Лекции по внутренним болезням, учебные пособия и руководства по токсикологии, слайды, схемы, алгоритмы диагностики и лечения по теме занятия
 Скачать 0.49 Mb.
|
|
1 Министерство здравоохранения Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова» Кафедра терапии госпитальной с курсом аллергологии и иммунологии имени ак.Черноруцкого с клиникой Острые отравления Учебно-методическое пособие к практическим занятиям и самостоятельной подготовке для студентов IV - VI курсов лечебного, педиатрического факультетов и учащихся медицинского факультета иностранных языков Санкт-Петербург 2021 2 УДК ББК О-76 Составители: К.м.н. М.А. Нёма, к.м.н. Д.С. Фролов, Д.А. Шиманьски. Под редакцией: заведующего кафедрой терапии госпитальной с курсом аллергологии и иммунологии имени ак. Черноруцкого с клиникой ПСПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, профессора В.И.Трофимова Рецензент: заведующая кафедрой общей врачебной практики (семейной медицины) ПСПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, профессор Н.Л. Шапорова Данное пособие утверждено на заседании ЦМК по терапии ПСПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. Протокол № 132 от 04.10.2021 года. О-76 Острые отравления: учебно-методическое пособие | Сост.: М.А. Нёма, Д.С. Фролов, Д.А. Шиманьски; под ред. В.И. Трофимова.– СПб.: РИЦ ПСПбГМУ, 2021. – с. В пособии приведены основные знания по этиологии, патогенезу, диагностике и лечению пациентов с отравлениями. Оно предназначено для студентов IV-VI курсов лечебного, педиатрического факультетов и медицинского факультета иностранных языков. ISBN © РИЦ ПСПбГМУ, 2021 3 Необходимое оснащение: - Методическое (учебник по внутренним болезням, лекции по внутренним болезням, учебные пособия и руководства по токсикологии, слайды, схемы, алгоритмы диагностики и лечения по теме занятия). - Материальное (негатоскоп, ноутбук). - Данные лабораторных и инструментальных исследований: результаты клинического, биохимического, токсикологического анализа крови, ЭКГ. - Тестовые задания для проверки исходного и итогового уровней знаний, клинические задачи по теме занятия. Продолжительность изучения темы:8 часов Цели занятия Учебная: изучить особенности сбора анамнеза и осмотра больного для верификации отравления, а также элементов дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, научиться определять врачебную тактику в лечении больного с подозрением, а также с верифицированным диагнозом отравления. Студент должен знать: Химические свойства и механизм действия токсических веществ. Принципы классификации отравлений. Принципы формулировки диагноза отравления. Современные представления об этиологии и патогенезе отравлений, Особенности клинических проявлений отравлений. Принципы проведения дифференциального диагноза отравлений. Основные принципы лечения отравлений. 4 Студент должен уметь: - Грамотно, целенаправленно проводить сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни у больного с подозрением на отравление. - Проводить объективный осмотр больного. - Самостоятельно формировать представление о больном. - Назначить план обследования больного для уточнения диагноза и проведения дифференциальной диагностики. - Правильно интерпретировать и оценивать данные жалоб, анамнеза, объективного осмотра больного с подозрением на отравление. - Правильно интерпретировать показатели лабораторных биохимических и токсикологических исследований. - Грамотно описывать отклонения в анализах и результатах инструментальных исследований и интерпретировать их. - Построить дифференциально-диагностическую схему с учетом выявленных у больного изменений (лабораторных и инструментальных) с целью верификации диагноза. - Грамотно сформулировать диагноз. - Составить план лечения (медикаментозного и немедикаментозного) больного с установленной нозологической формой. Развивающая: развитие клинического мышления, способностей анализировать информацию о больном и умения использовать достижения современной науки, в том числе в области токсикологии, для диагностики заболевания и лечения больных. 5 Воспитательная:Данная учебно-методическая разработка составлена для студентов-будущих врачей с целью приобретения профессиональных качеств. Мотивация: Актуальность методического пособия обусловлена необходимостью приобретения студентами новых знаний и практических навыков по отравлениям в связи с высокой и растущей распространённостью отравлений, включая отравления лекарственными средствами. Врачу-терапевту практически первому приходится проводить диагностику и дифференциальную диагностику отравлений; учитывая, что многие из них проявляются нарушениями сознания, у врачей возникают трудности в верификации не только диагноза, но и в проведении целенаправленного обследования таких больных. Также врачу-терапевту (врачу общей практики) надлежит проводить динамическое наблюдение за больным с отравлением как совместно с токсикологом, так и единолично. В связи с этим, необходимо привлечь внимание к своевременной диагностике, особенностям дифференциальной диагностики и лечению отравлений. Межпредметные и внутрипредметные связи Элементы данной темы изучались на младших курсах на кафедрах медицинской химии, биохимии, гистологии, нормальной и патологической физиологии, фармакологии, токсикологии. С вопросами этой темы студенты встретятся на занятиях по неврологии, дерматологии, инфекционным болезням, клинической фармакологии и лабораторной диагностике. В рамках терапевтической патологии - при изучении профессиональных заболеваний, кардиологии, пульмонологии, гастроэнтерологии, гематологии. 6 Задания для самоподготовки: 1. Ознакомьтесь с принципами группировки отравлений в Международной классификации болезней (МКБ-10). 2. Ознакомьтесь с классификацией отравлений. 3. Изучите современные представления об этиопатогенезе отравлений, их клинических проявлений на ранних и поздних этапах развития, классификацию, принципы диагностики и лечения. 4. Изучите особенности клинической картины отравлений в зависимости от токсического вещества. 5. Вспомните алгоритм дифференциальной диагностики отравлений, изучив клинические проявления и методы диагностики. 6. Ознакомиться с необходимыми методами обследования и возможными их результатами для подтверждения отравлений. 7. Проанализировать имеющиеся диагностические критерии отравлений. 8. Изучить принципы лечения отравлений. 9. Иметь представление о видах патогенетической терапии отравлений, показаниях к выбору препаратов. 10. Уметь назначить симптоматичную терапию больных с отравлениями. 11. Изучить осложнения отравлений. 7 Материал для самостоятельной работы студентов Отравление – это состояние или процесс, развивающийся вследствие внешнего (экзогенного) воздействия на организм химических соединений в количествах, вызывающих нарушения физиологических функций и создающих опасность для жизни. Острые отравления развиваются в результате однократного или непродолжительного воздействия токсических веществ (ТВ) и характеризуются скорым развитием острой симптоматики. Этиология острых отравлений. Самыми частыми причинами выступают: - Лекарственные средства (психотропные средства, галлюциногены и др.). - Производные алкоголя (метанол, этиленгликоль). - Прижигающие яды (уксусная кислота, неорганические кислоты, щелочи). - Наркотические вещества (героин, метадон, экстракт маковой соломки). Основные вещества, приводящие к смерти от острых отравлений: алкоголь (62,2%), окись углерода (15,4%), уксусная эссенция (6,3%), медикаменты (4%). Классификации I. По способу поступления: пероральные (чаще бытовые); парентеральные (инъекционные); ингаляционные (чаще производственные); кожно- резорбтивные. II. По цели применения различают: 1. Промышленные токсиканты, используемые в промышленной среде - органические растворители (дихлорэтан), топливо (метан, пропан, бутан), 8 красители (анилин), хладагенты (фреон), химические реагенты (метиловый спирт), пластификаторы и др. 2. Ядохимикаты, применяемые для борьбы с сорняками и вредителями сельскохозяйственных культур - хлорорганические пестициды - гексахлоран, полихлорпинен и т.д.; фосфорорганические инсектициды - карбофос, хлорофос, фосфамид, трихлорметафос-3, метилмеркаптофос и т.д.; ртутьорганические вещества - гранозан; производные карбаминовой кислоты - севин и др. В зависимости от назначения пестицидов различают: - инсектициды - уничтожающие насекомых; - акарициды - уничтожающие клещей; - зооциды - уничтожающие грызунов; - фунгициды - уничтожающие грибковые микроорганизмы; - бактерициды - уничтожающие бактерии; - гербициды - губительно действующие на растения, к которым относятся также дефолианты (для удаления листьев растений) и десиканты (для их высушивания); - репелленты - отпугивающие насекомых и т.д. 3. Бытовые химикалии, используемые в быту: пищевые добавки (уксусная кислота); средства санитарии, личной гигиены и косметики; средства ухода за одеждой, мебелью, автомобилем и т.д. 4. Лекарственные средства, имеющие свою фармакологическую классификацию. 9 5. Биологические растительные и животные яды, содержащиеся в различных растениях (аконите, цикуте и др.) и грибах, животных (змеях, пчелах, скорпионах и др.) и вызывают отравления при попадании в организм человека. 6. Боевые отравляющие вещества (БОВ), предназначенные для применения в качестве токсического оружия массового уничтожения людей (зарин, иприт, фосген и др.). III. Токсикологическая классификация Она имеет наибольшее значение для клинической токсикологии и разделяет химические вещества по характеру их токсического действия. Данная классификация позволяет поставить первичный диагноз отравления, разработать принципы профилактики и лечения токсического поражения и определить механизм его развития (табл. 1). Таблица 1. Токсикологическая классификация токсикантов (Лужников Е.А., 2014) Общий характер токсического воздействия Характерные токсиканты Нервно-паралитическое действие (бронхоспазм, удушье, судороги и параличи) Фосфорорганические инсектициды (хлорофос, карбофос и др.), никотин, анабазин, БОВ (VX, зарин и др.) Общетоксическое действие (гипоксические судороги, кома, отек мозга, параличи) Синильная кислота и ее производные, угарный газ, алкоголь и его суррогаты, БОВ (хлорциан) Кожно-резорбтивное действие (местные воспалительные и некротические изменения в сочетании с общетоксическими резорбтивными явлениями) Дихлорэтан, гексахлоран, БОВ (иприт, люизит), уксусная эссенция, мышьяк и его соединения, ртуть (сулема) Слезоточивое и раздражающее действие (раздражение наружных слизистых Хлорпикрин, БОВ (CS, адамсит и др.), пары крепких кислот и 10 оболочек) щелочей Удушающее действие (токсический отек легких) Окислы азота, БОВ (фосген, дифосген) Психотропное действие (нарушение психической активности - сознания) Наркотические вещества (кокаин, опий), атропин, БОВ (BZ, LSD - диэтиламид лизергиновой кислоты) Данная классификация токсикологических веществ не является абсолютной, имеет общий характер и детализируется за счет дополнительной информации об избирательной токсичности химических веществ (табл. 2). Таблица 2. Классификация токсикантов по «избирательной токсичности» (Лужников Е.А., 2014) Характер «избирательной токсичности» Характерные токсиканты «Сердечные» токсиканты. Кардиотоксическое действие - нарушение проводимости и ритма сердца, токсическая миокардиодистрофия Сердечные гликозиды (дигиталис, дигоксин и т.д.); трициклические антидепрессанты (имипрамин, амитриптилин); растительные яды (аконит, чемерица, заманиха, хинин и т.д.); животные яды (тетрадотоксин); соли бария, калия «Нервные» токсиканты. Нейротоксическое действие - нарушение психической активности, токсические гиперкинезы и параличи, токсическая кома Психофармакологические средства (наркотические анальгетики, транквилизаторы, снотворные средства); фосфорорганические соединения; угарный газ; производные изониазида (тубазид, фтивазид); алкоголь и его суррогаты «Печеночные» токсиканты. Гепатотоксическое действие - токсическая дистрофия печени Хлорированные углеводороды (дихлорэтан и т.д.); ядовитые грибы (бледная поганка); фенолы и альдегиды «Почечные» токсиканты. Нефротоксическое действие - токсическая нефропатия Соединения тяжелых металлов; этиленгликоль; щавелевая кислота «Кровяные» токсиканты. Гематотоксическое действие - Анилин и его производные; нитриты; арсин (мышьяковистый водород) 11 гемолиз, метгемоглобинемия «Желудочно-кишечные» токсиканты. Гастроэнтеротоксическое действие - токсический гастроэнтерит Крепкие кислоты и щелочи; соединения тяжелых металлов и мышьяка Биотрансформация ядов в организме. Метаболические превращения (биотрансформация) протекают в два этапа: первый этап – реакции окисления, восстановления и гидролиза; второй этап – реакция конъюгации (соединение с белками, аминокислотами, глукороновой и серной кислотами). В итоге этих реакций образуются нетоксичные, хорошо растворимые в воде соединения, которые гораздо легче, чем исходное вещество, могут вовлекаться в другие метаболические превращения и выводиться из организма органами выделения. Клиническая картина. Симптомы и тяжесть отравления зависят от вида, токсичности, дозы и времени воздействия отравляющего вещества. Отравление условно можно поделить на две фазы: токсикогенную и соматогенную. В токсикогенной фазе тяжесть состояния обусловлена непосредственно токсическим влиянием вещества на тот или иной орган или систему, тогда как в соматогенной фазе тропность вещества уже не имеет значения, поскольку в патологический процесс вовлекаются многие системы организма. В определении этих фаз важную роль играют также концентрационные и временные факторы. Основные клинические синдромы токсического поражения при острых отравлениях представлены в табл. 3. 12 Таблица 3. Основные клинические синдромы токсического поражения при отравлениях на догоспитальном этапе (Верткин А.Л., 2019) Синдром Этиологический фактор Дифференциаль- ная диагностика Лечение Кома Опиаты, этанол, бeнзoдиaзeпины, барбитураты, трициклические антидепрессанты ЗЧMT, OHMK, диабетические комы, менингит, нeйpoинфeкции 40 мл 40% раствора декстрозы внутривенно; тиамин (витамин B 1 ), нaлoкcoн, флyмaзeнил, инфузия растворов, форсированный диурез Судорожное состояние: конвульсии, сведение мышц, сведение челюсти, генерализованные судороги Опиаты, кaннaбинoиды, трициклические антидепрессанты, этанол Эпилепсия, менингит, столбняк, сосудистая мaльфopмaция Диaзeпaм, натрия oкcибyтиpaт Острое психотическое состояние Kaннaбинoиды, кокаин, MДOA, амфетамин, ЛСД, фeнциклидин, грибы- галлюциногены Обострение психического заболевания, алкогольный делирий Раствор диaзeпaмa Лихорадка Трициклические антидепрессанты, барбитураты, кокаин, амфетамин, MДOA, фeнциклидин, грибы- галлюциногены Инфекции, пневмония, пиелонефрит, xoлaнгит, менингит, гипер- токсическая шизофрения Ибyпpoфeн, парацетамол, пpeднизoлoн Диплопия Этанол, фeнциклидин, грибы- галлюциногены OHMK, отравление метанолом, ботулизм Инфyзиoннaя терапия, пpeднизoлoн Отек легких Опиаты, барбитураты, бeнзoдиaзeпины ОИМ Πeнoгacитeли, пpeднизoлoн, нeбyлaйзepнaя терапия aнтифoм-cилaнoм и бyдecoнидoм), 13 фypoceмид Центральное нарушение дыхания Опиаты, этанол, бeнзoдиaзeпины, барбитураты, тpицикличecкиe антидепрессанты Ботулизм, OHMK, нeйpo- инфeкции Интубация и ИВЛ, нaлoкcoн, инфyзиoннaя терапия, форсированный диурез Экзoтoкcичecкий шок Этанол, опиаты, барбитураты, бeнзoдиaзeпины, амфетамин Kapдиoгeнный шок, ТШ, полостное кровотечение Декстран (ср. мол. масса 30000- 40000) (peoпoлиглюкин), пpeccopныe амины, восполнение ОЦК - инфyзия электролитов, пpeднизoлoн, дeзaгpeгaнты Экcикoз MДOA, грибы- галлюциногены Холера, caльмoнeллeз, алкогольный и диабетический кeтoaцидoз Peгидpaтaция инфyзиoнными растворами Острая почечная недостаточность Этанол, грибы- галлюциногены, опиаты (при развитии миopeнaльнoгo синдрома) Oстрая задержка мочи (при доброкачествен- ной гиперплазии предстательной железы, тазовых нарушениях при OHMK), разрыв мочевого пузыря, отравление уксусной кислотой Фуросемид, госпитализация Острая печеночная недостаточность Этанол, грибы- галлюциногены Вирусные гепатиты, цирроз печени Инфyзиoннaя терапия, гeпaтoпpoтeктopы Острая энцефалопатия Этанол OHMK, менингит, гипогликемия Инфyзиoннaя терапия, тиамин, нooтpoпы, тканевые aнтигипoкcaнты Нарушения сердечного ритма и проводимости Tpицикличecкиe антидепрессанты, грибы- галлюциногены, этанол, MДOA ИМ, миокардит, кapдимиoпaтии, вторичные миoкapдиo- диcтpoфии При гипoтeнзии - ЭИT, капельная инфyзия вepaпaмилa, госпитализация 14 Общие принципы диагностики отравлений. Клиническая диагностика острых отравлений основывается на анамнезе (установлении факта приема токсиканта), физикальных, лабораторных и инструментальных данных, составляющих понимание клинической картины пациента (рис. 1). Рис. 1. Диагностика острых отравлений (Верткин А.Л., 2019) Физикальная Лабораторная Инструментальная Опрос; Осмотр; Пальпация; Перкуссия; Аускультация; Оценка психического состояния больного; Оценка неврологического статуса; Сбор дополнительных анамнестических данных; Выявление ведущего клинического синдрома. Экспресс-тесты; Анализ периферической крови на определение концентрации токсического агента (например, при отравлении парацетамолом); Анализ периферической крови на содержание электролитов (например, при отравлении таллием); Анализ мочи (например, в моче присутствуют кристаллы оксалата кальция при отравлении этиленгликолем; оценка pH мочи); Оценка ферментов в периферической крови (например, ацетилхолинэстеразы и бутирилхолинэстеразы при отравлении фосфороорганическими пестицидами); Взятие физиологических сред; Взятие ядосодержащих емкостей. ЭКГ (для кардиотоксических агентов); Эндоскопия; Флюорография (при подозрении на аспирацию, некардиогенный отек легких и т.п.); Рентгенография; КТ; МРТ; УЗИ; Электроэнцефа- лография. Диагностика 15 |