Лекции.docx. Лекция 1 Сестринская помощь при кровотечениях

• Название: Лекция 1 Сестринская помощь при кровотечениях
• Дата: 21.12.2022
• Размер: 0.91 Mb.
• Имя файла: Лекции.docx.pdf
• Тип: Лекция; #857973
• страница: 2 из 7

Сестринский процесс при переломах
Клинические симптомы переломов делятся на абсолютные и относительные.
К абсолютным относятся:
- патологическая подвижность (подвижность вне зоны сустава);
- крепитация костных отломков, определяющаяся при пальпации;
- деформация по оси конечности;
- усиление боли при осевой нагрузке.
К относительным относятся:
- боль;
- гематома в месте перелома;
- отек мягких тканей;
- вынужденное положение конечности;
- нарушение функции конечности (отсутствие активных движений. пассивные ограничены).
Сбор информации при переломах.
При опросе пациента медсестре необходимо выяснить обстоятельства, место, время возникновения и характер травмы. Основной жалобой является боль различной степени в месте перелома. При осмотре медсестра обращает внимание на деформацию конечности, ее вынужденное положение, наличие отека и гематомы в месте перелома. Нагрузка вдоль оси поврежденной конечности вызывает резкое усиление боли в области перелома. Кроме того наблюдается укорочение конечности (возможно ее удлинение). При пальпации обнаруживается нарушение правильного расположения костных выступов, так называемых анатомических ориентиров кости. При около- или внутрисуставных переломах наблюдается сглаживание контуров сустава, увеличение объема сустава из-за скопления крови в его полости (гемартроз). В суставе активные движения могут отсутствовать или же быть резко ограниченными из-за боли. При попытке пассивных движений возникает усиление боли, так возможны патологические движения не характерные данному суставу. При открытых переломах имеется рана, из которой истекает кровь. Пальпация выявляет болезненность, крепитацию костных отломков, патологическую подвижность, нарушение функции конечности. Перелом может осложняться травматическим шоком, кровопотерей, повреждением внутренних органов.
Проблемы пациентов:

13
- боль;
- нарушение двигательной активности;
- невозможность осуществлять самоуход в полном объеме:
- страх, тревога из-за травмы;
- слабость при кровотечении; риск инфицирования при открытом переломе.
Неотложная помощь при переломе:
1. Остановка кровотечения (если это открытый перелом).
2. Обезболивание (введение анальгетиков, новокаиновые блокады).
3. Холод на место перелома.
4. Обработка краев раны, наложение асептической повязки.
5. Транспортная иммобилизация (наложение шин).
6. Госпитализация в травматологическое отделение в положении лежа на носилках.
В стационаре для уточнения диагноза проводится рентгенологическое обследование поврежденной конечности.
Лечение. Ведущей задачей лечения перелома костей является сращение отломков и восстановление нарушенной функции. Для осуществления данной задачи нужно сопоставить отломки (репозиция), обеспечить хорошую фиксацию, но при этом движения в соседних суставах и функция мышц не должны пострадать.
При выполнении репозиции (вправлении) отломков необходимо добиться полного обезболивания (провести местную анестезию или наркоз), так как боль, возникающая при смещении вызовет рефлекторное сокращение мышц, что удержит отломки в смешенном состоянии и будет препятствовать их вправлению. Существуют два способа репозиции закрытый способ (закрытая репозиция) и оперативный (открытая репозиция). При выполнении закрытой репозиции используют различные ручные манипуляции (ручная репозиция), а также специальные аппараты (аппаратная репозиция), производящие растягивание по длине или оказывающие непосредственное давление на отломки. При открытой репозиции вправление осуществляют специальными инструментами через операционный разрез в области перелома. Для фиксации отломков кости используют гипсовые повязки, скелетное вытяжение или остеосинтез.
Сестринские вмешательства при переломах:
Наблюдение за состоянием пациента:
- подготовка к диагностическим и лечебным процедурам;
- контроль за пульсом, АД, температурой тела; контроль состояния гипсовых и мягких повязок; следить за состоянием кровообращения в поврежденной конечности (при тугой повязке у больного появляется боль в конечности, увеличивается отек, цианоз и онемение пальцев; в этих случаях повязку необходимо переменить);
- следить за положением конечности на лечебной шине при проведении скелетного вытяжения;
- надо следить, чтобы конечность не упиралась в спинку кровати. а груз не опускался на пол. Медсестра должна постоянно следить за положением пациента, так как неправильное положение может привести к неправильному сращению перелома или параличу конечности. Перестилать постель и подавать судно нужно очень осторожно, чтобы не вызвать смешение отломков;

14
-проводить обработку кожи вокруг спиц и место введения спиц (профилактика остеомиелита). Места введения спицы обрабатываются спиртовыми антисептическими растворами, спицы протирают спиртом, вокруг спицы в местах введения кладут салфетки, смоченные спиртом.
Профилактика пролежней:
- своевременная смена постельного и нательного белья; устранение складок на постели;
- смена положения в постели;
- протирание кожи камфорным спиртом;
- использование противопролежневых матрасов.
Профилактика пневмонии:
- дыхательная гимнастика.
Снижение болевых ощущений:
- введение анальгетиков по назначению врача;
- холод:
- изменение положения тела.
Помощь в проведении гигиенических мероприятий.
Помощь в восстановлении двигательной функции: лечебная физкультура (ЛФК). При длительном лежании наблюдается атрофия мышц. С целью профилактики необходимо проводить лечебную физкультуру с первых дней после травмы. Активные движения поврежденной конечности предупреждают атрофию мышц, остеопороз костей, улучшают кровообращение, ускоряют процесс костеобразования;
- массаж;
- физиотерапия.
Психологическая работа с пациентом и его родственниками.
Осложнения переломов:
Ранние:
1. Травматический шок.
2. Острая кровопотеря.
3. Повреждение внутренних органов.
4. Жировая эмболия.
5. Инфицирование.
Поздние.
1. Посттравматический остеомиелит.
2. Образование ложного сустава.
3. Контрактура сустава.
4. Анкилоз сустава.
5. Неправильное срастание перелома.
6. Пролежни.
7. Атрофия мышц.
8. Нарушения кровообращения и иннервации.
Лекция 3
Сестринская помощь при ранах
Рана - это нарушение целостности кожи, слизистых оболочек, с возможным повреждением глублежащих тканей, возникающее в результате воздействия

15 механических, термических, химических, электрических, радиационных факторов.
Повреждение поверхностных слоев кожи и слизистых оболочек, называется ссадиной, царапиной.
Классификации ран
1.По происхождению:
- Операционные (наносятся преднамеренно, в асептических условиях, создаются благоприятные условия для заживления);
- Случайные (все остальные раны, считаются первично инфицированными).
2. В зависимости от вида травмирующего агента:
- Резанные (наносятся острым предметом (нож, стекло, бритва), окружающие ткани мало повреждены, края раны ровные, зияют, кровотечение обильное, боль умеренная, заживают, как правило, первичным натяжением);
- Колотые (наносятся острым и длинным предметом (узкий нож, штык, шило, гвоздь), входное отверстие маленькое, глубокий раневой канал, болевой синдром слабо выражен, наружное кровотечение, как правило, отсутствует, но м.б. внутреннее, большой риск развития анаэробной инфекции и повреждения внутренних органов).
- Рубленные (наносятся острым тяжелым предметом (топор, сабля), болевой синдром выражен, большой участок некроза вокруг раны, повреждаются глублежащие ткани, кровотечение умеренное).
- Ушибленные, рваные, размозженные (наносятся тупым предметом - молотком, камнем, бревном, болевой синдром выражен, в окружающих тканях - повреждения и кровоизлияния. Размозженные ткани - благоприятная среда для развития инфекции).
- Укушенные (возникают от укуса животного или человека, особенность: загрязненность вирулентной микрофлорой ротовой полости животного или человека, края раны неровные, заживление происходит медленно, риск развития бешенства).
- Огнестрельные (осколочные, пулевые, дробовые; слепые, сквозные, касательные, малое входное отверстие и большое выходное, повреждение внутренних органов, сосудов, нервов, благоприятные условия для развития анаэробной инфекции).
- Отравленные (возникают в результате попадания в рану химических или биологических отравляющих веществ - укусы змей, насекомых и др.).
3. По сложности:
- Простые (повреждается кожа, подкожная клетчатка, мышцы),
- Сложные (повреждаются внутренние органы, кости).
4. По отношению к полостям:
- Непроникающие (сохранена целостность полости брюшины, плевры, твердой мозговой оболочки);

16
- Проникающие (нарушена целостность полостей тела, м.б. без повреждений или с повреждениями внутренних органов).
5. По количеству повреждающих факторов:
- Неосложненные (воздействие одного механического агента);
- Осложненные (воздействие механического агента в сочетании с другими. Например, рана + яд, рана + радиация, рана + ожог.
6. По степени инфицированности:
- Асептические (наносятся в операционной при соблюдении правил асептики);
- Свежеинфицированные (все случайные раны);
- Гнойные (чаще развиваются при несоблюдении правил асептики в послеоперационный период).
Клинические проявления ран:
Степень выраженности клинических проявлений ран зависит от локализации раны, механизма повреждения, глубины повреждения, и общего состояния организма.
Боль.
Кровотечение.
Нарушения функции.
Отек.
Гиперемия.
6. Зияние-расхождение краев раны.
Алгоритм доврачебной помощи при ранах:
1. Остановка кровотечения любым временным способом.
2.Наложение асептической повязки.
3.Обезболивание при угрозе шока (анальгетики, простейшие противошоковые мероприятия).
4.Транспортная иммобилизация (при обширных повреждениях мягких тканей, крупных сосудов, нервов, костей).
5.Выбор способа транспортировки.
6.Транспортировка в ЛПУ.
Nb!При проникающих ранениях грудной клетки - окклюзионная повязка;
При проникающих ранениях брюшной полости с выпадением внутренних органов
(эвентрация) - последние не вправлять.

17
Раневой процесс:
Раневой процесс (или процесс заживления) - это изменения, происходящие в ране и связанные с ними реакции всего организма.
Общие реакции организма протекают в 2 стадии:
1. Продолжается в течение 1-4 суток после травмы. В этот период усиливаются процессы жизнедеятельности - повышается t тела, слабость, снижение трудоспособности. В ОАК - лейкоцитоз со сдвигом влево. При кровопотере - снижение количества эритроцитов и гемоглобина. В ОАМ -белок.
2. Начинается с 4-5 дня, когда купируются признаки воспаления и интоксикации, стихает боль, снижается t тела, нормализуются лабораторные анализы крови и мочи.
Местная реакция организма на ранение протекает в 3 фазы:
1 фаза - фаза гидратации (воспаления) - 1-5 день;
2 фаза - фаза дегидратации (регенерации) - 6-14 день;
3 фаза - фаза рубцевания и эпителизации - от 15 суток до 6 мес.
1 фаза гидратации: в результате повреждения сосудов, происходит экссудация плазмы, лимфы, из сосудистого русла выходят форменные элементы (лейкоциты, лимфоциты, макрофаги). Развивается отек, инфильтрация тканей лейкоцитами, создаются условия для очищения раны от некротизированных тканей.
2 фаза дегидратации:начинается с 6-го дня после травмы и характеризуется развитием восстановительных регенераторных процессов. В ране происходит интенсивный рост новых кровеносных и лимфатических сосудов, улучшается кровообращение, уменьшается гипоксия, и постепенно стихает воспаление. В ране созревает грануляционная ткань, которая способствует ликвидации дефекта.
3 фаза рубцевания и эпителизации:начинается с 15-го дня. В этот период, начиная с краёв раны, происходит закрытие дефекта эпителием, параллельно созревает соединительная ткань и образуется рубец. Окончательное формирование рубца заканчивается к 6 месяцу.
Трехфазная схема заживления ран является универсальной для всех видов ран. Однако существуют факторы, влияющие на скорость раневого процесса:
1. Возраст больного.
2. Упитанность и масса тела.
3. Интенсивность кровоснабжения в зоне поражения.
4. Вторичное инфицирование.
5. Состояние водно-эликтролитного баланса.
6. Состояние иммунитета.

18 7. Сопутствующие хронические заболевания.
8. Прием противовоспалительных препаратов.
Виды заживления ран:
Различают три классических вида заживления ран:
1) первичным натяжением,
2) вторичным натяжением,
3) под струпом.
1. Заживление первичным натяжением - это наиболее совершенный вид заживления, т. к. происходит в короткие сроки с образованием тонкого рубца. Так заживают асептические операционные раны, или поверхностные раны небольших размеров. Края раны плотно соприкасаются и склеиваются за счет фибрина. Одновременно нарастает эпителий с краев раны.
2. Заживление вторичным натяжением -происходит при большом зиянии краев раны, наличии нагноения, избыточной грануляционной ткани.
Грануляционная ткань - особый вид соединительной ткани, представляет собой нежные мелкозернистые образования, которые кровоточат при малейшем повреждении. Основная функция грануляционной ткани - защита раны от проникновения микробов. Грануляции могут быть избыточными (гипергрануляции), тогда их иссекают, или недостаточными (гипогрануляции), тогда их стимулируют, например солкосерилом. И бывают нормальные грануляции, когда ими заполнена вся рана.
3.Заживление под струпом -происходит при незначительных поверхностных повреждениях (ссадинах, царапинах, потертостях). На поверхности ран происходит свертывание излившейся крови, лимфы, тканевой жидкости. Образуется плотная корка
(струп), который играет роль защитной повязки. Под этой коркой быстро образуется эпидермис, и струп отторгается.
Принципы лечения ран, возможные осложнения:
Операционные раны: Эти раны условно асептические, резаные. Операция заканчивается наложением швов, если в ране скапливается экссудат, то устанавливают дренаж. В конце операции накладывается асептическая повязка. Основная задача в лечении этих ран - создать условия для заживления раны первичным натяжением.
Случайные раны: Все случайные раны считаются инфицированными. Метод лечения выбирают в зависимости от характера и локализации раны.
Поверхностные раны (ссадины, царапины) достаточно обработать асептическим раствором и наложить асептическую повязку.

19
Для большинства случайных ран ведущим методом лечения является первичная
хирургическая обработка (ПХО). ПХО проводится в сроки до 24 - 48 часов, лучше в первые 6-8 часов и должна быть по возможности одномоментной и исчерпывающей.
ПХО выполняется после туалета раны с соблюдением правил асептики.
Поряд ок проведения туалета раны: снять старую повязку, закрыть рану стерильной салфеткой, провести частичную санитарную обработку кожи вокруг раны.
Показания для ПХО:
1. Обширные раны мягких тканей.
2. Размозженные раны.
3. Рваные раны.
4. Раны, сильно загрязненные землей.
5. Раны, с повреждениями крупных сосудов, нервов, костей.

20
Противопоказания для ПХО:
1. Шок.
2.Острая анемия.
3. Коллапс.
4. Развитие гнойного воспаления.
Основные этапы ПХО:
1. Обработка операционного поля.
2. Ограничение операционного поля стерильным бельём.
3. Повторная обработка операционного поля.
4. Местная анестезия.
5. Рассечение раны.
6. Ревизия раневого канала.
7. Иссечение краев, дна, стенок раны.
8. Окончательный и тщательный гемостаз.
9. Восстановление анатомической целостности тканей (наложение швов).
10. Наложение асептической повязки.
11. Иммобилизация.
12. Профилактика столбняка по показаниям.
Виды кожных швов:
Кожные швы в зависимости от сроков их наложения разделяются на:
1. Первичные швы - накладываются сразу после проведения ПХО.
2. Первично-отсроченные швы - накладываются во время ПХО, а затягиваются через 5-
6 дней после стихания воспаления, при огнестрельных ранах.
3.Ранние вторичные швы - накладываются через 8-15 дней на гранулирующую рану, при этом грануляции не иссекают.
4. Поздние вторичные швы - накладываются через 20-30 дней после иссечения дна и краев раны.
Роль медицинской сестры в уходе за ранами после ПХО:
Для успешного заживления раны первичным натяжением медицинская сестра обеспечивает проведение следующих мероприятий.

21 1. Обезболивание: выбор положения больного в постели с учетом локализации раны, введение анальгетиков по назначению врача.
2. Профилактика вторичного инфицирования: наблюдение за повязкой, помощь врачу в смене повязки, обеспечение асептики при инструментальной перевязке, введение АБ по назначению врача.
3. Ускорение процессов заживления: пузырь со льдом на область послеоперационной раны, тепловые процедуры, ФТО, начиная с 3-го дня, ранняя активизация больного.
4. Контроль общего состояния: наблюдение за внешним видом, измерение АД, ЧСС,
ЧДД, t, обеспечение ОАК, ОАМ по назначению врача.
5. Снятие кожных швов: подготовка инструментов, обеспечение асептики при выполнении манипуляции.
Местное лечение:
В1 фазураневого процесса необходимо уничтожить микроорганизмы, обеспечить отток раневого содержимого, очистить рану от некротических масс, уменьшить признаки воспаления. Это достигается следующими действиями:
1. Промывание раны растворами антисептиков (перекись водорода, фурацилин).
2. Постановка дренажей или рыхлая тампонада раны.
3. Наложение гигроскопических повязок (марлевые салфетки, турунды, тампоны), смоченные антисептиками - 10%-ый р-р хлорида натрия, 0,02%-ый раствор хлоргексидина. Через 2-3 дня используют водорастворимые мази «Левомиколь»,
«Левосин», «Сульфомеколь».
4. Нельзя мазевые повязки, если сильно выражена экссудация.
5. Для удаления продуктов некролиза применяются протеолитические ферменты
(трипсин, химотрипсин).
6. Смена повязок осуществляется по мере их промокания.
Во