Лекция 4-1. Лекция 1 Общие принципы работы регистратуры как структурного подразделения поликлиник
 Скачать 1.37 Mb.
|
Лекция 4.1.3. Распределение потока посетителей, обратившихся в поликлинику.В системе советского здравоохранения одно из ведущих мест занимает амбулаторно-поликлиническая помощь. Удовлетворение потребности населения в этом виде медицинской помощи во многом зависит от рациональной организации приема больных и посетителей. Однако в некоторых поликлиниках этому вопросу еще не придают должного значения. В результате у кабинетов врачей скапливаются очереди, теряются и заменяются дубликатами медицинские карты амбулаторных больных, карты несвоевременно доставляются в кабинеты. Часто в результате такого положения в регистратуре или у кабинетов врачей создаются конфликтные ситуации, что отрицательно сказывается на лечении больных и качестве диспансерных осмотров населения. Работа медицинского персонала поликлиник может быть весьма различной как по объему, так и по структуре, что обусловлено непостоянством потребности населения в определенных видах медицинской помощи. Поэтому знание этих закономерностей — необходимое условие правильной организации приема больных и посетителей. Прежде всего следует остановиться на неравномерности потока посещений. Отмечаются значительные колебания посещаемости в разные сезоны года, дни недели, часы приема. Так, в течение года больше всего посещений приходится на весну (30,5 % всех посещений в год), когда значительно возрастает частота простудных заболеваний и увеличивается доля профилактической работы. Второе место по числу посещений занимает осень (27 %), что также связано с увеличением сезонной заболеваемости и с проведением диспансерной работы. В зимний период доля посещений из общего бюджета остается высокой — 24,5 %. Летом за счет летних отпусков посещаемость поликлиник значительно сокращается (18 %). Другая важная закономерность в распределении посещаемости — заметное колебание количества посещений в разные дни недели. Больше всего посещений приходится на понедельник (20 % от числа посещений в неделю) и на среду (19 %). Во вторник и четверг количество их примерно одинаково (по 18 %). В пятницу частота посещений несколько снижается (17,5 %), а в субботу составляет всего 7,5 %. Для правильной организации приема больных необходимо учитывать особенности распределения потока посетителей в течение дня. В поликлиниках, в которых используется скользящий график работы для участковых врачей-терапевтов (трехсменный), наибольшее количество посещений приходится на 8—12 ч (42—45 %), затем на 13 — 16 ч (28—30 %); на вечернее время (17—21 ч) приходится 19—27 % всех посещений за день. В поликлиниках с двухсменным графиком работы количество посещений в утренние часы (8—12 ч) заметно выше (до 58%), чем при трехсменном графике. Вторая волна посещений приходится на вечерние часы (17—21 ч) и составляет в среднем 24—26 %. Однако общие закономерности распределения потока больных и посетителей в разные сезоны года, дни недели и часы нуждаются в уточнении в каждой конкретной поликлинике для решения многих вопросов, связанных с организацией приема больных, составлением графиков работы врачей и среднего медицинского персонала, планированием диспансерных осмотров, уходом медицинского персонала в отпуск и пр. Другим важным фактором, который следует учитывать при организации приема больных, являются очереди у кабинетов. По нашим данным, средняя длительность ожидания приема составляет 40—50 мин. В часы наибольшего числа обращений (8— 12 ч), особенно в холодные периоды года, это время удлиняется до 1,5 — 2 ч, что связано с неравномерностью поступления потока больных. Фактором, удлиняющим время ожидания приема врача, является также неуверенность населения в действующей системе организации приема больных. Это связано с тем, что медицинские работники, как правило, не занимаются вызовом больных на прием в соответствии с назначенным временем, предоставляя решать этот вопрос самим больным. В результате большинство пациентов (до 73 %), записавшихся на прием, приходят к кабинету врача значительно раньше назначенного времени, устанавливая живую очередь. Отдельного внимания требуют предварительные (перед поступлением на работу и на учебу) профилактические осмотры. В поликлиниках, обслуживающих рабочих промышленных предприятий, доля таких посещений составляет 15—20 % всей посещаемости. Во многих поликлиниках предварительные профилактические осмотры, а также осмотр лиц, отъезжающих за границу, в дома отдыха, для получения справки в плавательный бассейн и пр. проводятся в общем потоке с больными. Таких лиц первоначально записывают на прием к участковому или цеховому терапевту, где они получают направление к другим специалистам и на лабораторные исследования. По завершении этого цикла они вновь возвращаются к участковому врачу и заведующему терапевтическим отделением для получения заключения. При этом предварительные осмотры затягиваются до 4—6 дней и более, а также создаются условия для возникновения конфликтных ситуаций. Для изменения существующего порядка организации предварительных медицинских осмотров необходимо правильно построить работу кабинета доврачебного приема. Эту работу обеспечивает опытный фельдшер. Указанный контингент пациентов должен направляться в кабинет доврачебного приема и получить у фельдшера маршрутный лист, где указаны порядок и последовательность прохождения осмотра. Одновременно фельдшер выдает посетителю направления на необходимые лабораторно-диагностические исследования и организует запись на прием к соответствующему специалисту. Последним в маршрутном листе должен стоять участковый терапевт, который по результатам обследования выдает заключение. Запись больных на прием к врачу — важнейший элемент организации их приема, призванный обеспечить равномерное распределение потока посетителей, снизить затраты времени больных на посещение поликлиники. Поэтому во главе регистратуры должен стоять фельдшер, знающий все разделы работы поликлиники. В функции работников регистратуры входят предварительная запись больных на прием к врачам как при непосредственном обращении, так и по телефону, а также запись больных на прием в день обращения; доставка медицинских карт в кабинеты приема врачей. Существуют различные формы организации записи пациентов на прием. Во многих поликлиниках еще сохраняется талонная система записи, при которой больные предварительно получают талон (форма 025-4/у) с указанием фамилии врача, номера кабинета, порядкового номера очереди и времени явки на прием. Существенный недостаток такой организации работы — значительная потеря времени больных в регистратуре, так как во время записи на прием к врачам регистратор не только выдает талон пациентам, но и одновременно подбирает медицинские карты. Исследования показали, что при талонной системе записи на прием к врачам затраты времени 1 больного на пребывание в регистратуре составляют в среднем 11,5 мин. При этом в регистратуре часто возникают конфликтные ситуации из-за отсутствия талонов. В настоящее время наибольшее распространение получила самозапись больных на специальных листах. Для этого в зале регистрации размещаются папки с фамилиями врачей, ведущих прием. В папках находятся листы для самозаписи со следующими графами: номер по порядку, фамилия, имя, отчество, номер медицинской карты или адрес, часы и минуты приема. Таким образом, больной имеет возможность самостоятельно оформить заявку на посещение врача, вписав в свободную графу свои паспортные данные. За 30—40 мин до начала приема заполненные листы передаются в картохранилище для подбора медицинских карт. При такой форме регистрации время пребывания посетителей в регистратуре сокращается до 1—2 мин, а время, затрачиваемое медицинским регистратором на работу с больным, сокращается в 3—4 раза. Однако по мере широкого распространения этого метода вскрылись его существенные недостатки. Установлено, что при самозаписи около 20 % записавшихся на прием посетителей на него не являются, что затрудняет активное регулирование потока больных; стало больше случаев потерь медицинских карт, несвоевременной их доставки во врачебные кабинеты. В настоящее время разработан комбинированный метод, который сочетает в себе элементы самозаписи и талонной системы. В этом случае в листе самозаписи расписывается время приема только первичных больных (40—50%), которые за несколько минут до визита к врачу получают в регистратуре талон (форма 025-4/у) с указанием номера очереди, времени приема, кабинета и фамилии врача. Существуют и другие модификации этого метода. Следует признать, что наиболее рациональной является самозапись на основе использования отрывных талонов, разработанная центром НОТ и управления Минздрава Латвийской ССР. Для перехода на эту систему необходимо отпечатать отрывную форму талона (см. приложение), обеспечить зал самозаписи, рабочее место дежурного медицинского регистратора, регистратуру и кабинеты врачей необходимым оснащением. Технология записи больных на прием к врачам по этому методу складывается из нескольких этапов. Подготовка к проведению записи на прием включает предварительную заготовку талонов работниками регистратуры. Заполняются талоны по всем специалистам, ведущим амбулаторный прием (отрывная часть талона полностью, паспортная — частично). На отрывной части талона указывают специальность и фамилию врача, ведущего амбулаторный прием; номер кабинета, очередной номер, дату и время приема. Последнее должно соответствовать каждому очередному номеру приема, которое определяется по таблице, утвержденной администрацией поликлиники. На паспортной части талона должны быть отмечены фамилия, имя, отчество врача, дата приема, очередной номер приема. Талоны заполняются как для первичных, так и для повторных посещений за 6 дней до дня приема, указанного на талоне. Талоны на прием к каждому специалисту комплектуются в порядке очередности приема и передаются старшему медицинскому регистратору. Распределение подготовленных талонов. Старший медицинский регистратор передает все талоны, заготовленные для первичных посещений, дежурному регистратору для раскладки их в контейнер, находящийся в зале самозаписи. Талоны для приема повторных больных передаются медсестрам или врачам, ведущим амбулаторный прием. Соотношение талонов для первичных и повторных обращений определяется администрацией поликлиники. Запись на прием к врачам может осуществляться при личном обращении больного или по телефону. При личном обращении для предварительной и текущей записи посетитель должен ознакомиться с правилами самозаписи; при помощи указателя, расположенного в зале, определить свою принадлежность к конкретному участку и узнать расписание приема врачей. Затем на стенде с контейнерами для талонов самозаписи он должен найти ячейку с талонами на определенный день к нужному ему специалисту (к участковому терапевту или к врачу-специалисту) и, просматривая скомплектованные в порядке очередности приема талоны внутри ячейки, выбрать талон, наиболее удобный по времени приема. На выбранном талоне он должен заполнить паспортную часть указав фамилию, имя и отчество (полностью), год рождения, место жительства или номер медицинской карты. Заполненный талон пациент передает в соответствующее окно регистратуры для регистрации и получения отрывной части. Регистратор отдела записи на прием проверяет правильность заполнения талона, разборчивость записей в паспортной части; уточняет у посетителя сведения о последнем обращении в поликлинику (год, месяц, специальность врача) и заносит их в паспортную часть талона. Отрывную и паспортную части талона он заверяет личным штампом-клише «Медрегист-ратор-1» (2, 3, 4 и т. д.) и возвращает отрывную часть талона посетителю с напоминанием явиться в поликлинику в назначенный день за 15 мин до указанного на талоне времени. Паспортную часть принятого талона регистратор помещает в соответствующую ячейку настольного контейнера для дальнейшего подбора медицинской карты. В случае обращения больного по телефону для предварительной записи дежурный регистратор уточняет место жительства и профиль специалиста, в амбулаторной помощи которого абонент нуждается, удобные для него день и время приема. Затем регистратор подбирает из контейнера самозаписи соответствующий талон и, запросив у абонента необходимые данные, вносит их в паспортную часть талона. Он также предупреждает пациента о необходимости обратиться в назначенный день в регистратуру за 15 мин до указанного на талоне времени для получения отрывной части талона на прием, заверяет заполненный талон личным штампом и передает его в отдел записи на прием. Талоны предварительной записи, принятые по телефону, размещаются в соответствующие ячейки контейнера на рабочем столе регистратора до их востребования пациентами. Подготовка к приему пациентов. Подбор медицинских карт производится вечером накануне дня приема при предварительной записи на утренний прием врача. При предварительной записи на вечерний прием или на текущий день медицинские карты подбираются в день приема по паспортной части принятых талонов. Подобранные медицинские карты комплектуются отдельно по каждому специалисту в порядке очередности приема посетителей. Паспортная часть талона размещается между обложкой и первым листом медицинской карты таким образом, чтобы отмеченные в них фамилия, имя и отчество врача, дата приема и номер очереди просматривались на всем массиве. Аналогично подбираются медицинские карты по талонам предварительной записи по телефону. Однако талоны при этом не вкладываются в медицинские карты, а размещаются в контейнере регистратора до их востребования пациентом. Скомплектованные медицинские карты доставляются в кабинеты врачей, ведущих амбулаторный прием, за 15 мин до начала приема. Обработка и раскладка медицинских карт. После завершения амбулаторного приема все карты вместе с учетными документами (формы № 025-4/у и 025-2/у) направляются в кабинет статистики, где в централизованном порядке ведутся статистический учет выполненной работы и учет рабочего времени врачей по форме № 039. Затем медицинские карты возвращаются в регистратуру для раскладки их в картохранилище в установленном порядке. Важное условие рационального приема больных и посетителей в городских поликлиниках — правильная организация их вызова в кабинеты. Основным условием, обеспечивающим уверенность больных в правильной организации их приема, является строгое соблюдение очередности их вызова в кабинет в соответствии с временем, указанным на талоне. Отступление от этого правила приводит к возникновению живой очереди. Для выполнения этого условия все медицинские карты на столе врача, ведущего амбулаторный прием, должны быть разложены строго по очередности приема больных. Приглашать пациента в кабинет следует через акустическую систему. Врач или медсестра включает микрофон и называет фамилию больного, приглашая его на прием. Все лица, имеющие право на внеочередной прием, также приглашаются через акустическую систему. Лица, опоздавшие на прием, принимаются последними. Строгое соблюдение правила приглашения на прием обеспечивает порядок у кабинета врача, значительно сокращает число лиц, приходящих раньше назначенного времени, уменьшает среднее время ожидания. При отсутствии акустической системы вызывать больного в кабинет должна медсестра. Вызов больных в кабинет врача наиболее рационально организован в городской поликлинике № 78 Москвы. Здесь внедрена в практику информационно-диспетчерская система «Прием», разработанная Институтом проблем управления АН СССР. Система представляет собой специальные табло-манипуляторы в кабинетах врачей, которые соединены с табло заведующего отделением. У входа в кабинет устанавливается табло для посетителей, на котором имеются цифровые индикаторы-тумблеры, выделена зона для больных, имеющих право на внеочередное обслуживание. Пациент подходит к табло и включает тумблер под номером, соответствующим номеру его очереди. Индикатор зажигается одновременно на 2 табло — у входа в кабинет и в кабинете врача. Таким образом, врач, ведущий прием, всегда знает, сколько человек ожидает очереди. Важная особенность такой системы — поступление информации со всех табло врачебных кабинетов на диспетчерское табло, установленное в кабинете заведующего отделением. На табло видно, как идет прием в каждом кабинете. В случае необходимости заведующий отделением всегда может принять меры по регулированию потока больных. Использование этой системы позволило значительно сократить время ожидания у кабинетов, уменьшить непроизводительные затраты времени персонала на организацию приема. Создание этой системы не требует больших материальных затрат, она доступна любой поликлинике. В связи с введением диспансеризации всего населения в каждой поликлинике должна быть продумана организация этой работы на основе приказа Минздрава СССР от 30 мая 1986 г. «О порядке проведения всеобщей диспансеризации населения». В этом приказе подробно рассмотрены все организационные вопросы, связанные с приемом населения, проведением ежегодных врачебных осмотров и периодических осмотров определенных групп населения. Следует особо остановиться на организации работы акушерки смотрового женского кабинета, который входит в состав отделения профилактики. Основная ее задача — обеспечение профилактического осмотра женщин. В обязанности акушерки входят сбор акушерско-гинекологического анамнеза и его занесение в анамнестическую карту; осмотр всех женщин с 18 лет, обратившихся впервые в течение года в амбулаторно-поликлиническое учреждение; осмотр кожи, пальпация молочной железы; бимануальное влагалищное исследование, осмотр шейки матки в зеркалах; взятие мазков на атипичные клетки (у женщин с 18 лет); направление женщин с гинекологическим заболеванием (с заподозренным или выявленным) к акушеру-гинекологу. Для полноценного выполнения акушеркой своих обязанностей, широкого охвата женщин профилактическими осмотрами необходимо обеспечить население подробной информацией о порядке прохождения смотрового женского кабинета. Должна быть налажена четкая взаимосвязь в работе регистратуры, врачебных кабинетов и отделения профилактики при направлении женщин на профилактические осмотры, при передаче соответствующих сведений в регистратуру для отметки их в медицинской карте и в женскую консультацию. Рекомендуемые для внедрения мероприятия по рациональной организации приема больных и посетителей позволяют повысить уровень культуры оказания медицинской помощи в поликлиниках, способствуют созданию атмосферы уважительных взаимоотношений между посетителями и персоналом, уменьшают количество жалоб со стороны населения на медицинское обслуживание. Структура обращающихся на прием в поликлинику: больные с острыми заболеваниями и обострениями хронических, нуждающихся в приеме в день обращения;больные, страдающие хроническими заболеваниями, обратившиеся в поликлинику в несогласованные с врачом сроки;больные обращающиеся на прием по собственной инициативе;больные, обращающиеся за различными справками и для оформления документов.В организации работы поликлиники важное место занимает распределение потока посетителей, особая роль в этом принадлежит регистратуре. В регистратуре хранятся карты амбулаторного больного. Как правило, карты хранятся по врачебным участкам, а в пределах участка по улицам и номерам домов и по алфавиту, либо хранится по участкам и номерам. Больному сообщается присвоенный его карте номер (выдается специальный талон) и при очередном обращении больной называет номер и регистратор очень быстро находит карту. Самая большая проблема в работе регистратуры – это утеря амбулаторных карт. Амбулаторную карту не могут найти, когда невнимательный регистратор положил ее в другое место. Часто застревают карты в кабинете врачей, когда лечащий врач направляет больного на консультацию в другой кабинет. Для того, чтобы регистратор знал, где находится карта, следует в каждую карту вкладывать лист-заместитель. На этом листке пишется, когда и в какой кабинет направлена карта. И этот листок лежит на месте выбывшей карты. Для того, чтобы снизить число жалоб, связанных с потерей карт, во многих поликлиниках амбулаторные карты стали отдавать больным. Однако в настоящее время, когда поликлиники перешли на систему медицинского страхования амбулаторная карта – основной первичный документ, по которому страховые организации осуществляют контроль за объемом и качеством медицинской помощи. Поэтому поликлиники вернулись к хранению карт в регистратуре. Регистратура распределяет поток первичных больных, а потоком повторных больных регулируют сами врачи. Администрация должна организовать изучение потока посетителей по дням недели и по месяцам года. Известно, что наибольший поток посетителей отмечается в понедельник и пятницу, а также несколько выше в среду. Значит, администрация должна позаботиться о том, чтобы в эти дни каких-либо совещаний и конференций не проводилось, увеличить число часов работы врачей на приеме, запретить врачам выдавать талоны на прием повторных больных на понедельник. Обычно, например – четные талоны распределяет регистратура первичным больным, а нечетные – врачи выдают повторным больным. В понедельник все талоны на прием оставляют в регистратуре для первичных больных. В настоящее время число повторных больных несколько сократилось из-за того, что раньше врач назначал всем больным повторную явку через 3 дня, независимо от состояния больного, потому что не имел права выдавать больничный лист сразу на больший срок я теперь положение изменилось -врач, при необходимости, может сразу выдать больничный лист до 10 дней. Так что распределение талонов для первичных и повторных больных в настоящее время может проводиться и по другой схеме.  Пациенты, обращающиеся за медицинской помощью, формируют различные потоки. Самый значимый из них – поток пациентов по предварительной записи. Также можно выделить такие потоки как: поток пациентов, нуждающихся в неотложной медицинской помощи; поток пациентов, обратившихся для прохождения диспансеризации/профилактического медицинского осмотра и других профилактических мероприятий; поток пациентов, обратившихся за получением платных медицинских услуг и пр. С целью минимизации количества пересечений потоков пациентов, обращающихся за медицинской помощью в плановом порядке, организуется предварительная запись на прием. Запись на первичный и повторный прием сбалансирована в соответствии с потребностями конкретной медицинской организации и может варьироваться с учетом эпидемиологической ситуации, уровня заболеваемости, иных объективных причин. Для приема пациентов, нуждающихся в оказании медицинской помощи при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, не опасных для жизни и не требующих экстренной медицинской помощи, в поликлинике организуется кабинет неотложной помощи (приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 N 543н “Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению”; приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 07.02.2018 N 92н “Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи детям”). Пациентов, обратившихся для получения плановой помощи без предварительной записи, рекомендуется направлять к администратору холла для осуществления предварительной записи на прием к врачу-специалисту, к которому доступна первичная самозапись, либо для записи к дежурному врачу, в зависимости от повода обращения. Исключение составляют категории граждан, имеющих право на внеочередной прием в соответствии с действующим законодательством. Минимизация количества пересечений потоков условно здоровых и условно больных пациентов в поликлинике достигается, в том числе, путем организации отделения медицинской профилактики отдельным блоком. Для минимизации количества пересечений потоков условно здоровых и условно больных детей в детской поликлинике организуется кабинет здорового ребенка (приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 07.03.2018 N 92н “Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи детям”). Оптимальный вариант разделения потоков пациентов, получающих медицинскую помощь в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, и пациентов, обратившихся за получением платных медицинских услуг – это создание отдельной организационной структуры – отделения платных медицинских услуг. При отсутствии такой возможности необходимо разделить вышеуказанные потоки пациентов по времени, что позволит свести к минимуму возникновение конфликтных ситуаций между пациентами, повысить удовлетворенность населения доступностью медицинской помощи. Для уменьшения количества возвратов пациентов в зону фронт-офиса для осуществления записи, запись на повторный прием, лабораторные и инструментальные исследования, консультации врачей-специалистов (в том числе в иные медицинские организации) осуществляется в кабинете врача, ведущего прием, с использованием функционала медицинской информационной системы. С целью минимизации временных потерь и лишних передвижений пациента назначение и выписка рецептов на лекарственные препараты гражданам, имеющим право на бесплатное получение лекарственных препаратов или получение лекарственных препаратов со скидкой, в рамках оказания им первичной медико-санитарной помощи (приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.12.2012 N 1175н “Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения”), осуществляется непосредственно в кабинете лечащего врача. |