Л. С. Локшин, Г. О. Лурье, И. И. Дементьева. Искусственное и вспомогательное кровообращение в сердечнососудистой
 Скачать 1.18 Mb.
|
|
14.ВСПОМОГАТЕЛЬНОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ История перфузионных методов вспомогательного кровообращения (ВК) тесно связана с развитием искусственного кровообращения, которое на сегодняшний день можно интерпретировать как механическое пособие, временно заменяющее функцию сердца и легких при выполнении кардиохирургического вмешательства в условиях «открытого» сердца. Если искусственное кровообращение условно можно отнести к методам анестезиологического плана (таким, как наркоз или релаксация, позволяющие хирургу выпол- нить операцию), то вспомогательное кровообращение вообще, - а в частности его перфузионные методы, -является реаниматологическим пособием, обеспечивающим совместно с сердцем минутный объем кровообращения, достаточный для питания тканей в условиях сердечной недостаточности (ОСН). В зависимости от способа разгрузки сердца все виды ВК делятся на три группы: - методы, основанные на снижении противодавления сердечному выбросу (методы контрапульсации); - методы, основанные на уменьшении перекачиваемого сердцем объема крови (методы шунтирования); - методы прямой помощи желудочкам (массаж сердца). Помимо уменьшения потребности миокарда в кислороде, почти все они одновременно увеличивают его доставку в результате увеличения коронарного кровотока. Методы шунтирования обладают большими возможностями разгрузки сердца, вплоть до полной замены функции одного или двух желудочков. Все они относятся к перфузионным методам и поэтому доступны учреждениям, использующим метод общего искусственного кровообращения. Главной отличительной чертой методов шунтирования является возможность поддержки адекватного, необходимого по величине, минутного объема кровообращения (МОК) Все, что не в состоянии обеспечить ослабленное сердце, берет на себя аппарат вспомогательного кровообращения. Критериями эффективности шунтирующих методов ВК могут служить показатели общей гемодинамики и газообмена (суммарный МОК, системное артериальное давление, центральное венозное давление, напряжение кислорода в венозной крови, общее потребление кислорода, диурез и др.). Подключение аппарата вспомогательного кровообращения (АВК) производят как к периферическим, так и к центральным сосудам (при вскрытии грудной клетки). А зависит это от конкретно сложившейся ситуации при возникновении ОСН. Ниже даны схемы подключения исполнительного устройства к пациенту, нуждающемуся в перфузионных методах ВК. 1. Веноартериальная перфузия с оксигенацией а) правое предсердие - аорта, б) бедренная вена - бедренная артерия, в) яремная вена - бедренная артерия, г) бедренная вена - подмышечная артерия, д) яремная вена - подмышечная артерия. 2. Веноартериальная перфузия без оксигенации а) бедренная вена - бедренная артерия, б) яремная вена - бедренная артерия. 3. Обход левого желудочка а) левое предсердие - аорта, б) левый желудочек - аорта, в) левое предсердие - бедренная артерия, г) левый желудочек - бедренная артерия. 4. Обход правого желудочка а) правое предсердие - легочная артерия, б) правый желудочек - легочная артерия, в) бедренная вена - легочная артерия, г) яремная вена - легочная артерия. 5.Обход обоих желудочков а) правое предсердие - легочная артерия, левое предсердие - аорта, б) правое предсердие - легочная артерия, левый желудочек - аорта. СХЕМЫ ОБХОДА ОБОИХ ЖЈЛУ1ОЧКОВ При присоединении к периферическим сосудам обычно канюлируют дистальный и проксимальный концы вены и артерии - с целью полного дренажа и кровообеспечения конечности. В качестве исполнительных устройств могут быть использованы. 1. роликовый насос как наиболее доступный в кардиохирургических клиниках, 2. центрифужный насос, 3. различные модификации искусственных желудочков. Последние могут располагаться экстра - и интракорпорально (в .грудной или брюшной полости). Главной особенностью роликовых и центробежных насосов является отсутствие пульсации кровотока, которую обеспечивают различные модификации искусственных желудочков. Справедливорти ради необходимо заметить, что современные роликовые насосы могут работать в пульсирующем режиме, о преимуществах и недостатках которого ведутся дискуссии и по сей день. Вспомогательное кровообращение может вестись в синхронном и асинхронном с работой сердца пациента режимах. Предпочтительно синхронизировать работу пульсирующего ИСШЭЛЙИ ?№ ЧОПЭ устройства, эффективнее помогая ослабленному сердцу. Но, к сожалению, чаще не удается это сделать из-за развивающихся у пациентов с ОСН тахикардией или арит- мией. Правда, когда речь идет о ситуации, при которой шунтируется весь или почти весь МОК, синхронизированная поддержка теряет свой смысл. Основная задача-минимум перфузионных методов ВК - обеспечить суммарный с сердцем перфузионцый индекс для адекватного метаболизма в организме пациента. Основная задача-максимум перфузионных методов ВК - способствовать восстановлению утраченной функции жизненно важных органов (сердца, легких, мозга, почек, печени и т.д.), т.е. выздоровлению пациентов, перенесших тяжелую ОСН, рефрактерную к медикаментозной терапии. Опыт показывает, что выздоровление происходит в тех случаях, когда к моменту начала ВК еще не наступили необратимые изменения в жизненно важных органах человека. Таким образом, особо важное значение приобретает правильный подход к показаниям для тех или иных видов ВК. Специалист, имеющий в своем арсенале все вышеперечисленные перфузионные методы ВК и вспомогательного дыхания (ВД), должен правильно ориентироваться в возникшей ситуации, а после оперативной коррекции того или иного порока ввести соответствующую поправку и предложить данному больному оптимальную методику. Надо сказать, что иногда трудно принять верное решение даже при учете отработанных показаний вследствие изменений, привнесенных коррекцией порока. Чаще всего это бывает при врожденных пороках сердца, когда сердечно-сосудистая система адаптировалась к порочному кровообращению, а после радикальной коррекции порока норма приводит к фатальному исходу. Это касается, прежде всего, таких пороков, как тетрада или триада Фалло, когда малый круг недогружен кровотоком, а после коррекции через него должно проходить столько же крови, как и через большой. Тут действует так называемый второй барьер, когда кровь устремляется по шунтам, не омывая альвеолы и не рксигенируясь. При этом растет общее легочное сопротивление, а правый желудочек испытывает большую постнагрузку, чем до коррекции. В связи с тем, что кровь в левые отделы сердца по коронарным артериям идет недооксигенированной, желу- дочки работают на «голодном пайке». Результат -относительная правожелудочковая недостаточность, которую, прежде всего, регистрируют в операционной - по сниженному артериальному и повышенному венозному давлению. Легочная й левожелудочковая недостаточность проходит «вторым планом» и часто не диагностируется. Специалист, занимающийся вспомогательным кровообращением и дыханием, знает, что если имеется изолированная слабость левого желудочка, - показан обход левого желудочка, если имеется изолированная слабость правого желудочка, что встречается значительно реже, нужен обход правого желудочка, если возникает тотальная слабость сердца - необходим обход обоих желудочков (бивентрикулярный обход). В ситуациях, когда помимо ОСН имеются явления острой дыхательной недостаточности (ОДН) или, как говорят, легочной недостаточности, необходим один из вариантов веноартериальной перфузии с оксигена-цией. На сегодняшний день в большинстве учреждений вопрос о применении перфузионных методов ВК ставится только тогда, когда использованы все средства медикаментозной терапии, искусственной вентиляции легких и интрааортальная контрапульсация. При этом упущено время и не получен положительный эффект. Правомочность такой установки сомнительна, в связи со скромностью получаемых результатов. Первопричиной такой ситуации называют позднее начало ВК по поддержанию адекватного МОК уже после наступления необратимых изменений органов и тканей. Веноартериальная перфузия с оксигенацией Веноартериальная перфузия с оксигенацией - это процедура, сущность которой заключается в частичной замене функции сердца и легких. Когда же речь идет о замене функции сердца и легких в связи с их недостаточностью, то данный метод выступает в новой роли вспомогательного кровообращения и дыхания. Логика веноартериальной перфузии с оксигенацией (ВАПО) при острой сердечной недостаточности, особенно при кардиогенном шоке, заключается в механической возможности удвоить или учетверить доставку оксигенированной крови к тканям и к органам, и разгрузить ослабленное сердце. Уменьшая объем каждой камеры сердца, ВАПО предотвращает чрезмерное напряжение стенки сердца (закон Лапласа), а, следовательно, уменьшает потребление кислорода миокардом. Вторым положительным фактором ВАПО является возможность уменьшить (а в некоторых случаях и прекратить) введение катехоламинов, а, следовательно, снизить вероятность развития метаболических некрозов в миокарде и снизить летальность от ОСН в ближайшем постперфузионном периоде. Общим показанием к осуществлению ВАПО является ОСН, не позволяющая прекратить искусственное кровообращение после коррекции порока, согревания больного и обычной медикаментозной терапии с применением небольших доз катехоламинов (допа-мин до 4 мкг/кг мин). Если пользоваться ординарными критериями гемодинамики, то ВАПО следует считать показанной, когда при венозном давлении 10-14 мм рт.ст. среднее артериальное давление не поднимается выше 60 мм рт.ст., а на ЭКГ наблюдаются признаки ишемии миокарда. При измерении сердечного выброса и давления в левом предсердии крайними проявлениями острой левожелудочковой недостаточности являются: сердечный индекс (СИ) менее 2 л/мин м2 и среднее давление в левом предсердии выше 25 мм рт.ст При правожелудочковой недостаточности: СИ < 2 л/мин м2, ЦВД выше 15 мм рт.ст. После установления факта острой сердечной недостаточности не следует использовать весь арсенал медикаментов с целью увеличить инотропизм миокарда, а продолжать искусственное кровообращение во вспомогательном режиме. То есть с помощью аппарата искусственного кровообращения осуществлять разгрузку сердца настолько, чтобы не перегружать его объемом перекачиваемой крови. Мы исходим из концепции, что сердце должно осуществлять работу в пределах своих возможностей, которые мы определяем по косвенным признакам: отсутствию ишемии миокарда на ЭКГ, среднему артериальному давлению выше 60 мм рт.ст., давлению в левом предсердии ниже 15 мм рт.ст., суммарному перфузионному индексу выше 2 л/мин м2 при гема-токрите около 30%. Так как последний при управляемой гемодиллюции к моменту окончания перфузии редко достигает 30%, то необходимо внести поправку в объемную скорость, получив анализ содержания кислорода в венозной крови. Напряжение кислорода в венозной смешанной крови при нормотермии не должно быть ниже 36 мм рт.ст. Когда будут достигнуты нормальных показателей перечисленные критерии, станет ясно, сколько крови может перекачивать сердце больного без применения инотропных средств, то есть без стимуляции а- и р-рецепторов. Это позволит оценить возможность сердца выполнять работу самостоятельно. Как правило, на выяснение причин и степени острой сердечной недостаточности уходит до 20-30 минут. За это время, если коррекция порока адекватна, и не нарушены проводящие пути сердца, если не наступили необратимые изменения в миокарде и не развился инфаркт миокарда вследствие неадекватной кардиоплегии или травмы коронарных артерий, если не произошло тромбоэмболии' в сосудистое русло сердца, если ликвидирована гиповолемия, то, как правило, удается справиться с острой сердечной недостаточностью и прекратить вспомогательное кровообращение. В таких случаях за эти 20- 30 минут удается «отмыл»» сердце от кардиоплегического раствора и метаболитов или «прогнать» воздух из коронарных сосудов, устранить мозаичность в кровоснабжении всех слоев, миокарда, то есть подготовить сердце к нормальным нагрузкам. Наш опыт показал, что чаще всего этим больным в ближайшем постперфузионном периоде не требуется введение инотропных препаратов. Если же при попытке прекратить искусственное кровообращение острая сердечная недостаточность выражена настолько, что требуется почти полная замена сердца как насоса и объемная скорость ВК равна или почти равна объемной скорости ИК, то совершенно очевидна более серьезная причина, в которой необходимо тут же разобраться, не затушевывая картину введением больших доз катехоламинов, в частности допамина свыше 10 мкг/кг мин. В такой ситуации появляется необходимость обсудить прогноз для жизни больного, и определить показания для применения длительных видов вспомогательного кровообращения или же в организме больного произошли необратимые изменения. Было отмечено, что если после искусственного кровообращения концентрация лактатов превышает 6 ммоль/л, то в 90-100% случаев наступает смерть. Обход левого желудочка. Обход левого желудочка (ОЛЖ) - перфузионный метод вспомогательного кровообращения (ВК), заключающийся в шунтировании (перекачивании) части или всего минутного объема сердца из левого предсердия или желудочка в аорту или бедренную артерию с помощью того или иного насоса. На сегодняшний день наиболее эффективным и чаще других используемым способом механической поддержки ослабленного левого желудочка у кардио-хирургических больных является обход, или шунтирование левого желудочка. Методы шунтирования желудочков обладают большими возможностями разгрузки сердца вплоть до полной замены одного или обоих желудочков. Основная цель ОЛЖ - работая вместо или одновременно @ левым желудочком сердца; поддерживать в организме объемный суммарный кровоток, достаточный для нормального питания тканей. При этом на долю самого ослабленного левого желудочка должна приходится работа, которую он способен выполнять в оптимальном для данного состояния режиме (без перегрузки) Показания к ОЛЖ. Обход левого желудочка применяют в случае изолированной его слабости. При сочетанной слабости обоих желудочков необходимо применять обход обоих желудочков. Общим показанием для ОЛЖ, как для любого пер-фузионного метода ВК, является невозможность отключить больного от АИК во время операции на открытом сердце, т.е. перевести больного на самостоятельное кровообращение: ОЛЖ показан при невозможности уменьшить объемную скорость перфузии АИК ниже 30% от расчетной. Критериями опасной для жизни депрессии левого желудочка при попытке отключить аппарат искусственного кровообращения являются: - повышение среднего давления в левом предсердии выше 25 мм рт.ст., - сердечный индекс меньше 2 л/мин м2, - снижение среднего артериального давления меньше 60 мм рт ст., - быстрое нарастание медленной активности на ЭЭГ - появление признаков ишемии миокарда и нарушение ритма на ЭКГ, - видная на глаз слабость сокращений левого желудочка и его перерастяжение. - появление признаков ишемии миокарда и нарушение ритма на ЭКГ, - видная на глаз слабость сокращений левого желудочка и его перерастяжение. В такой ситуации необходимо тут же начинать ОЛЖ через дренаж левого желудочка, как показано на рисунке, а, следовательно, не удалять дренаж да попытки прекратить искусственное кровообращение и убедиться, что'нет острой сердечной недостаточности. Во время обхода левого желудочка необходимо попытаться найти причину слабости левого желудочка и устранить ее. Если для этого понадобится искусст-. венное кровообращение, то начать его. В ситуации, когда ясно, что причина сердечной слабости неустранима или не найдена, и комплексное лечение с применением медикаментозных средств (допамин до 10мкг/кг мин) не дает эффекта, надо переходить на длительный обход левого желудочка как эффективный метод частично или полностью заменить слабый левый желудочек. Техника ОЛЖ. Подключение насоса к больному можно проводить через тройники. артериальной магистрали АИК и дренаж левого желудочка, с помощью которого осуществляется временный его обход или через специальную одноразовую систему, отдельно приготовленную для этой процедуры. В последние годы для ОЛЖ мы используем систему с центрифужным насосом, которую собирает операционная сестра из одноразовых компонентов (трубки, головка центрифужного насоса, флоу-коннектор, коннектор для измерения перфузионного давления). Затем операционная сестра отдает всю систему пер- фузиологу за исключением приводящей и отводящей петли, и начинает заполнять физиологическим раствором с гепарином (в соотношении 1000:1). Перфузиолог устанавливает головку в центрифужный насос, накладывает зажим на отводящую магистраль системы и выставляет ноль на флоуметре. После подсоединения камеры давления к датчику давления устанавливается электрический ноль по каналу дав- ления После удаления пузырьков воздуха из экстракорпоральной системы для ОЛЖ включают центрифужный насос и, не снимая зажима с отводящей петли, доводят количество оборотов в минуту до 1500-1600 в минуту и только затем снимают зажим. В это время на флоуметре появляются цифры производительности насоса. Затем перфузиолог ручкой производи- тельности насоса выставляет, заданную скорость перфузию, равную объемной скорости аппарата для общей перфузии на этапе, предшествовавшем включению насоса. Увеличивая или уменьшая частоту вращения ротора. Одновременно с этим производительность аппарата для общей перфузии также плавно снижают до 0; Далее производительность насоса регулируют таким образом, чтобы давление в левом предсердии было не выше 15 мм рт.ст., а среднее артериальное давление выше 60 мм рт.ст. Аппарат для общей перфузии не отключают от больного до тех пор, пока не ликвидируют гиповолемию и не произведут тщательный гемостаз Затем предпринимают частичную нейтрализацию гепарина протаминсульфатом (примерно 1 мг/кг), снижая время активированного свертывания до 110-140 с. На этом уровне ВАС поддерживают, проверяя его каждый час и добавляя гепарин в малых дозах (3-10 ед. кг/час внутривенно). Закрывают грудную клетку так, чтобы магистрали ОЛЖ нигде не перегибались и не пережимались. При стабильных гемодинамических показателях больного перекладывают на носилки аппарата вспомогательного кровообращения и транспортируют в специальное отделение кардиологической реанимации с непрекращающимся шунтированием крови, во избежание свертывания ее в экстракорпоральной системе. В отделении реанимации, если это не было сделано в операционной, необходимо ввести в правые отделы сердца до бифуркации легочной артерии катетер Swan-Ganz с целью определения минутного объема кровообращения (МОК) методом термодилюции и давления в легочной артерии. Проводить ОЛЖ следует таким образом, чтобы суммарный МОК был не менее 2,5 л мин/м2, а среднее давление в левом предсердии не превышало 15 мм рт.ст. При этом необходимо помнить, что- при функциональной полноценности правого желудочка это может быть достигнуто только при достаточном объеме циркулирующей крови в организме, критерием чего может служить ЦВД на уровне 10-12 мм рт.ст. Поддержание оптимального объема циркулирующей крови (ОЦК) достигают внутривенным введением крови, ее компонентов (эритроциты, плазма) или плазмозамещающих жидкостей, руководствуясь данными измерения гематокрита, состава плазмы, а • также величиной диуреза. Определение суммарного МОК дает возможность вычислить процент участия в нем левого желудочка (ЛЖ) по формуле: где ОС - объемная скорость насоса. По мере увеличения % ЛЖ следует медленно уменьшать ОС до 500 мил/мин. ВАС необходимо увеличить до 200-250с. По достижении доли участия ЛЖ, равной 90% и более, при сохранении сердечного индекса на уровне не менее 2,5 л/мин м2 и при удов- летворительных цифрах давления в левом предсердии и в артерии ОЛЖ может быть прекращен. Главными критериями адекватности ОЛЖ считаются показатели метаболизма (напряжение кислорода в венозной крови, концентрация лактата и ионов плазмы, артериовенозная разница по кислороду). Деканюляцию левого предсердия, аорты или бедренной артерии производят хирурги оперативным путем (рестернотомия). Наш экспериментальный и клинический опыт лечения острой сердечной недостаточности подтверждает данные литературы о гемодинамической эффективности шунтирования левого желудочка. Показатели метаболизма свидетельствуют об адекватном ответе организма пациента, находящегося на ОЛЖ. . |