Лекции Пс. Лекция Предмет и задачи ортопедической стоматологии. Исторические этапы развития. Связь с естественнонаучными, медикобиологическими и общеклиническими дисциплинами.
 Скачать 0.97 Mb.
|
|
Инструменты. Для удаления нижних резцов пользуются клювовидными щипцами. Они состоят из щечек, замка и браншей (ручек). Щечки по отношению к ручкам составляют прямой угол и имеют сходство с клювом, изогнуты по ребру, щипцы имеют тонкие щечки. Обе щечки имеют форму желоба с полукруглым концом, при смыкании имеют незначительный зазор между щечками. Для удаления клыка и премоляров на нижней челюсти применяют клювовидные щипцы, по форме и устройству такие же, как для удаления нижних резцов, только щечки у них значительно шире и при смыкании они имеют значительно больше зазор, чем у щипцов для резцов. Для удаления моляров (нижние большие коренные зубы) (первого и второго) применяют клювовидные щипцы, щечки мощные, на конце щечек имеются шипы, которые входят между дистальным и медиальным корнями моляров и зазор между щечками при смыкании щипцов, значительно шире, чем у щипцов для удаления премоляров. Т.Г.Робустова предлагает удалять моляры и щипцами, изогнутыми по плоскости (плоскостные). Мы рекомендуем плоскостные щипцы для удаления моляров при ограниченном открывании рта. Для удаления зубов мудрости используют как клювовидные, так и плоскостные щипцы. Предпочтение мы отдаем плоскостным щипцам, так как зубы мудрости иногда занимают такое положение, что очень трудно наложить клювовидные щипцы, так как ограничивает вывихивающим движениям угол рта. Методика удаления зубов на нижней челюсти. Пациента, как и вообще при удалении всех нижних зубов, усаживают в кресло таким образом, чтобы нижняя челюсть его находилась на уровне локтевого сустава опущенной руки врача. При невозможности опустить кресло откидывают спинку назад и больной полулежит в нем. Голове больного придают вертикальное положение. Удаление резцов. Врач становится спереди от пациента, с правой стороны кресла. Ладонью левой руки охватывает снизу подбородочную часть нижней челюсти, большой же палец этой руки помещают на переднюю поверхность альвеолярного отростка в области резцов, отодвигая в то же время нижнюю губу, а II палец, т.е. указательный прижимает альвеолу с язычной стороны. При продвижении щипцов большим пальцем левой руки надавливают на них в области замка. Это облегчает последующие моменты удаления нижних зубов. Одна щечка находится с губной, другая – с язычной стороны. Вывихивание зуба производят в губную сторону, а затем в язычную. В связи со сплющенностью корня с боков допустимы незначительные ротационные движения; этому мешают наличие соседних зубов. Удаление нижних клыков. Врач при удалении нижних клыков располагается справа и спереди от пациента. Пациент занимает то же положение, что и при удалении резцов. При удалении левого клыка голову больного поворачивают вправо, правого клыка – влево. Положение пальцев левой руки такое же, как и при удалении резцов. Вывихивание зуба производят в губную, а затем в язычную стороны, а в конце вывихивания для полного освобождения зуба от удерживающих его связей осуществляют вращательные (ротационные) движения. Удаление нижних премоляров ( малых коренных зубов). Положение врача при удалении нижних премоляров: спереди от больного – при удалении левых зубов, справа и несколько позади – при удалении правых. При удалении правых премоляров обхватывают левой рукой голову больного, I и II пальцы врач вводит в полость рта и захватывает ими с двух сторон альвеолярный отросток, одновременно II пальцем оттягивают угол рта, I пальцем – язык. Остальными пальцами поддерживают нижнюю челюсть за подбородок. При удалении левых премоляров врач поворачивает голову больного вправо, II пальцем левой руки отодвигает щеку, а III пальцем – язык, I пальцем поддерживает нижнюю челюсть за подбородок, II и III пальцами фиксируют альвеолярный отросток в области премоляров соответственно с щечной и язычной сторон. Наличие относительно толстых стенок альвеолы препятствует глубокому продвижению щечек щипцов. Обычно удаление этих зубов представляет некоторые затруднения, особенно при недостаточно крепкой коронке, а также при искривлении корней или наличии гиперцементоза. Вывихивание зуба производят движениями в щечную и язычную сторону, осторожно увеличивая размахи, можно комбинировать с ротационными движениями. Удаление нижних моляров (больших коренных зубов). При удалении правых моляров врач становится справа и несколько позади больного лицом вперед, а левых моляров – справа и спереди лицом в сторону больного. При удалении левых нижних больших коренных зубов голова повернута вправо. Положение пациента, врача и пальцев левой руки такое же, как и при удалении премоляров. Удаление моляров по сравнению их с остальными зубами на нижней челюсти (исключая зубы мудрости) представляют наибольшие затруднения. После наложения щипцов глубокому продвижению щечек щипцов препятствуют толстые стенки альвеолы. Необходимо следить за правильным положением щипцов, что обеспечивает вхождение шипиков в промежуток между корнями. Вывихивают зубы боковыми движениями: у первого моляра наружу и внутрь, у второго моляра – в связи с большей толщиной наружной стенки вначале в язычную сторону, а затем наружу – в щечную. Вывихивающие движения делают медленно, чтобы не было перелома коронки, ротацию не производят. Только при извлечении зуба, чтобы облегчить его удаление, позволяют проводить микроротацию. Удаление нижнего зуба мудрости (третьего моляра). Язычная стенка лунки зуба мудрости значительно тоньше, чем щечная (наружная). Это нужно помнить при вывихивании зуба, сначала в язычную, а потом в наружную сторону. Положение врача и больного при удалении зуба мудрости такое же, как и при удалении первого и второго моляров. Удаление зуба мудрости представляет значительные трудности. Все удаленные нижние зубы выводят из лунки вверх и наружу. если зуб мудрости невозможно удалить щипцами, то их удаляют с помощью элеваторов. Методика удаления корней на нижней челюсти. Для удаления корней на нижней челюсти пользуются клювовидными щипцами, только в отличие от щипцов для удаления зубов, щечки очень узкие и полностью соприкасаются при смыкании зубов, т.е. не имеют зазора. При безуспешности попыток удаления корней щипцами, применяют элеваторы. Элеваторы, изогнутые под углом (угловые, боковые) используют для удаления корней нижних моляров. От прямых элеваторов они отличаются тем, что их действующая часть, щечка изогнута по ребру и образуют с продольной осью элеватора угол в пределах 60-800. Щечку вводят изогнутой частью к удаляемому корню в промежуток между корнем и стенкой лунки или между корнем и соседним зубом, а иногда в промежуток между двумя корнями. При этом действуют не только правой рукой, но также как при удалении нижних зубов щипцами, надавливают на элеватор около его щечки большим пальцем левой руки. В случае, когда удается глубоко продвинуть элеватор, поворачивают его вокруг продольной оси, в сторону вогнутой части щечки и вывихивают корень. Если сразу же не удается продвинуть элеватор на достаточную глубину, то вводя щечку его на небольшую глубину, делают легкие вывихивающие движения и одновременно продвигают щечку глубже. В тех случаях, когда один из корней моляра удален, можно ввести элеватор вглубь пустой лунки вогнутой частью в сторону подлежащего удалению корня, поворотом элеватора удалить межкорневую перегородку, а затем и второй корень. Также можно элеватором вывихивать второй корень моляра в сторону свободной половины альвеолы, опираясь на соседний зуб. Положение врача, пациента, левой руки врача такое же, как при удалении зубов щипцами. Элеватор держат всей рукой, лишь в некоторых случаях выдвигают указательный палец на соединительную часть инструмента, ручка элеватора при удалении корня находится с щечной стороны зуба. Штыковидный элеватор (элеватор Леклюза). Этот элеватор состоит из действующей части – щечки, скрепленной с помощью штыковидной соединительной части с массивной рукояткой, расположенной перпендикулярно к оси элеватора. щечка, истончающаяся к концу, имеет одну сторону плоскую и гладкую, другую же – выпуклую. Положение пациента обычное для удаления нижних зубов. Врач также занимает положение, как при удалении зубов щипцами. Держат этот элеватор всей рукой, несколько выдвигая указательный палец на соединительную часть инструмента. Для удаления нижнего зуба мудрости или его корней этим элеватором вводят заостренную щечку его между удаляемым зубом и расположенным кпереди от него вторым моляром плоской поверхностью щечки к удаляемому зубу или корню, а закругленной - в сторону опоры, т.е. седьмого зуба. Производя все усиливающиеся по объему вывихивающие, и в то же время продвигая элеватор глубже, вывихивают зуб или корень. Применяя элеватор Леклюза, надо учитывать возможность развития им значительной силы. Поэтому не следует производить им резких движений во избежание отлома части извлекаемого корня. Кроме того, не рекомендуется пользоваться в качестве опоры вторым моляром в тех случаях, когда впереди него нет первого моляра, так как это может привести к вывихиванию опорного зуба. вывихиваемый зуб или корень следует удерживать указательным пальцем левой руки. ОСЛОЖНЕНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ВО ВРЕМЯ И ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ УДАЛЕНИЯ ЗУБА. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ. ПРОФИЛАКТИКА. Различают осложнения во время операции и после операции удаления зуба, общие и местные. К общим осложнениям относятся: обморок, коллапс, шок. Обморок – кратковременная потеря сознания в результате нарушения мозгового кровообращения, приводящая к анемии головного мозга. Этиология: страх перед операцией, вид инструментария и всей обстановки стоматологического кабинета, недосыпание, голод, интоксикация, инфекционные заболевания, боль во время операции удаления зуба. Клиника: внезапное побледнение лица, общая слабость, головокружение, шум в ушах, потемнение в глазах, тошнота, потом потеря сознания, больной покрывается холодным липким потом, зрачки расширяются и закатываются вверх, пульс становится ускоренным и слабым. Через несколько секунд (минут) пациент приходит в себя. Лечение: преследует цель устранить анемию головного мозга и обеспечить нормальную циркуляцию крови в нем. Необходимо прекратить операцию, резко наклонить голову больного вперед, чтобы голова оказалась ниже коленей или откинуть назад спинку кресла и придать больному горизонтальное положение, открыть окно, расстегнуть все, что может стеснять дыхание, к носу приставляют ватный шарик с нашатырным спиртом и п/к вводят 1-2 мл 10 % р-ра кофеина, 10-20% р-ра камфорного масла., 1 мл 10 % р-ра кардиазола, кордиамина, 1 мл лобелина. После выведения больного из обморока, можно продолжить операцию удаления зуба. Профилактика: устранение всех вышеперечисленных причин. Коллапс – развивается в результате острой сердечно–сосудистой недостаточности. Этиология - длительное и травматичное удаление, сопровождающееся большой кровопотерей и болью. Предрасполагающие факторы такие же, как и при обмороке: переутомление, переохлаждение, интоксикация, инфекционные болезни, истощение, психоэмоциональные перенапряжения. Клиника: кожные покровы синюшны и бледны, сухи, сознание сохранено, головокружение, тошнота, позывы на рвоту, шум в ушах, ослабление зрения. Сосудистый тонус снижается, падает А/Д, пульс нитевидный и резко учащенный. Дыхание поверхностное и учащенное. В дальнейшем может наступить потеря сознания и перейти в коматозное состояние. Лечение: устранение кровопотери и болевого фактора, повышение А/Д, сосудистого тонуса путем переливания крови, плазмы, кровезамещающих жидкостей, 40 % р-ра глюкозы, физиологического раствора, к ногам грелки, п/к – сердечные средства (камфора, кофеин, кордиамин, эфедрин). Профилактика - бережное отношение к тканям пародонта, проведение эффективного обезболивания и устранение предрасполагающих факторов. Шок – резкое, острое угнетение ЦНС (центральной нервной системы). Этиология: психо-эмоциональное перенапряжение, страх, большая кровопотеря, а самое главное, болевой фактор. Клиника – различают 2 фазы: эректильную и торпидную. При эректильной фазе отмечается возбуждение пациента. При торпидной фазе – фаза угнетения ЦНС, торможения. Сознание сохранено, по словам Н.И.Пирогова, больной напоминает «живой труп» - смотрит в одну точку, безучастен и безразличен ко всему окружающему, лицо бледнеет, приобретает серовато-пепельный оттенок. Глаза запавшие и неподвижные, зрачки расширены, слизистая оболочка век, полости рта резко бледна. А/Д падает, пульс слабого наполнения и напряжения, температура тела снижается. Лечение: вводят сердечные, промедол, морфин, обложить больного грелками, ввести в/в 50 мл 40 % р-ра глюкозы, переливание крови, кровезаменяющих жидкостей, р-ра Рингера, по скорой помощи немедленно отправлять в стационар. Местные осложнения во время операции удаления зуба встречаются чаще, чем общие. Переломы коронки или корня зуба. Этиология: неправильный выбор инструмента для удаления коронки или корня зуба, неправильная техника удаления зуба или корня, кариозный дефект зуба, наличие анатомических предпосылок к перелому (сильно изогнутые и тонкие корни при наличии мощных и склерозированных перегородок), зубы, леченные резорцин-формалиновой жидкостью. Лечение: зуб или корень должны быть удалены любыми известными способами. Перелом зуба-антагониста. Этиология – быстрое извлечение удаляемого зуба и направление щипцов вверх или вниз, недостаточное смыкание щечек щипцов и соскальзывание щипцов во время удаления зуба. Лечение: в зависимости от травмы зуба – проводят пломбирование зуба-антагониста, наложение вкладки, покрытие коронкой, удаление остатков корня. Вывих или удаление соседнего зуба. Этиология: это осложнение происходит в тех случаях, когда врач, пользуясь элеватором, опирается на соседний зуб. Удаление соседнего здорового зуба возникает также в результате соскальзывания щечек зубов с причинного зуба на соседний, в результате гиперцементоза. Такое осложнение возникает, если ширина щечек шире, чем сам удаляемый зуб. Лечение: проводят трепанирование зубов и реплантацию. Перелом альвеолярного отростка. Этиология: глубоко продвигают щипцы и при значительном применении силы происходит или частичный, или полный перелом альвеолярного отростка. Клиника: отмечается кровотечение и подвижность альвеолярного отростка вместе с зубами. При частичном переломе удаляют отломок, сглаживают острые края и накладывают швы. При полном переломе – накладывают гладкую шину-скобу, т.е. шинируют. Отлом бугра верхней челюсти. Этиология: при глубоком продвижении щипцов или элеватора, при чрезмерно грубом и энергичном удалении зуба мудрости. Клиника: при разрыве слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, при повреждении сосудистых анастомозов в области бугра происходит значительное кровотечение, боли, подвижность альвеолярного отростка вместе с двумя последними молярами. Лечение: останавливают кровотечение тугой тампонадой и оно останавливается через 15-30 минут, потом удаляют бугор верхней челюсти с зубом мудрости или с двумя последними молярами и накладывают швы, противовоспалительная терапия. Перелом тела нижней челюсти – редкое осложнение, но встречается. Этиология: грубое, травматичное удаление зуба мудрости, реже второго моляра. Предрасполагающие факторы – наличие в области угла нижней челюсти патологического процесса (воспалительный процесс, доброкачественное или злокачественное новообразования, одонтогенные кисты, атрофия костной ткани у пожилых людей). Клиника: подвижность отломков челюсти, кровотечение, боли, нарушение прикуса. Лечение: шинирование. Вывих нижней челюсти. Чаще возникает у лиц пожилого возраста. Этиология: чрезмерное открывание рта, при опускании нижней челюсти вниз при удалении зубов, в случаях продолжительного выдалбливания или выпиливания корней зубов. Клиника: бывает только передним и односторонним или двусторонним, у больных рот полуоткрыт, изо рта определяется отделение слюны, нижняя челюсть неподвижна. Лечение: вправление нижней челюсти по Гиппократу и иммобилизация нижней челюсти пращевидной повязкой. Профилактика: фиксация подбородка нижней челюсти во время удаления зуба. Вскрытие или перфорация верхнечелюстной пазухи. Этиология: - незначительное расстояние между дном верхнечелюстной пазухи и корнями зубов или отсутствие костной ткани, корни зубов соприкасаются со слизистой оболочкой; - патологический процесс в области верхушки корней; - патологический процесс в верхнечелюстной пазухе; - неправильное техническое выполнение операции удаления зуба элеватором, глубокое наложение щипцов; - травматическое, грубое удаление верхушек корней. Клиника. У пациентов отмечается кровотечение из лунки зуба, соответствующей половины носа вместе с пузырьками воздуха. При воспалении верхнечелюстной пазухи отмечается гнойное отделяемое из лунки и перфорационного отверстия. Для диагностики перфорации дна верхнечелюстной пазухи просят больного надуть щеки, зажав предварительно нос двумя пальцами, при этом происходит прохождение воздуха из полости рта через альвеолу, перфорационное отверстие в полость носа и щеки спадаются, называется симптом спадания надутых щек. Перфорационное отверстие также обнаруживается при зондировании альвеолы или глазным зондом, или инъекционной иглой – обнаруживается сообщение альвеолы с верхнечелюстной пазухой. Лечение:
|