Лекции Пс. Лекция Предмет и задачи ортопедической стоматологии. Исторические этапы развития. Связь с естественнонаучными, медикобиологическими и общеклиническими дисциплинами.
 Скачать 0.97 Mb.
|
|
Лекция № 4 (4 семестр) Пропедевтическая стоматология (терапевтический раздел) Английские ученые определили основные десять правил или десять заповедей эндодонтического лечения:
Методики ручной механической обработки корневых каналов. Эндодонтические манипуляции являются основой лечения зубов при пульпите и периодонтите. Цель механической обработки корневых каналов при пульпите – это удаление инфицированной пульпы и дентина из корневого канала, расширение каналов до дентино-цементной границы и придание каналу цилиндрической и конусовидной формы для удобства пломбирования. При пульпите удаление пульпы, расширение канала и его пломбирование производят на уровне физиологического отверстия, на 1-1,5мм не доходя до анатомической верхушки. При периодонтите необходимо провести механическую обработку не только корневого канала, но и создать доступ к периапикальным тканям с целью воздействия на очаг воспаления в периодонте, что достигается раскрытием апикального отверстия. Этапы инструментальной обработки корневых каналов. 1. Расширение устья корневого канала (создание эндодонтического доступа): проводится на малых оборотах бормашины специальными инструментами с укороченной рабочей частью (Largo, Gates Glidden, Orfice Opener). При отсутствии специального инструмента устье корневого канала можно расширять борами подходящего размера. При этом облегчается вхождение в канал и предотвращается поломка эндодонтического инструментария. 2. Определение длины корневого канала: перед выполнением этапов прохождения и расширения корневых каналов необходимо измерить длину, проходимость, топографию и направление корневых каналов (рентгенологический, визиографический, электрометрический метод). Длина канала фиксируется с помощью резинового или силиконового ограничителя, который надевается на инструмент и измеряется с использованием эндодонтической линейки. 3. Прохождение корневого канала: для этого используют тонкий инструмент - дрильбор или Reamer. Работая такими инструментами, необходимо совершать движения, аналогичные движению при подзаводке часов. 4. Расширение корневого канала: проводят буравами, файлами, корневыми развертками, рашпилями. При работе с файлами, совершают возвратно-поступательные движения, а не вращательные. Угол поворота инструмента не должен превышать 180°. Движение производится по ходу часовой стрелки. Необходимо систематически извлекать инструмент и вымывать из канала дентинные опилки. Показатели правильности обработки корневых каналов: - достаточное расширение корневого канала; - правильная конусовидная или цилиндрическая форма; - плотные гладкие стенки, наличие сформированного апикального упора; - сохранение чистоты турунды с антисептиком (как показатель чистоты корневого канала). Существует три основные методики расширения корневого канала. Step Back (апикально-коронарный метод) - снизу вверх, от меньшего размера к большему. Первым этапом является расширение апикальной части корневого канала на три размера инструмента, но не менее чем до 025 размера файла для создания апикального уступа (упора). Создание апикального упора проводится параллельно с удалением содержимого из корневого канала. После определения длины корневого канала выбирают один из видов эндодонтических инструментов (для прямых каналов - -K-Reamer, K-File, для изогнутых – Flexofile, File nitiflex), на которых отмечают длину корневого канала с помощью силиконовых стопперов (ограничитель). Легкими вращательными движениями по часовой стрелке осторожно вводят инструмент до верхушки, а затем извлекают его из корневого канала. В корневом канале применяют вращательные (сверлящие) движения приведении инструмента в корневой канал, и пилящие движения – при извлечении из корневого канала. После очередного увеличения размера K-File снова возвращаются к предыдущему его размеру. Это предотвращает блокировку канала дентинными опилками. При удалении содержимого и расширения верхушечной части корневого канала одним размером файла обычно совершают 1-2 движения путем поочередного введения и выведения их из корневого канала. Второй этап состоит в расширении средней части корневого канала. Для этого каждый следующий размер инструмента вводится на 1 мм короче длины корневого канала. После каждого увеличения размера файла нужно возвращаться к первоначальному его размеру, которым закончили формирование верхушечной части корневого канала. Третий этап обработки корневого канала заключается в завершении его препарирования. Для этого вначале расширяют коронковую часть корневого канала соответствующим размером бора Gates. Его вводят в прямую часть корневого канала, включают микромотор и в момент вращения выводят из канала. Затем приступают к выравниванию уступов на стенке корневого канала. Crown Down (коронарно-апикальный метод) - от большего к меньшему, от устья канала до верхушки. Она заключается в обработке канала до верхушки и создании трапециевидной формы канала. Осуществляется машинными инструментами типа Profile. Начинают расширение канала на ½ длины профайлом большого размера (025 и 030). Затем профайлом следующего размера (035, 040) доводят его до уровня первой обработки, завершая на этом обработку коронковой части канала. В процессе смены инструмента на больший диаметр содержимое каналов удаляют, промывая его из эндодонтического шприца раствором антисептика. После этого, профайлами меньшего размера (025), расширяют канал на 2/3 и ¾ длины. После этого меняют профайл на меньший размер (015) и доходят до верхушке. После прохождения канала на всю рабочую длину, операция проводится повторно, но начиная с большего размера (020, 025, 030, 035). Выравнивание стенок канала, при необходимости, проводят буравом Хедстрема. Эта техника особенно рекомендуется при лечении периодонтита и гангренозного пульпита, поскольку снижает вероятность проталкивания инфицированного материала за верхушку. Balanced force (метод сбалансированной силы). Эта методика получила распространение как метод выбора при сильно искривленных каналах, инструментальная обработка которых традиционными методами может привести к перфорации. Методика требует наличия специального инструментария и предусматривает вращательные движения против часовой стрелки. При этом не происходит выпрямления канала, а лишь его равномерное расширение по всей длине с сохранением кривизны. Допускается работа файлами с безопасной верхушкой (Flexofile, File nitiflex). Инструментальная обработка должна сопровождаться обильным промыванием гипохлоритом натрия. На первом этапе определяется рабочая длина зуба и подбирается файл в соответствии с его диаметром, на котором устанавливается отметка рабочей длины. Инструмент вводят в корневой канал до упора и поворачивают по часовой стрелке на 60-90° для внедрения в канал. При этом происходит частичное снятие дентина со стенок корня. Далее, фиксируя файл на данной глубине, поворачивают его в обратном направлении (против часовой стрелки) на 360° с легким давлением, чтобы инструмент проворачивался на том же уровне. Затем файл вместе с дентином извлекают из канала, очищают его, а канал обильно промывают. Таким образом, постепенно производят обработку канала на всю длину, не доходя на 1-1,5 мм до верхушечного сужения. Такая инструментальная обработка повторно проводится инструментами с последовательным увеличением диаметра (020, 025, 030, 035, 040) до любого размера. При помощи этого метода можно подготовить искривленные каналы на всю рабочую длину. Машинная обработка корневых каналов. Для обработки корневых каналов разработаны эндодонтические наконечники с возвратно-вращательным или поступательно-вращательным движением на 90 град. дрильборов и буравов. Они успешно используются для расширения искривленных корневых каналов. Рабочая часть дрильбора, зафиксированного в наконечнике, вводится в корневой канал на небольшой скорости и осторожно продвигается к верхушечной части канала. В местах искривления корневых каналов инструмент плавно изгибается, предупреждая тем самым перфорацию корня. После прохождения канала дрильбором, его расширяют другими эндодонтическими инструментами ручным способом (Headstrem File, K-File, Rasp). Использование эндодонтических наконечников значительно ускоряет подготовку канала к пломбированию. Для машинной обработки корневых каналов в настоящее время используются вибрационные ультразвуковые (Piezon Master 400, Sonic AIR, Meca Sonic1400) и лазерные аппараты, которые быстро и надежно обрабатывают поверхность корневого канала с минимальным риском инфицирования. Вибрационные системы, которые были разработаны с целью объединения, как процесса ирригации (промывания), так и инструментальную обработку канала. Частота колебаний в эндодонтических вибрационных системах от 1500 до 6500 Гц, а в ультразвуковых до 18000 Гц. Она передается на кончик закрепленного внутриканального инструмента. Видимая вибрация должна быть приблизительно равна 1 мм. Узкие и изогнутые каналы снижают вибрационную эффективность и уменьшают акустический эффект. Но следует помнить о том, что звуковые инструменты предназначены для расширения, а не для прохождения, поэтому первоначальное расширение должно проводиться ручным файлом хотя бы до 015 размера. Предварительно на ручном инструменте устанавливается рабочая длина на 1-1,5 мм короче и проводится начальная обработка. Далее проводится машинная обработка канала. При этом инструмент должен быть в постоянном контакте со стенками канала и перемещаться циркулярно и вверх-вниз на 2-3 мм. Если инструмент не достигает ограничителя с рабочей длиной, то обработку следует довести ручным инструментом и после того, как он вновь достигнет рабочей длины, продолжить обработку машинным способом. Формирование апикальной части производится ручными инструментами, так как при работе механическими приспособлениями часто раскрывается верхушечное отверстие. Возможные ошибки и осложнения при проведении механической обработки системы корневого канала. Ошибки и осложнения при эндодонтическом лечении многообразны, а степень тяжести различна. Можно с уверенностью сказать, что спешка в эндодонтическом лечении «программирует» осложнения. Так при недостатке времени нарушается строгая последовательность использования инструментария, нерегулярно орошается канал, не используются химические расширители, производится более интенсивное сверление канала, используются более высокие обороты машины и т.д. Важное значение имеет обеспеченность эндодонтическим инструментарием, поскольку несоблюдение последовательности применения размеров файлов, римеров и буравов Хедстрема в значительной степени предопределяет их облом. Все ошибки, возникающие при эндодонтическом лечении можно разделить на несколько групп: -неудачи вследствие диагностических ошибок; -неудачи, вызванные изменением просвета канала; -неудачи, вызванные техническими ошибками. Рассмотрим технические ошибки, которые возникают при механической обработке каналов. Ошибки и осложнения, возникающие при механической обработке системы корневых каналов: -«отсутствие» устья одного или двух каналов в молярах: чаще «отсутствуют» щечный канал в молярах нижней челюсти и передний щечный на верхней. Обусловлено это неполным раскрытием полости зуба. -неполное удаление пульпы и путридных масс из корневого канала в результате нарушения техники работы инструментарием, при плохой проходимости канала; -проталкивание через верхушечное отверстие в периапикальные ткани распада пульпы, предотвращается путем поэтапного удаления распада из канала, соблюдение правил антисептики; -травма сосудисто-нервного пучка и тканей периодонта возникает при выходе эндодонтического инструментария за верхушку; -перфорация дна полости зуба возникает при плохом знании топографии устьев корневых каналов и попытках расширить их бором или вследствие усиленного препарирования в центре дна полости зуба. Признаком перфорации является выраженная кровоточивость со дна полости зуба. При лечении пульпита кровоточивость возможна из пульпы зуба. Для подтверждения перфорации можно провести рентгенографию с введением в «подозрительный» участок корневой иглы или дриля. -перфорация коронки на уровне шейки, возникают при трепанировании резца или клыка, перфорационное отверстие находится под десной или выше десневого края; -перфорация стенки корня дрильбором происходит при попытках расширить искривленные плохо проходимые корневые каналы. Предварительно необходимо правильно раскрыть устье канала, так как в значительной степени перфорация произошла из-за неверного направления инструмента при вхождении в канал. Признаком перфорации служит появление болевой чувствительности, когда до верхушки зуба остается значительное расстояние, а также возникновение кровоточивости. Учет возрастных особенностей строения полости зуба, предпочтение в работе ручным инструментам, рентгенография зуба позволяет предотвратить осложнения; -перфорация стенок верхнечелюстной пазухи может произойти при расширении канала и раскрытии апикального отверстия в случае близкого расположения корней верхних зубов с верхнечелюстной пазухой; -поломка инструмента в корневых каналах возникает при нарушении техники работы инструментарием, особенно в плохо проходимых каналах; -неполное раскрытие верхушечного отверстия; -травмирование зачатка постоянного зуба или ростковой зоны в не полностью сформированных корнях постоянных зубов. Знание топографии корневых каналов, анатомии челюстно-лицевой области, техники работы эндодонтическим инструментарием и обязательная рентгенография зубов перед лечением, позволяют предотвратить эти осложнения. В заключении хочется напомнить, что целью инструментальной обработки корневого канала при эндодонтическом лечения является удаление из магистрального канала пульпы, путридного распада, микроорганизмов, пищевых остатков, придание ему особой цилиндрической формы, с усеченным конусом к верхушке (апикальный упор) для последующей качественной медикаментозной обработки магистрального канала и его микроответвлений от инфекции и создание оптимальных условий для обтурации корневого канала, препятствующих выведению корневого пломбировочного материала за верхушку. Очистка и расширение магистрального канала ручным или машинным способом возможна при свободном введении эндодонтических инструментов в канал, то есть после правильного формирования доступа к корневому каналу. Противопоказания к эндодонтическому лечению подразделяются на общие и местные противопоказания. Общие: - неадекватный доступ – ограниченное открывание рта; - плохая гигиена полости рта; - неудовлетворительное общемедицинское состояние – физическая слабость, умственное недоразвитие, длительное хроническое заболевание. Местные: - зуб не имеет значения для жевания; - нет возможности реставрировать коронковую часть; - большая убыль костной ткани альвеолярного отростка; - перелом корня зуба (продольный); - резорбция корня; - искривление корня; - повторное неэффективное лечение. Лекция № 2, 3, 4 (4 семестр) Пропедевтическая стоматология (хирургический раздел) ОПЕРАЦИЯ УДАЛЕНИЯ ЗУБОВ И КОРНЕЙ. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. МЕТОДИКИ. МЕСТНЫЕ И ОБЩИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ, ИХ ЛЕЧЕНИЕ. Особенности операций на лице и в полости рта. Сложность анатомического строения челюстно-лицевой области, а также эстетические и косметические требования, предъявляемые к операциям на лице, определяют некоторые особенности подобных оперативных вмешательств. Челюстно-лицевая область имеет обширную сеть кровоснабжения, поэтому операции нередко сопровождаются обильным кровотечением. Особенно сильное кровотечение наблюдается при удалении гемангиом и обширных рубцов, при резекции челюстей по поводу новообразований. Предварительная перевязка наружной сонной артерии не всегда уменьшает кровотечение, так как сосуды правой и левой стороны лица имеют множество анастомозов. Поэтому при операциях, сопровождающихся обильным кровотечением, требуется переливание крови. При операциях на лице следует учитывать расположение ветвей лицевого нерва, во избежание их повреждения при осуществлении разрезов тканей. Особенно это надо иметь в виду при операциях на околоушной слюнной железе. При оперативных вмешательствах на боковых поверхностях лица необходимо сохранять неповрежденным проток околоушной слюнной железы – повреждение его приводит к стойким слюнным свищам, для устранения которых требуется проведение сложных операций. К основным и самым распространенным операциям в челюстно-лицевой области относится операция удаления зуба. Операция удаления зуба – одна из древнейших операций. Она известна со времен Гиппократа, когда удаляли только расшатанные зубы. В прошлое, да и настоящее время употребляется термин «экстракция» зуба, что в переводе обозначает – тяну, тащу кверху, кнаружи. Этот термин вытесняется термином «операция удаления зуба», которая относится к простым, но и иногда к сложным оперативным вмешательствам. Существуют показания и противопоказания к операции удаления зуба. |