Лекции по Психосоматике и психологии телесности. Лекция Феноменология психологии телесности и центральная психосоматическая проблема Введение
 Скачать 205.27 Kb.
|
|
ЛЕКЦИЯ № 4. Специфический подход в психосоматике (продолжение) Теории М.Шура, А.Митчерлиха, Р.Сифнеоса и Ф.Данбар Психоаналитик австрийского происхождения, друг, единомышленник и лечащий врач Зигмунда Фрейда Макс Шур разработал в 20-х годах прошлого столетия концепцию “десоматизации-ресоматизации”. В основе этой концепции лежит представление о неразрывности соматических и психологических (эмоциональных) процессов у человека в период раннего детства, период соматовегетативного реагирования на первых годах жизни, которое ослабевает по мере взросления индивида. В соответствии с этой теорией предрасположенность психосоматическим расстройствам и формированию психосоматических заболеваний у детей обусловлено недостаточно дифференциацией эмоциональных и соматических проявлений. Как истинный психоаналитик, М.Шур обращал внимание на самый ранний онтогенез, важный для природы симптома, плюс анализировал весь ход онтогенетического развития ребенка - насколько он отвечает возрастным нормативам, и какие нарушения могут происходить в этом развитии. Младенец реагирует бессознательными первичными процессами на любое нарушение гомеостаза. На любое внешнее воздействие ребенок реагирует недифференцированными психологическими реакциями, в которых невозможно разделить телесное и эмоциональное реагирование в силу несформированности высших психических функций (ВПФ), психологических средств регуляций поведения, отсутствия жизненного опыта. В ходе развития ребенка происходит структурирование и дифференциация его психической жизни, что позволяет ему все более полно и совершенно осознавать происходящее и использовать психологические средства регуляции поведения. Так, формирование восприятия делает возможным объективную оценку внешнего мира. Формирование двигательной системы делает ребенка более свободным, позволяет активно осваивать мир. Развитие памяти приводит к накоплению жизненного опыта. Формирование мышления дает новые возможности не только непосредственного, но и опосредованного познания мира, планирование поведения, целеполагание, новые возможности контроля за реализацией планов. Ребенок с помощью новых функций получает возможность контролировать и нейтрализовывать многие из воздействий среды, а также осваивает психологические способы перерабатывать и нейтрализовывать энергию либидо. На этой стадии овладения поведенческие активные моторные реакции начинают заменяться речевыми ответами и внутренними переживаниями. Психическое развитие опирается на дифференциацию и координацию функций ЦНС и вегетативной НС - таким образом, в процессе развития ребенка происходит процесс десоматизации — вместо расплывчатых телесно-эмоциональных реакций появляются дифференцированные. М.Шур объясняет это нейтрализацией энергии либидо с помощью формирующихся психологических средств. Но в силу определенных причин нормальный ход десоматизации может искажаться. К отклонению нормального течения десоматизации, как правило, приводит какая-либо психотравма на ранних этапах онтогенетического развития (например, утрата матери или другого ближайшего взрослого, помещение ребенка в стационар и т.д.). Могут быть и иные психотравмирующие события раннего детства. Факторами отклонений от нормального хода десоматизации могут быть не только внешние обстоятельства, но и интрапсихические особенности индивида: несформированность определенных психических функций в период психотравмы (вербальных, абстрактного мышления, способности к самоконтролю, планированию) или лабильное, слабое «Я», дефекты в образе «Я» - неустойчивая самооценка, несамостоятельность, неуверенность. Шур считал, что если превышен порог возможности психологической переработки ситуации, то при определенной генетической предрасположенности состояния органов и органических систем может произойти формирование соматических симптомов. Таким образом, психотравма, слабое «Я» плюс генетическая предрасположенность органов приводят к ресоматизации - отклонению от нормального хода психического процесса, регрессу, возврату к недифференцированным психосоматическим реакциям. Выбор органа поражения индивидуально (генетически) обусловлен (запрограммирован). Личность, подвергшаяся ресоматизации, прекрасно описана в теории алекситимии. В 1967 г. Р.Е.Сифнеос (R. Sifneos) ввел понятие «алекситимия» – неспособность человека к эмоциональному резонансу. Сам термин «алекситимия» («нет слов для выражения чувств») был определен Сифнеосом и Немиахом как обозначение ведущего психологического расстройства, лежащего, по их мнению, в основе психосоматических заболеваний – ограниченной способности индивида к восприятию собственных чувств и эмоций, их адекватной вербализации и экспрессивной передачи. Считалось, что алекситимия является врожденным стабильным свойством психики. Психосоматическая структура личности в большой степени определяется понятием «алекситимия». Для больных характерно: Своеобразная ограниченность способности фантазировать. Типичная неспособность выражать переживаемые чувства. Неприспособленность к дружеским отношениям, их связи с конкретным партнером характеризуются своеобразной «пустотой отношений», они остаются на уровне конкретного «предметного» использования объектов. Неспособность к истинным отношениям с объектом и к процессу переноса. Происходит тотальное идентифицирование с объектом; психосоматический больной существует, так сказать, с помощью другого человека. Отсюда становится понятным, почему потеря этой «ключевой фигуры» так часто обнаруживается как провоцирующая ситуация в начале болезни. Страдающие алекситимией больше других склонны к развитию психосоматических заболеваний. Для алекситимии характерны нарушения в эмоциональной, когнитивной и личностной сферах. Эмоциональная сфера характеризуется неспособностью к точному распознаванию и описанию своих эмоций и эмоций других людей, недостаточной эмоциональной включенностью в объективную ситуацию. У лиц с алекситимией ослаблена способность даже к дифференциации телесных и эмоциональных реакций. Эти лица часто не могут сказать - грустны они или устали, тревожны, депрессивны или у них болит живот. Они не могут квалифицировать, что, собственно, они переживают. Эти пациенты всегда испытывают трудности вербализации своего состояния. Трудности описания равняются трудностям осознания (даже в очень значимых ситуациях). Иногда в литературе этих пациентов сравнивают с дальтониками, которые понимают, что видят цвета не во всем спектре, и даже пытаются различать их - так и лица с алекситимией пытаются различать эмоции у себя и у других - произвольно, т.е. при этом теряется качество переживания. Трудности дифференциации эмоций связаны, во-первых, с конституционально-типическими и анатомо-физиологическими (интероцептивными) признаками - например, врожденной низкой чувствительностью к боли. Во-вторых, они связаны с дефицитом средств осознания собственных эмоциональных состояний, недостаточностью рефлексии, в третьих - с особенностями прижизненного опыта (например, воспитания). Субъективные ощущения больных сводятся к чувствам пустоты, раздражительности, скуки, усталости. Кроме неумения различать и описывать собственные эмоции, у алекситимиков страдает и способность к их выражению - у них ослаблены мимика и пантомимика (невыразительность интонаций, «каменное лицо», бедность движений). Интонация очень много говорит об эмоциональном состоянии человека. Бедность интонации, мимики, пантомимики выражают и внутреннюю эмоциональную бедность (но не следует путать эти признаки с аутизацией). Лица с алекситимией плохо дифференцируют тонкие эмоции и проявляют склонность к полярным положительным и отрицательным эмоциям. Легкость возникновения эйфории, и такая же легкость возникновения отрицательных эмоций - гнева, ярости, достигающих уровня аффекта, который рассматривается в качестве одной из резких, грубых и примитивных форм эмоционального реагирования. Этими эмоциональными состояниями трудно управлять. Отсутствие тонкой нюансировки приводит к полярным эмоциям (+ и -). В аффекте очень выражено телесное сопровождение эмоции – соматизация аффекта. Невозможность дифференциации эмоций оборачивается постоянной травматизацией тела. Эмоциональная жизнь таких пациентов характеризуется подражательностью, внушаемостью, способностью заражения аффектом от другого, что опять-таки травматично для тела. В когнитивной сфере наблюдается недостаток воображения, преобладание наглядно-действенного мышления, слабость функций категоризации и символизации мышления. Суждения лиц с алекситимией носят достаточно тривиальный «заземленный» характер. Содержание суждений характеризуется отсутствием фантазии (а, следовательно, и творчества), изобилует бесконечными описаниями с множеством деталей. Также у алекситимичных индивидов наблюдается некая ограниченность, недостаточность в звене абстрактного мышления, несформированность системы абстрактно-логических понятий: преобладает наглядно-образное и наглядно-действенное мышление. Язык беден, речь носит банальный, плоский характер. Эти особенности - примитивность мышления - наглядно обнаруживаются при работе со снами таких пациентов. Чаще всего в этом случае наблюдается простое перечисление элементов сна без попыток связать в единый сюжет увиденное и в еще меньшей мере - интерпретация сна. Это один из диагностически ярких показателей алекситимии. Личностная сфера характеризуется примитивностью жизненной направленности, инфантильностью, недостаточностью функций рефлексии. При недостаточности мышления, при недостаточности функции воображения, творчества, самосознание пациентов носит дефицитарный характер - недостаточное внимание к себе, неумение анализировать не только эмоции, но и свои личностные качества, причины своих поступков. Самооценка носит ригидный характер, образ «Я» недифференцирован. Эти лица личностно инфантильны (незрелы), а недостаточный контроль произвольной саморегуляции, в свою очередь, повышает риск психосоматических заболеваний. Негибкость поведенческих программ приводит к высокой вероятности конфликтов в межличностных отношениях. А так как эти пациенты не умеют разрешать конфликты психологическими средствами, это опять-таки приводит к психосоматическим расстройства. Различают первичную и вторичную алекситимию. Первичная алекситимия - неразвившаяся способность к осознанию и выражению чувств. Вторичная алекситимия - развивается в результате доминирования в процессе развития таких защитных механизмов, как избегание, отрицание, изоляция. Выделяют ряд факторов, который способствует развитию алекситимии: Специфический телесный опыт. Заболевания, перенесенные в раннем детстве, или операция с последующим длительным ограничением активности. Фиксация внимания семьи на заболевании ребенка. Включение болезни в социальную ситуацию развития семьи в качестве ее центрального звена. Директивное навязывание больному инвалидного стиля жизни. Длительное переживание неуспеха в значимой деятельности. Ограниченность эмоционального опыта спектром негативных эмоций (страдание, жалость, неуспех). 6. Неспособность собственного вмешательства в обстоя-тельства жизни. Для количественной и качественной оценки проявлений алекситимии G.J.Taylor с соавт. (1985) была создана Торонтская Алекситимическая Шкала (ТАШ), адаптированная для русскоязычного контингента Д.Б.Ересько (1994). Методика была создана с применением концептуально-ориентированного факторного подхода, позволившего выделить 26 пунктов окончательного варианта шкалы по принципу их высоких корреляций пункт-итог и пункт-фактор по шкале, а также низких корреляций с показателем социальной желательности. Тест имеет высокую тест-ретестовую надежность. ТАШ имеет три субшкалы, отражающие результаты факторного анализа структуры алекситимии. Конгруэнтно общепринятой концепции алекситимии методика ТАШ выделяет субшкалы экстернальности мышления, затрудненности идентификации эмоций и трудностей их выражения. В методике используется принцип шкалы Ликерта, позволяющей испытуемому охарактеризовать себя в градациях от «совершенно согласен» до «совершенно не согласен». Примеры утверждений ТАШ, с которыми должен согласиться (или, наоборот, не согласиться) испытуемый: «Я часто затрудняюсь определить, какие чувства испытываю»; «Мне трудно находить правильные слова для моих чувств»; «Когда я расстроен, не знаю, печален ли я, испуган или зол». Валидность методики была определена при исследовании 46 пациентов (средний возраст 37,1 года) страдающих психосоматическими болезнями, соматическими и тревожными расстройствами. Ориентировочные уровни итоговых баллов по методике ТАШ различаются в разных популяциях. Так авторами методики для выявления алекситимических пациентов рекомендован уровень 74 балла и выше, а 62 и ниже - для неалекситимических; авторы российской адаптации методики указывают на уровни 71 балл и, соответственно, 60 баллов. Французские данные (Loas G., Otmani O., Fremaux D., 1996) указывают на диагностически значимый уровень алекситимии по методике ТАШ - 76 и 64, соответственно. Валидность и надежность ТАШ делает ее адекватной для использования в клинических и научно-исследовательских целях. Если процесс десоматизации подробно описаны в психологии развития, то психосоматической медициной и психоанализом подчеркивается роль ресоматизации и алекситимии, особенно при психосоматических синдромах. Вслед за Шуром это подробно было проанализировано А.Митчерлихом и его сотрудниками, которые после Второй мировой войны провели важную новаторскую работу в области психосоматической медицины. Особое внимание Митчерлих уделял фактору времени при возникновении психосоматического синдрома. В этом он опирается на теорию Виктора фон Вайцзеккера. Широкую известность получили его представления о «хронификации» психосоматического события (Бастиаанс Я., 1975). Единственному из немецких аналитиков, протестовавшему против нацистского режима, А.Митчерлиху довелось, как и В.Франклу, не только испытать на себе ужасы пребывания в концентрационном лагере, но и наблюдать в ситуации этого жестокого вынужденного «естественного эксперимента», как люди либо преодолевают нечеловеческие трудности, либо подвергаются личностному и соматическому слому. Митчерлих заявил, что в организме человека существует многоуровневая организменная система защит, первая из которых - иммунная система. Параллельно существует сложная, иерархически организованная система психологических защит. Их основная функция - нейтрализация различных психологических вредоносных воздействий, которые могут не только отражаться на психике, но и проявляться в соматике. В соответствии с моделью двухэшелонной линии обороны А.Митчерлиха, развитие психосоматического процесса представляется в такой последовательности: I. Сначала человек пытается справиться с конфликтом при помощи исключительно психических средств на психосоциальном уровне. В перечень этих обычных средств социального взаимодействия входят: обсуждение конфликтов и трудных ситуаций с целью выявления их причин и способов регуляции; планирование шагов разрешения конфликта (конфликт в норме разрешается с помощью обсуждения или действия); использование защитных механизмов (рационализация или отрицание). Но когда использованы все нормальные механизмы психологической защиты, и их действие недостаточно, включаются патологические формы психологических защит - невротические защиты: 4) невротическая депрессия; 5) возникновение навязчивостей, фобий, страхов и др. невротических симптомов. Если защиты 1-го эшелона функционируют длительное время, то это может способствовать образованию патохарактерологичес-ких черт - стойких изменений личности, характера и т.д. II. Если по каким-либо причинам не удается справиться с угрожающим собственному существованию конфликтом чисто психическими средствами, т.е. не «срабатывает первая линия обороны», подключается защита второго эшелона – соматизация аффекта, которая со временем может привести к структурным изменениям в том или ином органе. 1) Сначала возникают соматоформные расстройства (функционального типа). 2) Со временем, если ситуация не разрешается, возникают структурные изменения в различных телесных системах (органические поражения) - язвы, нейродермиты. Таким образом, основным фактором симптомогенеза выступает эффективность психологических защит - соматический симптом возникает при неэффективности вышестоящих уровней, как падение последнего барьера. С точки зрения немецкого психоаналитика интегративного психодинамического направления О.Кернберга существует еще один (третий) уровень патологических защит - психотическая защита. Еще одно интересное направление в психосоматике возглавила Элен Фландерс Данбар (1902-1959) – американский врач, психиатр, психоаналитик, автор теории личностных профилей. В 1935 г. вышла книга Данбар «Эмоции и соматические изменения», в которой она стремилась показать связь между определенными личностными особенностями и характером телесного заболевания. С 1939 г. под ее редакцией стал издаваться журнал «Психосоматическая медицина». Данбар так выразила свое отношение к психосоматическому подходу: «Некоторые думают, что психосоматическая медицина как специальность имеет дело лишь с известной группой болезней, как, например, дерматология или офтальмология. Но фактически прилагательное «психосоматический» указывает на концептуальный подход к человеческому организму со всеми его болезнями. Быть может, эта точка зрения более существенна для оценки одних заболеваний, нежели других, но, вообще говоря, не должно быть прежней дихотомии «психики» и «соматики». Психосоматический подход — стереоскопический, он содержит в себе и физиологическую, и психологическую технику. Он может быть применим ко всем болезням». Данбар обобщила свой 20-летний опыт работы психиатра в больнице общего профиля в книге «Психосоматический диагноз» (1948), в которой закончила разработку концепции «профиля личности». Данбар считала, что эмоциональные реакции являются производными от личности больного и это позволяет предполагать развитие определенных соматических заболеваний в зависимости от профиля личности. Ею выделены коронарный, гипертонический, аллергический и склонный к повреждениям типы личности. Для коронарного типаличности (людей, которые склонны к развитию у них сердечно-сосудистой патологии) характерна повышенная агрессивность, жестокость, раздражительность, стремление всегда быть лидером и победителем, состязательность, нетерпение, гневливость и враждебность по отношению к другим. Ведущей причиной сердечных расстройств у «коронарной» личности Ф.Данбар считала подавление в силу социального или эмоционального запрета эмоции гнева. Американские врачи Розенман и Фридман назвали поведение коронарной личности «поведением типа А» (М.Айзенк и соавт., 2002). Концепция типов поведения А и Ви их связи с психосоматической симптоматикой возникла в рамках бихевиоральной ориентации. Однако первым, кто предположил связь особенностей поведения с заболеваниями сердечно-сосудистой системы Вольфганг Кёлер (1887—1967). В 1959 г. эти гипотезы воплотились в работах кардиологов М.Фридмана и Р.Розенмана (США и Канада). Учеными были проведены параллели между «инфарктным» характером и возникновением ишемической болезни сердца. Ими был выведен особый поведенческий симптомокомплекс, как фактор риска сердечно-сосудистой патологии - заболеваний ишемией (ишемическая болезнь сердца) с осложнениями (инфаркт). Итоги этих исследований были отражены в книге М. Фридмана и Р.Розенмана «Поведение типа А и ваше сердце» и ряде последующих публикаций. Черты характера, отнесенные к типу А (от англ. амбициозность) таковы: внутреннее напряжение, нетерпимость, стремление к постоянному лидерству, выраженная мотивация достижения, честолюбие, агрессивность, конфликтность, компульсивность, эмоциональная неустойчивость. Личностям типа «А» присуща длительная борьба за достижение цели при значительном сопротивлении со стороны. Эти люди никогда не отступают от намеченной цели, несмотря на интенсивность борьбы и неоднократные поражения. Им свойственны отчаянное ощущение нехватки времени, деятельность «на износ», перфекционизм, желание добиться успеха сразу во многих областях, неумение отдыхать. Человек с поведением типа А часто недоволен собой и строг к себе. Он постоянно в ожидании чего-то сверхценного, его внимание обращено к завтрашнему дню, его раздирает множество желаний и страстей, разные из них противоречат друг другу. От чего-то приходится отказываться. Поэтому практически невозможно избежать внутреннего конфликта. Такие люди не редко не обращают внимания на недомогания, если нужно, они работают даже тогда, когда плохо себя чувствуют. Они как будто не знают, что такое тревога. На самом деле это значит, что тревога проявляется у них в завуалированной форме, например, в такой: эти люди чрезвычайно нетерпеливы и возбудимы, порой они выходят из себя, ведут себя бестактно и грубо, приходят в ярость без явных на то оснований. Им свойственны чрезмерное напряжение мышц лица, торопливость, «взрывная» речь. Раньше инфаркт миокарда называли «болезнью менеджеров», потом стало ясно, что инфаркт никак не связан ни с социальным положением, ни с профессией. Однако царящие в западном обществе настроения сказываются на росте количества сердечных заболеваний. Общество поощряет деятельных людей типа А, мечтающих о власти и престижной должности. В ряде исследований показано, что поведение типа А чаще встречается у лиц молодого и среднего возраста, хотя формируется уже в детском возрасте (Laurence, 1985). Лица же с противоположными характеристиками принадлежат к разряду поведения типа Б. Лица типа Б «отрезают небольшие кусочки от пирога жизни» (Николаева В.В., 2002), осторожные, спокойные, уравновешенные. Им свойственны удовлетворенность текущим положением и отсутствие внутреннего напряжения (Гольцман Е.Е., 2000). Некоторые исследователи выделяют также поведение типа С Люди, принадлежащие к этому типу, характеризуются робостью, скованностью, готовностью без всякого сопротивления примириться с любыми поворотами судьбы и постоянным ожиданием новых ударов и неприятностей (Гольцман Е.Е., 2000). М.Фридман и Р.Розенман наблюдали в клинике за больными с патологией сердечно-сосудистой системы (1959, 1978), чтобы проследить связь между этой патологией и поведенческим профилем А. Они выяснили, что мужчины типа А в возрасте от 39 до 49 лет (типа А) в |