Л. С. Локшин, Г. О. Лурье, И. И. Дементьева. Искусственное и вспомогательное кровообращение в сердечнососудистой
 Скачать 1.18 Mb.
|
|
HctB Количество фильтрационного белка, т.е. количество белка, поступающего из крови в ткани или из тканей в системный кровоток на каждые 100 мл артериальной крови за время прохождения ее через обменные микрососуды рассчитывается по формуле: острых нарушений кровообращения в раннем постперфузионном периоде. где Еа и Ев - количество белка в 100 мл артериальной и смешанной венозной крови, определяемое как: Принципиальное значение в трактовке величин Вф и Рфб имеет знак получаемого результата: положительный (+) - свидетельствует о транспорте в направлении из тканей в кровь; отрицательный (-) отражает переход воды и белков из крови в ткани. В заключение хотелось бы отметить следующее. Представленные в настоящем разделе данные легли в основу методов контроля и коррекции состояния свертывающей системы крови, кислородного, кислотно-основного и водно-электролитного баланса у кардиохирургических больных во время и после искусственного кровообращения. Выявленные зависимости постоянно используются для контроля адекватности перфузии, диагностики и прогноза развития 4.ГЕМОДИЛЮЦИЯ И ЗАПРАВОЧНЫЕ РАСТВОРЫ На ранних этапах применения искусственного кровообращения в клинике кардиохирургии и перфу-зиологии полагали, что единственно целесообразной средой для заправки аппарата является свежезаготов-ленная, индивидуально подобранная донорская кровь. При этом предпочтение отдавали гепариновой крови, как содержащей меньше консерванта и не содержащей цитрата. Ввиду большого (до 3—4 л) заправочного объема первых моделей аппаратов искусственного кровообращения с многоразовыми оксигенаторами расход донорской крови на одну операцию был весьма значительным. Это обстоятельство усложняло и удорожало операции, так как требовало большого числа доноров. По мере развития техники искусственного кровообращения и более углубленного изучения его патофизиологии был детерминирован синдром гомологичной крови, представляющий иммунологическую и аллергическую реакцию организма на чужеродную (аллогенную) ткань. С увеличением числа доноров, давших кровь на операцию с искусственным кровообращением, даже при самом тщательном их контроле возрастает опасность передачи реципиенту-больному целого ряда инфекций, иногда смертельно опасных (СПИД, сифилис, цитомегаловирусная инфекция, гепатиты и многие другие). К тому же донорская кровь и ее препараты содержат неконтролируемое количество нежелательных физиологически активных соединений гормоны, ферменты, антитела и др.). Вышеперечисленные отрицательные стороны применения донорской крови в сочетании с усовершенствованием физиологических систем аппарата искусственного кровообращения (уменьшение заправочного объема) способствовали самому широкому распространению в клинике метода управляемой (дозируемой) гемодилюции. В работах многочисленных авторов показано, что гемодилюция при разумном ее применении не только не опасна, но и полезна для больного. Она значительно уменьшает степень травматизации и агрегации форменных элементов крови, а также снижает травму белковых компонентов плазмы. Уменьшая вязкость крови, дилюция тем самым улучшает реологические показатели крови и микроциркуляцию. При этом улучшение реологии крови с избытком компенсирует неизбежное снижение ее кислородной емкости (гематокритного числа). Транспорт кислорода (произведение содержания Ог в артериальной крови на сердечный выброс или объемную скорость перфузии) во время умеренной нормоволемической гемодилкн ции и в условиях естественного кровообращения не только не страдает, но даже возрастает. Еще одним достоинством гемодилюции является то обстоятельство, что в результате операционной и послеоперационной кровопотери больной теряет не цельную, а разведенную кровь, что снижает суммарную кровопотерю. Широкое применение управляемой гемодилюции позволило в настоящее время у значительного большинства взрослых больных заправлять аппарат искусственного кровообращения и проводить перфузию без использования донорской крови или эритро- цитной массы. Как и всякий применяемый в медицине метод, управляемая гемодилюция может иметь и свои осложнения. К числу таких осложнений относится уменьшение транспорта кислорода, гипергидратация органов и тканей (в первую очередь это относится к миокарду, легким и головному мозгу), а также большая вероятность постперфузионного кровотечения. В состоянии поддержать электролитный баланс во время искусственного кровообращения. Раствор натрия хлорида по отношению к крови является кислым, и в больших дозах ведет к гипернатриемии и гиперхлоремии, а раствор глюкозы (декстрозы) повышает степень гипергликемии, и без того свойственной искусственному кровообращению. Несколько более полноценными дилюентами являются солевые растворы отечественного производства Дисоль, содержащий кроме натрия хлорида натрия ацетат, Трисоль, в состав которого входят натрия хлорид, калия хлорид и натрия гидрокарбонат: и Ацесоль, содержащий натрия ацетат, натрия хлорид и калия хлорид. В инструкции к препарату отмечается, что Ацесоль уменьшает метаболический ацидоз, улучшает капиллярное кровообращение и повышает функциональную активность почек и сердца. "Растворами выбора" для заправки аппарата искусственного кровообращения являются разнообразные полиионные ("сбалансированные") растворы. В настоящее время в России производят лишь один раствор такого рода. Это Лактасол. В состав Лактасо-ла входят натрия хлорид, калия хлорид, магния хлорид, натрия бикарбонат и натрия лактат. Лактасол способен компенсировать нарушения водно-электролитного баланса с одновременной коррекцией метаболического ацидоза путем увеличения буферной емкости крови за счет превращения в организме натрия лактата в бикарбонат. Раствор оказывает дезин- токсикационное действие и способствует стабилизации гемодинамики. Он повышает диурез и усиливает эффект осмотических диуретиков. Лактасол имеет сравнительно большую буферную емкость. Он изотсничей плазме, и после его введения в сосудистое русло быстро проникает в интерстициальное пространство. Зарубежная фармацевтическая промышленность предлагает на российском рынке довольно значительный ассортимент растворов. К ним относятся Hartman's solution, Plasma- Lyte 148, Lactated Ringer's solution (Baxter, США) и другие. В отличие от отечественных растворов, выпускаемых в стеклянных флаконах по 500 мл и меньше, растворы зарубежного производства фасуются в пластиковых мешках по 1—1,5 л, что гораздо удобнее для работы. До недавнего времени при искусственном кровообращении широко использовали раствор многоатомного спирта маннита — маннитол. Этот мощный осмотический диуретик (осмолярность 15% маннито-ла составляет около 1500 мосм/л) резко повышает как осмолярность, так и КОД плазмы. Собственное КОД 15% маннитола составляет 140-180 мм рт.ст. В большинстве клиник в настоящее время маннитол применяют лишь по особым показаниям (отек легких или (и) мозга, необходимость форсированной стимуляции диуреза). Коллоидные растворы Плазма и ее фракции (альбумин, протеин). Донорская плазма может использоваться при операциях с искусственным кровообращением в виде нативной плазмы, сухой плазмы и замороженной плазмы. Что касается альбумина, то в России в настоящее время выпускают 5, 10 и 20% плацентарный альбумин. Кар-Диохирургические клиники сейчас существенно огра- ничивают использование плазмы и ее фракций. Приipo чиной этому является антигенная активность этих препаратов, опасность переноса инфекции и весьма высокая стоимость. Плацентарный альбумин к тому же содержит значительное количество неконтролируемых гормонов. Наша клиника во время искусственного кровообращения практически не используют плазму и ее фракции. Декстраны. Эта группа соединений, обладающая свойствами коллоидов, представляет препараты полисахаров. Низкомолекулярный декстран отечест-, венного производства — реополиглюкин (молекулярная масса 32—40 тыс. дальтонов), его западный аналог — Rheomacrodex. Высокомолекулярный Декстран — полиглюкин (молекулярная масса около 70 тыс. дальтонов). На западе это Macrodex. Еще совсем недавно декстраны считались едва ли не идеальными дилюентами вследствие таких ценных качеств, как повышение суспензионной устойчивости крови, уменьшение ее вязкости, дезагрегатные свойства. Все это в большей степени относится к низкомолекулярным декстранам. Однако за последние годы интерес к декстранам заметно ослабел. По-видимому, это связано с тем, что установлено наличие антител на эти соединения, а также значительно число аллергических реакций, особенно на полиглюкин. Растворы пашвинилпирролидана., В России производят два препарата из этой группы — Гемодез и Неогемодез, на западе — Periston, Neocompensan. Гемодез и Неогемодез представляют 6% раствор низкомолекулярного (10—15 тыс. дальтонов) прливи- нилпирролидона, содержащий натрия хлорид, калия хлорид, кальция хлорид, натрия гидрокарбонат и магния хлорид. Эти препараты создавались как дезинтоксикационные средства. Широкого распространения в качестве темодилюента при искусственном кровообращении они не получили Однако их использование вполне оправдано в случаях операции у больного с выраженной интоксикацией любого гене-за. Производные желатины. Препараты этой группы производят в России и в Западной. Европе. Фармокопея США их не содержит, и в этой стране в настоящее время их не применяют. В нашей стране уже много лет производят плазмозаменитель на основе частично гидролизован-ного пищевого желатина, 8% раствор которого широко известен как желатиноль. В состав препарата входят пептиды с различной молекулярной массой порядка 15-25 тыс. дальтонов. К достоинствам жела-тиноля, бесспорно следует отнести его высокую он-котическую активность, отсутствие токсичности, антигенных и пирогенных свойств. Заметной отрицательной стороной этого препарата является широкий, неконтролируемый при производстве диапазон содержания ионов кальция, всегда значительно превышающий норму. Это заставляет применять желатиноль с известной осторожностью, так как возникающая во время и после искусственного кровообращения гиперкальциемия способствует возникновению нарушений сердечного ритма и возникновению гипе-рамилаземии иногда с клинической картиной панкреатита. В настоящее время у нас налажено производство деионизированного желатиноля — модежел, представляющего значительно большую ценность для перфузии. В европейских странах, как мы упомянули выше, также производят препараты желатины. Для примера назовем Haemacel и Gelifiindol (ФРГ) и Gelplex (Италия). В отличие от желатиноля эти, как и другие препараты желатина западного производства, имеют стабильный ионный состав. Прегюраты гндроксиэтилкрахмта Эта группа коллоидов получена из амилопектина, являющегося сырьем для гидроксиэтилового крахмала. Выпускают б и 10% раствор гидроксиэтилового крахмала на изотоническом растворе натрия хлорида. К препаратам относятся волекам (Россия), оксиамал (Беларусь), 6-HES (ФРГ, Япония). Молекулярная масса препара*-тов около 200 тыс. дальтонов. Принято считать, что к достоинствам этих растворов относятся относительно длительное пребывание в сосудистом русле, дешевизна и минимальные аллергические реакции. Вместе с тем и фирма Fresenius (ФРГ) указывает, что еѐ препарат HAES-Steril 6% может вызывать анафилактоидные реакции, которые могут колебаться от слабых субъективных жалоб до остановки дыхания и сердца. Наш незначительный опыт работы с волека-мом свидетельствует о нецелесообразности применения во время одной перфузии более одного флакона препарата (400 мл). У больных, у которых использовали большее количество волекама, чаще производи- ли рестернотомии по поводу кровотечения. Малое число наших наблюдений такого рода позволяет лишь предположительно высказаться на этот счет. Заканчивая краткое описание растворов для гемодилюции, применяемых для проведения искусственного кровообращения, считаем необходимым высказать следующее соображение. В зарубежных странах (в частности США) получила широкое распро- странение практика заправки аппарата искусственного кровообращения одними кристаллоидиыми растворами, не применяя коллоидов. Это относится к операциям только у взрослых больных. Ввиду того, что у абсолютного большинства наших больных в различной степени выражены дис- и гипопротеинемии (вследствие характера: их питания, патологического процесса и т.д.), мы считаем абсолютно неприемлемым заправлять аппарат искусственного кровообращения без того или иного коллоидного раствора. Это положение тем более относится к больным детям. Кратковременная попытка отойти от этого протокола пфя влиянием зарубежного опыта была очень быстро прекращена ввиду заметного увеличения числа послеоперационных больных с нарушением оксигенирующей функции легких и сердечной недостаточностью. 5.ТЕМПЕРАТУРНЫЙ РЕЖИМ ПЕРФУЗИИ Исторически начало операций с искусственным кровообращением совпало по времени с применением в кардиохирургии метода наружной гипотермии Это обстоятельство, а также малая мощность первых оксигенаторов, способствовали тому, что ги-потермическая перфузия заняла доминирующее положение в перфузиологии, что имеет место и сегодня. Принято считать, что гипотермическая перфузия способствует сохранности внутренних органов ( в первую очередь мозга и миокарда), а также уменьшает травму крови в результате более низкой объемной скорости перфузии. В рамках настоящей работы мы не будем обсуждать плюсы и минусы (а их более, чем достаточно) гипотермического искусственного кровообращения. Ограничимся лишь констатацией обшей ситуации с температурным режимом перфузии на сегодняшний день. Существует ряд классификаций характера перфузии в зависимости от температуры тела больного. В настоящее время, как нам кажется, наиболее реальной представляется выделение нормотермического искусственного кровообращения (температура тела 34—37° С); перфузии с умеренной гипотермией при температуре 26-30° С; и искусственного кровообращения с глубокой гипотермией (20-22° С и ниже), сопровождающейся обычно временным прекращением перфузии (циркулярный аррест). Это разделение, имеющее, как и всякая классификация, схематичный характер, важно чисто в рабочее плане. В целом ситуацию в современной перфузиологии в плане выбора оптимального режима искусственного кровообращения можно характеризовать как "смещение" в сторону более высокой минимальной температуры перфузии, чем это наблюдалось в прежние годы. Сказанное выше, понятно, не относится к перфузиям с глубокой гипотермией и остановкой кровообращения, проводимым при некоторых операциях по поводу аневризмы аорты и сложных врожденных пороков сердца. В настоящее время абсолютное большинство перфузии при операциях реваскуляризации миокарда или при пороках сердца, осуществляют в режиме минимальной гипотермии или нормотермии. Число нормотермических перфузии сегодня составляет около 20% от общего количества перфузии. Общеизвестно, что при охлаждении и согревании крови больного наблюдается выраженный градиент температур между различными сосудистыми областями. Разумеется, возможно многоканальное мо-ниторирование температуры в различных "точках интереса". Практически, однако, обычно ограничиваются постановкой одного термодатчика в носо- или ротоглотку, пищевод, прямую кишку или в область наружного слухового прохода. Температуру в артериальной и венозной магистрали аппарата искусственного кровообращения определяют не во всех клиниках. Мы считаем целесообразным измерять температуру в магистралях экстракорпоральной системы. Практически все современные оксигенаторы имеют гнезда для установки и артериального и венозного термодатчиков В настоящее время получает распространение пассивное охлаждение больного, когда искусственное кровообращение проводят, сначала не подавая в теплообменник оксигенатора воды. При этом температура тела больного уменьшается до 33—35° С. После завершения основного этапа операции в теплообменник начинают подавать теплую воду, согревая боль- ного до нормальной температуры. Такую термотактику используют, например, при операциях открытой митральной комиссуротомии, некоторых видах коронарного шунтирования, несложных септальных дефектах. Особо отметим, что необходимым показанием к проведению гипотермической перфузии является гипоксический удар, перенесенный больным до начала или во время искусственного кровообращения, будь то остановка сердца до перфузии или та или иная аварийная ситуация во время нее. В этих ситуациях гипотермическое искусственное кровообраще-. ние наряду с медикаментозными средствами является помимо прочего и методом профилактики или лечения отека мозга. Коль скоро у конкретного больного решено проводить гипотермическую перфузию, перфузиолог должен грамотно поддерживать температурный режим больного. Градиент между температурой хладоа-гента (подаваемой в теплообменник оксигенатора воды) не должен более, чем на 10° С, отличаться от температуры крови (перфузата). Об этом сказано во всех инструкциях к оксигенаторам. Если есть необходимость в снижении объемной скорости перфузии, то к этому можно прибегать лишь после практической ликвидации температурного градиента между различными органами и тканями. В нашей повседневной практике, проводя искусственное кровообращение в режиме умеренной гипотермии, мы не снижаем объемной скорости по сравнению с расчетным перфузионным индексом (2,5 л/ мин м 2 . у взрослых и 3,0 л/ мин м 2 . у детей) Хотя с точки зрения кислородного баланса снижение объемной скорости при температуре тела 26—30° С и возможно, но мы предпочитаем не делать этого для профилактики возникновения кислородной задолженности на этапе согревания. Более подробно этот вопрос освещается в монографии В П Осипова (1976). Сниженную объемную скорость перфузии вплоть до циркуляторного арреста мы осуществляем лишь по хирургическим показаниям или, как было сказано выше, в случае внезапной гипоксии. Поддержание кислотно-щелочного состояния при проведении гипотермической перфузии мы осуществляем в режиме альфа-стат, о чем детально говорится в соответствующей главе данной работы. Методика искусственного кровообращения с глубо- кой гипотермией описывается в главе об искусственном кровообращении при операциях на аорте. |