Лекции по Психосоматике и психологии телесности. Лекция Феноменология психологии телесности и центральная психосоматическая проблема Введение
 Скачать 205.27 Kb.
|
|
Структурно – функциональная модель поведения человека в сложных ситуациях (по Р.Лазарусу)
- косвенная или мысленная форма без прямого воздействия, невозможного из-за внутреннего или внешнего торможения, например вытеснение («это меня не касается»), переоценка («это не так уж и опасно»), подавление, переключение на другую форму активности, изменение направления эмоции с целью ее нейтрализации и т.д.; - совладание без эмоций, когда угроза личности не оценивается как реальная (соприкосновение со средствами транспорта, бытовой техникой, повседневными опасностями, которых мы успешно избегаем). Защитные процессы стремятся избавить индивида от рассогласованных побуждений и амбивалентности чувств, предохранить его от осознания нежелательных или болезненных эмоций, а главное – устранить тревогу и напряженность. Результативный максимум защиты одновременно является минимумом того, на что способно удачное совладание. «Удачное» совладающее поведение описывается как повышающее адаптивные возможности субъекта, реалистическое, гибкое, большей частью сознаваемое, активное, включающее в себя правильный выбор. Существует достаточно большое количество стратегий копинг-поведения (Fineman, 1987, 1983; Lazarus, 1966). Можно выделить три основных критерия, по которым строятся эти классификации: Эмоциональный / проблемный: 1.1. Эмоционально-фокусированный копинг – направлен на урегулирование эмоциональной реакции. 1.2. Проблемно-фокусированный – направлен на то, чтобы справиться с проблемой или изменить ситуацию, которая вызвала стресс. 2. Когнитивный / поведенческий: 2.1 «Скрытый» внутренний копинг – когнитивное решение проблемы, целью которой является изменение неприятной ситуации, вызывающей стресс. 2.2 « Открытый» поведенческий копинг – ориентирован на поведенческие действия, используются копинг – стратегии, наблюдаемые в поведении. 3. Успешный / неуспешный: 3.1 Успешный копинг – используются конструктивные стратегии, приводящие в конечном итоге к преодолению трудной ситуации, вызвавшей стресс. 3.2 Неуспешный копинг – используются неконструктивные стратегии, препятствующие преодоления трудной ситуации. В зависимости от выбранной точки отсчета, авторы по- разному определяют цели изучения защитного и совладающего поведения. Это и анализ проблем адаптации индивида в окружающем социуме, и проблемы духовного самоопределения, позволяющего сделать выбор с учетом личностного потенциала. По мнению ведущего специалиста в области изучения copingstyles(«способов совладания») Лазаруса (Lazarus, 1966, 1991), несмотря на значительное индивидуальное разнообразие поведения в стрессе, существует два глобальных стиля реагирования. Проблемно - ориентированный стиль, направленный на рациональный анализ проблемы, связан с созданием и выполнением плана разрешения трудной ситуации и проявляется в таких формах поведения, как самостоятельный анализ случившегося, обращение за помощью к другим, поиск дополнительной информации. Субъективно – ориентированный стиль является следствием эмоционального реагирования на ситуацию, не сопровождающегося конкретными действиями, и проявляется в виде попыток не думать о проблеме вообще, вовлечения других в свои переживания, желания забыться во сне, растворить свои невзгоды в алкоголе или компенсировать отрицательные эмоции едой. Эти формы поведения характеризуются наивной, инфантильной оценкой происходящего. ЛЕКЦИЯ 7. Внутренняя картина болезни Основной формой влияния соматического заболевания на психику человека является тяжелая психологическая (психогенная) реакция личности на болезнь и ее последствия. Основными проблемами психосоматики, клинической, общей и социальной психологии в этом аспекте являются проблемы формирования внутренней картины болезни при различных соматических заболеваниях, ее влияние на изменение личности, преодоление психических нарушений, реабилитация и реадаптация соматических больных. Анализ работ, посвященных изучению личности больного, позволяет выделить ведущие методологические принципы в исследованиях личности пациента в условиях болезни. К ним относятся: принцип единства биологического и социального и принцип анализа личности в ее становлении. Проблема соотношения биологического и социального стоит в центре исследований современного человекознания. В то же время в современной психологии удельный вес тех или иных факторов в развитии и формировании личности представлен неоднородно. Отечественные психологи, такие как Выготский Л.С. (1982), Рубинштейн С.Я. (1957), Ананьев Б.Г. (1977), Ломов Б.Ф. (1984) рассматривают психическое развитие с позиций комплексного подхода к человеку, считают, что социальные по сути свойства личности, «существуют не вне живых конкретных индивидов, они принадлежат индивиду, являются его свойствами» (Ломов Б.Ф., 1984). Принцип единства биологического и социального (при ведущей роли последнего) является ведущим методологическим принципом в клинических и клинико-психологических исследованиях личности (Карвасарский Б.Д., 1982). На необходимость научного понимания единства биологического и социального в человеке для правильной оценке взаимоотношений организма и личности и роли личности в болезни указывали В.Н. Мясищев (1966), В.В.Лебединский (1985). Другим важнейшим методологическим принципом в психологии является принцип анализа психики в ее становлении, развитии. Требование к изучению того или иного психологического феномена в его развитии относится и к исследованию личности и, в том числе, в условиях болезни. На важность данного подхода указывали многие исследователи-психологи и психиатры (Ананьев Б.Г., 1980; Выготский Л.С., 1983; Рубинштейн Л.С., 1989; Зейгарник Б.В., 1988). Конкретизация данных методологических подходов реализуется при изучении личностных особенностей детей в рамках психического дизонтогенеза (Выготский Л.С., 1983; Лебединский В.В., 1985) при изучении личности в условиях заболевания с позиции теории деятельности (Николаева В.В., 1987), при изучении особенностей личности с позиции теории отношений в рамках онтологического подхода (Мясищев В.Н., 1983; Рыбалко Е.Ф., 1990). Наиболее глубокие общетеоретические психологические разработки в области аномального развития принадлежат Л.С.Выготскому (1982). Выдвинутые им положения оказали решающее влияние на исследование аномалий развития и, в том числе, на изучение особенностей формирования личности в условиях болезни. К ним относятся: положение о единстве закономерностей развития здорового и больного ребенка, а также положение о первичном и вторичном дефектах. В концепции Л.С.Выготского о сущности дефекта подчеркивается, что огромную роль в развитии личности играет социальная среда и общество. Он отмечал, что физический недостаток сам по себе не делает человека дефективным, но, изменяя социальную позицию личности, приводит к появлению особых черт в его поведении и характере. Основой для изучения влияния дефекта на личность стали положения Выготского о сложной структуре дефекта, в которой автор выделял первичные особенности организма и вторичные новообразования. Важное значение имеет идея Выготского о динамическом единстве биологических и социальных факторов. Он показал, что в процессе развития изменяется иерархия между первичными и вторичными, биологически и социально обусловленными нарушениями. Развитие сложных психических процессов, характера, поведения проходит длительный путь своего формирования и неизмеримо больше зависит от окружающей среды (Выготский Л.С., 1982). Выготский ввел в психологический обиход понятие «социальной ситуации развития», которая рассматривается как источник формирования личностных свойств и качеств. Сходные положения развивал С.Л.Рубинштейн (1989), определявший личностное целое как совокупность внутренних закономерностей, чрез которые преломляются внешние воздействия на человека. «Социальная ситуация развития» в понимании Выготского есть не просто среда, т.е. то, что находится вне человека в виде совокупности объективных внешних факторов развития, есть не просто обстановка развития, а представляет собой совершенно особое сочетание внутренних процессов развития и внешних условий, типичное для каждого возрастного периода. В работах В.В.Николаевой (1987) предпринята попытка раскрыть сущность понятия «социальная ситуация развития» в условиях соматического заболевания. Автор интерпретирует социальную ситуацию развития как совокупность социальных отношений, устанавливаемых в деятельности субъекта и реализуемых в ней. Важнейшим моментом рассматриваемого понятия является пристрастность, личностность, наделение нейтральных элементов среды субъективной значимостью. Опираясь на представления о формировании личности, сформированные в работах Л.С.Выготского, Д.Б.Эльконина, В.В.Николаева отмечает, что для изменений психики соматически больного необходимо рассматривать социальную ситуацию развития в условиях болезни. Основным ее составляющим является: - преморбидные особенности психики; - психологические последствия влияния биологической вредности; - основные социальные последствия болезни; - изменения внутренней позиции по отношению ко всей совокупности обстоятельств27. В условиях болезни человек формирует свое собственное отношение к новым обстоятельствам жизни и к самому себе в этих обстоятельствах, т.е. внутреннюю картину болезни. Объективное значение заболевания может быть различным, но оно приобретает личностный смысл, лишь преломившись через структуру личности. В качестве концептуального оформления структурных характеристик личности в рамках онтологического подхода используется представление о личности как системе отношений В.Н.Мясищева (1966), которое позволяет понять личность как социальное и органическое единство. Главной, структурообразующей характеристикой личности В.Н.Мясищев считает систему ее отношений, формирующихся в онтогенезе в определенных социально-исторических, экономических и бытовых условиях. Отношения представляют собой сознательную, основанную на опыте, избирательную психологическую связь человека с различными сторонами жизни, она выражается в его действиях, реакциях и переживаниях, отношения характеризуют степень интереса, силу эмоций, желания, потребности и выступают в качестве движущей силы личности. Помимо системы отношений в структуру личности входят еще три компонента: психический уровень человека, динамика реакций и переживаний личности, соотношение психических свойств в их единстве. Наиболее важным в структуре отношений является отношение к себе, которое проявляется в самопознании эмоционально ценностном отношении к себе. Б.Г.Ананьев рассматривал отношение к себе как наиболее позднее образование, завершающее становление системы отношений личности и обеспечивающее ее целостность. Отношения личности могут приобретать особую устойчивость, выраженность, превращаясь, таким образом, в черты характера. (Мясищев В.Н., 1960; Ананьев Б.Г., 1980). Анализ современного состояния проблемы изучения личности в условиях болезни показывает, что основными личностным феноменом, определяющим особенности формирования личности в условиях болезни является субъективная сторона заболевания, особенности отражения болезни в психике больного (Николаева В.В., 1987; Карвасарский Б.Д., 1982). Влияние субъективной стороны заболевания на страдания тела известны давно. Знаменитые русские врачи прошлого - М.Я.Мудров, Г.А.Захарьин, С.П.Боткин, Н.И.Пирогов - указывали на необходимость понимания больной личности и учет ее особенностей в процессе диагностики и лечения. Болезнь оказывает существенное влияние на жизнь каждого человека, изменяет его жизненный уклад, характер и возможности общения с окружающими, отношение к профессиональной деятельности. П.Бейлин пишет по этому поводу: «По–разному болеют люди, и этому не перестаешь удивляться! Каждый имеет свой "почерк", "свое лицо" в болезни». Он приводит разные типы больных соматическими заболеваниями: «Нетерпеливых – порой требовательных и агрессивных в своих требованиях их побыстрее вылечить; педантов – точно выполняющих режим и все назначения. Непокоренных – спорящих, сражающихся за свое здоровье с самыми тяжелыми недугами» (Бейлин П., 1980, с.43–47). В медицинской литературе можно встретить множество терминов, определяющих отражение болезни в психике человека: А.Гольдшейдером было введено понятие «аутопластическая картина болезни»; А.Р.Лурия – «внутренняя картина болезни»; Е.А.Шевалевым, В.В.Ковалевым – «переживание болезни»; Е.К.Краснушкиным – «чувство болезни»; Л.Л.Рохлиным – «сознание болезни», отношение к болезни; Д.Д.Федотовым – «реакция на болезнь»; Е.А.Шевалевым, О.В.Кербиковым – «реакция адаптации»; Я.П.Фрумкиным, И.А.Мизрухиным, Н.В.Ивановым – «позиция к болезни»; В.Н.Мясищевым, С.С.Либихом – «концепция болезни», «масштаб переживания болезни» и др.28. А.Гольдшейдер назвал всю сумму ощущений, переживаний больного вместе с его собственными представлениями о своей болезни аутопластической картиной болезни и относит сюда не только субъективные симптомы больного, но и ряд сведений о болезни, которыми располагает больной из прежнего своего знакомства с медициной, из литературы, из бесед с окружающими, из сравнения себя с аналогичными больными и т.д. Но прежде всего, «аутопластическая картина болезни» представляет собой совокупность ощущений, представлений и переживаний больного, связанных с его физическим состоянием. Автор выделяет «сенситивный» и «интеллектуальный» уровни отражения болезни в психике, которые основываются на ощущениях и размышлениях больного о своих физических страданиях. Гольдшейдер определил их следующим образом: сензитивная часть состоит из субъективных ощущений, исходящих из конкретного местного заболевания или патологического изменения общего состояния больного. Вторая часть – интеллектуальная – является надстройкой над ними, созданной уже самим больным, размышлением о своей болезни, своём самочувствии и состоянии. Мы имеем здесь сложнейший клубок психических процессов, сущность которых мы ещё не знаем. Интеллектуальная часть имеет огромное влияние не только на функции органов, но и на течение органических процессов в них29. Отечественный терапевт Р.А.Лурия продолжил развитие идей А.Гольдшейдера об «аутопластической картине заболевания». Им было впервые сформулировано понятие «внутренней картины болезни» (ВКБ), под которым он понимает - «все то, что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений... его общее самочувствие, самонаблюдение, его представление о своей болезни, о ее причинах... - весь тот огромный мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия, ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм» (Лурия А.Р., 1977). По сравнению с целым рядом сходных терминов медицинской психологии «внутренняя картина болезни» является наиболее общим и интегрированным. Вслед за Гольдштейном, Лурия А.Р. выделяет два уровня ВКБ. В дальнейшем в структуре внутренней картины болезни было выделено четыре уровня: 1) чувственный – комплекс болезненных ощущений; 2) эмоциональный – переживание заболевания и его последствий; 3) интеллектуальный – знание о болезни и ее реальная оценка; 4) мотивационный – выработка определенного отношения к заболеванию, изменение образа жизни и актуализация деятельности, направленной на выздоровление (Личность пациента и болезнь // Под ред. В.Т. Волкова, 1995, c. 107). Внутренняя картина болезни (ВКБ) – это возникающий у больного целостный образ своего заболевания. На формирование «внутренней картины болезни» оказывают влияние различные факторы: характер заболевания, его острота и темп развития, особенности личности в предшествующий болезни период и др. Изучение «внутренней картины болезни» используется в медицинской психологии для выявления особенностей личности при различных заболеваниях и раскрытия их динамики в течение болезни. В качестве методов исследования внутренней картины болезни используются метод клинической беседы, опросники, анкеты, интервью (Николаева В.В., 1987). Знание внутренней картины болезни необходимо в медицине - для правильной диагностики и лечения заболеваний, в социальной психологии - для нахождения адекватных путей социально-психологической реабилитации и реадаптации больного. Наиболее ярко ВКБ проявляется при ятрогенных заболеваниях, когда у больного под влиянием нанесенной ему врачом психической травмы возникает ряд новых ощущений. Например, диспепсические явления, когда он узнает об отсутствии у него соляной кислоты в желудочном соке; головокружение, сердцебиение, боли и давление в груди, возникающие в связи с информацией рентгенолога о расширении аорты на полсантиметра или ничтожного изменения кровяного давления. Так возникает интеллектуальная часть внутренней картины болезни. Так возникают, а иногда и пышно развиваются в сознании человека ощущения несуществующей болезни, и это вполне закономерно вследствие теснейшей связи психической и соматической его жизни30. Многие врачи считают, что в современной медицине недопустимо мало внимания уделяется анализу ВКБ. Так, Г.К.Северин, Ю.А.Юсупов и Р.Ю.Юсупов пишут: «К сожалению, до сих пор тонкие нюансы психической жизни больных очень мало интересовали терапевтов. Как во времена Сократа и Платона, мы все еще делим врачей на врача тела и врача души, и считаем совершенно естественным, что терапевт, ставя себе целью «объективное» исследование больного и, владея в совершенстве этой методикой, особенно лабораторной, в анализе внутренней болезни ограничивается только формальным собиранием анамнеза и одной только сухой регистрацией субъективных жалоб больного, предоставляя весь его огромный внутренний мир специалисту: психиатру, невропатологу или психотерапевту. Отсюда и возникло у терапевта известное пренебрежение к внутренней картине болезни, когда он уже а ргіогі считает малозначащими психические ощущения больного и уверен, что самый анализ их может легко поставить его на ложный путь и далеко увести от основной задачи правильного диагноза и прогноза болезни. Мэкензи правильно указывал на то, что симптомы ранних стадий болезни настолько мало выражены, что нужен большой и долголетний опыт, чтобы уметь распознавать заболевание в этой стадии. «Первые симптомы болезни, – говорил Мэкензи, – чисто субъективного характера, они появляются значительно раньше, чем их можно обнаружить так называемыми физическими методами исследования. Обнаружить эти симптомы и правильно оценить их составляет труднейшую задачу терапевта» Это является, между прочим, одной из причин широко распространенных ошибок даже при диагностике таких типичных по своей симптоматике болезней, как острые инфекции. Интеллектуальная часть внутренней картины болезни появляется, как результат проекции соматических процессов на психику больного и отражается в ней. Поэтому субъективные жалобы больного являются для терапевта часто важнейшими, а нередко и единственными факторами, определяющими его болезненное состояние. И если врач хочет понять больного, он должен все свои способности, искусство и желание посвятить пониманию внутренней картины болезни страдающего человека»31. В большинстве современных психологических исследований внутренней картины болезни, при различных нозологических формах, в ее структуре выделяется несколько взаимосвязанных сторон (уровней), определяющих | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||