Лекции по Психосоматике и психологии телесности. Лекция Феноменология психологии телесности и центральная психосоматическая проблема Введение

• Название: Лекция Феноменология психологии телесности и центральная психосоматическая проблема Введение
• Дата: 03.05.2023
• Размер: 205.27 Kb.
• Имя файла: Лекции по Психосоматике и психологии телесности.docx
• Тип: Лекция; #1105897
• страница: 8 из 8

типы реакции на болезнь:

1. Болевая сторона болезни (уровень ощущений, чувственный уровень) - локализация болей и других неприятных ощущений, их интенсивность и т.д.

2. Эмоциональная сторона болезни связана с различными видами эмоционального реагирования на отдельные стороны, симптомы, заболевание в целом и его последствия.

3. Интеллектуальная сторона болезни (рационально-информационный уровень) связана с представлениями и знаниями больного о его заболевании, размышлениями о его причинах и последствиях.

4. Волевая сторона болезни (мотивационный уровень) связана с определенным отношением больного к своему заболеванию, необходимостью изменения поведения и привычного образа жизни, актуализацией деятельности по возвращению и сохранению здоровья³².

На основании этих сторон у больного создается модель заболевания, т.е. представление о её этиопатогенезе, клинике, лечении и прогнозе, которое определяет «масштаб переживаний» (Либих С.С., Березин Т.Б.) и поведение в целом. Расстояние между истинным положением дел со здоровьем и «моделью болезни» может, как преувеличиваться, так и преуменьшаться, вплоть до полного отрицания как таковой. При адекватном типе реагирования (нормонозогнозия) больные правильно оценивают свое состояние и перспективы, их оценка совпадает с оценкой врача. При гипернозогнозии больные склонны переоценивать значимость отдельных симптомов и болезни в целом, а при гипонозогнозии - склонны их недооценивать.

Выделяется три главных реакции больного на свое заболевание: стеническая, астеническая и рациональная.

1. При активной позиции больного к лечению и обследованию говорят о стенической реакции на болезнь. Есть, однако, и негативная сторона этого поведения, так как больной может быть слабо способным к выполнению необходимых ограничений стереотипа жизни, накладываемых заболеваний.

2. При астенической реакции на заболевание у больных имеется наклонность к пессимизму и мнительности, но они относительно легче, чем больные со стенической реакцией, психологически приспосабливаются к заболеванию.

3. При рациональном типе реакции имеет место реальная оценка ситуации и рациональный уход от фрустрации³³.

Ряд исследователей (Рейнвальд Н.И., 1969 г., Степанов А.Д., 1975, Лежепекова Л.Н., Якубов Б.А., 1982) описывает типы отношения к болезни, имея в виду характер взаимодействия, складывающийся при этом между врачом и пациентом:

• 
  Содружественная реакция. Эта реакция характерна для лиц с развитым интеллектом. Они как бы с первых дней заболевания становятся «ассистентами» врача, демонстрируя не просто послушание, но и редкую пунктуальность, внимание, доброжелательность. Они безгранично доверяют своему лечащему врачу и признательны ему за помощь.
  
• 
  Спокойная реакция. Такая реакция характерна для лиц с устойчивыми эмоционально-волевыми процессами. Они пунктуальны, адекватно реагируют на все указания врача, точно выполняют лечебно-оздоровительные мероприятия. Они не просто спокойны, а даже представляются «солидными» и «степенными», легко вступают в контакт с медицинским персоналом. Могут иногда не осознавать свою болезнь, что мешает врачу выявить влияние психики на болезнь.
  
• 
  Неосознаваемая реакция. Такая реакция, имея патологическую основу, выполняет в ряде случаев роль психологической защиты, и эту форму защиты не всегда следует устранять, особенно при тяжелых заболеваниях с неблагоприятным исходом.
  
• 
  Следовая реакция. Больные находятся во власти предубеждений, тенденциозности. Они подозрительны, недоверчивы, с трудом вступают в контакт с лечащим врачом, не придают серьезного значения его указаниям и советам. У них часто возникает конфликт с медицинским персоналом. Несмотря на психическое здоровье, они демонстрируют подчас так называемую «двойную переориентировку».
  
• 
  Паническая реакция. Больные находятся во власти страха, легко внушаемы, часто непоследовательны, лечатся одновременно в разных лечебных учреждениях, как бы проверяя одного врача другим врачом. Часто лечатся у знахарей. Их действия неадекватны, ошибочны, характерна аффективная неустойчивость.
  
• 
  Разрушительная реакция. Больные ведут себя неадекватно, неосторожно, игнорируя все указания лечащего врача. Такие лица не желают менять привычный образ жизни, профессиональную нагрузку. Это сопровождается отказом от приема лекарств, от стационарного лечения. Последствия такой реакции бывают часто неблагоприятными³⁴.
  

В типологии реагирования Н.Д.Лакосиной и Г.К.Ушакова (1976) в качестве критерия, взятого за основу классификации типов, выделяется система потребностей, которые фруструируются заболеванием: витальная, общественно-профессиональная, этическая или связанная с интимной жизнью. Другие исследователи (Бурн Д.Г.,1982) полагают, что реакция на болезнь в значительной степени обуславливается прогнозом заболевания.

В любом случае, в целях преодоления изменившегося самочувствия и различных проявлений болезни личностью вырабатывается комплекс адаптационных (приспособительных) приемов. Е.А.Шевалев (1936) и Щ.В.Кербиков (1971) определяют их как реакции адаптации, которые могут быть как компенсаторного (искусственное ограничение контактов, подсознательная маскировка симптомов, сознательное изменение режима дня, характера работы и т.п.), так и псевдокомпенсаторного характера (отрицание и игнорирование болезни). Другими словами, заболевший на основе своей концепции болезни определенным образом изменяет привычный образ жизни, свою трудовую деятельность и в этом отношении самые разные соматические заболевания могут создать однотипные жизненные обстоятельства для человека.

Р.Баркер (1946) выделяет 5 типов отношения к болезни: избегание дискомфорта с аутизацией (характерен для пациентов с невысоким интеллектом), замещение с нахождением новых средств достижения жизненных целей (лиц с высоким интеллектом), игнорирующие поведение с вытеснением признания дефекта (у лиц со средним интеллектом, но высоким образовательным уровнем), компенсаторное поведение (тенденции агрессивного переноса неадекватных переживаний на окружающих и др.), невротические реакции.

В содержании внутренней картины болезни отражается не только наличная жизненная ситуация (ситуация болезни), но и преморбидные (доболезненные) особенности личности больного, его характер и темперамент. Преморбидные особенности личности во многом могут объяснить предпочтительность появления у больных тех или иных форм реагирования на заболевание.

Патологические формы реагирования на болезнь (переживание болезни) описываются исследователями в психиатрических терминах и понятиях: депрессивный, фобический, истерический, ипохондрический, эйфорически-анозогнозический и другие варианты (Шевалев Е.А.,1936; Рохлин Л.Л., 1971; Ковалев В.В., 1972). В этом аспекте довольно широкую популярность приобрела классификация типов отношения к болезни, предложенная А.Е.Личко и Н.Я.Ивановым (1980).

1. Гармонический – правильная, трезвая оценка состояния, нежелание обременять других тяготами ухода за собой.

2. Эргопатический – «уход от болезни в работу», желание сохранить работоспособность.

3. Анозогнозический – активное отбрасывание мысли о болезни, «обойдется».

4. Тревожный – беспрерывное беспокойство и мнительность. Вера в приметы и ритуалы.

5. Ипохондрический – крайняя сосредоточенность на субъективных ощущениях и преувеличение их значения, боязнь побочного действия лекарств, процедур.

6. Неврастенический – поведение по типу «раздражительной слабости». Нетерпеливость и вспышки раздражения на первого встречного (особенно при болях), затем – слезы и раскаяние.

7. Меланхолический – неверие в выздоровление, удрученность болезнью, депрессивное настроение (угроза суицида).

8. Апатический – полное безразличие к своей судьбе, пассивное подчинение процедурам и лечению.

9. Сензитивный – чувствительный к межличностным отношениям, полон опасений, что окружающие его избегают из-за болезни, боязнь стать обузой для близких.

10. Эгоцентрический – «уход в болезнь» с выставлением напоказ страданий, требование к себе особого отношения.

11. Паранойяльный - уверенность, что болезнь является результатом чьего-то умысла, а осложнения в лечении являются результатом халатности медицинского персонала.

12. Дисфорический – доминирует мрачно-озлобленное настроение, зависть и ненависть к здоровым. Вспышки гнева с требованием от близких угождения во всем (Личко А.Е., Иванов Н.Я., 1980).

Похожая классификация отражена в опроснике «Тип отношения к болезни», разрабо­танном И.Л.Вассерманом, Б.В.Иовлевым, Э.Б.Карповой в Санкт-Петербургском научно-исследовательском психо­неврологическом институте им. В.М.Бехтерева. Опросник пред­ставляет собой анкету, в которой респондент по 12-ти пунктам дает самооценку своего самочувствия, настро­ения, сна и пробуждения ото сна, аппетита, отношения к еде, к болезни, к лечению, к складывающимся во вре­мя болезни взаимоотношениям с медперсоналом, род­ными и близкими, описывает свое отношение к работе, к окружающим, к одиночеству и будущему. Методика позволяет количественно измерить психологические параметры пациента, в графической форме изобразить профиль его самооценки в состоянии болезни и по соответствующему алгоритму определить слабое место в его психосоциальной адап­тации, т.е. установить, какие психологические механиз­мы провоцируют прогредиентное течение его психо­соматической патологии: конфликт со значимым окру­жением или конфликт с самим собой. При этом автора­ми методики выделяются 12 вариантов психосоматической дезадаптации; помимо гармонического отноше­ния к болезни выделяются эргопатический («уход в бо­лезнь»), анозогнозический (желание обойтись «свои­ми силами»), тревожный, ипохондрический, неврасте­нический, меланхолический, апатический, сензитивный, эгоцентрический, паранойяльный и дисфорический. Каждый из них описывает конкретный механизм ста­новления и развертывания клиники психосоматическо­го недуга в зависимости от индивидуальных качеств больного. Сочетание в одном клиническом случае 2-х или нескольких механизмов обозначается соответствен­но как смешанный или диффузный тип отношения к болезни³⁵.

Также существуют классификации типов реакции на болезнь, которые учитывают социальные последствия заболевания. Как отмечено З.Д.Липовски (1983), психосоциальные реакции на болезнь складываются из реакций на информацию о заболевании, эмоциональных реакций (типа тревоги, горя, депрессии, стыда, чувства вины) и реакций преодоления болезни. Реакции на информацию о заболевании зависят от «значения болезни» для больного:

1) болезнь - угроза или вызов, а тип реакций - противодействие, тревога, уход или борьба (иногда паранойяльная).

2) болезнь - утрата, а соответствующие типы реакций - депрессия или ипохондрия, растерянность, горе, попытка привлечь к себе внимание, нарушение режима.

3) болезнь - выигрыш или избавление, а типы реакций при этом - безразличие, жизнерадостность, нарушение, враждебность по отношению к врачу.

4) болезнь – наказание и при этом возникают реакции типа угнетенности, стыда, гнева³⁶.

Реакции преодоления болезни дифференцируются также по преобладанию в них компонентов: когнитивного (приуменьшение личностной значимости болезни либо пристальное внимание ко всем ее проявлениям) или поведенческого (активное сопротивление либо капитуляция и попытки «ухода» от болезни³⁷.

В.В.Николаева выделяет следующие уровни ВКБ: сенситивный
(телесные ощущения по поводу заболевания), эмоциональный (чувства, стра­хи), когнитивный (мысли, гипотезы, прогнозы по поводу болезни), поведенче­ский (навыки и способы совладания с болезнью, жизни в ситуации тяжелого заболевания). А.В.Квасенко и Ю.Г.Зубарев сверх этого понятия используют термин "соматонозогнозия" или "познание себя в своей болезни". Исследователи выделяют следующие типы соматонозогнозий:

- Нормасоматонозогнозия, которая выражается в правильной оценке своего состояния, перспективе, совпадающей с трактовкой врачей, реакцией на болевые ощущения;

- Гиперсоматонозогнозия, проявляющаяся в переоценке значения заболе­вания, тревоге, необоснованной депрессии, пассивности, ипохондрии;

- Гипосоматонозогнозия с несерьезным отношением к заболеванию при принятии его;

- Диссоматонозогнозия, выражаемая в неприятии заболевания, в отрица­нии его наличия, диссимуляции³⁸.

А.В.Гнездилов также выделяет динамику ВКБ на разных этапах лечения: Так на 1-м этапе (поликлиническом), когда возникает только по­дозрение на наличие тяжелого заболевания, испытуемые стараются не ду­мать о нем :"Может пронесет!"; на 2-м этапе, когда диагноз подтвержден, и испытуемый попадает в больницу, чаще всего возникает страх смерти, тревога, реактивная депрессия, это состояние продолжается 3-4 периоды, когда происходит адаптация к больнице и подготовка к операции (автор ис­следовал больных, нуждающихся на 1-х стадиях болезни в операции), после операции настроение чаще всего повышается, в зависимости от исхода, от изменения внешнего вида пациента, так, если это была "уродующая" операция, наблюдалась повышенная эмоциональная возбудимость, при­мирение с болезнью происходила очень сложно; чаще всего в катамнезе та­кие больные обособляются пытаются ограничить свои контакты³⁹.

Помимо того, что болезни возникают в разные эпизоды жизни человека (хочется сказать, что они возникают всегда не вовремя), они еще имеют временную характеристику, т.е. имеют временное измерение. Поэтому, в переживаниях и отношении человека к своей болезни в динамике наблюдаются следующие этапы:

1. Предмедицинская фаза - длится до начала общения с врачом, появляются первые признаки болезни и заболевший стоит перед решением вопроса об обращении за медицинской помощью.

2. Фаза ломки жизненного стереотипа – переход в такую стадию болезни, когда больной становится изолированным от работы, а часто и от семьи при госпитализации. У него нет уверенности в характере и прогнозе своего заболевания и он полон сомнений и тревог.

3. Фаза адаптации к болезни, когда снижается чувство напряженности и безысходности, т.к. острые симптомы болезни постепенно уменьшаются, больной уже приспособился к факту заболевания.

4. Фаза «капитуляции» - больной примиряется с судьбой, не предпринимает активных усилий к поиску «новых» методов лечения и понимает ограниченность возможностей медицины в его полном излечении. Он становится равнодушным или негативно угрюмым.

5. Фаза формирования компенсаторных механизмов - приспособления к жизни, установки на получение каких-либо материальных или иных выгод от болезни (рентные установки)⁴⁰.

Не только выраженность органических и функциональных нарушений, но и особенности личности, степень осознания и переживания болезни влияют на формирование структуры внутренней картины болезни. Большое значение имеют также социальный статус личности больного, его роль в семейных и служебных отношениях, степень его трудоспособности, общественное положение, ценностные ориентации, вынужденное болезнью ограничение поведения, сужение интерперсональных связей, снижение жизненной перспективы, и т.д., которые могут создавать дополнительные, помимо самой болезни, стрессовые ситуации, накладывают свой отпечаток на структуру психологических перестроек личности больного, что следует учитывать при его реабилитации. Снижение его социального положения может явиться мощным психологическим фактором, создающим нежелательные перестройки в структуре внутренней картины болезни, в частности невротического генеза, которые в дальнейшем могут фиксироваться.

Наличие неадекватно сформированной внутренней картины болезни может косвенно отрицательно влиять на течение и исход заболевания, создавать серьезные трудности в семейной и общественной жизни, становиться тормозом для реализации личности, а иногда - способствовать изменению (уплощению) самой личности, развитию внутренних конфликтов различного плана и даже тяжелой невротизации.

1^ Силуянова И.В. Этика врачевания. Современная медицина и православие. – М.: Изд-во Московского Подворья Свято-Троицкой Сергиевой лавры, 2001.

2^ Упоминаемый здесь бог Аполлон – покровитель врачей в Древней Греции и Риме (и бог музыки, поэзии, прорицаний и основания городов).

3^ Асклепий, сын Аполлона, считался особым богом – покровителем врачей.

4^ Гигия (Гигиена) – богиня здоровья, Панакея (Панацея) – богиня-целительница всех болезней – дочери Асклепия.

5^ Гиппократ. Избранные книги. - М.: Гос. изд-во биол. и мед. литературы, 1936. - С. 87-88.

6^ Силуянова И.В. Этика врачевания. Современная медицина и православие. – М.: Изд-во Московского Подворья Свято-Троицкой Сергиевой лавры, 2001.

7^ Врачебные ассоциации, медицинская этика и общемедицинские проблемы: Сборник официальных документов. М., 1995. - С.7

8^ Фрейд З. Психология бессознательного. - М.: Просвещение, 1989.

9^ Репина Н.В.  Основы клинической психологии: Учебное пособие / Репина  Н.В., Воронцов Д.В., Юматова И.И. – Ростов н/Д.: Феникс, 2003.

10^ Фрейд З. Психология бессознательного. - М.: Просвещение, 1989.

11^ Репина Н.В.  Основы клинической психологии: Учебное пособие / Репина  Н.В., Воронцов Д.В., Юматова И.И. – Ростов н/Д.: Феникс, 2003.

12^ Репина Н.В.  Основы клинической психологии: Учебное пособие / Репина  Н.В., Воронцов Д.В., Юматова И.И. – Ростов н/Д.: Феникс, 2003.

13^ Шишкин С.Л. Предисловие к русскому изданию книги: Ф. Александер. Психосоматическая медицина. - М.: Геррус, 2000, с.10-20.

14^ Репина Н.В.  Основы клинической психологии: Учебное пособие / Репина  Н.В., Воронцов Д.В., Юматова И.И. – Ростов н/Д.: Феникс, 2003.

15^ Репина Н.В.  Основы клинической психологии: Учебное пособие / Репина  Н.В., Воронцов Д.В., Юматова И.И. – Ростов н/Д.: Феникс, 2003.

16^ Репина Н.В.  Основы клинической психологии: Учебное пособие / Репина  Н.В., Воронцов Д.В., Юматова И.И. – Ростов н/Д.: Феникс, 2003.

17^ Репина Н.В.  Основы клинической психологии: Учебное пособие / Репина  Н.В., Воронцов Д.В., Юматова И.И. – Ростов н/Д.: Феникс, 2003.

18^ Лакосина Н.Д., Ушаков Г.К. Медицинская психология. –М., 1984.  

19^ Лакосина Н.Д., Ушаков Г.К. Медицинская психология. –М., 1984.  

20^ Репина Н.В.  Основы клинической психологии: Учебное пособие / Репина  Н.В., Воронцов Д.В., Юматова И.И. – Ростов н/Д.: Феникс, 2003.

21^ Лакосина Н.Д., Ушаков Г.К. Медицинская психология. –М., 1984.  

22^ Репина Н.В.  Основы клинической психологии: Учебное пособие / Репина  Н.В., Воронцов Д.В., Юматова И.И. – Ростов н/Д.: Феникс, 2003.

23^ Наенко Н. Психическая напряженность. – М.: Изд-во МГУ, 1976.

24^ Малкина-Пых И.Г. Психосоматика // Справочник практического психолога. – М.: Эксмо, 2005.

25^ Малкина-Пых И.Г. Психосоматика // Справочник практического психолога. – М.: Эксмо, 2005.

26^ Таблица приводится по: Малкина-Пых И.Г. Психосоматика // Справочник практического психолога. – М.: Эксмо, 2005.

27^ Николаева В.В. Влияние хронической болезни на психику.- М.: МГУ. 1987.

28^ Личко А. Е., Иванов Н. Я. Медико-психологическое обследование соматических больных // Невропатология и психиатрия, 1980. - Вып. 8. - С. 1195-1198.

29^ Конечный Р., Боухал М. Психология в медицине. – Прага: Авиценум, 1983.

30^ Лурия Р.А. Внутренняя картина болезней и иатрогенные заболевания. – М.: Медицина, 1977.

31^ Северин Г.К, Юсупов Ю.А., Юсупов Р.Ю. Отражение внутренней картины болезни в литературном творчестве // Медицина в художественных образах: Статьи. Вып. 2. / Сост. и гл. ред. Заблоцкая К.В. – Донецк: Национальный Союз писателей Украины, журнал «Донбасс», 2003.

32^ Николаева В.В. Влияние хронической болезни на психику.- М.: МГУ. 1987.

33^ Аптер И.М. К критике зарубежных психосоматических направлений к проблеме "неврозов органа" // Актуальные вопросы неврологии и психиатрии. – Тбилиси, 1986. - С.341-344.

34^ Якубов Б.А., Лежепекова Л.Н. Психогигиена и психопрофилактика в работе практического врача. Л.: Медицина, 1982.

35^ Вассерман Л.И., Вукс А.Я., Иовлев Б.В., Карпова Э.Б. О психологической диагностике типов отношения к болезни // Психологическая диагнос­тика отношения к болезни при нервно-психической и соматической патологии / Под ред. М.М.Кабанова. - Л.: Медицина, 1990. -С. 8-16.

36^ Николаева В.В. Влияние хронической болезни на психику.- М.: МГУ. 1987.

37^ Кавецкий Р.Е. Взаимодействие организма и опухоли. -Киев.: Наукова Дум­ка, 1973.

38^ Квасенко А.В., Зубарев О.Г. Психология больного. - Л.,Медицина,1980.

39^ Гнездилов А.В. (ред.) Психогенные реакции у онкологических больных (методические рекомендации). - Л.:ЛНИПНИ им. Бехтерева, 1983.

40^ Николаева В.В. Влияние хронической болезни на психику.- М.: МГУ. 1987.