Л. С. Локшин, Г. О. Лурье, И. И. Дементьева. Искусственное и вспомогательное кровообращение в сердечнососудистой
 Скачать 1.18 Mb.
|
|
Масса ре- бенка в кг Диаметр трубки Артериального насоса (дюймы) Диаметр магистралей артериальная венозная (дюймы) До 5 1/4» 1/4» 1/4» 5-15 1/4» - 1/4» 3/8» 16-25 3/8» 1/4» 3/8» 26-50 3/8» 3/8» 3/8» Что касается внутреннего диаметра артериальной канюли и венозных катетеров, то рекомендуются такие параметры (для перфузионного индекса 2,4 л/мин м2). При более высоком перфузионном индексе необходимо сместиться "вправо", т.е. увеличить диаметр канюли и катетера. Поверх ность тела (кв.м) Объемная скорость Перфузии (мл/мин) Диаметр арте- риальной канюли (мм) Диаметр венозного катетера (мм) 0,1 240 2.0 4.0 0.3 720 2.0 4.0 0,5 1200 2.0 4.0 0.7 1680 3.0 5.0 0.9 2160 3.5 6.0 1.0 2400 4.0 6.0 1.5 3600 4.5 6.0 1.6 3840 5.0 7.0 ' В продаже имеется обширный выбор артериальных канюль и венозных катетеров. Как и у взрослых, у детей чаще канюлируют восходящую аорту. Считается, что диаметр артериальной канюли должен быть выбран таким, чтобы градиент давления по обе стороны канюли не превышал 100 мм рт.ст. Бедренную или подвздошную артерию канюлируют реже, например, при наличии аневризмы восходящей аорты или ликвидации анастамоза Поттса, когда ретроградная перфузия облегчает эвакуацию воздуха из дуги аорты. Одну из двух вышеназванных артерий канюлируют также, когда охлаждение желательно начать до стернотомии (например, при наличии аневризмы или псевдоаневризмы правого желудочка). Катетеризацию вен по большей части осуществляют бикавально. В тех случаях, когда возникает необходимость во внутрипредсердной реконструкции венозного возврата, например, при операциях Мас-тарда, Сеннинга или Фонтена, верхнюю и нижнюю полые вены катетеризируют непосредственно. При проведении циркуляторного арреста с глубокой гипотермией охлаждение и согревание путем перфузии производят с использованием общего предсердного катетера, вводимого в правое предсердие через его ушко. У детей с аномальным венозным дренажом производят прямую катетеризацию аномальных вен. Это можно произвести на частичном искусственном кровообращении. У маленьких детей или при сложных аномалиях венозного возврата глубокую гипотермию с циркуляторным арестом проводят обычно с одним венозным катетером в правом предсердии. При проведении операций Сеннинга катетер из правого предсердия при конструировании потоков верхней и нижней полых век перемещают в левое предсердие. Далее операцию проводят с традиционным сердечно-легочным обходом. Особо отметим, что у детей гораздо чаще, чем у взрослых перфузию проводят с использованием пульсирующего потока. В настоящее время появились центрифужные насосы, создающие пульсирующий поток. Что касается состава перфузата для заправки аппарата искусственного кровообращения, то основным его ингридиентом являются, как и у взрослых кристаллоидные растворы, коллоидные растворы и эритроцитарная масса. Цельную донорскую кровь в настоящее время почти повсеместно прекратили использовать. Кристаллоиды, применяемые в детской перфу-зиологии, достаточно традиционны. Это плазмалит, лактат Рингера, раствор Гартмана. Применение для заправки аппарата искусственного кровообращения физиологического раствора хотя и возможно, но представляется нам нежелательным даже у взрослых больных. Нежелательно, по нашему мнению, и использование глюкозосодержащих растворов, так как искусственное кровообращение и без них предрасполагает к гипергликемии. Оптимальный гематокрит во время перфузии у детей должен быть выше, чем у взрослых. В своей практике (выше отмечено, что мы не оперируем детей грудного возраста), мы стараемся поддерживать гематокрцт на уровне 25—30%. Количество эритро-массы, необходимой для заправки аппарата искусственного кровообращения у детей, возможно, рассчитать по нижеприведенной формуле: где Vэр.м. - объем эритроцитарной массы ОЦКб-го — объем циркулирующей крови больного; V АИК — заправочный объем экстракорпорального контура; Ht ИК — гематокрит, желаемый во время перфузии; Ht эр.м. — гематокрит эритромассы; Ht б-го — гематокрит больного. В качестве коллоидов у детей широко используют 25% раствор человеческого альбумина. Необходимо подчеркнуть, что проведение перфузии у детей без использования коллоидов представляет реальную опасность гипергидратации органов и тканей со всеми известными отрицательными последствиями. Мы в своей практике в качестве коллоида широко используем желатиноль, применяя альбумин лишь у детей с минимальной массой. Коррегирующие растворы (натрия бикарбонат, калия хлорид), а также гепарин у детей используют с учетом массы тела, заправочного объема и состава экстракорпорального контура примерно так же, как у взрослых Сказанное относится и к введению гепарина и протаминсульфата. У детей чаще, чем у взрослых в заправочный объем вводят маннитол (в среднем 0,5 г/кг массы тела). Мы рутинно маннитол не применяем, вводя его лишь при наличии специальных показаний (лечение или профилактика отека мозга или (и) легких). Хотим обратить особое внимание читателя на необходимость плавного начала искусственного кровообращения у детей. Если в заправочном объеме аппарата имеется эритромасса, то перед началом перфузии содержимое аппарата необходимо подогреть до 34—36°С. Подогрев бескровного перфузата, к сожалению, вызывает выделение из него пузырьков воздуха, поэтому его предварительно не подогревают. Принципиально в условиях нормотермии пер-фузионный индекс у детей должен быть выше, чем у взрослых вследствие более интенсивного метаболизма детского организма. В общем, чем меньше ребенок, тем перфузионный индекс выше. Подчеркиваем, что речь идет о производительности аппарата на 1 м2 поверхности тела в минуту, а не об абсолютной вели- чине объемной скорости перфузии. У детей, с которыми нам приходится иметь дело, без наличия хирургических показаний к снижению объемной скорости перфузии мы поддерживаем перфузионный индекс около 2,8—3,0 л/ мин м2. У детей с простыми врожденными пороками (изолированный стеноз легочной артерии, неослож-ненные септальные дефекты) перфузию проводят либо в условиях нормотермии на работающем сердце (при этом необходим минимальный подогрев ребенка через теплообменник и матрац),либо при пассивном охлаждении до 35—33° С. Детям с осложненными септальными дефектами, аномалией Эбштейна, при пороках группы Фалло с умеренно выраженной клиникой мы проводим искусственное кровообращение с охлаждением до 28—26° С, по возможности не снижая расчетной объемной скорости* перфузии. Гипотермическую перфузию у детей со снижением объемной скорости приходится проводить в тех случаях, когда вследствие обширных бронхиально- легочных анастомозов хирург не имеет возможности получить сухое операционное поле. Перфузионный индекс на фоне предварительного охлаждения может быть снижен на 50% и более. Приводим литературные данные о безопасной для больного продолжительности и степени снижения перфузионного индекса: Температур а в носоглотке <°С) Перфузионны й индекс (л/мнн м2) Безопасная продол- жительность (мин) 28 1.6 120 28 0.5 20 26 0.5 30 22 0.5 45 Наиболее тяжелые виды врожденных пороков сердца (крайние формы тетрады Фалло, транспозиция магистральных артерий и ряд других) оперируют -в условиях глубокой гипотермии и циркуляторного арреста (т.е. временного полного прекращения экст- ракорпоральной циркуляции). Мы не располагаем сколько-нибудь значительным опытом применения этой методики у детей. Схематично с достаточно высокой объемной скоростью перфузии (до 2,5 л/мин в м2) в сочетании с наружным охлаждением через матрац больного охлаждают до 18—20° С и ниже, если предполагаемый аррест продлится более 60 мин. Температуру чаще определяют в прямой кишке или (и) в области барабанной перепонки. Во время остановки экстракорпорального кровообращения всю или часть венозной крови дренируют в оксигенатор. По данным литературы, приводим безопасную продолжительность циркуляторного арреста в зависимости от температуры: Температура в носоглотке (°С) Продолжительность арреста (мин) 28 20 26 30 22 45 19 60 Согревание проводят с высокой объемной скоростью (ПИ до 3,2 л/мин м2) При этом обращают особое внимание на коррекцию метаболического ацидоза. В завершение раздела об искусственном кровообращении у детей кратко остановимся на некоторых особенностях кардиоплегии у больных детского возраста. Как и у взрослых, "золотым стандартом" кардиоплегии у детей является гипотермическая гиперкалие- мическая кардиоплегия Однако за последние годы кардиоплегия кристаллоидами все больше "оттесняется" кровяной гиперкалиемической кардиоплегией. Ее сторонники приводят убедительные доказательства преимуществ кровяной кардиоплегии, в частности, у детей. Раствор для кровяной кардиоплегин является кислородонесущим, он содержит естественные анти-оксиданты и имеет коллоидно-онкотичеекое давление Кристаллоидный кардиоплегический раствор смешивают с кровью из артериального отсека оксигенатора в отношении 1:2 или 1:4. Используют высоко калиевую кровяную смесь, содержащую 18—20 мэкв/л калия и предназначенную для первоначальной остановки сердца, и низко калиевую кровяную смесь, содержащую 8—10 мэкв/л калия, — для поддержания кардиоплегии. Интересно отметить, что в отличие от взрослых, у новорожденных детей наблюдается повышенная чувствительность к низкому содержанию кальция в кардиоплегическом растворе. Охлажденный примерно до 4° С высоко калиевый раствор антеградно подают под давлением 80-—100 мм рт.ст. до момента остановки сердца. Далее давление подачи уменьшают до 50—60 мм рт.ст. и продолжают подачу в течение 3-х минут. В дальнейшем дробно или постоянно вводят низко калиевый раствор. Определяющим фактором является не объем введенного кардиоплегического раствора, а давление и время его подачи Техническую сторону кардиоплегии у детей осуществляет обычно перфузиолог (перфузионист), реже — анестезиолог. Однако у детей массой менее 5 кг кардиоплегию осуществляет хирург "вручную", при помощи шприца. За последние годы в детской кзрдиохирурги-чеекой практике нашли место (и применяются «по восходящей») методики тепловой кровяной кардиоплегии.Ретроградная подача кардиоплегического раствора (смеси) имеет место и в педиатрической кар- диохирургии, хотя относительно реже, чем, например, у больных при операциях реваскуляризации миокарда. Ретроградно холодный (те же 4° С) низко калиевый раствор у детей подают для поддержания кардиоплегии в коронарный синус или в правое предсердие (при затянутых турникетах на полых венах и пережатой легочной артерии). Давление подачи при этом составляет 30—40 мм рт.ст. Минимальное время подачи — 2—3 мин., а интервалы — примерно 10—12 мин. Следует отметить, что объем ретроградно вводимого кардиоплегического раствора выше, чем такового, вводимого антеградно (ортоградно). Это связано с тем обстоятельством, что до двух третей раствора при ретроградной подаче шунтируется через тебезиевы вены в правый желудочек. 13.ИСКУССТВЕННОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА АОРТЕ В настоящее время операции на аорте в России, к сожалению, производят в весьма ограниченном числе клиник. Между тем, количество больных с аневризмами аорты различного генеза и локализации довольно велико и имеет тенденцию к увеличению. В силу указанных обстоятельств мы решили в сжатой форме дать описание современных перфузионных аспектов при операциях на аорте. При операциях на восходящей аорте применяют срединную стернотомию. При первичных операциях венозный дренаж осуществляют с помощью двухступенчатого катетера соответствующего размера, который располагается в правом предсердии и нижней полой вене. При повторных операциях предпочтительнее катетеризация обеих полых вен отдельно. Артериальный возврат производят в восходящую аорту (если это возможно) или в общую бедренную артерию. Перфузию проводят традиционно с охлаждением больного до 24—28° С. Гематокрит поддерживают около 25% (в ряде зарубежных клиник до 20%). Перфузионный индекс колеблется от 2,4—2,5 до 2,2 л/мин м2. Защиту миокарда осуществляют с помощью кристаллоидной или кровяной кардиопле-гии с охлаждением кардиоплегической смеси при мерно до 4°С Если аортальный клапан компетентен, то кардиоплегию начинают с антеградной подачи раствора через иглу, введенную в просвет, аорты про-ксимальнее наложенного на нее зажима. После двухминутной, или чуть дольше антеградной подачи рас- твора с объемной скоростью около 250 мл/мин и остановки сердца чаще переходят на ретроградную подачу кардиологической смеси (или раствора) через коронарный синус примерно с той же объемной скоростью в течение 2—3 минут с интервалами 20—30 минут. При этом температура миокарда, которую определяют обычно в переднем отделе межжелудочковой перегородки, должна составлять 10—12° С. Кардиоплегию желательно завершить перед снятием зажима с аорты акте- или ретроградным введением примерно 600 мл подогретой кровяной смеси со скоростью 150 мл/мин, (т.наз. "тепловой выстрел" — Hot shot, по терминологии англоязычных авторов.) При операциях на дуге аорты используют также срединную стернотомию. Для артериальной канюли обнажают общую бедренную артерию. Если поражение захватывает проксимальную половину или более нисходящего отдела грудной аорты, производят левостороннюю боковую торакотомию или дополнительным резервом через четвертое межреберье слева превращают срединный доступ в Т-образный. После введения гепарина канюлируют бедренную артерию и устанавливают двухступенчатый катетер в правое предсердие и нижнюю полую веру. Перфузию начинают с перфузионным индексом 2,2—2,4 л/мин м . Левый желудочек дренируют через правую верхнюю легочную вену. Гематокрит рекомендуют снижать до 20% и ниже. При большом (свыше 6 л) объеме циркулирующей крови больного широко практикуют забор аутокрови. В последнее время в американских центрах, где оперируют на аорте, получила распространение методика принудительной аспирации венозной крови из правого предсердия с помощью длинного тонкостенного катетера, вводимого через бедренную вену. Аспирацию осуществляют с помощью центрифужного насоса в специальный резервуар. Используя второй центрифужный насос, венозную кровь из этого резервуара прокачивают через мембранный оксигенатор и вводят в бедренную артерию. После того, как температура в носоглотке достигает 12—15° С, а в прямой кишке она становится 15—18° С, начинают проведение циркуляторного арреста (т.е. временного прекращения экстракорпорального кровообращения). Больного переводят в положение Тренделенбурга, а 20—25% от объема циркулирующей крови больного дренируют в оксиге- натор, после чего пережимают венозную магистраль. Некоторые авторы рекомендуют дренировать около половины крови и даже весь объем. Однако при этом возрастает опасность аспирации воздуха в артерии мозга. Защита миокарда при этих вмешательствах в принципе аналогична таковой при операциях на всходящей аорте. Принято считать, что безопасной в плане отсутствия поражений центральной нервной системы при температуре 15—18° С является продолжительность циркуляторного арреста, не превышающая 45— 60 мин. Во время арреста рекомендуют продолжать минимальную (200— 400 мл/мин) циркуляцию по шунтовой линии оксигенатора. Согревание проводят с тем же градиентом (порядка 12° С между температурой воды и крови), что и охлаждение. При согревании перфузионный индекс составляет 2,4—2,6 л/мин м2 Обращают особое внимание на коррекцию метаболического ацидоза. Согревание считают завершенным при температуре в носоглотке 37° С и в прямой кишке 34° С. Тром-бомассу, свежезамороженную плазму и другие средства усиления свертывания крови вводят не всегда. Это же относится к введению эпсилон-аминокапроновой кислоты и апротинина. Оптималь- ным гематокритом в конце операции считают не более 27%. За последние годы для повышения безопасности циркуляторного арреста на его фоне начали проводить анте- или ретроградную перфузию мозга. Ан-теградную перфузию осуществляют через безымянную и левую общую сонную артерию. Некоторые авторы предваряют антеградноД перфузии мозга "промывание мозгов" охлажденным кристаллоидным или кровяным раствором (цереброплегия по аналогии с кардиоплегией). Собственно антеградную перфузию мозга проводят в режиме умеренной гипотермии (26— 28° С). Ретроградная перфузия мозга в настоящее время, кажется, более распространена, чем антеград-ная. Ее проводят в постоянном или перемежающемся режиме через катетер в верхней полой вене при раздельной катетеризации полых вен Строго говоря, это выглядит как ретроградная перфузия головы, а не изолированного мозга. Объемная скорость ретро- градной перфузии мозга не превышает 400 мл/м'ин. Достоинством этой методики является практически отсутствие вероятности воздушной эмболии мозга, так как его артерии заполнены жидкостью. Перфузия мозга при циркуляторном аресте оправдана еще и потому, что даже во время глубокой гипотермии метаболизм головного мозга полностью не прекращается. При операциях на нисходящей грудной и то-ракоабдоминальной аорте в зависимости от локализации поражения и "настроя" оперирующей бригады возможны следующие варианты: простое пережатие аорты без какой бы то ни было перфузии (используется крайне редко); наложение временного пассивного шунта из проксимального отдела аорты в дисталь- ный (применяется также редко); обход из левых отделов сердца (обычно из предсердия) в бедренную артерию (для этой цели сейчас используют центрифужный насос); искусственное кровообращение с перфузией через тройник на артериальной магистрали восходящей аорты и бедренной артерии. Производительность обхода зависит от величины кровоснабжаемой при обходе зоны. Обход проводят под контролем давления в левом предсердии и электроэнцефалограммы. Применяют также методику обхода из бедренной вены в бедренную артерию с оксигенацией с производительностью ( ПИ до 1,5 л/мин м2). Иногда операции на рассматриваемом отделе аорты проводят в условиях циркуляторного арреста и глубокой гипотермии. Говоря о перфузионном пособии при операциях на ннсх(н)ящеи грудной и торакоа&кпшншъиои аорте, следует особо отметить, что при этой локализации аневризмы аорты обычно используют левый торакоабдоминальный доступ с резекцией пятого и шестого ребер и радиальным разрезом диафрагмы. Для проведения полноценного искусственного кро- вообращения через бедренную артерию при этом доступе в качестве венозного дренажа используют длинный тонкостенный катетер, который вводят через бедренную вену в правое предсердие. Часто, однако, при таком венозном дренаже приток оказывается недостаточным. В такой ситуации (иногда заранее, до начала искусственного кровообращения) через вторую бедренную вену вводят еще один, более короткий катетер, который располагают в илеофемораль-ной зоне. Еще один вариант дополнительного венозного дренажа состоит во введении длинного прямоугольного катетера в легочную артерию Предсерд-ный и легочный катетеры соединяются тройником с венозной магистралью. Отметим, что при проведении обхода из левого предсердия в бедренную артерию тотальная гепаринизация не нужна. Время активированного свертывания при производительности до 2,0—2,4 л/мин м2 поддерживают на уровне 150—200 сек. Заканчивая краткую характеристику перфузи-онных методов, применяемых при операциях на аорте, укажем, что эти операции сопровождаются наибольшей кровопотерей, наблюдаемой в сердечнососудистой хирургии. Это обстоятельство предопределило широкое применение селл-сейверов в хирургии аорты. |