Л. С. Локшин, Г. О. Лурье, И. И. Дементьева. Искусственное и вспомогательное кровообращение в сердечнососудистой

• Название: Л. С. Локшин, Г. О. Лурье, И. И. Дементьева. Искусственное и вспомогательное кровообращение в сердечнососудистой
• Дата: 22.02.2021
• Размер: 1.18 Mb.
• Имя файла: Iskusstvennoe_i_vspomogatelnoe_krovoobraschenie.pdf
• Тип: Документы; #178370
• страница: 4 из 12

ВРЕМЯ АКТИВИРОВАННОГО СВЕРТЫВАНИЯ И ТРАЗИЛОЛ
В последнее десятилетие практически во всех кардиохирургических Центрах, для снижения крово-потери и количества вводимой донорской крови или ее компонентов, используют ингибитор сериновых протеаз ТРАЗИЛОЛ (апротинин) фирмы "Bayer "
Германия. Препарат вводят пролонгировано во время операции в количестве от 2 до 6 мл» единиц инактивации калликреина (ЕИК). Применение данного препарата в НЦХ РАМН

позволило нам снизить на 50-70% интра-и послеоперационную кровопотерю, практически ислючить использование донорской крови.
Одним из воздействий тразилола на гемостаз является ингибирование внутреннего механизма коагуляций, что проявляется значительным увеличением ВАС на фоне гепарининизации крови. Так, начальная величина может превышать 680 с, а во время перфу- зии достигать значений до 2000 с. Возникают реальные вопросы: можно ли в этих условиях использовать ВАС-график и сам показатель ВАС для контроля ге-паринизации крови. Наш опыт показывает, что в условиях пролонгированного интраоперационного использования больших (до 6 млн ЕИК) доз Тразилола метод оценки антикоагулянтных свойств крови во время ИК на основе определения ВАС можно прово--дить, соблюдая следующие условия: 1/
ВАС-график необходимо строить для определения исходного значения ВАС, предупреждения его снижения менее 480 с во время перфузии и для контроля полноценности нейтрализации гепарина после введения протамина сульфата; 2/ адекватная гепаринизация крови во время перфузии обеспечивается, если величина ВАС:
- при использовании тразилола до 2 млн ЕИК не менее 550 с;
- при использовании тразилола в количестве 6 млн ЕИК - не менее 700 с;
- необходимое для нейтрализации гепарина количество протамина сульфата рассчитывается не по значению ВАС (если оно более 600 с), а по, исходно введенной перед ИК, дозе гепарина в соотношении 1:1 мг/кг веса тела больного.
НЕЙТРАЛИЗАЦИЯ ГЕПАРИНА ПРОТАМИНА СУЛЬФАТОМ
Нейтрализация гепарина осуществляется в соответствии с весовыми соотношениями (мг на мг), при этом нейтрализуется непосредственно сам препарат, а не его антикоагулянтная активность. Поэтому гепарин, получаемый из разных источников, обладает разным сродством к протамину: так 1 мг последнего нейтрализует 90 ЕД гепарина, получаемого из тканей легкого и 115 ЕД - из тканей желудочно-кишечного тракта.
Использование метода определения ВАС позволило значительно снизить количество протамина сульфата, необходимого для нейтрализации гепарина. Если ранее ее осуществляли в соотношении 3:1 или 2:1, то в настоящее время - 1:1 или 0.8:1. Данный фактор весьма существенен, поскольку сам протамина сульфат весьма не безопасен, он может явиться причиной аллергических реакций (вследствие влияния на активность комплементов) или гемрдинамических нарушений (в результате стимуляции образования гистамина). Кроме того, введенный в больших количествах протамина сульфат обладает антикоагулянтным действием и может сам явиться фактором повышенной кровопотери.
Интересно, что при избытке протамина увеличивается ВАС, тогда как тромбиновое время остается нормальным или снижается; при избытке же гепарина увеличиваются оба эти показателя. Данный феномен может способствовать дифференциальной диагностике избытка протамина или гепарина.
При ручном способе определения ВАС расчет необходимого количества протамина сульфата осуществляется по его значению в конце ИК с использованием индивидуального
ВАС-графика (рис. 1). Через 15 минут после нейтрализации гепарина вновь определяют величину ВАС, если его значения выше исходных, то независимо от способа определения показателя, дополнительную дозу протамина сульфата рассчитывают с использованием ВАС- графика (позиция 1г).
Необходимо помнить, что более высокие (чем в исходе) значения ВАС могут быть обу- словлены причинами, не связанными с избытком гепарина. Так, снижение гематокрита менее
26%, концентрации фибриногена - менее 140 мг% и количества тромбоцитов - менее 80 тыс. способствуют увеличению ВАС до 180-200 с. Иными словами, дополнительное введение протамина сульфата может быть обосновано лишь в отсутствии вышеуказанных факторов.
Наш опыт показал, что к дополнительному введению протамина сульфата весьма осторожно надо относится у пациентов с исходной гиперкоагуляцией. Наиболее часто

последнее отмечается у больных с ИБС, с септическим эндокардитом, при опухолях сердца различной этиологии У данной категории пациентов в раннем постперфузионном периоде це- лесообразно поддерживать значение ВАС в пределах от 140 до 160 с для предотвращения синдрома икоа-гулопатии потребления", пусковой точкой которого достаточно часто является именно дополнительное введение протамина сульфата при попытке вернуть ВАС к исходному уровню. Кроме ВАС через 15 мин после нейтрализации гепарина определяют 5 основных параметров коагулограммы, свидетельствующих о состоянии свертывающей системы крови. Обычно при адекватном гемостазе уровни этих показателей составляют:
-Время свертывания по Ли-Уайту : 7-9мин -ВАС (ручной метод): 85-100 с, (автоматический):
110-130 с
-Тромбиновое время: 16 - 20 с -Протромбиновый индекс: 75 - 90%, -Концентрация фибриногена: 197-260 мг%, -Количество тромбоцитов: 140 - 220 10 9/л. На фоне повышенной кровопотери количество исследуемых показателей может быть увеличено, однако для экспресс- диагностики состояния гемостаза, указанные параметры вполне достаточны при оценки причин его нарушения и выбора необходимых методов коррекции.

3. КИСЛОТНО-ЩЕЛОЧНОЕ СОСТОЯНИЕ И ЭЛЕКТРОЛИТНЫЙ
БАЛАНС КРОВИ
Основной целью искусственного кровообращения (ИК), призванного временно заменить насосную функцию сердца и газообменную функцию легких, является адекватное снабжение тканей кислородом. Вместе с тем, даже при самой совершенной
(по общепринятым критериям) методике проведения перфузии отмечаются изменения метаболизма, обусловленные нарушением кислородного гомеостаза. Данное обстоятельство наиболее часто связано с дисбалансом между потреблением кислорода и истинной потребностью в нем органов и тканей, что проявляется накоплением недоокисленных продуктов метаболизма, нарушением водно-электролитного обмена и т.п., даже в условиях, когда обьемная скорость перфузии (ОС) равна или превышает исходный минутный обьем сердца (МОС).
КИСЛОРОДНЫЙ БАЛАНС
Доставка (ДОг) и потребление (ПО2) кислорода являются основными показателями, определяющими кислородный статус организма, однако во время ИК они могут меняться в достаточно широких пределах, что часто затрудняет адекватную оценку количества кислорода (Ог) в организме на момент исследования. Основными причинами, снижающими указанные показатели во время ИК, являются, изменение
ОС перфузии, состояние сосудистого тонуса, централизация кровообращения, степень гипотермии (снижение Т на 1°С уменьшает потребность в Ог на 5-7%),влйяние анестетиков (снижение потребности в Ог на 5-20%)и т.п.. В этой связи возникают следующие вопросы. Как правильно оценить являются ли сниженные значения ДОг и
ПОг действительно следствием уменьшения потребности в кислороде или обусловлены неадекватным кровотоком на фоне низкой кислород* ной емкости крови? Какова критическая величина ДОг, которая оказывает непосредственное влияние на снижение ПОг, приводящее в конечном итоге к развитию тканевой гипоксии?
Наш многолетний опыт показал, что при ОС перфузии 2.5±0.1 л/мин/м2, на фоне умеренной гипотермии (минимальная температура 28°С) и гемоднлюции (не превышающей 30%) -критические величины ДОг и ПОг составляют, соответственно,
410 и 100 мл/мин/м2. В этих условиях снижение ДОг менее 410 мл/мин/м2 оказывает прямое влияние на уменьшение ПОг, приводящее к выраженному дефициту кислоро- да. При ДОг более 410 мл/мин/м2 корреляционная связь между этими показателями весьма слабая и уровень ПОг может быть нормальным или даже повышенным, что свидетельствует об эффективной тканевой экстракции кислорода. При изменении ОС ' перфузии, более глубокой степени гипотермии и ге-модилюции, оценить реальные критические величины ДОг и ПОг практически невозможно. В этих усло-*иях более четким критерием оценки кислородного Статуса является соЧтюшение между этими показателями. Так, если коэффициент ДО2/ПО2 равен 3.5-4.0, ' то это свидетельствует об адекватном снабжении тка ней кислородом, ДОг/ПСЬ равное 3.4-3.0 указывает на преобладание в клетках анаэробного обмена над аэробным и, наконец, при ДО2/ПО2 менее
3.0 развивается циркуляторная гипоксия вследствие дисбаланса между потреблением и потребностями тканей в кислороде. Степень насыщения артериальной крови кислородом
(SaCh) и парциальное напряжение кислорода (РаСЬ) во время ИК определяются эффектив-

ностью работы оксигенатора. Используемые в настоящее время мембранные оксигенаторы, позволяют поддерживать РаСЬ в пределах близких к "норме" (150-250 мм рт.ст.), что дает возможность избежать нежелательного влияния "нормобарической гиперок-сии", которое может выражаться в вазоконстриктор-ном эффекте избытка О? и активизации процессов перекисного окисления липидов.
Наиболее достоверными экспресс-показателями адекватности производительности АИК по-прежнему остаются степень насыщения смешанной венозной крови кислородом (SvCh) и парциальное напряжение кислорода (PvCb). Данные показатели отражают зависимость только двух величин - потребления кислорода и минутного обьема кровообращения больного.
Поддерживая их на должном уровне, можно обеспечить постоянное соответствие кровотока кислородному запросу организма независимо от других параметров. Однако как определить должный их уровень при ИК? Очевидно, что в условиях нормотермиче-ской перфузии данные показатели должны соответствовать оптимальным "нормальным" величинам сме- шанной венозной крови здоровых людей, т.е. SvOr1 65-75%, PvO2= 35-40 мм рт.ст.. Более сложно оценивать их при гипотермической перфузии, поскольку снижение температуры вызывает ряд биохимических и биофизических сдвигов, которые существенным образом изменяют многие физиологические- константы организма. Одно из основных следствий этих сдвигов - снижение метаболизма тканей - является той целью, ради которой фактор охлаждения используется в клинике. В этих условиях при одной и той же дистанции диффузии сниженная потребность тканей в кислороде во время гипотермии обеспечена при меньшем капиллярно-тканевом градиенте рОг Если при этом принять во внимание также тот факт, что со снижением температуры растворимость кислорода, а следовательно, и скорость его диффузии в жидкости увеличиваются, то становится очевидным, что во время гипотермической перфузии адекватное снабжение организма кислородом может быть обеспечено при более низком рОг в оттекающей от тканей венозной крови.
Наше многолетнее клиническое применение метода ИК показало, что в условиях искусственной гипотермии использовать для оценки адекватности перфузии определение
PvO2 можно только с учетом холо-дового сдвига кривой диссоциации оксигемоглобина
(КДО). Значения PvO2 равные величине температуры больного на момент исследования не сопровождаются накоплением гипоксических метаболитов в организме, что свидетельствует об адекватной производительности АИК и достаточном снабжении тканей кислородом.
Принимая во внимание то обстоятельство, что на положение КДО во время перфузии
(помимо гипотермии) влияют и другие многочисленные факторы, определять величину SvO2 по измерению Р\Ог в газоанализаторе в этих условиях невозможно, поскольку в основу расчета заложено нормальное положение КДО. Для правильной оценки необходимо проводить прямое измерение SvO2 в гемооксиметрах или в тех анализаторах, которые не рассчитывают, а непосредственно определяют данный показатель.
При правильной технике охлаждения и согревания гипотермическая перфузия любой глубины и продолжительности оказывается вполне адекватной, когда SvCb поддерживают на уровне 65-75%. При этом следует учитывать, что если гипотермическая перфузия проводится в условиях гемодилюции, то величина SvCh должна быть выше ( порядка 70-
75% ), поскольку разведение может занижать истинные значения данного показателя.
Вместе с тем необходимо помнить, что показатели кислородного статуса являются критериями адекватности перфузии только с точки зрения требований, предъявляемых к ИК как к способу временной замены газообменной функции легких и насосной функции сердца.
ИК не призвано (да и не может, учитывая многогранность компенсаторных реакций организма) полностью заменить функцию биологического дыхания в организме, окончательное суждение о котором можно получить, только исследуя показатели тканевого метаболизма.
КИСЛОТНО-ОСНОВНОЕ РАВНОВЕСИЕ КРОВИ

При нормотермической перфузии кислотно-основное равновесие (КОР) артериальной крови должно соответствовать "нормальным" параметрам здоровых людей: рН =7.37-7.40, рСО2

35-40 мм рт.ст. и ВЕ=±1.5 ммоль/л. В условиях гипотермиче-ской перфузии для регуляции КОР используют одну из двух стратегий: pH-state или Alfa-stat© (a-state). Основа этих стратегий заключается в следующем.
Стратегия pH-state. Основная цель методики регуляции КОР крови в режиме pH-state состоит в том, чтобы в условиях гипотермии поддерживать актуальные значения рН и рСОг на уровнях, которые считаются нормальными при нормотермии. Отсюда и название метода pH-state. т.е. поддержание постоянным рН вне зависимости от температуры тела больного.
Поскольку при гипотермии растворимость газов увеличивается, для достижения указанной цели необходима подача в аппарат ИК углекислого газа. Для оценки состояния КОР крови по данной методике пользуются актуальными значениями рН и рСОх Поскольку измерения в газоанализаторах проводят при температуре 37°С, полученные величины необходимо скоррегировать на температуру больного. При этом считается, что для всех значений темпера- туры величина рНа должна быть равна 7.40 ед.
Стратегия alfa-state. В начале 80-х годов в практику ИК был внедрен метод регуляции
КОР крови, получивший название a-state. Было доказано, что основная бикарбонатная буферная система не работает при t < 28°С. В этих условиях ведущую роль буфера берет на себя белковая система (главным образом, имидазольная часть гистидина), степень диссоциации которой выражается величиной"альфа". Методикой a-state называют такую регуляцию КОР крови в условиях гипотермии, при котррой постоянным поддерживается общее содержание СОг (ТСОз). При этом, по мере уменьшения температуры рСОг в связи с увеличением растворимости СОг снижается, сохраняя величину "альфа" неизменной.
В литературе авторы часто не уточняют, какой стратегии регуляции КОР крови во время
ИК они придерживаются, но, как правило, указывают, использовались ли значения рН и рСОг с коррекцией на температуру или без нее, тем самым, считая, что читатель сам может решить какая из них использовалась.
Вместе с тем, подобная оценка требует определенного навыка, поэтому мы посчитали необходимым привести пример, который может помочь клиницисту быстро разобраться в типе коррекции КОР, использованном при гипотермической перфузии.
Значения рН и рСОз артериальной крови при использовании двух стратегий регуляции КОР крови при гипо-тсрмическом ИК
Стратегия | Температура
Кровь бол-го, в газоанализаторе, 27°
37° рН рСО2 рН рСО; мм рт.ст. мм рт.ст рН-state 7,40 40 7,25 65 a-state 7,55 25 7,40 40
Таким образом, при регуляции параметров КОР крови в режиме pH-state корригированные на температуру крови больного значения для рН должны быть 7.40, для рСОг - 40 мм рт.ст..
Если перфузию проводят в режиме a-state, то некоррегированные (непо* средственно измеренные в газоанализаторе) значения также должны составлять для рН около 7.40, для рСОг - 40 мм рт.ст. Наш опыт показал, что использование стратегии a-state более предпочтительно в клинической практике. Так, при снятии зажима с аорты, реперфузия ишемизированного миокарда "щелочным" рН сопровождалась большей частотой спонтанного восстановления сердечной деятельности, увеличением коронарного кровотока, достаточно быстрой нормализацией метаболизма миокарда и стабилизацией электрического порога сердца Кроме того, при использовании данного метода, показатели КОР крови можно не

пересчитывать на истинную температуру больного, что достаточно удобно для перфу- зиолога, поскольку позволяет более быстро получить анализ крови и (при необходимости) внести необходимую коррекцию.
Анализ КОР крови включает количественное измерение главной буферной системы/ организма -бнкарбонатной, Она ответственна за(буферирование 75-80% избыточных ионов водорода^ экстрацеллю-лярной жидкости. При нормальных величинах рН и рСОг, концентрация стандартного бикарбоната (НСОз-ст.) в артериальной крови составляет 24.0, в венозной - 26.0 ммоль/л. Изменения бикарбонатной системы отражены показателем BE
(ммоль/л), который при знаке (+) указывает на избыток, а при знаке (-) на дефицит оснований.
Именно по показателю BE проводится коррекция метаболического ацидоза, когда снижение рН обусловлено дефицитом ионов бикарбоната. . Основными причинами возникновения метаболического ацидоза во, время ИК являются: снижение ионов НСОз (в результате разведения или переливания растворов с высоким содержанием хлора) и избыточная концентрация ионов Н (вследствие накопления недоокисленных продуктов обмена в ор- ганизме).
Коррекцию дефицита оснований во время перфузии проводят внеклеточным раствором бикарбоната натрия по формуле:
ДoзaNaHCOЗ(ммoль)=20%вeeaб-нoгo(кг>^ч)бъeмAИK(л)xBE(ммoл/л),
где 20% или 0.2 кг/л- обьем внеклеточной жидкости в организме от общегоявеса тела.
Пример расчета; вес б-ного=70кг,первичный обьем АИК=2л,
BE крови = -5.0 ммоль/л
(0.2 л/кг х 70 кг) + 2 л = 16 л внеклеточной жидкости (а)
16 л х 5 ммоль/л=80 ммоль (коррегирующая доза NaHCO?) (б)
Зная, что первичный обьем заполнения АИК рассчитывают по поверхности тела больного, air NaHCO? содержит 12 ммоль ионов НСОЗ, легко определить (в" зависимости от концентрации бикарбоната) необходимое количество вводимого раствора в миллилитрах, что более удобно для работы перфузиолога. В своей практике для коррекции метаболического ацидоза мы используем 7% раствор бикарбоната натрия. Расчет его количества во время перфузии осуществляется по следующей формуле:
Для коррекции метаболического ацидоза, обусловленной} накоплением недоокисленных продуктов обмена, используют также 3.6% раствор Троме-тамина (ТНАМ-Е, трис
[гидроксиметил]амино-метан, трис, трис-буффер, трисамин).
Формула
ТНАМ-
E:[(CH2OH)3C-NH2];
раствор содержит: 5 ммоль К+, 30 ммоль Na+ 3.5 ммоль СГ и 300 ммоль НСОз" Его преимущество состоит в том, что он нейтрализует как внеклеточный, так и внутриклеточный избыток ионов водорода. Необходимое количество раствора рассчитывают на общий вес больного. Формула расчета.
3.6% р-р ТНАМ-Е (мл) - вес б-ного хВЕ
Количественную оценку избытка ионов Н+ мы осуществляем по показателю потери оснований (ПО), который рассчитываем по разнице изменения BE в начале и в конце ИК с учетом должного (обусловленного дополнительным введением 7% раствора NaHCOs) увеличения BE. Данный показатель позволяет с определенной долей вероятности оценить концентрацию ионов Н+, образующихся вследствие диссоциации органических кислот
(главным образом, молочной).