анемии. Лечение анемий. Лечение анемий. Лечение железодефицитной анемии, в дефицитной анемии, гипо и апластических анемиях, гемолитических анемиях Многие больные анемиями могут лечиться амбулаторно, но существуют определеленные показания для госпитализации
 Скачать 119.75 Kb.
|
|
Лекция № 13 Тема Лечение анемий. Лечение железодефицитной анемии, В- дефицитной анемии, гипо- и апластических анемиях, гемолитических анемиях» Многие больные анемиями могут лечиться амбулаторно, но существуют определеленные показания для госпитализации. 1. Гемолитическая анемия. 2. Апластическая анемия. 3. Тяжелое течение В дефицитной анемии 4. Тяжелое течение железодефицитной анемии (Hb ниже 60 гл. 5. Необходимость проведения оперативного лечения для ликвидации причины кровотечений при железодефицитной анемии. 6. Обострение хронического заболевания, вызывающего вторичную железоперераспределительную анемию. 7. Неэффективность амбулаторного лечения анемии. Лечение железодефицитной анемии (ЖДА) Лечебная программа включает 1. Устранение этиологических факторов. 2. Лечебное питание. 3. Лечение железосодержащими препаратами устранение дефицита железа и анемии, восполнение запасов железа (терапию насыщения, противорецидивную терапию. 4. Профилактику железодефицитной анемии первичную и вторичную. Устранение этиологических факторов Успешная ликвидация дефицита железа и, следовательно, излечение железодефицитной анемии возможно только после устранения причины, ведущей к постоянному дефициту железа. Чаще всего хирургическим путём (дивертикулы пищевода, опухоли желудка и кишечника, дивертикулы кишечника, сосудистые аномалии. Лечебное питание При железодефицитной анемии больному показана диета, богатая железом. Максимальное количество железа, которое может всасаться из пищи в желудочно-кишечном тракте – 2 г в сутки. Железо из продуктов животного происхождения всасывается в кишечнике в значительно больших количествах, чем из растительных продуктов. Больному рекомендуются следующие продукты, содержащие железо говяжье мясо, рыба, печень, почки, легкие, яйца, крупа овсяная, гречневая, бобы, белые грибы, какао, шоколад, зеленые овощи, горох, фасоль, яблоки, пшеница, персики, изюм, чернослив, сельдь, гематоген. Диета больного железодефицитной анемией должна включать 130 г белков, 90 г жира, 350 г углеводов, 40 мг железа, 5 мг меди, 7 мг марганца, 30 мг цинка, 5 мкг кобальта, 2 г метионина, 4 г холина, витамины групп В и С. При отсутствии противопоказаний (сахарный диабет, ожирение, аллергия, диарея) больному следует рекомендовать мед. В меде имеется до 40% фруктозы, которая способствует, повышению всасывания железа в кишечнике. Кроме того, мед содержит микроэлементы в форме, наиболее удобной для всасывания. Более предпочтительны сорта темного меда, так как они содержат железа в 4 раза, меди в 2 раза, марганца враз больше, чем светлые сорта. Суточная доза меда составляет 100 г (в 3-4 приема. При пониженной секреторной функций желудка мед употребляется непосредственно перед едой, а при высокой кислотности – зач до еды. При ЖДА может быть рекомендован фитосбор, включающий листья крапивы, череды, земляники, черной смородины. Высушенные листья указанных растений смешивают в равных частях. Одну столовую ложку сбора заливают стаканом кипятка, настаивают в течение 2 ч, процеживают и принимают до еды по 1/2 стакана 3 раза вдень ежедневно в течение 6 недель. Одновременно рекомендуется принимать отварили настой плодов шиповника по 1 стакану в течение дня. Настой шиповника содержит железо и витамин С. Следует ограничить употребление молока до 0,5 л/сут (для взрослых. Нельзя употреблять молоко и другие молочные продукты зач допри ма железосодержащих препаратов. Лечение железосодержащими препаратами. Использование препаратов железа – патогенетический метод лечения ЖДА. В настоящее время применяются препараты, содержащие двухвалентное железо (е, так как оно значительно лучше всасывается в кишечнике. Необходимо принимать ежедневно такое количество железосодержащих препаратов, чтобы оно соответствовало суточной дозе двухвалентного железа от 100 мг (минимальная доза) до 300 мг (максимальная доза. Выбор суточной дозы в указанном диапазоне определяется преимущественно индивидуальной переносимостью препаратов железа и выраженностью дефицита железа. Назначать более 300 мг двухвалентного железа в сутки бесполезно, так как объем его всасывания при этом не возрастает. Препараты двухвалентного железа назначаются внутрь зач до еды или не ранее, чем через 2 ч после еды. Для лучшего всасывания железа одновременно принимают аскорбиновую или янтарную кислоту, всасывание увеличивается также в присутствии фруктозы. Классификация пероральных препаратов железа. 1. Монокомпонентные препараты железа содержащие трехвалентное железо (Fe 3+ ) – железа полиизомальтозат; содержащие двухвалентное железо (Fe 2+ ) – железа глюконат, железа сульфат, железа фумарат, железа хлорид. 2. Препараты железа, содержащие железа сульфат и аскорбиновую кислоту сорбифер дурулес, ферроплекс. 3. Препараты железа, содержащие железо и фолиевую кислоту мальтофер фол, гино-тардиферон Ферро-Фольгамма – назначают по 1 апсулу 3 раза вдень от 3-4 до 16 недель и более в зависимости от тяжести анемии. Железа закисного сульфат – по 1 капсуле 3 раза вдень после еды через 2 часа. Сорбифер дурулес – содержит железа сульфат 320 мг, эквивалентно содержанию Fe 2+ 100 мг, аскорбиновая кислота 60 мг. Назначают по 1 таблетке 1-2 раза вдень Скорость восстановления показателей красной крови не зависит от пути введения препарата. Лечение железосодержащими препаратами проводится в максимально переносимой дозе до полной нормализации содержания гемоглобина, что происходит через 6-8 недель. Клинические признаки улучшения появляются значительно раньше (уже через 2-3 дня) по сравнению с нормализацией уровня гемоглобина. Это связано с поступлением железа в ферменты, дефицит которых обусловливает мышечную слабость. Содержание гемоглобина начинает возрастать на й неделе от начала лечения. После нормализации уровня гемоглобина и содержания эритроцитов следует продолжить приём препарата в половинной дозе ещё в течение 4–6 недель. У женщин с полименоррагиями целесообразно назначать короткие ежемесячные курсы терапии (3-5 дней) в среднетерапевтической дозе после достижения нормализации показателей гемоглобина и эритроцитов. Критерий эффективности лечения препаратами железа – прирост ретикулоцитов (ретикулоцитарный криз) враз на й день от начала терапии (при однократном контроле регистрируют не всегда. Железосодержащие препараты, как правило, принимают внутрь и лишь в отдельных случаях – парентерально. Показания к парентеральному введению препаратов железа. - патология желудочно-кишечного тракта, сочетающаяся с нарушением всасывания (энтериты, хронический панкреатит с недостаточностью внешнесекреторной функции и другие заболевания с синдромом мальабсорбции); - обширная резекция тонкой кишки - гастрэктомия; - язвенная болезнь желудка и 12-перетной кишки (при приеме железосодержащих препаратов возможны тошнота, да обострение язвы - непереносимость перорального приема препаратов железа (тошнота, рвота, боли в животе - необходимость быстрого насыщения организма железом в случае предстоящих операций по поводу миомы матки, геморроя и др - неспецифический язвенный колит. Препараты железа, применяемые парентерально: Эктофер - вводится внутримышечно по 2 мл 1 разв сутки. Фербитол - вводится внутримышечно по 2 мл 1 разв день. Феррум-Лек - ввводится внутримышечно через день, максимальная суточная доза для взрослых 4 мл (2 ампулы. Внутривенно вводят в й день 2,5 мл, вой день - 5 мл, в й день - 10 мл, затем 2 раза в неделю по 10 мл. Внутривенно препарат следует вводить очень медленно, содержимое ампулы разводится 10 мл изотонического раствора натрия хлорида. Ферковен - вводят внутривенно медленно 1 разв день ежедневно в течение 10-15 дней первые 2 инъекции по 2 мл, затем по 5 мл. Возможны побочные эффекты гиперемия лица, шеи, ощущение сжатия в грудной клетке, боли в пояснице. Они купируются введением подкожно анальгина и атропина. Венофер - сахарат железа для в/в введения, в 1 ампуле содержится 100 мг железа Ферровир - раствор для инъекций 1,5%, выпускается во флаконах по 5 мл, содержит комплекс дезоксирибонуклеата натрия с железом 15 мг (30 мг, вводят в/м 2 раза в сутки 14 дней, через 1,5- 2 месяца курс лечения можно повторить. Внутривенное введение препаратов железа может осложниться флебитом. Как при внутримышечном, таки при внутривенном ведении изредка возможны анафилактические реакции, поэтому необходимо вначале произвести пробу с 0,5 мл препарата и иметь наготове для оказания неотложной помощи адреналин и преднизолон в ампулах. Иногда на 4-10 сутки лечения возникают отсроченные реакции артралгии, миалгии, лимфаденопатия, спленомегалия. При недостаточной эффективности препаратов железа принимаемых внутрь или парентерально целесообразно применять в комплексной терапии антиоксиданты (витамин Е по 1 капсуле 2 раза в сутки в течение месяца, которые увеличивают эффект ферротерапии. При уровне гемоглобина 40-50 гл производтся переливание эритроцитарной массы. Противорецидивная (поддерживающая) терапия При продолжающихся кровотечениях например, обильных менструациях) показан прием препаратов железа короткими курсами по 7-10 дней ежемесячно. При рецидиве анемии показано проведение повторного курса лечения в течение 1-2 мес. Лечение препаратами эритропоэтина, в том числе рекомбинантными, проводится при наличии анемия у пациентов с хронической почечной недостаточностью (ХПН); после трансплантации почек при миелобластозах; на фоне химио- и лучевой терапии у онкологических больных при анемии вследствие радиационных поражений у новорожденных и недоношенных детей при ВИЧ-инфекции, вызванной применением зидовудина; при анемии ЭПО-зависимой (в т.ч. при ревматоидном артрите и немиелоидных опухолях подготовке к обширным хирургическим вмешательствам с целью уменьшения объемов переливаемой крови увеличение объема крови, предназначенной для аутотрансфузии. Препараты эритропоэтина вводятся в/в или п/к обычно 3 раза в неделю. Выделяют - эпоэтин альфа (рэпоэтин-СП, эпокомб, эпокрин, эпрекс, эральфон), - эпоэтин бета веро-эпоэтин, рекормон, эпостим, эпоэтин, эпоэтин-веро, эритропоэтин, эритростим). - эпоэтин омега эпомакс. Начальная доза препарата зависит от заболевания, на фоне которого развилась анемия. Дозу следует увеличивать не чаще, чем 1 разв дней. Независимо от способа введения, максимальная доза эритропоэтина не должна превышать 900 МЕ/кг/неделю (300 МЕ/кг три раза в неделю. После достижения оптимального уровня гемоглобина и гематокрита следует уменьшить дозу примерно на 50% и далее индивидуально подобрать поддерживающие дозы. В период поддерживающей терапии рекомендуется подкожный способ введения. Как правило, поддерживающая доза составляет 30-60 МЕ/кг 3 раза в неделю. Течение и прогноз Течение и прогноз ЖДА благоприятны при своевременной диагностике и адекватной терапии, устранении этиологического фактора, например, источника кровотечения, нормализации всасывания железа (например, сочетанное лечение ферментными препаратами при синдроме нарушенного всасывания, регулярной вторичной профилактике дефицита железа например, донорам, женщинам с полименореей). Хроническое течение ЖДА возникает при наличии постоянного источника кровотечения (например, гиперполименорея, сосудистая опухоль, опухоли ЖКТ), отсутствии эффекта от проводимой терапии вследствие индивидуальной непереносимости препаратов железа. Гипоксическая кома (обратимая или с летальным исходом) – редкое осложнение ЖДА, возникающее при острой кровопотере или в случае отсутствия лечения при длительных кровотечениях. Лечение В12-дефицитной и фолиеводефицитной анемии Режим амбулаторный. Диета продукты с повышенным содержанием белка. Лекарственная терапия • Цианокобаламин (витамин В) вводят в/м в дозе 500 мг в сутки в/м ежедневно. На 3, 5, 7-ые сутки от начала терапии витамин В исследуют анализ крови с ретикулоцитами. При получении ретикулоцитарного криза повышения уровня ретикулоцитов в несколько разделают вывод об эффективности терапии. У пожилых больных ретикулоцитарный криз может запаздывать (получить его можно лишь на 10-14-ые сутки. После нормализации показателей красной крови (происходит это обычно через 3-4 недель) переходят на пожизненную поддерживающую терапию витамин В в следующем режиме 3 месяца по 500 мг 1 разв неделю, затем по 500 мг 1 разв месяц пожизненно. На фоне терапии вит.В 12 , в результате активизации кроветворения может развиться относительный дефицит железа. Тогда к терапии добавляют препараты железа. Гемотрансфузии проводят пожизненным показаниям одышка и тахикардия в покое, участие вдыхании вспомогательной мускулатуры, гипоксическая прекома. • Фолиевую кислоту назначают по 5 мг/сут в сочетании с витамином B12 в течение 1 мес. До уточнения характера макроцитарной анемии не следует назначать фолиевую кислоту внутрь без витамина Bi12, так как она нормализует гематологические показатели, но дегенерация нервной ткани продолжается. • Трансфузии эритроцитной массы производят при угрозе анемической комы наиболее грозного и плохо поддающегося лечению осложнения В- дефицитной анемии. Течение и прогноз Течение и прогноз благоприятны при своевременном и адекватном лечении витамином В. Признаки поражения ЦНС могут сохраняться, если лечение пациента было начато через 6 меси более от начала заболевания. Полное выздоровление больного возможно при своевременной диагностике, выяснении причины заболевания и его устранении, эффективной терапии. Хронизация процесса возникает улиц, страдающих алкоголизмом (вследствие постоянного воздействия этиологического фактора и, как правило, отсутствия эффекта терапии при этом, при состояниях после резекции желудка (фундального отдела, части кишечника. Показания для консультации гематолога 1. Подозрение на В - фолиеводефицитную анемию (макроцитарная анемия, гиперхромная анемия. 2. Подозрение на апластическую анемию (панцитопения, анемия, сочетающаяся с геморрагическим синдромом. 3. Признаки гемолиза – анемия с желтухой, увеличение непрямого билирубина, ретикулоцитоз, увеличение селезенки. 4. Подозрение на гемобластоз. 5. Отсутствие эффекта от лечения ЖДА препаратами железа (при условии регулярного приема препаратов железа и отсутствии повторных кровотечений. В этой ситуации у пациента может оказаться гипохромная анемия другого генеза. 6. Необходимость назначения препаратов железа парентерально проводится гематологом. 7. Необходимость проведения стернальной пункции при отсутствии этой возможности в данной поликлинике. |