Лекции по внутренним болезням, учебные пособия и руководства по токсикологии, слайды, схемы, алгоритмы диагностики и лечения по теме занятия
 Скачать 0.49 Mb.
|
|
Острые профессиональные отравления, вызванные токсическими веществами с преимущественным поражением нервной системы (пестициды, марганец, ртуть) Фосфорорганические соединения (ФОС) – широко применяемый класс пестицидов. Наиболее известные ФОС – карбофос, дихлофос, хлорофос. Профессиональную интоксикацию можно получить при работе с растениями, обработанными ФОС («насморк сборщиков апельсинов»). Пути поступления: воздушно-капельный, транскутанный, алиментарный. Патогенез: блокада карбоксиэстераз, включая ацетилхолинэстеразу (АХЭ), путём их фосфорилирования. АХЭ гидролизует ацетилхолин (АХ), работающий в холинергических синапсах. Накопление в них АХ вызывает развитие холинергического синдрома. Обычно клиническая картина развивается при 40 снижении активности АХЭ на 50%. Клиническая картина. При остром отравлении вначале появляются N- холиномиметические эффекты (мышечная слабость, фасцикуляция, парезы и параличи, артериальная гипертензия, тахикардия), затем происходит гиперактивация М-холинорецепторов. В клинической картине выделяют несколько периодов: 1) острый холинергический синдром – характерен в первые 24 часа с момента контакта. Включает в себя: поражение ЦНС (судорожный синдром, астеноневротический синдром, повышенную возбудимость, психоз, нарушение сознания), сердечно-сосудистой (брадикардия, аритмии, особенно желудочковая тахикардия по типу «пируэт», артериальная гипотензия) и дыхательной систем (патологическая бронхорея, бронхоспазм), ЖКТ (спастические колики, диарея, рвота), а также глаз (миоз, повышение внутриглазного давления, спазм аккомодации). 2) промежуточный синдром (спустя 24-96 часов и до 7-30 суток): в основном – астеноневротический синдром, слабость шейных сгибателей, проксимальных мышц конечностей, диафрагмы, лицевых, глазных и нёбных мышц. 3) синдром отсроченной ФОС-индуцированной нейропатии – спустя 1-3 недели после отравления ФОС, характеризуется спастическими сокращениями мышц, мышечной слабостью, парестезиями верхних и нижних конечностей с последующей утратой мелкой моторики, развитием синдрома висячей стопы. Постепенное восстановление функции возможно в течение 6-15 месяцев. 41 Диагностика. Химико-токсикологическая диагностика заключается в оценке эритроцитарной (менее желательно плазменной) активности холинэстеразы. Лабораторно - иструментальные диагностические исследования: в клиническом анализе крови характерен лейкоцитоз и лимфопения. Лечение. На этапе первичной медико-санитарной помощи – прекращение поступления в зависимости от его пути (противогаз, дегазация открытых участков тела (2% раствором натрия гидрокарбоната или 5-10% раствором аммиака, 2-5% раствором хлорамина), использование энтеросорбентов, при попадании в глаза следует немедленно промыть их струёй чистой воды с последующим закапыванием 30% раствора сульфацилнатрия, введение комбинированного антидота, немедленная эвакуация из очага поражения, контроль проходимости дыхательных путей и витальных функций. Лечение на этапе специализированной медицинской помощи: 1) антидоты: блокатор М-холинорецепторов (атропин), реактиваторы ацетилхолинэстеразы (карбоксим, дипироксим), комбинированные антидоты («Пеликсим», «Будаксим», «АЛ-85», «Афин»). 2) ускорение выведения ФОС («Протексия»). 3) противосудорожная терапия. Отравление марганцем Марганец – тяжёлый металл, относящийся к нейротропным ядам. Интоксикация возможна при добыче марганцевых руд, в металлургии, при электросварке. Отравления в быту обычно обусловлены случайным употреблением 42 кристаллического перманганата калия, кустарно изготовленных наркотиков. Иногда отравление может развиться при длительном парентеральном питании. Патогенез. Пути поступления: воздушно-капельный, реже алиментарный и транскутанный. Наибольшие концентрации элемента обнаруживаются в головном мозге и печени. При поступлении в головной мозг изменяет активность моноаминооксидаз нейронов, угнетая биосинтез катехоламинов, окисляет дофамин. Марганец избирательно поражает нервную систему, преимущественно кору головного мозга, экстрапирамидный и стриопаллидарный отделы, что приводит к развитию характерного синдрома «марганцевого паркинсонизма». Выводится преимущественно с желчью. Диагностика. Химико-токсикологическая диагностика заключается в определении марганца в крови. Лабораторно - иструментальные диагностические исследования: в клиническом анализе крови наблюдаются повышение уровня гемоглобина, эритроцитоз, умеренная лейкоцитопения и относительный лимфо- и моноцитоз. Лечение. На этапе первичной помощи – прекращение контакта с марганцем и его солями, при употреблении внутрь – промывание желудка. Лечение на этапе специализированной медицинской помощи: унитиол, инфузии 40% глюкозы с витаминами С, РР, В1, комплексоны (ЭДТА), противопаркинсонические средства. Несмотря на проводимое лечение, спустя годы после контакта с марганцем, нарушения могут прогрессировать. Отравление ртутью и её солями Ртуть – высокотоксичный тяжёлый металл, относящийся к группе тиоловых 43 ядов. Применяется в электротехнической индустрии, в контрольных бытовых и промышленных приборах, лабораторном и медицинском оборудовании. Профессиональные отравления наблюдаются у горняков, работников химических и металлургических заводов. Патогенез. Путь поступления: воздушно-капельный, алиментарный, транскутанный. При отравлении элементарной ртутью наиболее характерен ингаляционный путь, тогда как для органических солей ртути пероральный, а неорганических солей – пероральный и транскутанный. При пероральном приёме металлической ртути её абсорбция в ЖКТ крайне низка (около 0,01 %), что обычно не ведёт к отравлению. Попадая в организм, ртуть связывается с белками через SH-группу и циркулирует в виде альбуминатов, быстро проникает через гематоэнцефалический барьер, нарушает белковый обмен, ферментативные и рефлекторные процессы. Органами-мишенями являются нервная система, почки, ЖКТ, лёгкие, слизистые оболочки и кожа. Ртуть частично выводится с мочой и калом. Клиническая картина острой интоксикация ртутью проявляется ознобом, лихорадкой, кашлем, одышкой, металлическим привкусом во рту, выраженной абдоминальной болью, тошнотой и рвотой, диареей, снижением диуреза. Диагностика. Химико-токсикологическая диагностика – определение ртути в моче, в крови. Лабораторно - иструментальные диагностические исследования используются для оценки поражения органов и систем. Лечение. На этапе первичной медико-санитарной помощи прекращение контакта с ртутью, эвакуация из очага, удаление поступившей ртути (например, 44 с кожных покровов или промывание желудка), стабилизация витальных функций. Лечение на этапе специализированной медицинской помощи: -антидоты (унитиол, тиосульфат натрия). -комплексоны (D-пеницилламин, сукцимер). -нейропротекторы. Отравления углекислым газом Углекислый газ (СО 2 ) относится к простым асфиксантам, замещая кислород в воздухе или дыхательной смеси. Отравление возможно при спусках в вентилируемом снаряжении с нарушением правил его эксплуатации, недостаточной вентиляции скафандра или полного прекращения подачи в него воздуха, недостаточной вентиляции декомпрессионной камеры, использовании неисправных дыхательных аппаратов замкнутого цикла, плавании с очень длинной дыхательной трубкой, длительном использовании респираторов (за счёт увеличения анатомически мёртвого пространства), длительных задержках дыхания под водой и проведении опытов с большими объёмами сухого льда в замкнутых помещениях. Патогенез и клиника. Поддержание нормального содержания СО 2 в организме регулируется ЦНС, очень чувствительной к изменению его уровня в организме. Регуляция осуществляется влиянием на частоту дыхания и минутный объём кровообращения. Но при содержании СО 2 во вдыхаемом воздухе более 5% развивается гиперкапния, проявляющаяся одышкой, покраснением лица, головной болью, судорожным синдромом и нарушением сознания. 45 Диагностика. Химико-токсикологическая диагностика – определение парциального давления кислорода и СО 2 в артериальной крови, капнография. Лабораторно - иструментальные диагностические исследования используются для оценки поражения органов и систем. Лечение. На этапе первичной медико-санитарной помощи – устранение причины гиперкапнии, кислородотерапия. Лечение на этапе специализированной медицинской помощи: купирование судорожного синдрома, вазопрессорная и кардиотропная поддержка, нормобарическая оксигенация или кислородотерапия. Недопустимо использовать гипербарическую оксигенацию, т.к. уменьшение концентрации восстановленного гемоглобина в крови приведёт к усилению гиперкапнии. 46 Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов 1. Самыми частыми причинами острых отравлений являются (несколько правильных ответов): А. Лекарства. Б. Прижигающие яды. В. Производные алкоголя. Г. Инертные газы. 2. Основные вещества, острые отравления которыми приводят к смерти (несколько правильных ответов) А. Оксид углерода. Б. Медикаменты. В. Кислород. Г. Спирт. 3. По пути поступления яда острые отравления бывают (несколько правильных ответов): А. Пероральные. Б. Лучевые. В. Ингаляционные. Г. Парентеральные. 4. К пестицидам не относятся - один правильный ответ. А. Инсектициды. Б. Зооциды. В. Гербициды. Г. Антациды. Д. Фунгициды. 5. К нервно-паралитическому действию ядов не относятся: А. Судороги. Б. Параличи. В. Отёк лёгких. Г. Бронхоспазм. 47 Д. Удушье. 6. Тетрадотоксин и амитриптилин относятся к: А. «Сердечным токсикантам». Б. «Печёночным токсикантам». В. «Почечным токсикантам». Г. «Кровяным токсикантам». Д. «Желудочно-кишечным токсикантам». 7. Транквилизаторы и фосфорорганические соединения относятся к: А. «Сердечным токсикантам». Б. «Нервным токсикантам». В. «Почечным токсикантам». Г. «Кровяным токсикантам». Д. «Желудочно-кишечным токсикантам». 8. Дихлорэтан, фенол и бледная поганка относятся к: А. «Сердечным токсикантам». Б. «Нервным токсикантам». В. «Почечным токсикантам». Г. «Кровяным токсикантам». Д. «Желудочно-кишечным токсикантам». 9. Оксиды азота, фосген и дифосген обладают преимущественно (один правильный ответ): А. Общетоксическим действием. Б. Удушающим действием. В. Кожно-резорбтивным действием. Г. Раздражающим и слезоточивым действием. Д. Психотропным действием. 10. При отравлении ФОС и карбаматами антидотом является (один правильный ответ): А. Амилнитрит. Б. N-ацетилцистеин. 48 В. Адреналин. Г. Атропин. Д. Азатиоприн. Вопросы тестового контроля входящего уровня 1. К основной тетраде симптомов, позволяющей разделить отравления на три основные группы не относятся (один правильный ответ): А. Состояние сознания. Б. Размеры зрачков. В. Наличие или отсутствие судорог. Г. Частота дыхательных движений. Д. Внешний вид кожи и слизистых оболочек. 2. Приоритетом в лечении тяжелобольных пациентов с отравлениями являются (несколько правильных ответов): А. Поддержание стабильной гемодинамики. Б. Обеспечение проходимости дыхательных путей. В. Обеспечение постоянного венозного доступа. Г. Поддержание водного баланса и контроль диуреза. Д. Контроль неврологического статуса. 3. При отравлении барбитуратами наиболее характерны следующие симптомы (один правильный ответ): А. Сонливость, угнетение дыхания, миорелаксация, гипотензия, нистагм, тошнота. Б. Возбуждение, потливость, конвульсии, брадикардия. В. Кома, тахикардия, тахипноэ, судороги, боль в животе. Г. Эксикоз, гипотермия, бронхорея, гипертензия. 4. Возбуждение, сменяющееся угнетением сознания вплоть до комы, гиперемия кожных покровов, сменяющаяся бледностью с обильным потом, гиперсаливация наиболее характерны для отравления: А. Этанолом. Б. Бензодиазепином. 49 В. Углекислым газом. Г. Трициклическими антидепрессантами. Д. ЛСД. 5. Со-ЭДТА является антидотом при отравлении: А. Дигоксином. Б. Аманитином. В. Ртутью. Г. Парацетамолом. Д. Цианидами. 6. Антидотом при отравлении опиатами является (один правильный ответ): А. Гидроксикобаламин; Б. Налоксон; В. Метионин; Г. Глюкагон; 7. Гексацианоферроат калия является антидотом при отравлении: А. Фосфорорганическими соединениями. Б. Гепарином. В. Изониазидом. Г. Цианидами. Д. Таллием. 8. Муравьиная кислота и формальдегид являются метаболитами: А. Метанола. Б. Этанола. В. Опиатов. Г. Кокаина. Д. Бензодиазепинов. 9. Наиболее характерным признаком действия азотной кислоты является: А. Серовато-белые пятна. Б. Зеленовато-жёлтый и жёлтый струп. В. Ярко-белые пятна, напоминающие налёт извести. 50 Г. Тёмно-коричневые пятна. 10. Наиболее часто отравление кислородом встречается у: А. Работников хладокомбинатов, бассейнов и водоснабжающих организаций. Б. Водолазов, подводников, сотрудников МЧС. В. Работников литейных и гальванических цехов. Г. Лесничих, лесорубов, флористов. Ответы на тестовый контроль Тесты исходного уровня № 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ответ А Б В А Б Г А В Г Г В А Б В Б Г Тесты выходящего уровня № 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ответ Г А Б А А Д Б Д А Б Б Ситуационные задачи Задача 1. Больной В., 22 года, без сознания. Окружающие рассказали врачу, что около двадцати минут назад он принимал участие в развлекательном мероприятии в сауне, в ходе которого плавал в бассейне, куда бросили большой объём сухого льда. При осмотре кожные покровы бледные, дыхание поверхностное, ЧДД 40 в минуту, судороги. ВОПРОСЫ: 1. Сформулируйте предварительный диагноз. 2. Составьте план дальнейшего обследования больного. 3. Составьте план первичных лечебных мероприятий с обоснованием. ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ 1 51 1. Острое отравление углекислым газом тяжёлой степени. 2. В плане обследования: определение парциального давления кислорода и углекислого газа в артериальной крови, капнография. 3. Вывести пациента из помещения с высокой концентрацией углекислого газа, купирование судорожного синдрома, вазопрессорная и кардиотропная поддержка, нормобарическая оксигенация. Недопустимо использовать гипербарическую оксигенацию. Задача №2. Больной Н., 65 лет, пенсионер, доставлен СП в состоянии опьянения. Жалобы на боли в животе, судороги, многократную рвоту, нарушение зрения, сильную головную боль, повышение температуры до 37,4 °С. Со слов, выпил жидкость из банки с надписью «Парфюмерно-косметическое средство для ванн «Боярышник». Не для питья». При осмотре состояние тяжёлое, обнубиляция. Пена в ротовой полости. ЧСС 96 в минуту, АД 90/60 мм рт. ст. Пульс 46 ударов в 1 мин., ритмичный, слабого наполнения. Тоны сердца приглушены. В лёгких дыхание жёсткое. Сформулируйте клинический диагноз и составьте план лечения больного. ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ 2 Диагноз: Острое отравление метанолом тяжёлой степени. Лечение: Антидотом является этанол. При отравлении тяжёлой степени - 5% раствор - внутривенно капельно с 5% раствором глюкозы из расчёта 1 мл этанола / 1 кг массы тела в течение 3х дней по 200 мл этанола каждые 4 часа до общего объёма 1 л. 52 Проведение туалета полости рта; для снижения гиперсаливации и бронхореи подкожно вводят атропин (1 мл 0,1% раствора); коррекция ацидоза – 4% раствор натрия гидрокарбоната. 53 Рекомендуемая литература 1. Афанасьев, В.В. Неотложная токсикология / В.В. Афанасьев - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 384 с. 2. Бабанов, С.А. Профессиональные болезни и военно-полевая терапия: учебник / С.А. Бабанов, Л.А. Стрижаков, В.В. Фомин - Москва: ГЭОТАР- Медиа, 2019. - 576 с. 3. Бакланов Д.В. Особенности патогенеза острого кислородного отравления у водолазов и подводников: дис. ... канд. мед. наук: 14.03.08: защищена 19.04.2016 / Бакланов Денис Викторович. - СПб., 2015. - 132 с. 4. Вёрткин, А. Л. Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе: учебник / А.Л. Вёрткин - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 544 с. 5. Военно-полевая терапия: учебник/ под ред. Овчинникова Ю.В., Халимова Ю.Ш. – СПб: ЭЛБИ-СПб, 2016. – 352 с. 6. Волобуева, Е.Е., Пимонова С.А., Булычева О.С. Токсические свойства марганца / Е.Е Волобуева, С.А. Пимонова, О.С. Булычева // Успехи современного естествознания. – 2014. – № 6. – С. 87. 7. Геворкян, Г.А. Отравление производными барбитуровой кислоты (Т42.3): клинические рекомендации / Г.А. Геворкян, И.А. Шикалова, А.Н.Лодягин // Общероссийская общественная организация «Ассоциация Клинических Токсикологов», 2020 г. 8. Калягин, А.Н. Острые отравления: Учебное пособие для студентов медицинских вузов / А.Н. Калягин. – Иркутск, 2011. – 32 с. 54 9. Клинические рекомендации МЗ РФ. Токсическое действие метанола и этиленгликоля. 2020. – 50 с. 10. Клинические рекомендации МЗ РФ. Токсическое действие разъедающих веществ. 2020. – 74 с. 11. Клинические рекомендации «Острые отравления производными 1,4 бензодиазепинов» / Общероссийская общественная организация «Ассоциация Клинических Токсикологов», 2020 г. 12. Колесниченко, П.Л. Медицина катастроф: учебник / П. Л. Колесниченко [и др.]. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. – 448 с.: ил. – 448 с. 13. Косарев В.В., Бабанов С.А. Профессиональные болезни: Учеб. пособие.— М.: Вузовский учебник: ИНФРА-М, 2011.—252 с. 14. Линг Луис Дж., Кларк Ричард Ф., Эриксон Тимоти Б., Трестрейл III Джон Х. Секреты токсиколоrии/Пер. с англ. - М.- СПб.: "Издательство БИНОМ" - "Издательство "Диалект", 2006. - 376 с., ил. 15. Лужников, Е.А. Медицинская токсикология / Лужников Е.А. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 928 с. 16. Основные принципы лечения острых отравлений: учебное пособие для студентов / ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава России, Кафедра фармакологии, Кафедра госпитальной терапии. – Иркутск: ИГМУ, 2019. – 64 с. 17. Приказ Минтруда России № 922н от 17 декабря 2020 г. «Об утверждении Правил по охране труда при проведении водолазных работ». 18. Скорая помощь. Клинические рекомендации / под ред. С.Ф. Багненко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. – 872 с. 55 19. Сумин, С.А. Основы реаниматологии: учебник / Сумин С.А. , Шаповалов К.Г. – Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021. – 592 с. 20. Токсикология и медицинская защита : учебник / под ред. А.Н. Гребенюка. — Санкт-Петербург : Фолиант, 2016. — 672 с. : ил. - ISBN 978-5-93929-263-4 21. Указания по военно-полевой терапии. — СПб.: ООО «Медиздат-СПб», 2019. - 464 с. 22. Федеральные клинические рекомендации «Токсическое действие окиси углерода» / Межрегиональная благотворительная общественная организация «Ассоциация клинических токсикологов», 2018 г. 23. Федеральные клинические рекомендации «Отравление психотропными средствами, не классифицированными в других рубриках» / Межрегиональная благотворительная общественная организация «Ассоциация клинических токсикологов», 2018 г. 56 СОДЕРЖАНИЕ Необходимое оснащение……………………………..……………….……………..…..….3 Продолжительность изучения темы……………………………….………….……...…….3 Цели занятия .…………………………….……………………………….……….......…….3 Мотивация..……………………………………………………………………....…….…….5 Межпредметные и внутрипредметные связи………………………………...…………….5 Задания для самоподготовки……………………………………………………….…....….6 Материал для самостоятельной работы студентов……………………………...…..…….7 Этиология острых отравлений………………………………………………..…………….7 Классификация……………………………………………………….………………..…….7 Биотрансформация ядов в организме……………………………………..….………...….11 Клиническая картина……………………………………………………………………….11 Общие принципы диагностики отравлений ………………………………………….…..14 Основные направления терапии.…………………………………...……………….….….15 Острые отравления этанолом, метанолом и другими спиртами….……………….….….15 Острые отравления кислотами и щелочами.……………………………………………...21 Острые отравления, вызванные перекисью водорода и другими перекисями……..….25 Острые отравления, вызванные ядами грибов……………………….……….………….27 Острые отравления, вызванные медицинскими препаратами психотропного действия (нейролептики, транквилизаторы и др.).…………….….…………………………………31 Острые профессиональные отравления, вызванные токсическими веществами с преимущественным поражением кроветворной системы (монооксид углерода, свинец, бензол и его гомологи)……………………………………………………….….….………35 Острые профессиональные отравления, вызванные токсическими веществами с преимущественным поражением нервной системы (пестициды, марганец, ртуть)…....39 Отравления углекислым газом………….…………………………….………………...….44 Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов……...…………………………46 Вопросы тестового контроля входящего уровня………………………….…………...…48 Ответы на тестовый контроль…………..…………………………………….………...…50 Примеры ситуационных задач…………………………………………….……….…...…50 Рекомендуемая литература….…………………………………………….………….....…53 |