Главная страница
Навигация по странице:

  • Пути формирования

  • Классификация

  • Скорость развития аллергических реакций

  • Клинические проявления. Аллергические реакции немедленного типа

  • Цитотоксические аллергические реакции

  • Иммунокомплексные аллергические реакции

  • Аллергические реакции замедленного типа

  • дополнительном диагностическом исследовании

  • Осложнения

  • анафилактическом шоке

  • Профилактика

  • Внутренние болезни. Лекция Предмет внутренних болезней, история и задачи


    Скачать 211.25 Kb.
    НазваниеЛекция Предмет внутренних болезней, история и задачи
    Дата11.11.2019
    Размер211.25 Kb.
    Формат файлаdocx
    Имя файлаВнутренние болезни.docx
    ТипЛекция
    #94523
    страница16 из 16
    1   ...   8   9   10   11   12   13   14   15   16

    К причинам развития относятся повторные применения непереносимых лекарственных средств: пенициллинов, химопапаина, иммунных сывороток, живых вирусных вакцин, барбитуратов, сульфаниламидов, хинидинов, хинина, аллопуринола, препаратов йода, гидралазина, тимолола, пропранолола, кромолина, нитро-фурантоина, изониазида, препаратов золота, карбамазепина, метилдофа, фенацетина, гепарина, фенилбутазона, антитиреоидных средств, аспирина, индометацина, опиоидов, галотана, пеницил-линамина.

    Пути формирования

    Различают 5 типов лекарственных аллергических реакций, основанных на классификации Ф. Джелла и Р. Кумбса (1964 г.):

    1) анафилактический: сенсибилизация организма связана с гиперпродукцией цитофильных IgE, которые быстро фиксируются Fc-фрагментом на тканевых базофилах – тучных клетках, в меньшей степени на эозинофилах и других клетках; это сопровождается низкой концентрацией IgE в плазме. При связывании каждой молекулы антигена с двумя молекулами IgE (при обязательном избытке антител) на поверхности тучной клетки происходит выброс большого количества биологически активных веществ;

    2) цитотоксический: сенсибилизация характеризуется выработкой антител против антигенов, являющихся непосредственными или вторичными компонентами клеточных мембран; антителами являются IgJ, реже – IgM. Молекула иммуноглобулина связывается с антигеном, который находится в клеточной мембране, Fab-фрагментом; свободный Fc-фрагмент, его СН2 домен связывают комплемент с образованием мембраноатакующего комплекса, перфорацией мембраны клетки и последующим ее лизисом;

    3) иммунокомплексный: возникает при появлении в плазме патогенных циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК); патогенность приобретается при нерастворимости ЦИК, в случае дефицита комплемента, или при нарушении их нормального клиренса клетками РЭС;

    4) клеточный (повышенная чувствительность замедленного типа): возникает на аллергены, входящие в состав крупных молекул, которые затем фагоцитируются макрофагами, без повреждения антигенных детерминант; происходит их экспрессия на мембране макрофага и соединение с собственным клеточным антигеном клона HLA-D; информация с антигена на макрофаге считывается Т-лимфоцитами, синтезируется белок, комплементарный структуре антигена с экспрессией его на мембрану лимфоцита;

    5) иммунологической стимуляции: является вариантом реакции типа 2, развивается при появлении антител к клеточным рецепторам; иммуноглобулин связывается с клеточным рецептором Fab-фрагмента и активирует комплемент, но образующийся мембраноатакующий комплекс приводит лишь к стимуляции этого рецептора и специфической функции клетки.

    Классификация. К осложнениям, связанным с инфузией, трансфузией и лечебными инъекциями, относятся:

    1) анафилактический шок, связанный с введением сыворотки;

    2) сосудистые осложнения, связанные с инфузией, трансфузией и лечебной инъекцией.

    Скорость развития аллергических реакций. Ранние аллергические реакции (крапивница и анафилактический шок) развиваются в течение 30 мин после повторного введения препарата.

    Отсроченные аллергические реакции (крапивница, зуд, бронзоспазм, отек гортани) развиваются через 2—72 ч после повторного применения препарата.

    Поздние аллергические реакции (пятнисто-папулезная сыпь, крапивница, артралгия, лихорадка) развиваются не ранее чем через 72 ч после повторного введения препарата.

    Клинические проявления. Аллергические реакции немедленного типа. Вызываются многими препаратами, чаще всего пенициллинами, развиваются в течение 30 мин после введения препарата. Появляются крапивница, отек Квинке, бронхоспазм, анафилактический шок. Редко при введении пенициллинов могут развиваться синдром Стивенса-Джонсона, синдром Лайелла, интерстициальный нефрит, системный васкулит, гемолитическая анемия, нейтропения, неврит.

    Цитотоксические аллергические реакции. При данной форме развиваются гематологические нарушения: аутоиммунная гемолитическая анемия, тромбоцитопения, агранулоцитоз. Поражаются почки: при интерстициальном нефрите, вызванном метициллином, появляются антитела к базальной мембране почечных канальцев.

    Иммунокомплексные аллергические реакции. Чаще всего вызываются пенициллинами, гетерологичными сыворотками. Симптомы сывороточной болезни обычно появляются через 1–3 недели после введения сыворотки. Развиваются крапивница, пятнисто-папулезная сыпь, лихорадка, артралгия (крупные суставы), могут увеличиваться лимфоузлы, наблюдаться гломерулонефрит, периферическая нейропатия, системный васкулит, острая воспалительная демиелинизирующая полирадикулонейтропатия. Возможно развитие лекарственного волчаночного синдрома, васкулитов с симптомами лихорадки, геморрагической сыпи, чаще на ногах, с поражением почек и легких.

    Аллергические реакции замедленного типа. К ним относятся аллергический контактный дерматит (после местного применения лекарственных средств), острый пневмонит, интерстициальный пневмонит, энцефаломиелит, интерстициальный нефрит, лекарственный гепатит, васкулиты. Для острого и интерстициального пневмонитов характерны лихорадка, одышка, кашель, эозинофилия, ограниченные или обширные затемнения в легких, плевральный выпот, дыхательная недостаточность.

    При дополнительном диагностическом исследовании используется проведение кожных проб:

    1) при аллергических реакциях немедленного типа: внутри-кожное введение антигена проявляется гиперемией и волдырем в месте инъекции вследствие дегрануляции тучных клеток и высвобождения медиаторов воспаления;

    2) при аллергических реакциях замедленного типа кожные пробы не имеют диагностической ценности;

    Аппликационнными пробами выявляется сенсибилизация к лекарственным средствам только для местного применения.

    Определяется уровень специфических IgE с постановкой радиоаллергосорбентного теста или реакции высвобождения гистамина тучными клетками.

    Выполняется имммунологическое определение специфических IgJ и IgM к лекарственным препаратам, фиксированных в тканях или циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК).

    Для выявления сенсибилизированных Т-лимфоцитов проводится постановка реакции бласттрансформации лимфоцитов (РБТЛ) или оценивается продукция цитокинов. Данный метод является более чувствительным, чем РБТЛ.

    Провокационные пробы позволяют установить связь между применением препарата и возникновением аллергической реакции. Из-за высокого риска развития тяжелых аллергических реакций пробы применяют очень редко, только в стационаре.

    Осложнения. К ним относятся аллергия к метаболитам лекарственных средств, псевдоаллергические реакции.

    Дифференциальная диагностика. Должна проводиться с первичным побочным действием препарата, которое развивается при применении лекарственных средств в терапевтических дозах и связано с их прямым действием на органы-мишени.

    Необходимо исключать вторичное побочное действие препарата как осложнения медикаментозного лечения, не связанного с прямым действием лекарственных средств на органы-мишени.

    Необходимо также исключать:

    1) идиосинкразию, качественно измененную реакцию на препарат, обусловленную неиммунными механизмами;

    2) непереносимость препарата – появление побочных эффектов при назначении лекарственных средств в низких дозах;

    3) токсические проявления, которые развиваются при передозировке препарата;

    4) системную красную волчанку;

    5) васкулиты;

    6) дерматиты, заболевания кожи.

    Лечение. Прежде всего проводится отмена препарата, который вызвал аллергическую реакцию.

    При аллергической реакции I типа назначаются адреналин, Н1-блокаторы, при аллергических реакциях II, III и IV типов – кортикостероиды.

    При анафилактическом шоке необходимо быстро оценить проходимость дыхательных путей, показатели внешнего дыхания и гемодинамики. Больной должен быть уложен на спину с приподнятыми ногами. При остановке дыхания и кровообращения немедленно приступают к сердечно-легочной реанимации.

    Выше места инъекции накладывается жгут, каждые 10 мин его ослабляют на 1–2 мин. Подкожно в плечо или бедро вводится раствор адреналина 1: 1000: взрослым – 0,3–0,5 мл, детям – 0,01 мл/кг, при необходимости введение повторяется через 15–20 мин.

    Место инъекции введенного аллергенного препарата (за исключением головы, шеи, кистей и стоп) обкалывается 0,1–0,3 мл раствора адреналина 1: 1000. При артериальной гипотонии 1 мл раствора адреналина 1: 1000 разводится в 10 мл физиологического раствора, полученный раствор 1: 10 000 вводится внутривенно в течение 5—10 мин. После этого при необходимости можно проводить инфузию адреналина 1: 1000. Для этого 1 мл адреналина 1: 1000 разводится в 250 мл 50 %-ного раствора глюкозы. Начальная скорость введения составляет 1 мкг/мин, при отсутствии побочных эффектов скорость увеличивается до 4 мкг/мин.

    При ишемической болезни сердца, атеросклерозе сосудов головного мозга у пожилых лиц могут появляться побочные эффекты действия адреналина.

    При цианозе и выраженной одышке проводятся ингаляции кислорода с умеренной или высокой скоростью (5—10 л/мин.) с помощью маски или носового катетера. При хронических обструктивных заболеваниях легких ингаляции кислорода противопоказаны, поскольку они приводят к угнетению дыхательного центра.

    Для профилактики возобновления симптомов анафилактической реакции назначаются Н1-блокаторы: дифенгидрамин – 1–2 мг/кг внутривенно (в течение 5—10 мин), внутримышечно или внутрь. Разовая доза не должна превышать 100 мг. Затем препарат принимается по 25–50 мг внутрь каждые 6 ч в течение 2 суток.

    Дополнительно могут быть назначены Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов: циметидин используется в дозе 300 мг (детям 5—10 мг/кг) внутривенно медленно, внутримышечно или внутрь каждые 6–8 ч, ранитидин в дозе 50 мг внутривенно медленно или внутримышечно каждые 6–8 ч или 150 мг внутрь каждые 12 ч (детям 2–4 мг/кг).

    При сохранении артериальной гипотонии и нарушении дыхания больной переводится в реанимационное отделение, где проводятся следующие медикаметозные мероприятия:

    1) внутривенная инфузия жидкости через катетер с максимальным диаметром: 5 %-ный раствор глюкозы в 0,45 %-ном растворе хлорида натрия – 2000–3000 мл/м2 в сутки. В течение 1 ч вводится 500—2000 мл жидкости, детям – до 30 мл/кг. При стойкой артериальной гипотонии используются также физиологический раствор, альбумин, коллоидные растворы;

    2) при бронхоспазме используются ?2-адреностимуляторы: 0,5–1,0 мл 0,5 %-ного раствора сальбутамола; при сохранении бронхоспазма внутривенно вводят аминофиллин 4–6 мг/кг в течение 15–20 мин;

    3) при отсутствии эффекта от проводимого лечения назначаются адреностимуляторы: норадреналин внутривенно, 4–8 мг норадреналина растворяют в 1000 мл 5 %-ного раствора глюкозы в воде или физиологическом растворе, максимальная скорость введения не должна превышать 2 мл/мин, если больной принимает глюкагон, дополнительно назначаются ?-адреноблокаторы 5—15 мкг/мин внутривенно;

    4) вместо норадреналина возможно назначение дофамина, чаще у больных с сердечной недостаточностью: 200 мг дофамина растворяют в 500 мл 5 %-ного раствора глюкозы, вводят внутривенно со скоростью 0,3–1,2 мг/кг в час;

    5) при резко выраженном отеке верхних дыхательных путей показана интубация трахеи или трахеостома;

    6) кортикостероиды назначают в ранние сроки, поскольку они предупреждают рецидивирование симптомов: гидрокортизон вводят в дозе 7—10 мг/кг внутривенно, затем по 5 мг/кг внутривенно каждые 6 ч, продолжительность лечения не более 2–3 суток;

    7) после стабилизации состояния введение жидкости и медикаментозных средств продолжается до нескольких суток (в зависимости от тяжести состояния).

    Течение. В зависимости от типа аллергической реакции. Выздоровление происходит полное.

    Смерть от тяжелых анафилактических реакций наступает в первые 30 мин. Среди осложнений возможно развитие инфаркта миокарда и инсульта.

    Прогноз. При аллергической реакции i типа в случае несвоевременного проведения реанимационных мероприятий прогноз неблагоприятный, при аллергических реакциях II, III и IV типов – благоприятный.

    Профилактика. Необходимо проводить обязательный сбор аллергического анамнеза, исключать лекарственные средства, которые часто вызывают аллергию.

    При назначении лекарственных препаратов должны учитываться возможные перекрестные реакции, чаще развивающиеся:

    1) между пенициллинами и цефалоспоринами;

    2) разными аминогликозидами (такими, как стрептомицин, канамицин, неомицин, гентамицин);

    3) производными парааминобензола (как то: сульфаниламиды, производные сульфанилмочевины, тиазидные диуретики, прокаин, ацетилсалициловая кислота).

    При невозможности отмены или замены препарата обязательно должны проводиться провокационные пробы с постепенным увеличением его доз.

    Обычно используется путь введения препарата, который предполагается в качестве основного. Препарат в возрастающих дозах назначается каждые 15 мин (метод Безредка). При развитии во время провокационной пробы анафилактической реакции от препарата отказываются.

    При угрожающих жизни состояниях и развитии анафилактической реакции на препарат при проведении провокационной пробы, когда невозможно заменить препарат другим, проводится десенсибилизация.

    При легких и среднетяжелых местных реакциях препарат вводится повторно в той же дозе, которая вызвала реакцию, после чего дозу постепенно увеличивают.

    При анафилактической или выраженной реакции дозу препарата снижают, а затем увеличивают более плавно.
    1   ...   8   9   10   11   12   13   14   15   16


    написать администратору сайта