Л. С. Локшин, Г. О. Лурье, И. И. Дементьева. Искусственное и вспомогательное кровообращение в сердечнососудистой
 Скачать 1.18 Mb.
|
|
11. МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ Успешное проведение перфузии ш значительной степени определяется ее адекватной организацией. Как известно, большинство операций с искусственным кровообращением является плановым. Перфузиологу следует ознакомиться с историей болезни больного, по крайней мере, накануне дня операции, чтобы иметь четкое представление, как о характере предстоящей операции, так и об особенностях данного больного (наличие и выраженность недостаточности кровообращения, почек, легких, наличие сопутствующих заболеваний) Плановое ознакомление с вышеназванными факторами дает возможность перфузиологу заранее обсудить с хирургом и анестезиологом ряд тактических вопросов предстоящей операции. В научном центре хирургии РАМН получила многолетнее применение такая методика. Руководители кардиохирургических подразделений совместно с шефом-анестезиологом, шефом-перфузиологом и представителем службы трансфузиологии раз в неделю утром (обычно по четвергам) составляют план операций на следующую неделю. При этом обсужда- ется и оперативно решается ряд вопросов, На следующий день в известное всем время собираются сотрудники Отделов кардиохирургии, хирургии аорты и ее ветвей и смежных подразделений (хирурги, анестезиологи, перфузиологи, кардиологи, реаниматологи* трансфузиологи, функционалисты, рентгенологи, биохимики). Во время этого четко организованного собрания докладывают обо всех больных, включенных в список операций на следующую неделю. На еженедельном собрании Лаборатории искусственного кровообращения перфузиологи докладывают о перфузиях, проведенных на предшествовавшей неделе. Здесь же происходит распределение перфузиологов на операции, предстоящие на следующей неделе. ЗАПРАВКА АППАРАТА ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ Приведенная выше схема организации работы, разумеется, не исключает тех или иных перестановок, дополнительного проведения экстренных операций и т.д. В современных крупных кардиохирургических центрах в госпитале круглосуточно присутствует один или более перфузиолог. Широкое распространение пейджинговой и сотовой связи позволяет срочно вызывать в операционную любого необходимого специалиста. Для составления рецепта перфузата мы в течег ние ряда лет используем приводимую таблицу. Она предназначена для больных массой от 10 до 120 кг. Таблица имеет рекомендательный характер, Она отнюдь не исключает замены одних кристаллоидов или коллоидов другими. Опыт использования ЧТПЙ таЯпипм R К - ПННШСИ nni-atan urn nnrie полного перемешивания крови больного с перфуза-том, составленным по предлагаемой прописи, гема-токрит больного будет не ниже 20-25 процентов. В основу таблицы положена приведенная в разделе о гемодилюции формула, отнесенная к экстракорпоральным системам с заправочной емкостью от 1,2 до 2,0 л, что соответствует большинству применяемых в настоящее время (за исключением систем для новорожденных и грудных детей). Таблица, приведенная в крнце книги, рассчитана для использования (там, где это необходимо) донорской крови, расфасованной в емкости по 250 мл, содержащие 50 мл консерванта. Значительно более целесообразно (что мы и делаем ныне) использовать при заправке аппарата искусственного кровообращения эритромассу или отмытые эритроциты. Ге-матокрит эритромассы вдвое или более выше такового консервированной цельной донорской крови. Поэтому при использовании эритромассы (отмытых эритроцитов) в пропись перфузата следует внести соответствующую поправку. Из таблицы видно, что в состав перфузата входят имеющиеся в наличии коллоиды и кристаллоиды отечественного производства. рН перфузата составляет примерно 7,45-7,65, осмолярность - около 320 -360 мосм/л, КОД - а пределах 40-60 мм рт.ст. Основной электролитный состав приближается к нормальному. Все необходимые для искусственного кровообращения параметры больного и экстракорпоральной системы мы заносим на разработанную самими карту перфузии (см. в конце книги). Если гематок-рит больного прямым методом не определялся, его можно с достаточной для практики точностью определить, умножив гемоглобин больного э г% на 3,2. Современные аппараты искусственного кровообращения обычно комплектуются компьютерами, позволяющими рассчитать поверхность тела больного, объемную скорость перфузии при заданном пер-фузионном индексе в л/м2мин и ряд других данных. В этот же компьютер вводят все необходимые до перфузии и полученные при ее проведении парамет- ры. Таким образом, перфузия документируется в памяти ЭВМ. При необходимости (например, для истории болезни) возможно, получить распечатку протокола перфузии. В тех условиях, в которых работают авторы этой книги, мы сохраняем «бумажный вариант» перфузии в двух вариантах: «для себя» и для истории болезни (см. ниже). В ЭВМ впоследствии вводят большую карту перфузии. Следует отметить, что ни в России, ни в других странах не существует официально принятого^ (для региона или страны) варианта протокола искусственного кровообращения (как, впрочем, и наркоз-нон карты). Каждый кардиохирургический центр имеет на данном этапе работы свой вариант протокола искусственного кровообращения. Несколько слов о сборке аппарата искусственного кровообращения. Понятно, что с всеобщим переходом на одноразовые системы искусственного кровообращения сборка аппарата значительно упростилась и ускорилась. Квалифицированному персоналу, собирающему аппарат, уже нет нужды в стерильной обработке своих рук. Только что сказанное, разумеется, ни в коей мере не свидетельствует о пренебрежении к тщательности и аккуратности при сборке. На стол для операционной сестры подают стерильный шкет, называемый по-английски «table pack». Шкет содержит артериальную и венозную магистрали (обычно зашунтированные), магистрали для коронарных отсосов, дренажа левого желудочка. Соответствующие концы магистралей операционная сестра подает перфузиологу. Персонал производит сборку аппарата в соответствии с принятой в данной' клинике методикой. Типичными ошибками при сборке являются jmepeny-тывание» входа и выхода в оксигенатор (что может стоить жизни больному), входа и выхода в артериальный фильтр (если он не собран при фабричной комплектации системы), входа и выхода подачи газовой смеси и входа и выхода для подачи воды. Последнее нежелательно, но не стоит жизни больному. Все перечисленное относится к категории грубых ошибок. Соответствующие штуцеры на оксигенаторе и микрофильтре, как правило, имеют обозначение (хотя и не по- русски). Еще одной грубой ошибкой при сборке является обратное направление работы артериального насоса, дренажа левого желудочка и коронарных отсосов. Аналогичной ошибкой будет «перепутывание» входа и выхода центрифужного насоса или роликового насоса при отсутствии реверса. В ряде клиник США нашел применение метод сборки аппарата искусственного кровообращения, при котором используют так называемый «checklist». «Check-list» представляет записанную на бумагу или магнитную пленку детальную последовательность сборки аппарата и системы для искусственного кровообращения. Это выглядит примерно так: «Открой коробку с оксигенатором; сними стерильную упаковку (в случае ее разрыва замени оксигенатор); повесь оксигенатор на холдер (держатель)» и далее в таком же духе. Если сборку по системе «check-list» производят два перфузиониста, то один читает текст, а другой выполняет соответствующие этапы сборки, сообщая о выполнении каждого этапа. Техника заправки аппарата искусственного кровообращения ничем не должна отличаться от обычного переливания крови или кровезаменителя с использованием стандартных систем однократного применения (обычно прилагаемых к системе для ис- кусственного кровообращения) и одноразовых шприцев. Гепарин целесообразно вводить в ту часть раствора, которая «уйдет» в аппарат целиком (например, во флакон с желатинолем, если он будет перелит весь). Весьма желателен предварительный индивидуальный подбор доноров крови. Длительность хранения в холодильнике крови или эритромассы для заправки аппарата не должна превышать трех дней со времени заготовки. Дозировка гепарина подробно описывается в разделе о контроле свертывания крови Диаметр артериальной и венозной магистралей, и артериальных канюль и венозных катетеров при работе с детьми описаны в соответствующем месте. У взрослых больных с массой тела, превышающей 40-50 кг, обычно используют вену диаметром 1/2» (около 12,5 мм) и артерию 3/8» (около 9 мм). Диаметр аортальной канюли составляет при этом 6-8 мм, а венозных катетеров 7 и 9 или 9 и 9 мм. В настоящее время на западе, а теперь и у нас, при операциях, не сопровождающихся вскрытием правых отделов сердца и без септальных дефектов (преимущественно это операция реваскуляризации миокарда), для обеспечения венозного дренажа широко используют -так называемый двухступенчатый катетер (two-stage cannula), который хирург вводит так, что его тонкая часть находится в нижней полой вене, а широкая часть - в правом предсердии. При этом нет необходимости в выделении полых вен, а весь карди-оплегический раствор попадает в оксигенатор. После введения в аппарат всех ингредиентов перфузата производят их полное перемешивание, используя артериальный насос в режиме рециркуляции, удаление пузырьков газа и (при наличии в перфузате эритроцитов) подогревание Перфузата с помощью теплообменника до температуры 34-35° С. Если аппарат заправлен без крови, подогревать перфузат нельзя, так как это приведет к появлению в нем большого количества трудно удаляемых пузырьков газа. До начала искусственного кровообращения берут пробу перфузата, определяя в ней те же показатели, что и во время перфузии. При необходимости осуществляют коррекцию кислотно-основного состояния, электролитного баланса, осмолярности и КОД. Мы начинаем искусственное кровообращение постепенно, что достигается за счет временной частичной окклюзии венозной магистрали на входе в оксигенатор В зарубежных клиниках такими «пустяками» не занимаются, и по команде хирурга «bypass on!» максимально быстро выходят на расчетную объемную скорость перфузии Иногда перфузиолог не в состоянии «набрать» расчетную объемную скорость. Напомним, что в нашей клинике она составляет у взрослых 2,5 л/ мин м2. Это может иметь место в результате нескольких причин. 1. Выраженная гиповолемия больного. Об этом можно предположить еще до начала перфузии при наличии низкого центрального венозного давления. В этом случае необходимо ввести в аппарат необходимое количество кровезаменителя. 2. Более частной причиной указанной ситуации является неудачное расположение венозных катетеров. Это может найти отражение в высоком ЦВД. Однако, если ЦВД определяют в системе верхней полой вены, а неудачно стоит катетер в нижней полой вене, ЦВД не возрастет. Изменение положения венозных катетеров решает проблему.. 3. Диаметр венозных катетеров слишком мал. Это бывает редко. Необходимо заменить один или оба катетера. 4. Перепад давления между полыми венами и входом в оксигенатор недостаточен для полноценного оттока. В этой ситуации следует либо поднять опе рационный стол, либо опустить оксигенатор. После выхода на полную расчетную объемную скорость перфузии (но не ранее) начинают охлаждение больного. Напомним, что градиент температуры между теплоносителем и кровью не должен превышать 10° С. Это касается и согревания. Что касается подачи газов в оксигенатор, то об этом говорится в инструкции к оксигенатору и в описании оксигенаторов в этой книге. О температурном режиме перфузии сказано в соответствующем разделе. Мы обязательно определяем температуру в артериальной и венозной магистралях аппарата У больного температуру определяют в носоглотке. За рубежом нам приходилось наблюдать перфузии, при которых температуру в экстракорпоральной системе не определяли, а пробы крови брали только из лучевой артерии больного. Уважая чужой опыт, мы предпочитаем работать «по-своему». Через 5 мин. после начала искусственного кровообращения, когда кровь больного полностью перемешивается с перфузатом, мы берем пробы артериальной и венозной крови. Контроль кислотно-щелочного состояния, электролитного баланса, газообмена и свертывания крови детально представлен в соответствующих разделах настоящей книги. Во время перфузии мы берем пробы артериальной и венозной крови из аппарата каждые 30 мин. или чаще, если это необходимо. Напоминаем, что на фоне гипотермии мы не снижаем объемной скорости, если в этом нет необходимости для хирурга. Все отклонения по ходу перфузии коррегируем при получении результатов очередной пробы крови: рОг артериальной крови и ее рСОг изменяем за счет изменений уровня вентиляции и газового состава смеси; рОз венозной крови в случае его уменьшения ниже температуры смешанной венозной крови повышают за счет увеличения объемной скорости перфузии (при наличии нормальной вентиляции оксигенатора). Коррекция кислотно-щелочного состояния детально описана в соответствующей главе этой книги. Обращаем внимание читателя на необходимость поддержания адекватного КОД плазмы. К сожалению, онкометр практически вышел из употребления в силу причин экономического характера. В соответствии с нашим протоколом мы добавляем в экстракорпоральный контур коллоид (желатиноль), если перфузия продолжается более одного часа. Отметим необходимость своевременного начала согревания больного при гипотермической перфузии. Команду о начале согревания дает хирург. О градиенте температуры между водой и венозной кровью было сказано выше. Обычно к моменту снятия зажима с аорты температура крови в смешанной вене должна составлять примерно 36-37° С. Во время согревания мы используем матрасик с водяным или электрическим подогревом, который продолжает функционировать и после окончания искусственного кровообращения, вплоть до вывоза больного из операционной. В отличие от наших зарубежных коллег, завершение искусственного кровообращения мы осуществляем более пролонгировано. «Там» хирург обычно произносит: «bypass offi» или »pump offi», после чего пережимает венозную магистраль аппарата. А перфузионист, не спеша, «забрасывает» в больного все содержимое оксигенатора, насколько это возможно. В нашей клинике хирург во время окончания перфузии сначала распускает турникеты на венозных катетерах, если они были затянуты. Далее он перемещает катетеры в правое предсердие. Это не относится к двухступенчатому катетеру. После этого хирург пережимает один из венозных катетеров, а перфузио-лог начинает снижать производительность перфузии (мы называем это «нагрузкой на больного»). Объемная скорость перфузии снижается под тщательным контролем показателей центральной гемодинамики (АД, ЦВД, давление в левом предсердии и в легочной артерии, МОС). Когда объемная скорость достигает 30-25% от расчетной, искусственное кровообращение прекращают. После этого перфузиолог постепенно и дробно «забрасывает» в больного содержимое оксигенатора. При работе с мембранными оксигенаторами мы широко используем «выдавливание» его содержимого. Этот прием заключается в том, что в кардио- томический резервуар экстракорпоральной системы вводят количество кристаллоидного раствора, соответствующее оставшемуся в этот момент в оксигенаторе, фильтре и трубках объему перфузата. После этого артериальным насосом постепенно вводят весь объем, вытесняя таким образом перфузат. Если больной не в состоянии «принять» весь объем перфузата, то оставшееся количество после удаления артериальной канюли перемещают в мешки для сбора крови и передают их трансфузиологу, который обрабатывает эту кровь на центрифуге и в виде эритромассы передает анестезиологу или реаниматологу для инфузии больному. Искусственное кровообращение мы завершаем при гематокрите 26- 30% у взрослых и 30-33% у детей. В абсолютном большинстве случаев это удается. После окончания искусственного кровообращения операционная сестра «сбрасывает» перфузионные магистрали лишь во время наложения швов на кожу. Это делают для того, чтобы в случае необходимости было возможно срочно начать повторное искусственное кровообращение. Кардиотомический резервуар оксигенатора, если его возможно загерметизировать, подключают к дренажам из плевральной полости. В отделении реанимации сосуд подключают к вакууму. Дренажную кровь, излившуюся в сосуд^ в течение 24 часов после операции, реинфузируют больному. Методика проведения искусственного кровообращения, представленная выше, по понятным причинам носит схематичный характер. Начинающий перфузиолог совершенствует свою работу после стажировки в крупных кардиохирургических центрах, а главное - по мере приобретения собственного опыта. 12. ИСКУССТВЕННОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ У ДЕТЕЙ Дети с врожденными пороками сердца составляют значительную часть больных, оперируемых в условиях искусственного кровообращения. В этом разделе нашей книги мы постараемся в общих чертах охарактеризовать особенности перфузии у детей. Ребенок не является уменьшенной копией взрослого человека. В перфузиологическом плане имеют значение такие особенности детского организма, как гидрофильность органов и тканей, малый объем циркулирующей крови при относительно более высоком объеме крови на I кг массы тела, термолабильность детского организма. Для педиатрических перфузии фирмы-производители выпускают два типа детских оксигенаторов: "инфант" с производительностью до 2 л/мин, и "педиэтрик" с производительностью до 4л/мин. Заправочные объемы и другие характеристики этих устройств приводятся в прилагаемых инструкциях. Существуют и универсальные оксигенаторы, которые можно использовать как у взрослых, так у детей старшего возраста. "Универсальность" при этом достигается либо малым заправочным объемом, либо наличием нескольких секций, часть которых отсекается при проведении детской перфузии (например, оксигенатор Д-700 Е фирмы "Dideco" (Италия). Как и у взрослых, в настоящее время в детской перфузиологии более широко используются мембранные оксигенаторы. В качестве артериальных насосов в настоящее время чаще используют насосы роликового типа. Однако все чаще начинают применять (больше за рубежом) центрифужные насосы в силу их преимуществ перед насосами роликового типа. Более широкое применение насосов центрифужного типа ограничивает их высокая стоимость. Несколько слов об использовании артериальных фильтров. Ряд кардиохирургов и перфузиологов считает возможным не применять их в детской практике ( в особенности при работе с мембраннымми оксигенаторами). При этом приводятся такие аргументы, как уменьшение заправочного объема, травмы крови и отсутствие соприкосновения крови ребенка с чужеродной поверхностью фильтра, что снижает активацию комплемента. Наш собственный опыт работы с детьми (в нашей клинике оперируют лишь детей старше 3-х лет) и знакомство с литературой убедили нас в том, что действительные или мнимые недостатки артериальных фильтров у детей не идут ни в какое сравнение с их достоинствами. Эти достоинства в общем виде состоят в большей безопасности перфузии с фильтром и в более благоприятных для будущего ребенка последствиях искусственного кровообращения, проведенного с артериальным фильтром. На рынке имеются фильтры экранного типа для перфузии у детей. В качестве примера назовем артериальный фильтр "Pediatric Intercept" фирмы Meiftronic (США) с входным и выходным штуцерами диаметром 1/4" При выборе диаметра магистралей у детей младшего и более старшего возраста можно руководствоваться следующей таблицей: |