоматического определения ВАС используют прибор "Hemoehron 800 или 810" и специальные пробирки "СА-510" фирмы International Technidyne-Inc, Edison, США. Можно пользоваться также аппаратами и пробирками других фирм, однако, мы такого опыта не имеем, поэтому считаем необходимым более подробно описать, наиболее часто используе- мый в практике кардиохирургии, "Hemochron''-метод. "Hemochron''-метод начинается с внесения 2 мл цельной венозной крови в специальную вакуумную пробирку, которая содержит 12 мг земли и маленький подвижный магнитный цилиндр. В каждой тестовой пробирке зафиксирована 2-х сантиметровая пластмассовая пластинка, вокруг которой может свободно вращаться магнит. После внесения в пробирку цельной крови она встряхивается в течение 20 с для смешивания активатора и крови. После этого тестовая пробирка помещается в измерительную камеру прибора "Hemoehron". Секундомер прибора включается с момента попадания крови в тестовую пробирку. В измерительной камере непосредственно под пробиркой находится магнитный детектор, который (при помещении пробирки в прибор) совмещается с магнитом, находящимся внутри пробирки. Во время измерения тестовая пробирка медленно вращается вокруг продольной оси, при этом цилиндрический магнит в пробирке крутится на дне, находясь в непосредственной близости от магнитного детектора. Когда в пробирке начинают образовываться фибриновые нити, они связывают магнит, с находящейся в пробирке пластиковой структурой, и в результате вращения пробирки магнит отклоняется от детектора. Тем самым размыкается электрическая цепь, останавливается секундомер и включается короткий звуковой сигнал. Для исключения ошибок измерения н е о б х о-ди м точный объем пробы крови . Потребителю предоставляется выбор: или вводить в тестовую пробирку определенный объем шприцем (мы применяем именно такой способ) или использовать вакуум в пробирке для аспирации необходимого объема, однако последний способ может явиться дополнительным источником ошибок. Последнее объясняется тем, что вакуум в различных пробирках может отличаться друг от друга, поскольку на его состояние влияют транспортировка, сроки и условия хранения?' При соблюдении необходимых требований метод определения ВАС на приборе "Hemochron" достаточно точен, коэффициент вариабельности не превышает 4% при нормальной свертываемости и 9% - при измерении ВАС во время ИК (480-600 с). Метод по- строения графика для определения индивидуальной чувствительности больных к гепарину и его нейтрализации протамина сульфатом аналогичен тому, который представлен на рис. 1 - для ручного определения ВАС. Особо важной является проба крови, взятая через 5 мин после введения расчетной дозы гепарина^ поскольку именно она оценивает чувствительность к нему больного. Если значение ВАС в этот период менее 480 с, то по графику рассчитывают дополнительное количество гепарина, которое необходимо ввести для создания адекватного антикоагуляционно-fo состояния крови во время ИК. Через 5 мин после введения дополнительной дозы, вновь определяют ВАС, если его величина не изменяется или не достигает 480 с, то это обстоятельство указывает на сниженную чувствительность больного к гепарину и определяет необходимость более частого его контроля во время перфузии. Хотя для каждого больного допустимые величины ВАС при ИК рассчитываются индивидуально, необходимо помнить, что нижним пределом является тот, что превышает исходный не менее чем в 3.7 раза, оптимальный уровень должен быть не более чем в 7 раз выше исходного. Расчетные дозы гепарина для проведения ИК: - у больных с врожденными пороками сердца(бледного типа) - 2 мг/кг - у больных с врожденными пороками сердца (синего типа) - 3 мг/кг - у больных с приобретенными пороками сердца - 2 мг/кг - у больных с септическим эндокардитом - 3 мг/кг - у больных с миксомами сердца- 3 мг/кг - у больных с ишемической болезнью сердца - 3 мг/кг - у больных с поражением аорты и ее ветвей (в условиях глубокой гипотермии с остановкой крово обращения) - 4-5 мг/кг Большие количества гепарина, обусловлены меньшей чувствительностью к нему больных, которая не превышала 0.8-1.1 с/ЕД/кг, при норме: 2.2-2.8 с/ЕД/кг. При нормальном ответе организма на введение гепарина контроль величины ВАС проводится через каждые 30 мин перфузии, если же ИК проводят на фоне гипотермии (Т менее 28°С), то измерение ВАС можно проводить реже - через 60 мин. Последнее объясняется изменением фармакокинетики гепарина при охлаждении, когда наблюдается выраженное снижение его метаболизма (период полураспада в 2 раза длиннее) и скорости выведения (константа элиминации в 3 раза ниже), по отношению к периоду согревания. Снижение ВАС при охлаждении обычно не превышает 30-40 с, тогда как во время согревания оно составляет от 120 до 130 с, что требует более частого контроля за данным показателем в этот период. Необходимо помнить, что при гематокрите менее 26% (т.е. гемодилюции > 35%) разведение крови оказывает непосредственное влияние на величину ВАС, "искусственно" увеличивая ее на 90-110 с. В этих условиях следует более часто контролировать' Уровень ВАС, не допуская его снижения менее 400с. |